u n te n o C Orthodontie Raison Raison 2

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1 Contenu Orthodontie 162 Comment le client ou son professionnel procède-t-il pour se faire rembourser? 164 Pourquoi l orthodontiste demande-t-il à votre client de payer la facture et que faire dans ce cas? 165 Raison 1 - Les orthodontistes ne collaborent pas avec Santé Canada. 167 Raison 2 - Les soins orthodontiques demandés ne sont pas couverts par le programme de Santé Canada.

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3 orthodontie-contenu:mise en page 1 10/06/13 10:20 Page 159 ORTHODONTIE Santé Canada offre une gamme limitée de services orthodontiques. Il est impératif que les soins orthodontiques soient effectués avant l âge de 18 ans, à l exception des traitements pour des anomalies comme le bec-de-lièvre et les fissures palatines pour lesquelles il n y aucune limite de temps. Les autorisations de paiement sont données par le Centre de révision en orthodontie, situé à Ottawa, et non au Centre national de prédétermination dentaire. L évaluation des cas d orthodontie se fait sur une base individuelle, au cas par cas. Chacun des dossiers est examiné par un orthodontiste durant la troisième semaine de chaque mois. ATTENTION AUX DÉLAIS! Si votre client soumet un dossier pour obtenir une prédétermination juste après la session d évaluation mensuelle de l orthodontiste, il devra attendre jusqu à la prochaine session d évaluation du mois suivant avant que son dossier ne soit évalué. Voir la section Orthodontie du livret d information sur les SSNA, page 11. CONTENU - Orthodontie 159

4 POUR PERMETTRE LA COUVERTURE D UN TRAITEMENT D ORTHODONTIE, VOTRE CLIENT DEVRA DÉMONTRER: Une anomalie craniofaciale comme le bec-de-lièvre ou la fissure du palais ASSOCIÉE à une malocclusion dentaire causant une incapacité fonctionnelle (aucune limite d âge); Une combinaison d anomalies squelettiques importantes et de malocclusion dentaire grave, ASSOCIÉES à un handicap fonctionnel (moins de 18 ans). Voir livret d information sur les SSNA, page 11. QU EST-CE QU UNE MALOCCLUSION DENTAIRE? La malocclusion dentaire se traduit par une pousse anormale des dents qui perturbe considérablement la fonction des mâchoires. En d autres mots, pour que le traitement orthodontique de votre client soit couvert par Santé Canada (sévère malocclusion dentaire), il doit avoir les dents très «croches» c est-à-dire très déviées, ne lui permettant pas de fermer la bouche correctement, surtout au niveau des dents postérieures (arrière). De plus, cette condition doit lui occasionner des problématiques fonctionnelles comme une difficulté à manger, à mastiquer, à avaler, etc. Santé Canada a élaboré une politique sur l orthodontie qui explique les soins couverts et les exclusions du programme. Voir la politique orthodontique à l annexe Cadre de travail. Pour plus d informations, vous pouvez aussi contacter: Le Centre de révision en orthodontie: GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 160

5 ATTENTION AUX SOINS NON COUVERTS! Le remboursement des traitements d orthodontie pour corriger une condition uniquement esthétique sera refusé. Les dents de votre client peuvent être de travers, la fermeture de la bouche peut être difficile, mais si sa condition ne lui occasionne aucun problème majeur de santé, il est peu probable que son traitement soit accepté. Même si l état de ses dents cause des souffrances psychologiques majeures à votre client, ou affecte sa confiance en soi et son estime de lui, il faudra démontrer des incapacités fonctionnelles physiques importantes pour justifier le traitement afin que celuici soit remboursé. Il est important que le plan de traitement élaboré par l orthodontiste démontre bien les problématiques de santé occasionnées par la condition des dents de votre client. L approbation des traitements se fait à la suite d une évaluation individuelle (cas par cas), raison pour laquelle il faut s assurer que la condition médicale et les besoins de votre client sont bien décrits afin de maximiser les chances d approbation. L évaluation du dossier ne prend pas en considération les traitements orthodontiques «de prévention», c est-à-dire que, même si le traitement suggéré permet d éviter des chirurgies ou d autres interventions dans le futur, cet argument ne sera pas considéré favorablement lors de l autorisation du traitement orthodontique. CONTENU - Orthodontie 161

6 PROCESSUS HABITUEL DE REMBOURSEMENT DES SOINS ORTHODONTIQUES COMMENT LE CLIENT OU SON PROFESSIONNEL PROCÈDE-T-IL POUR SE FAIRE REMBOURSER DES SOINS D ORTHODONTIE? La seule façon de permettre le paiement d un traitement orthodontique par Santé Canada est de soumettre une demande d examen du dossier (plan de traitement) de votre client au Centre de révision en orthodontie à Ottawa. Par la suite, le centre déterminera si votre client répond aux critères et pourra approuver ou refuser le paiement du traitement. Tous les soins orthodontiques requièrent une prédétermination. Tous les frais d examen, d évaluation et d élaboration d un plan de traitement (lors du premier rendez-vous) seront couverts par le programme, et ce, même si le traitement est ultimement refusé par Santé Canada. Il est possible que l orthodontiste demande à votre client de faire lui-même les démarches pour la prédétermination et le remboursement du traitement prescrit. La démarche reste la même, mais votre client aura à rassembler lui-même les documents requis pour la prédétermination. Si l orthodontiste effectue la préparation du dossier de votre client, il pourrait être facilitant pour lui de prendre bonne connaissance de la politique sur l orthodontie de Santé Canada afin qu il puisse bien décrire les problématiques et mettre en évidence les besoins de votre client, tout en respectant les critères de Santé Canada. Voir les lignes directrices de la politique orthodontie à l annexe Cadre de travail. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 162

7 VOTRE CLIENT OU SON PROFESSIONNEL DOIT FAIRE PARVENIR AU CENTRE DE RÉ- VISION EN ORTHODONTIE LES ÉLÉMENTS SUIVANTS: Le plan de traitement complet et détaillé (la durée du traitement, l estimation de la durée de la phase active et de la phase de rétention, le coût du traitement, etc.); Les modèles orthodontiques utilisés pour le diagnostic (moules); Les radiographies et tracés céphalométriques; Les photographies (3 intrabuccales et 3 extrabuccales); Une radiographie panoramique ou une série complète intraorale. Toute la documentation doit être transmise à l adresse suivante: Centre de révision en orthodontie Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Indice de l'adresse 1902C 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 CONTENU - Orthodontie 163

8 PROBLÉMATIQUES DANS LE REMBOURSEMENT DES SOINS ORTHODONTIQUES POURQUOI L ORTHODONTISTE DEMANDE-T-IL À VOTRE CLIENT DE PAYER LA FACTURE ET QUE FAIRE DANS CE CAS? Idéalement, ce serait au fournisseur des soins orthodontiques de traiter directement avec Santé Canada pour la prédétermination et la facturation. Le client ne devrait donc pas débourser de son propre argent. Malheureusement, il est de plus en plus fréquent que les fournisseurs ne veuillent plus traiter directement avec Santé Canada, car cette collaboration comporte une lourdeur administrative qui n est pas à négliger. Certaines circonstances peuvent faire en sorte que le fournisseur demande à votre client de débourser de son propre argent pour avoir accès à ses soins orthodontiques. Conséquemment, votre client devra faire lui-même les démarches pour se faire rembourser auprès de Santé Canada. Il y a deux raisons possibles qui peuvent pousser le fournisseur à faire payer le client: Raison Les orthodontistes ne collaborent pas avec Santé Canada pour la facturation des traitements. Raison Les soins orthodontiques demandés ne sont pas couverts par le programme de Santé Canada. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 164

9 Raison Les orthodontistes ne collaborent pas avec Santé Canada pour la facturation des traitements. Pour éviter les délais de remboursement, certains orthodontistes préfèrent facturer directement les clients. C est alors au client d assumer le coût du traitement et de se faire rembourser par Santé Canada. Dans ce cas, il est encore plus important de faire prédéterminer le plan de traitement pour que le client connaisse bien le montant qui sera couvert par Santé Canada et puisse prendre la décision éclairée d entreprendre ou non le traitement. Santé Canada recommande aux orthodontistes d'aider leurs patients à fournir les renseignements demandés pour faciliter la prédétermination du traitement. Cependant, cette aide reste à la discrétion du professionnel. Tous les frais d examen, d évaluation et d élaboration du plan de traitement qui serviront à l approbation du traitement d orthodontie seront couverts par Santé Canada, et ce, même si le traitement complet est ultimement refusé par Santé Canada. Votre client devra donc se faire rembourser ces frais d examens en transmettant les formulaires et pièces justificatives (factures, etc.) à Santé Canada. Voir les formulaires de remboursement à l annexe Formulaires. RAPPEL Le remboursement sera possible uniquement pour les personnes âgées de moins de 18 ans et les adultes ayant des anomalies, comme le bec-de-lièvre et les fissures palatines, pour lesquelles il n y aucune limite de temps. CONTENU - Orthodontie 165

10 POUR LA PRÉDÉTERMINATION, VOTRE CLIENT DEVRA RASSEMBLER LES DOCUMENTS SUIVANTS: Le plan de traitement complet et détaillé (la durée du traitement, l estimation de la durée de la phase active et de la phase de rétention, le coût du traitement, etc.); Les modèles orthodontiques utilisés pour le diagnostic (moules); Les radiographies et tracés céphalométriques; Les photographies (3 intrabuccales et 3 extrabuccales); Une radiographie panoramique ou une série complète intraorale; Le formulaire Dent-29 (dûment rempli par l orthodontiste); Voir le formulaire à l annexe Formulaires. Le formulaire de remboursement des SSNA (dûment rempli par votre client); Voir le formulaire à l annexe Formulaires. Les factures originales des évaluations initiales et de l élaboration du plan de traitement qui permettront la préautorisation du traitement. Toute la documentation doit être transmise à l adresse suivante: Centre de révision en orthodontie Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Indice de l'adresse 1902C 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 166

11 Raison Les soins orthodontiques demandés ne sont pas couverts par le programme de Santé Canada. Le programme des SSNA ne couvre pas les traitements orthodontiques visant à corriger les cas suivants: L esthétique faciale, c est-à-dire le chevauchement significatif des dents associé à un segment buccal fonctionnel (les dents sont de travers, mais en général la bouche est «fonctionnelle»); Un cas psychologique, c est-à-dire les traitements qui permettraient une augmentation de la confiance en soi ou de l estime de soi; Des désordres temporo-mandibulaires, c est-à-dire une douleur ou des troubles de l articulation de la mâchoire; Les malocclusions fonctionnelles, c est-à-dire les cas où, même si les dents ne permettent pas la fermeture complète de la bouche, les fonctions primaires de la bouche restent fonctionnelles (pour mastiquer, avaler, etc.); Anomalies squelettiques fonctionnelles : anomalies de position de la base des os de l ensemble maxillo-facial qui ne causent pas de désordres fonctionnels. Dans ces cas spécifiques, c est votre client qui devra assumer le paiement pour le traitement. Il sera difficile de justifier le traitement si ce dernier vise à résoudre les points mentionnés cidessus. CONTENU - Orthodontie 167

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