DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE SPORTIF ÉTÉ 2016

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1 DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE SPORTIF ÉTÉ 2016 Nom : Prénom : Date de naissance : / / Documents obligatoires à remplir : Fiche de renseignements (à faire 1 fois par an) Fiche de présence centre et en cantine Fiche d engagements Parents et jeunes Attestation- test préalable à la pratique des activités aquatiques Documents à fournir (Non nécessaires pour les enfants déjà inscrits en cantine ou garderie) Avis d imposition 2015(photocopie) Relevé C.A.F (photocopie) Activités du matin (Cocher la semaine et l activité choisie) 1 ère semaine (du 06 juillet au 08 juillet 2016) 2 ème semaine (du 11 juillet au 15 juillet 2016) 3 ème semaine (du 18 juillet au 22 juillet 2016) 4 ème semaine (du 25 juillet au 29 juillet 2016) 5 ème semaine (du 29 août au 31 août 2016)

2 PHOTO OBLIGATOIRE ALSH SPORTIF ÉTÉ 2016 ENFANT Nom : Prénom : F G Date de naissance : / / Lieu de naissance : RESPONSABLES LEGAUX DE L ENFANT Responsable Légal 1 Mme Melle Mr Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Profession :... Situation familiale : Personnel :... Professionnel et/ou Portable:... Responsable Légal 2 Mme Melle Mr Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Profession :... Situation familiale : Personnel :... Professionnel et/ou Portable :... PERSONNES RESPONSABLES AUTRES QUE LES RESPONSABLES LEGAUX L enfant est-il autorisé à quitter SEUL le centre? non Une pièce d identité pourra être demandée par l équipe d animation A prévenir en cas d urgence Autorisée à reprendre l enfant Nom et prénom :.. Personnel :.../.../.../.../. Portable :.../.../.../.../. Professionnel :.../.../.../.../. Nom et prénom :.. Personnel :.../.../.../.../. Portable :.../.../.../.../. Professionnel :.../.../.../.../.

3 MEDECIN TRAITANT ET RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Joindre une copie du CARNET DE VACCINATIONS Nom du Médecin : Adresse : Code Postal : Ville : : / / / / Date de la dernière vaccination antitétanique : / / L enfant suit-il un traitement? Si oui, lequel : (Joindre obligatoirement une copie de l ordonnance) Indiquez les autres renseignements de santé (maladie, allergie, régime spécifique «sans porc» ou «sans viande»etc. ) Si votre enfant a une allergie alimentaire, veuillez joindre une copie de l ordonnance et prendre contact avec le Service pour mettre en place un Contrat d Accueil Individualisé (C.A.I.) AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e) Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées. OUI NON Autorise le responsable de l accueil en cas de maladie ou d accident à prendre toutes les mesures d urgence prescrites par le médecin y compris éventuellement l hospitalisation et à le prendre en charge à l issue des soins. OUI NON (En cas de maladie, les frais nécessités par le traitement de l enfant sont à la charge de la famille.) ASSURANCE L enfant possède t-il une assurance? OUI NON L assurance est : Responsabilité civile Extrascolaire Assureur : AGENT : Date de validité : COMPAGNIE : N de contrat : N de sécurité sociale auquel est rattaché l enfant: / / / / / / Nom et prénom de l assuré social : L enfant bénéficie-t-il de la Couverture Médicale Universelle? Si oui, laquelle : (Les parents bénéficiant de la C.M.U. doivent également avancer les frais dans leur totalité, ces derniers seront remboursés le plus rapidement possible) Je soussigné(e) autorise la diffusion ou la parution des images de mon enfant par la Direction des Sport et la Direction des Communications dans les supports suivants : journal interne, sites internet et pages Facebook. Date : / / Signature : Pour tout renseignement, N hésitez pas à contacter la Direction des Sports Par téléphone : ou par Mail :

4 CENTRE SPORTIF ÉTÉ 2016 NOM :..PRENOM : JOURS DE PRÉSENCE AU CENTRE 1 er SEMAINE (Juillet): X X (Entourer les jours de présence au centre) 2 ème SEMAINE (Juillet) : X 15 (Entourer les jours de présence au centre) 3 ème SEMAINE (juillet) : (Entourer les jours de présence au centre) 4 ème SEMAINE (juillet) : (Entourer les jours de présence au centre) 5 ème SEMAINE (août) : X X (Entourer les jours de présence au centre) JOURS DE CANTINE AU CENTRE 1 er SEMAINE (Juillet): X X (Entourer les jours de présence en cantine) 2 ème SEMAINE (Juillet) : X 15 (Entourer les jours de présence en cantine) 3 ème SEMAINE (juillet) : (Entourer les jours de présence en cantine) 4 ème SEMAINE (juillet) : (Entourer les jours de présence en cantine) 5 ème SEMAINE (août) : X X (Entourer les jours de présence en cantine) Allergie alimentaire : Régime alimentaire particulier :

5 - Respecter les horaires et le lieu de rassemblement : o o Engagements des parents Le Dojo, 15 rue du Molinel, WASQUEHAL 09h00-12h00 et 13h00-17h00 (Externe) 09h00 17H00 (Demi-pensionnaire) Garderie le matin de 7h30 à 9h00, le soir de 17h00 à 18h30 - Fournir une tenue de sport adaptée à toutes les activités sportives, prévoir eau, goûter, k-way et protections solaires le cas échéant dans un sac à dos. - Respecter le choix de l activité du matin choisie lors de l inscription. Aucune dérogation ne sera accordée. - Les portables seront remis le matin au référent et restitués le soir aux jeunes. - Les jeux électroniques et tout autre matériel non sportif sont strictement interdits. - Pour tous renseignements ou problème particulier, veuillez-vous adresser à l adulte référent. - En cas de non-respect, l équipe éducative se réserve le droit de sanction pouvant aller de la simple mise à pied à l exclusion définitive. - Pour ne pas être facturée une journée d absence il est impératif de prévenir la direction du centre au moins 8 jours à l avance ou de fournir un certificat médical. Date Signatures des parents Engagements des l enfant jeunes - Je respecte les horaires - Je viens en tenue de sport adaptée à toutes les activités, et avec un sac à dos pouvant contenir eau, k-way et protections solaires le cas échéant. - Je respecte mon choix d activité prévue le matin et je m engage à participer à toutes les autres activités proposées. - Je respecte le matériel mis à ma disposition. Toute casse volontaire sera facturée. - Je respecte mes camarades, les éducateurs ainsi que les consignes dispensées par ces derniers. En cas de litiges, je m engage à en informer mon référent. - Je prends note que les jeux vidéo et autres sont strictement interdits. Les téléphones portables seront remis au référent le matin et rendus par celui-ci le soir. - En cas de non-respect d un engagement, l équipe éducative se réserve le droit de sanction pouvant aller de la simple mise à pied à l exclusion définitive. Date Signature du jeune

6 ATTESTATION TEST PREALABLE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES AQUATIQUES ET NAUTIQUES Je soussigné(e) : Nom, Prénom : Titulaire du titre de Maître Nageur Sauveteur Titulaire du Brevet National de Sécurité Aquatique Titulaire du Brevet d Etat d Educateur Sportif pour l activité Lieu d exercice : Atteste que l enfant : Nom : Prénom : Né(e) le : possède la capacité à effectuer un saut dans l'eau ; réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ; réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ; nager sur le ventre pendant vingt mètres ; franchir une ligne d'eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Signature : Fait à :. Le :.. Tampon de l organisme / de l établissement du signataire Arrêté du 25 avril 2012 La pratique de certaines activités peut être subordonnée à la fourniture soit : 1. D'un document attestant de l'aptitude du mineur à : effectuer un saut dans l'eau ; réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ; réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ; nager sur le ventre pendant vingt mètres ; franchir une ligne d'eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Ce test peut être réalisé en piscine ou sur le lieu de l'activité. Dans les cas prévus en annexe au présent arrêté, ce test peut être réalisé avec une brassière de sécurité. Ce document est délivré par une personne répondant aux conditions prévues aux 1, 2 et 3 de l'article R susvisé dans les disciplines suivantes : canoë-kayak et disciplines associées, nage en eau vive, voile, canyonisme, surf de mer et natation ou par une personne titulaire du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique. 2. D'une attestation de réussite au test commun aux fédérations ayant la natation en partage répondant au moins aux exigences définies au 1 ci-dessus. II. L'encadrant peut, préalablement au déroulement de l'activité concernée et complémentairement à la présentation de l'une des attestations mentionnées ci-dessus, tester l'aisance aquatique des participants dans les conditions de pratique. Ce test peut être réalisé en piscine ou sur le lieu de l'activité.

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