Votre enfant va bénéficier prochainement d un bilan multidisciplinaire.

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1 QUESTIONNAIRE PARENTAL (Questionnaire à renseigner par les parents du patient) Madame, Monsieur, Votre enfant va bénéficier prochainement d un bilan multidisciplinaire. Dans l intérêt de celui-ci, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire et de nous l adresser le plus rapidement possible. Vos réponses permettront, à l équipe en charge d effectuer le bilan, de mieux connaître votre enfant. Les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles. Nom : Prénom : Date de naissance :. /. /.. Classe actuelle : Vous êtes adressés par : médecin orthophoniste école (précisez) autre Pour (précisez le type de difficultés) : Expression orale Lecture Rédaction Calcul Géométrie Dessin Apprentissage des langues Mémoire Attention Comportement Rythme de travail Autre :.. Page 1

2 ANTECEDENTS FAMILIAUX Les frères et sœurs et les parents : Prénom Age Classe (ou profession) Sexe (M/F) Type de difficulté scolaire Classes redoublées LES ANTECEDENTS DE VOTRE ENFANT La grossesse Votre grossesse a-t-elle été normale? Précisez si besoin les problèmes que vous avez rencontrés : Diabète, Hypertension, Menace de fausse couche, alitement prolongé, autre :.. L accouchement Spontané / déclenché Voie basse / Césarienne L enfant a été réanimé? (précisez pourquoi).. Terme : SA Poids : g Apgar : / Santé A-t-il eu des problèmes de santé? o Précisez : Problèmes ORL ou d audition o Lesquels et à quel âge? o A t il eu un audiogramme? Résultat : Votre enfant porte-t-il des lunettes? o Si oui, pourquoi?... Hospitalisations o Quand et pour quelle(s) raison(s)? Page 2

3 DEVELOPPEMENT INITIAL DE VOTRE ENFANT Motricité et mouvements Merci de préciser l âge d acquisition de : A : actuellement sans difficulté ; B : seul mais difficilement ; C : avec aide La station debout :.. La marche (âge des premiers pas) :.. L apprentissage du vélo sans roulettes.. Couverts pour couper la viande : S habiller seul :.. Boutonner un gilet :. Lacer les chaussures :.. Utiliser un ordinateur :. Trouvez-vous que votre enfant est plutôt adroit? Trouvez-vous que votre enfant a un bon équilibre? Votre enfant est : droitier / gaucher / ambidextre Parole et langage Langue maternelle : Autre(s) langue(s) parlée(s) : A quel âge a-t-il dit ses premiers mots? Ses premières phrases (association de trois mots) :. Utilisé «je» ou «moi» :.. Par rapport aux autres enfants, quand il est rentré à la maternelle, il parlait : Mieux / aussi bien / moins bien Avait-il des difficultés à se faire comprendre : À la maison A l école A-t-il mis du temps avant de faire des phrases complètes? Avez-vous parfois l impression : Qu il ne comprend pas tout ce que vous lui dites? Qu il ne comprend pas bien les histoires qu on lui lit? Qu il ne comprend pas les dessins animés à la télévision? Page 3

4 LA MATERNELLE A quel âge est- il rentré à la maternelle?.. Vous a-t-on signalé des difficultés? Si oui, lesquelles :.. La tenue du crayon a été acquise : Facilement / Difficilement Votre enfant aime-t-il : Dessiner Ecrire Faire des puzzles L apprentissage des lettres et écrire son nom a été : Facile / Difficile COURS PREPARATOIRE CP A-t-il manifesté des difficultés dans l acquisition de la lecture? Les 3 premiers mois, l apprentissage a été : Au cours de l année confondait-il certaines lettres? Facile / Difficile Si oui, lesquelles :.. En fin de CP, la lecture était : Aime-t-il lire? Acquise / Non acquise Le parcours scolaire : Ecole maternelle Classe(s) redoublées Dernière classe de filière générale / âge lors de l orientation Filière suivie * Ecole élémentaire Collège Lycée Page 4

5 * Exemples d orientation : En primaire : CLIS (1= troubles cognitifs importants, 2=auditifs, 3=visuels, 4=moteurs), unité spécialisée (IME, KB, IMF ) Au collège : UPI/ULIS (1 à 4), SEGPA, EREA, IMPro, 3e insertion Après le collège : CPA (Classes de préparatoire à l apprentissage), BEP, Bac Pro, CAT, ESAT Bilans et prises en charges Votre enfant est-il suivi en orthophonie? Pensez-vous qu elle a été : très efficace / partiellement efficace A-t-il changé d orthophoniste? Combien de fois? : Voit-il un pédopsychiatre? Un psychologue? Age de début Fréquence Durée totale Remarques Psychothérapie Soutien scolaire Orthophonie Logicomathématique Psychomotricité Ergothérapie Orthoptie Autre : Votre enfant a-t-il déjà eu un test de quotient intellectuel (QI) : Résultat ou compte-rendu à joindre Page 5

6 ACTUELLEMENT Aime-t-il aller à l école? A-t-il des matières préférées? Lesquelles.. En classe : Il participe activement Il a du mal à se concentrer Il a tendance à perturber les cours Ses amis sont : Assez nombreux / Peu nombreux Du même âge / Plus jeunes / Plus âgés A la maison : Il est turbulent Il a du mal à rester concentré sur ses devoirs Combien de temps en moyenne, votre enfant passe de temps par semaine devant un écran? (Télévision, ordinateur, console et jeux vidéo ) : A-t-il des activités extra-scolaires : (sports, musique, théâtre.).... A quels jeux joue votre enfant : A l intérieur?.. A l extérieur? A-t-il des problèmes alimentaires? A-t-il des troubles du sommeil? A-t-il des troubles de la propreté? Nous vous remercions du soin que vous avez pris pour compléter ce questionnaire. Vos réponses seront une aide précieuse pour l équipe médicale et paramédicale en charge d effectuer le bilan multidisciplinaire de votre enfant. Page 6

7 Indice de position socio-économique (IPSE), Genoud PA, Quel est votre niveau de formation (F)? 1. Université, haute école 2. Formation professionnelle supérieure 3. Maturité, baccalauréat 4. Maturité professionnelle, école professionnelle 5. Apprentissage 6. Ecole obligatoire 7. Moins que l école obligatoire Quelle est votre situation professionnelle actuelle? Professionnel actif [Indiquez dans la liste ci-après votre profession] Pères/mères au foyer [Indiquez dans la liste ci-après la profession de votre conjoint(e)] Etudiants [Indiquez dans la liste ci-après la profession de votre père ou de votre mère (la plus élevée des deux)] Rentiers [Indiquez dans la liste ci-après la dernière profession exercée] En recherche d emploi [Indiquez dans la liste ci-après la dernière profession exercée] Liste des catégories professionnelles (P) : 1- Dirigeants, cadres supérieurs, cadres de direction 2- Professions intellectuelles et scientifiques (ingénieurs, médecins, professeurs, avocats, etc.) 3- Professions intermédiaires (techniciens, infirmiers, comptables, inspecteurs de police, etc.) 4- Employés de type administratif (secrétaires, standardiste, guichetiers, etc.) 5- Personnel des services et de la vente (cuisiniers, serveurs, coiffeurs, pompiers, guides, vendeurs, etc.) 5. Agriculteurs, pêcheurs, etc. 6- Artisans et ouvriers (maçons, charpentiers, couvreurs, plâtriers, potiers, orfèvres, bouchers, boulangers, ébénistes, couturiers, etc.) 7- Conducteurs de machine et de robots industriels, grutiers, chauffeurs de taxi, pilotes de locomotive, etc. 7- Ouvriers et employés non qualifiés (manutentionnaires, éboueurs, livreurs, aides de ménage, vendeurs ambulants, etc.) Autre :... Indice = F x4 + P x7 = Page 7