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1 I k~rum o~ii [8ANçAP~F Ministère du travail, de l emploi et de la santé Ministère des solidarités et de la cohésion sociale N 14732*01 DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSIO EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMEN OUR PERSONNES AGEES DEPEN ANTES ARTICLE D DU CODE DE L ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES RESERVE A L ETABLISSEMENT GEN Sanitaire et Sociale Le présent document d admission comporte des annexes: - La notice de renseignements présentant 1 EPHAD MGEN de Saint Cyr sur mer - L histoire de vie du résident - Le trousseau de résident - Les instructions en cas de décès - L engagement de paiement. Le dossier d admission et ses annexes doivent être complétés en amont de l admission.

2 INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATfENTIVEMENT La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix. CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE D ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER. CE DOSSIER COMPREND: UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.) UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D UN AUTRE MEDECIN, A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERÇANT DANS L ETABLISSEMENT D EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L EHPAD A PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L ETABLISSEMENT. CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION. CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES: LE DERNIER AVIS D IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION, LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS. Au MOMENT DE L ENTREE EN ETABLISSEMENT, UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE. NB: POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L ALLOCATION PERSONNALISEE A L AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. Si L ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DE PARTE M E NT.

3 DOSSIER ADMINISTRATIF ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE Civilité: Monsieur LI Madame LI Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y o lieu du nom d usage) Prénom(s) I Date de naissance I I I I I Lieu de naissance N0 d immatriculation I I I I I I I I I I I I I I I I Pays ou département I ADRESSE N0 Voie, rue, boulevard Code postal I I I Commune!Ville Téléphone fixe Téléphone portable Adresse SITUATION FAMILIALE Célibataire LI Vit maritalement LI Pacsé(e) LI Marié(e) LI Veuf (ve) LI Séparé(e) LI Divorcé(e) LI Nombre d enfant(s) MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI LI NON LI En cours LI Si oui, laquelle : Tutelle LI Curatelle LI Sauvegarde de justice LI Mandat de protection future D CONTEXTE DE LA DEMANDE D ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint...) ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL Civilité: Monsieur LI Madame LI Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom ( s) I I I I I I I I Lieu de naissance Pays ADRESSE N0 Voie, rue, boulevard Code postal I I I I I I Commune!Ville I I Téléphone fixe Téléphone portable Adresse

4 A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical) PERSONNE DE CONFIANCE Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI LI NON LI SI OUI: Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom ( s) I I ADRESSE N~Voie, rue, boulevard Code postal I I I I I Commune/Ville L Téléphone fixe Téléphone portable Adresse Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée DEMANDE Type d hébergement/accompagnement recherché: Hébergement permanent LI Hébergement temporaire LI Accueil couple souhaité OUI LI NON LI Durée du séjour pour l hébergement temporaire Situation de la personne concernée à la date de la demande: Domicile LI Chez enfant/proche LI Logement foyer LI EHPAD LI Hôpital E] SSIAD / SAD LI Accueil de jour D Autre (préciser) Dans tous les cas préciser le nom de l établissement ou du service La personne concernée est-elle informée de la demande? OUI LI NON LI La personne concernée est-elle consentante (à la demande)? OUI LI NON D Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n a pu être recueilli LI COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle-même OUI LI NON LI Si ce n est pas le cas, autre personne à contacter111 Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y o lieu du nom d usage) Prénom(s) ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal I I I I I I Téléphone fixe Adresse Commune/ViIIe L Téléphone portable Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée 1 SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile f service d aide à domicile

5 COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (suite) Autre personne à contacter12> Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) I I ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal I Commune/VilIe I j 1 Téléphone fixe Téléphone portable Adresse Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Seule LI Avec l aide d un ou plusieurs tiers Aide sociale à l hébergement OUI LI NON LI Demande en cours envisagée LI Allocation logement (APL/ALS) OUI LI NON LI Demande en cours envisagée LI Allocation personnalisée à I~autonomie* OUI LI NON LI Demande en cours envisagée LI Prestation de compensation du handicap/allocation compensatrice pour tierce personne OUI LI NON LI COMMENTAIRES DATE D ENTREE SOUHAITEE: IMMEDIAT LI DANS LES 6 MOIS LI ECHEANCE PLUS LOINTAINE DATE D ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : I f Date de la demande : I I Signature de la personne concernée ou de son représentant légal La loi n du 6janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l établissement auquel vous avez adressé votre demande d admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. * Dans certains établissements, l APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n y a pas de demande à réaliser. Pour plus d informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l établissement souhaité.

6 DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOCUMENT MEDICAL A MEURE SOUS PLI CONFIDENTIEL PERSONNE CONCERNEE Civilité: Monsieur D Madame D Nom de famille (de naissance) Prénom(s) (suivi, s il y o lieu du nom d usage) Date de naissance I I I I I MOTIF DE LA DEMANDE Changement d établissement D Fin/Retour d hospitalisation D Maintien à domicile difficile LI Autres (préciser) NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone): ANTECEDENTS Médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d administration) SOINS PALLIATIFS IOUIINONIALLERGIES OUIINONI Si oui, préciser CONDUITES A RISQUE IouIIN0N1 PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE I Alcool I I Tabac I I ~ Sevrage Si oui, préciser (localisation, etc.) Préciser la date du dernier prélèvement NESAIT OUI NON Taille Poids FONCTIONS SENSORIELLES Cécité Surdité IO~I~NON~ I I OUI~NON~ RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION Kinésithéra pie Orthophonie Autre (préciser) DLI H1

7 I DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOCUMENT MEDICAL A MEURE SOUS PLI CONFIDENTIEL DONNEES SUR L AUTONOMIE lai BICI SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX OUI NON~ Idées délirantes [Transfert [Déplacements IA la l extérieur l intérieur Hallucinations lagitation, agressivité (cris...) Toilette IHaut I j IDépression Bas IAnxiété = = Elimination Urinaire I Fécale I I I lapathie = = ihaut r ] j Bas ÏI J IDésinhibition Aberrants (dont déombulations pathologiques, gestes incessants~j Se servir ~ ] risque de sorties non accompagnées...) Habillage Moyen Comportements moteurs Alimentation Manger Troubles du sommeil J Orientation ITemps lespace [:1:1] SOINSTECHNIQUES loulinoni APPAREIL~GES OUI NON Communication pour alerter = = Oxygénothérapie Fauteuil roulant Cohérence Sondes d alimentation { = Lit médicalisé ISondes trachéotomie {~ Matelas anti-escarres = = PANSEMENTS OU SOINS CUTANES OUI NON~ ISonde urinaire Déambulateur Soins d ulcère IGastrostomie = Orthèse Soins d escarres IColostomie Prothèse Localisation Lérostomie = = Pace-maker Stade Appareillage ventilatoire Autres (préciser) Durée du soin (CPAP, VNI...) Type de pansement IChambre implantable = = ~ Dialyse péritonéale COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,...) MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant) Nom ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal I I Commune/Ville [ Date I I I I Signature Prénom(s) I cachet du médecin

8 MGEN Sarillaire et Sociale ~N~A~MeNYr~& PA1~MENY Pour une meilleure prise en charge de la personne accueillie, le formulaire engagement de paiement permet d identifier le référent en charge du règlement des factures qui peut être le résident, son représentant légal ou un ou plusieurs membres de sa famille. IDENTITE DE LA PERSONNE A ACCUEILLIR Nom Prénom AG ENTD E N (à compléter par k futur résident ou son signataire) Je soussigné :~. ~ ~ m engage à verser les frais accessoires pour mon séjour. Le cas échéant,j habilite Nom Prénom.:_~_. Lien de parenté~ ~ Adresse :_. ~._.~_. Téléphone.. ~. _.~..._ Portable :_..~.. à régler les problèmes financiers. Faità~ Signature Autres informations utiles que vous souhaitez apporter. RESD EHPAb MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone

9 N/Réf. : demande d informations et dossier d admission 2014 Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous avez souhaité obtenir un certain nombre de renseignements sur l Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes M.G.E.N de Saint-Cyr-sur-Mer (83) afin de vous porter éventuellement candidat à un séjour pour vous ou un membre de votre famille. Dans un cadre paysager exceptionnel dominant la baie des Lecques, notre établissement offre une prise en charge des résidents adaptée à leur niveau de dépendance, leur garantissant qualité et sécurité. Le fonctionnement de l établissement s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Notre certification AFNOR l atteste. La notice ci-jointe répond aux principales questions des familles et des résidents. Nous restons à votre disposition pour tout complément d information qui vous serait nécessaire. Je vous prie d agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. PJ : Notice de renseignements 2014 Christine TOUSSAINT Directrice RESD 005 EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER - Page 1 sur 1 Route de Marseille CD SAINT CYR SUR MER Tél : Fax :

10 HISTOIRE DE VIE Pour une meilleure prise en charge de la personne accueillie, la connaissance d une partie de son histoire de vie permet de prendre en compte son environnement personnel et de respecter au mieux ses habitudes de vie. Comme chaque histoire de vie est unique, mieux vous connaitre c est vous apporter un accompagnement personnalisé dès votre entrée dans notre établissement. IDENTITE DE LA PERSONNE A ACCUEILLIR Nom :. Prénom :.. Date de naissance :.Lieu de naissance :. Lieu d hébergement actuel :. Si aide à l écriture de l histoire de vie IDENTITE DE LA PERSONNE qui aide à remplir le document histoire de vie Nom :. Prénom : lien de parenté. Nom :. Prénom : soutien amical/autre.. VOTRE CONTEXTE DE VIE Vie du résident : - Votre Profession avant la retraite : - Votre Lieu de vie actuel : Domicile Famille Institution Hôpital - Votre Habitat : Appartement Maison individuelle maison avec jardin En couple Seul(e) - Vit en famille Aide de l entourage Vos Habitudes de vie : o Heure de lever :.. o Heure de coucher :. o Sieste : Oui Non o S occupe-t-il / elle de la maison? : Oui Non o Gère-t-il / elle son argent? : Oui Non o Gère-t-il / elle ses papiers? : Oui Non o Gère t il / elle ses médicaments? Oui Non o Se déplace-t-il / elle à l extérieur? Oui Non - Seul(e) - Accompagné(e) Vos Habitudes alimentaires : o Ce que vous aimez : o Ce que vous n aimez pas :.... RESD EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone

11 HISTOIRE DE VIE o Vos Loisirs et Activités : - Activités encore pratiquées : Activités abandonnées :.... Les Eléments de votre personnalité : o réservée o Conviviale o Communicative Instructions particulières à suivre : culte :.... personne à contacter Jour - Nuit : Nom et Prénom Lien :..... Tel Maison :.Tel Bureau : Portable : .. personne à contacter Jour - Nuit : Nom et Prénom Lien :... Tel Maison :.Tel Bureau : Portable :. Autres informations utiles que vous souhaitez apporter. Vous pouvez à tout moment nous adresser les informations utiles au bien être du résident Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 rel ative à l informatique, aux fichiers et aux libertés toute personnes bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MGEN dans le cadre d actions pouvant vous intéresser. RESD EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone

12 TROUSSEAU DU RESIDENT 2014 Préambule Nous fournissons le linge de table et de toilette. Votre trousseau doit être constitué en fonction des recommandations en page 2. Le linge, propre et en bon état, sera marqué gratuitement par procédé thermo technique dès votre arrivée, et lors d un nouvel apport (achat, cadeau ), que vous signalerez aux aides-soignantes de votre service. L état du trousseau doit être vérifié régulièrement, et remis à jour si nécessaire. Le service lingerie ne prend pas en charge les textiles fragiles type THERMOLACTYL, pure laine ou soie. Attention : si par erreur, des vêtements fragiles ou du linge non marqué (et non signalé comme tel) partaient dans le circuit de notre service lingerie, l établissement décline toute responsabilité pour un dommage ou une perte éventuelle. En cas de doute, et pour toute question concernant votre linge, vous pouvez vous adresser directement au Référent linge de votre service qui se rapprochera du Responsable de la lingerie de l établissement. Nous vous souhaitons un agréable séjour RESD EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone

13 Constitution du trousseau : recommandations A adapter suivant les saisons, les besoins et habitudes du résident Sous-vêtements et vêtements de nuit : 7 Culottes ou slips en coton 8 Pyjamas / ou chemises de nuit (4 été / 4 hiver) 7 Maillots de corps Ou 8 Baby Gros (pour personne non autonome) 3 Combinaisons 2 Robes de chambre 4 Soutiens-gorge en coton 2 Paires de chaussons 7 Paires de chaussettes (ou mi-bas/collants) Tenues complètes Pour les dames : Pour les hommes : 5 à 7 Robes ou jupes 7 Pantalons (dont 2 joggings) 5 à 7 Pantalons (dont 2 avec élastique) 1 Ceinture 1 Ceinture 10 Chemises (5 été / 5 hiver) 4 Chemisiers (4 été / 4 hiver) 3 Sweats ou pulls 3 Sweats ou pulls 4 Gilets ou polaires 4 Gilets ou polaires 4 Paires de chaussures (2 été / 2 hiver) 4 Paires de chaussures (2 été / 2 hiver) 1 Manteau 1 Manteau 1 Imperméable ou 1 veste 1 Imperméable ou 1 veste 1 Chapeau ou casquette 1 Chapeau ou casquette Nécessaire de toilette à renouveler régulièrement 10 gants de toilette Eau de toilette Trousse de toilette Lait pour le corps / crème hydratante Brosse à dents Savon (hypoallergénique de préférence) Dentifrice Shampoing Produit pour appareil dentaire Mousse à raser Coton démaquillant Déodorant (à bille de préférence) Divers Brosse à cheveux / peigne Verre à dents Boite à dentier Porte appareil auditif Etui à lunette Rasoir électrique ou jetable Thermomètre Pince coupe-ongle A penser : pour faciliter votre séjour 1 petite couverture type plaid 1 sac polochon 1 chausse pied (long de préférence) 1 multiprise RESD EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone

14 ANNEXE 2 CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE (arrêté du 8 septembre 2003) Article 1er Principe de non-discrimination Dans le respect des conditions particulières de prise en charge et d'accompagnement, prévues par la loi, nul ne peut faire l'objet d'une discrimination à raison de son origine, notamment ethnique ou sociale, de son apparence physique, de ses caractéristiques génétiques, de son orientation sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions, notamment politiques ou religieuses, lors d'une prise en charge ou d'un accompagnement, social ou médico-social. Article 2 Droit à une prise en charge ou à un accompagnement adapté La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement, individualisé et le plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions. Article 3 Droit à l'information La personne bénéficiaire de prestations ou de services a droit à une information claire, compréhensible et adaptée sur la prise en charge et l'accompagnement demandés ou dont elle bénéficie ainsi que sur ses droits et sur l'organisation et le fonctionnement de l'établissement, du service ou de la forme de prise en charge ou d'accompagnement. La personne doit également être informée sur les associations d'usagers oeuvrant dans le même domaine. La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la réglementation. La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la loi s'effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative. Article 4 Principe du libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la personne Dans le respect des dispositions légales, des décisions de justice ou des mesures de protection judiciaire ainsi que des décisions d'orientation : 1 La personne dispose du libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d'un service à son domicile, soit dans le cadre de son admission dans un établissement ou service, soit dans le cadre de tout mode d'accompagnement ou de prise en charge ; RESD 0019 EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone Page 1 sur 3

15 2 Le consentement éclairé de la personne doit être recherché en l'informant, par tous les moyens adaptés à sa situation, des conditions et conséquences de la prise en charge et de l'accompagnement et en veillant à sa compréhension. 3 Le droit à la participation directe, ou avec l'aide de son représentant légal, à la conception et à la mise en oeuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne lui est garanti. Lorsque l'expression par la personne d'un choix ou d'un consentement éclairé n'est pas possible en raison de son jeune âge, ce choix ou ce consentement est exercé par la famille ou le représentant légal auprès de l'établissement, du service ou dans le cadre des autres formes de prise en charge et d'accompagnement. Ce choix ou ce consentement est également effectué par le représentant légal lorsque l'état de la personne ne lui permet pas de l'exercer directement. Pour ce qui concerne les prestations de soins délivrées par les établissements ou services médico-sociaux, la personne bénéficie des conditions d'expression et de représentation qui figurent au code de la santé publique. La personne peut être accompagnée de la personne de son choix lors des démarches nécessitées par la prise en charge ou l'accompagnement. Article 5 Droit à la renonciation La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en demander le changement dans les conditions de capacités, d'écoute et d'expression ainsi que de communication prévues par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures de protection judiciaire, des décisions d'orientation et des procédures de révision existantes en ces domaines. Article 6 Droit au respect des liens familiaux La prise en charge ou l'accompagnement doit favoriser le maintien des liens familiaux et tendre à éviter la séparation des familles ou des fratries prises en charge, dans le respect des souhaits de la personne, de la nature de la prestation dont elle bénéficie et des décisions de justice. En particulier, les établissements et les services assurant l'accueil et la prise en charge ou l'accompagnement des mineurs, des jeunes majeurs ou des personnes et familles en difficultés ou en situation de détresse prennent, en relation avec les autorités publiques compétentes et les autres intervenants, toute mesure utile à cette fin. Dans le respect du projet d'accueil et d'accompagnement individualisé et du souhait de la personne, la participation de la famille aux activités de la vie quotidienne est favorisée. Article 7 Droit à la protection Il est garanti à la personne comme à ses représentants légaux et à sa famille, par l'ensemble des personnels ou personnes réalisant une prise en charge ou un accompagnement, le respect de la confidentialité des informations la concernant dans le cadre des lois existantes. Il lui est également garanti le droit à la protection, le droit à la sécurité, y compris sanitaire et alimentaire, le droit à la santé et aux soins, le droit à un suivi médical adapté. RESD 0019 EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone Page 2 sur 3

16 Article 8 Droit à l'autonomie Dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la personne la possibilité de circuler librement. A cet égard, les relations avec la société, les visites dans l'institution, à l'extérieur de celle-ci, sont favorisées. Dans les mêmes limites et sous les mêmes réserves, la personne résidente peut, pendant la durée de son séjour, conserver des biens, effets et objets personnels et, lorsqu'elle est majeure, disposer de son patrimoine et de ses revenus. Article 9 Principe de prévention et de soutien Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la prise en charge ou de l'accompagnement doivent être prises en considération. Il doit en être tenu compte dans les objectifs individuels de prise en charge et d'accompagnement. Le rôle des familles, des représentants légaux ou des proches qui entourent de leurs soins la personne accueillie doit être facilité avec son accord par l'institution, dans le respect du projet d'accueil et d'accompagnement individualisé et des décisions de justice. Les moments de fin de vie doivent faire l'objet de soins, d'assistance et de soutien adaptés dans le respect des pratiques religieuses ou confessionnelles et convictions tant de la personne que de ses proches ou représentants. Article 10 Droit à l'exercice des droits civiques attribués à la personne accueillie L'exercice effectif de la totalité des droits civiques attribués aux personnes accueillies et des libertés individuelles est facilité par l'institution, qui prend à cet effet toutes mesures utiles dans le respect, si nécessaire, des décisions de justice. Article 11 Droit à la pratique religieuse Les conditions de la pratique religieuse, y compris la visite de représentants des différentes confessions, doivent être facilitées, sans que celles-ci puissent faire obstacle aux missions des établissements ou services. Les personnels et les bénéficiaires s'obligent à un respect mutuel des croyances, convictions et opinions. Ce droit à la pratique religieuse s'exerce dans le respect de la liberté d'autrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal des établissements et services. Article 12 Respect de la dignité de la personne et de son intimité Le respect de la dignité et de l'intégrité de la personne est garanti. Hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de l'accompagnement, le droit à l'intimité doit être préservé. RESD 0019 EHPAD MGEN - Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées dépendantes de SAINT CYR SUR MER -Téléphone Page 3 sur 3

17 0.) C MGEN Action Sanitaire et Sociale FRAIS DE SEJOUR RESIDENTS : TARIFS 2014 HEBERGEMENT en CHAMBRE INDWIDUELLE 136 chambres: HEBERGEMENT en CHAMBRE INDIVIDUELLE 3 chambres au 2ème étage des Oliviers, aile gauche (N 2283, 2284, 2286): Les tarifs d hébergement sont applicables au 01 janvier ,49 Euros par jonri 157,57 Euros par jour! DEPEI~DA!~ICE suivant évaluation des capacités de la personne et classement en Groupes Iso Ressources. Arrêté du Conseil Général du Var du Les tarifs de dépendance sont applicables depuis le 01 avril 2013 en attendant la revalorisation Tarif GIR 1 GIR2 Tarif GIR3 - GIR 4 Tarif GIR 5- GIR 6 = 22,57 Euros par jour = 17,03 Euros par jour = 6,71 Euros par jour TARIF JOURNALIER à acquitter: HEBERGEMENT + DEPENDANCE: Résident classé en Groupes Iso Ressources 1 ou 2 = 95,06 Euros par jour Résident classé en Groupes Iso Ressources 3 ou 4 = 89,52 Euros par jour Résident classé en Groupes Iso Ressources 5 ou 6=79,20 Euros par jour TARIF JOURNALIER à acquitter: HEBERGEMENT + DEPENDANCE chambres : Résident classé en Groupes Iso Ressources 1 ou 2 = 80,14 Euros par jour Résident classé en Groupes Iso Ressources 3 ou 4 = 74,60 Euros par jour Résident classé en Groupes Iso Ressources 5 ou 6 = 64,28 Euros par jour REPAS ET LOGEMENTS POUR FAMILLES ET VISITEURS DE RESIDENTS: rest on 0~ A Base de calcul Commentaire Pension complète en chambre Nuit chambre Nuit studio (1 semaine maximum par famille) Petit dé euner Dé euner Dîner Re as de fête Re as de fête enfant -12 ans Repas enfant (-12) et accompagnant de résident en fin de vie 95,76 97,39 1, ,53 0,33 75,00 75,25 0, , , , ,80 11,24 11,55 2,80 tarif hébergement et prix rati ué ar Hôtel Tarif hôtel Tarif hôtel 5 % tarif héber ement 25 % tarif héber ement 20 % tarif héber ement 100 % tarif mission MGEN 50 % tarif mission MGEN 35 % tarif mission MGEN Chambre Chambre Studios et équipés de lits pour 2 personnes et d une kitchenette La Directrice: Ch :.-~ e TOUSSAINT ement et Dépendance 2014 ( ) Service des établissements d hébergement pour personnes bgées Délivrée par AFNOR Certification- Établissement MGEN : EHPAD - Route de Marseille Saint-Cyr-sur-Mer I.: Faxadm, : Faxrrréd. : MGEN Action sanitaire et sociale n mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la Mutualité