Faits empiriques sur la fiction des réserves cantonales dans l assurance-maladie sociale

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1 Faits empiriques sur la fiction des réserves cantonales dans l assurance-maladie sociale Konstantin Beck 1 CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé 2 Lucerne, le 5 mars 2013 Si un gouvernement définit le pont vacillant d un navire au milieu de l Atlantique comme point de référence du niveau au-dessus de la mer, il empêche tout simplement la mesure exacte de son pays. Il aura beau traiter ses géomètres de tous les noms d oiseaux, cela ne le rapprochera pas davantage d une solution raisonnable. Introduction Lors de deux audiences de la Commission de la sécurité sociale et la santé publique du Conseil des Etats en 2012, la délégation de santésuisse avait réussi à convaincre cet organe qu une rectification rétroactive de primes (soi-disant) versées en trop n avait pas vraiment de sens. Par la suite, toute une série de membres des gouvernements cantonaux s est adressée à la presse et a peint le diable sur la muraille: durant des années, des régions entières du pays auraient été pressurées par des assureurs-maladies sans scrupules, de manière contraire au droit. Une telle pratique a un nom: le populisme. Ce débat, qui est mené à un niveau hautement émotionnel, est pourtant dénué de tout fondement statistique. Il peut néanmoins présenter un danger certain dans le sens où il risque d entraîner de nouvelles réglementations prenant précisément comme point de référence le navire dans l Atlantique susmentionné. Il n est pas certain que le marché de l assurance-maladie supporte autant de fluctuations induites politiquement. Partie I: la fiction des réserves cantonales 1.1 Situation juridique claire Sur le plan juridique, la question a fait l objet de moult clarifications (Koller 2000, Schmid, Gerhard 2000, Schmid, Heinz 1997). La LAMal ne prévoit aucune réserve cantonale. Dans la LAMal, un délai de péremption de 5 ans est en outre applicable, et dans le CO, le délai de prescription est de 10 ans. Même si l exigence d un remboursement des primes prélevées excessivement était autorisée, elle devrait au moins tenir compte de ces délais de prescription. De plus, toutes les primes du marché ont été contrôlées et validées par les autorités compétentes (parfois même par voie d ordonnance, contre la volonté de l assureur). 1 L auteur remercie Monika Buholzer, Viktor von Wyl et Bernhard Keller pour leurs contributions importantes et les calculs effectués en rapport avec cet article. 2 Contact: CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé / Tribschenstrasse 21 / CH-6002 Lucerne / / info.institut@css.ch Fiction réserves cantonales / Beck 1/11

2 L argumentation juridique a beau être claire comme de l eau de roche, elle donne l impression que les caisses cherchent à se cacher derrière les textes de loi. Le politicien soupçonne un comportement peutêtre légal, mais sûrement illégitime. Pour notre analyse, nous admettons que toutes les dispositions légales déterminantes ne sont pas valables. Le but de cet article est de montrer que les primes cantonales excessives ne sont dans une large mesure qu un spectre agité par les politiciens. 1.2 L exploitation systématique de certains cantons n existe pas Les Conseillers d Etat ont supposé, tout au moins implicitement, que les habitants de certains cantons auraient systématiquement payé des primes trop élevées. Selon cette logique, les assureurs-maladie semblent avoir privilégié systématiquement les habitants du canton de Berne, et à l inverse, avoir désavantagé systématiquement ceux de Vaud et de Zurich. A ce sujet, l OFSP a publié une liste des soldes cantonaux pour la période de (OFSP, 2013): Tableau 1: primes payées en trop ou en insuffisance selon le calcul de l OFSP Canton Solde de primes de toutes les caisses en millions de francs Canton Solde de primes de toutes les caisses en millions de francs ZH 464,933 SH -49,975 BE -831,76 AR -34,357 LU -70,412 AI 1,174 UR -29,553 SG -70,581 SZ -0,087 GR -28,527 OW -19,032 AG -15,196 NW -4,976 TG 81,65 GL -31,828 TI 139,828 ZG 1,661 VD 602,291 FR 22,76 VS -77,925 SO -142,169 NE 21,7 BS -73,838 GE 350,808 BL -144,531 JU -62,058 Total de tous les transferts 1 686,81 Selon la logique de ce calcul, Zurich (avec 464 millions de francs) et Vaud (avec 602 millions de francs) ont massivement contribué au subventionnement croisé du reste de la Suisse. Au total, 1,7 milliards de francs ont afflué au-delà des frontières cantonales correspondantes. Quand on regarde ce tableau, il paraît étonnant que le canton de Bâle qui, au printemps encore, réclamait haut et fort les 53 millions qui soi-disant lui revenaient, se retrouve subitement redevable de -73 millions de francs. (OFSP 2012). Un retournement de situation impliquant la somme de 126 millions de francs en l espace de seulement un an (!) incite à remettre fortement en doute la stabilité des valeurs des tableaux. Cela s explique en partie par le changement de la méthode de calcul de l OFSP, mais précisément, en partie seulement. Parallèlement, il se pose la question suivante: est-ce un montant important compte tenu du marché global, qui représente un volume annuel de 24 milliards? (OFSP 2011, tab. 2.14). Si l on prend par exemple la valeur pour Zurich, de 465 millions de francs, elle se rapporte sur 16 ans a un volume de prestations Fiction réserves cantonales / Beck 2/11

3 de 51 milliards pour ce canton (RA-Statistik 96-11). Cela veut donc dire que nous sommes en train de parler de juste 9 pour mille des prestations. Si l on analyse de plus près le principal assureur-maladie suisse, il ne peut être question de l exploitation systématique des habitant(e)s de certains cantons. Dans les années 1997 à 2012 (il n a pas été possible de reconstruire l année 1996 à la va-vite), une alternance constante entre déficits et excédents a été observée dans les comptes cantonaux officiels de la CSS Assurance. Pour cette période, 416 comptes cantonaux sont disponibles, dont 50,7% sont négatifs et 49,3% positifs. Les fluctuations observées ne pourraient pas être plus aléatoires. (Pour Intras, la valeur est de 52,3% et pour Arcosana de 48,6%). Sur seize ans, aucun canton CSS n affiche moins de quatre ou plus de onze comptes négatifs. En conséquence, les valeurs publiées par l OFSP ne sont pas aussi importantes qu elles peuvent le paraître lorsqu elles sont sorties de leur contexte. Elles n ont pas été enregistrées parce que certains cantons auraient été systématiquement avantagés ou pénalisés, mais elles sont le résultat du hasard inhérent à l assurance-maladie, et dans cette mesure, la liste publiée par l OFSP est également fausse, comme nous le verrons par la suite. Zurich a raison, Vaud se met le doigt dans l œil et Bâle ne sait pas vraiment de quel côté il doit se ranger. Si l on regarde de plus près la formule appliquée par l OFSP pour le calcul du tableau 1, on constate que des résultats purement aléatoires y sont additionnés de manière irréfléchie. En effet, non seulement les signes changent régulièrement dans les différents cantons, mais aussi, pas un seul des 754 résultats cantonaux considérés dans le détail ne donne exactement zéro franc. Pour le calcul des primes, les assureurs doivent estimer 18 mois à l avance leur portefeuille d assurés, sa structure d âge, sa disposition à la maladie, son penchant pour les rabais, ainsi que les différentes couvertures d assurance et leurs montants de prestations. Qu ils ne peuvent le faire à la virgule près devrait paraître évident. Chaque résultat cantonal comporte une part de hasard. Si l on souhaite déterminer la charge excessive de la population d un canton, la composante purement aléatoire doit être masquée. Sans vouloir entrer dans une dérivation de modèle compliquée, il convient d expliquer brièvement deux idées. La principale composante aléatoire est le montant des prestations. C est pourquoi nous nous limiterons à l évolution des prestations dans les différents cantons. Maintenant, l évolution des prestations n est naturellement pas le seul fait du hasard. Une certaine hausse des prestations cantonales au fil des ans est tout à fait prévisible. Ainsi, le graphique 1 indique comment l évolution aléatoire des prestations dans le canton de Zurich, matérialisée en rouge, peut très bien être décrite par une courbe de tendance lissée, qui apparaît en vert (détails en annexe). Si nous examinons le graphique 1, il n est pas étonnant que les assureurs dont la fonction de tendance est représentée puissent expliquer à 97% l évolution de leurs prestations (il est fait référence au R 2 ). Admettons maintenant que l assureur soit en mesure de faire chaque année des prévisions par rapport à la courbe de tendance. Il s agit déjà d une hypothèse ambitieuse. Il est en effet beaucoup plus simple, une fois la période de 16 ans écoulée, de tracer une courbe de tendance par rapport aux données que de prévoir, dans le canton de Zurich par exemple, une nouvelle hausse des prestations pour Néanmoins, nous voulons nous en tenir à cette hypothèse rigoureuse, car de cette manière, nous sous-estimons l effet de hasard plutôt que nous le surestimons. Toutefois, les valeurs effectives ne se situent pas sur la courbe de tendance à long terme, mais s écartent légèrement de la tendance dans le cas de Zurich, et fortement dans le cas de Vaud (graphique 2). L écart moyen, si faible puisse-t-il apparaître visuellement, s élève à 7,07 millions de francs dans le cas de Zurich et 12,3 millions de francs dans le cas de Vaud. Fiction réserves cantonales / Beck 3/11

4 Emettons encore une hypothèse rigoureuse et admettons que l assureur soit en mesure de prévoir avec précision son résultat cantonal à l erreur moyenne précisément calculée près. Si l erreur en fin d année se situe dans la fourchette de +/- 7,07 millions de francs (dans le cas du canton de Zurich), cela n est dû qu au hasard, et si son résultat annuel se situe en dehors de la limite des 7 millions, nous parlons de primes excessivement élevées (ou inadmissiblement faibles ce cas existe aussi!). Cela est rigoureux dans la mesure où, d un point de vue purement statistique, 33% de tous les cas se situent déjà en dehors de la limite définie par le plus pur des hasards. Néanmoins, notre règle se rapproche quelque peu de la pratique de l assureur, qui n utilise pas uniquement des modèles mathématiques, mais des informations supplémentaires sur le marché pour ses prévisions. Graphique 1: évolution des prestations pour les assurés CSS du canton de Zurich (millions de francs) Effektiv Valeur effective Trend Tendance Nous avons ainsi une description du hasard qui nous permet de répartir les résultats cantonaux des assureurs considérés entre deux types d écarts: d une part ceux relevant du hasard, et d autre part ceux plutôt systématiques dont ils sont responsables. La CSS est-elle vraiment représentative? Avant d en arriver aux résultats, il convient de se demander brièvement si la CSS est représentative en tant qu assureur. Vu qu elle est maintenant devenue le principal assureur de Suisse, elle est tout à fait représentative, et est de ce fait aussi l assureur avec la plus faible composante de hasard. Tous les autres assureurs, notamment ceux de petite taille qui sont nombreux, ont un comportement similaire à la CSS, mais des corridors de hasard beaucoup plus larges que celui que nous décrivons pour la CSS. Fiction réserves cantonales / Beck 4/11

5 Graphique 2: évolution des prestations pour les assurés CSS du canton de Vaud (millions de francs) Effektiv Valeur effective Trend Tendance La situation en matière de primes après élimination de la composante du hasard Les résultats des trois principaux assureurs du Groupe CSS sont rassemblés dans le tableau 2. Le signe «+» surligné en jaune signifie que dans ces cantons, les résultats annuels étaient supérieurs au corridor de hasard défini de manière très rigoureuse et étroite. Cela ne veut pas dire que cet écart était systématiquement grand. Dans 58% des cas positifs, les résultats par tête et par mois étaient inférieurs à 2 francs, et dans 21% des cas, ils étaient même exactement de zéro (dans le tableau «0»). Un examen plus attentif réserve plusieurs surprises. Tandis que le canton de Zurich dans le cas de la CSS, peut réclamer à juste titre un remboursement de (tout de même) 1.37 francs par tête et par mois, il a été subventionné dans le cas d Intras et un résultat nul est obtenu pour Arcosana. Le canton de Berne, souvent blâmé, affiche également chacun des trois résultats possibles pour ces trois caisses. Le canton de Vaud, qui faisait entendre ses revendications haut et fort, obtient lui aussi un résultat surprenant: dans l ensemble, le résultat est légèrement négatif pour les personnes assurées par le Groupe CSS dans le canton de Vaud, avec un traitement juste équitable de la part de la CSS, un léger subventionnement par Intras, et en francs absolus, une charge pratiquement identique par Arcosana. Autrement dit, si la Confédération devait ordonner le remboursement des primes aux Vaudois, les assurés vaudois du Groupe CSS pourraient se réjouir doublement, d une part parce que considérés globalement, ils ont plutôt payé des primes en insuffisance, et d autre part parce qu ils se verraient récompensés en contrepartie par la Confédération. Le tableau 2 donne une image tout à fait équilibrée, avec un besoin de correction dans certains cas et un besoin de rattrapage dans d autres, et de nombreux cantons à l équilibre. On ne peut donc en aucun cas parler d une situation catastrophique. Fiction réserves cantonales / Beck 5/11

6 Tableau 2: surfinancement et sous-financement après élimination de la composante du hasard CSS Intras Arcosana ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU Ce constat est corroboré par le graphique 3, qui donne une idée de la situation des assurés genevois de la CSS. Dans le canton de Genève, la CSS a enregistré des pertes et des bénéfices depuis Après des pertes initiales importantes, le canton s est remis au début de ce siècle, puis a affiché quelques gains jusqu en A l heure actuelle, le résultat cumulé est de -17 centimes par tête et par mois, c est pourquoi il est bien équilibré. Un assureur est donc tout à fait en mesure, même sans prescriptions étatiques supplémentaires, de maintenir ses finances à l équilibre. Partie II: le débat est hypocrite Jusque dans les coins les plus retirés de ce pays, des plaintes se sont fait entendre contre les assureurs insoumis, qui se rendent coupables de subventionnements croisés éhontés entre les cantons pour des montants scandaleux et voici des mois que le Parlement ne cesse de se pencher sur cet énorme abus. Pendant ce temps, les assureurs se frottent les yeux et ne comprennent plus rien au monde qui les entoure: Un canton de Zurich, qui aimerait réclamer à la CSS (sans tenir compte des effets de hasard décrits cidessus) la somme de 50 millions de francs, ferme délibérément les yeux sur le fait que sur son territoire cantonal, la population urbaine de la CSS a dans la même période bénéficié continuellement de subventions croisées à hauteur de 174 millions francs en raison des dispositions légales, et qu elle continuera à les percevoir dans un proche avenir. Fiction réserves cantonales / Beck 6/11

7 Graphique 3: résultats financiers de la CSS dans le canton de Genève (5.00) (10.00) (15.00) (20.00) (25.00) Un autre débat est en outre d actualité, celui relatif à la suppression des zones de primes cantonales, qui entraînerait une augmentation de facteur 2,2 de ce subventionnement croisé. Si nous avions eu une prime cantonale unique par le passé, comme cela est actuellement réclamé dans diverses motions au Parlement et dans le cadre de l initiative sur la caisse unique, nous parlerions d un subventionnement croisé de 385 millions de francs de la population urbaine zurichoise bien approvisionnée médicalement par la population rurale du canton moins bien approvisionnée. Autrement dit, le canton de Zurich est indifférent à plus ou moins 211 millions de francs de subventions croisées, tandis que 50 millions de primes payées en trop, prétendument seulement, constituent le scandale du siècle. Il en va de même en ce qui concerne le canton de Vaud. Dans d autres domaines aussi, des subventions croisées se sont mises en place, qui ne sont ni utiles, ni souhaitées par le législateur. Ainsi par exemple, les jeunes de 19 à 25 ans sont pratiquement saignés à blanc par la compensation des risques. Même si les assureurs-maladie n ont cessé d attirer l attention sur cette situation, leur appel n a pas été entendu. Les politiques ne se sont pas intéressés à cet effet hautement douteux en termes de politique sociale. Seul l ancien Conseiller d Etat Markus Dürr (LU) s était mobilisé en faveur d une solution, car il était l un des rares à comprendre que les charges excessives pesant sur les jeunes finissent par avoir un impact sur la réduction des primes des cantons. Mais lui aussi n avait pas réussi à se faire entendre dans le «parc de redistribution» du système de santé. Alors que les cantons se mettent en rogne à propos des 1,7 milliards de primes soi-disant versées en trop, ils restent indifférents aux 9 milliards de charges excessives qui pèsent sur les jeunes, alors que cela représente tout de même francs par jeune personne. Ce chiffre dépasse d un facteur 10 à 1000 (!) l ensemble des prétendues surcharges que j ai rencontrées dans le contexte du remboursement des primes. Il est difficile de déceler une ligne claire dans l attitude des cantons. Seul le Conseiller d Etat Pierre-Yves Maillard bat campagne de manière très déterminée en faveur de l initiative pour la caisse unique. Fiction réserves cantonales / Beck 7/11

8 Jusqu à quel point le marché supportera-t-il encore de nouvelles régulations? Face au débat très animé sur les effets du hasard (qui ne s envoleront pas d un jour à l autre et avec lesquels une caisse unique devrait aussi s enquiquiner le cas échéant), le Parlement commence à croire qu une nouvelle régulation s impose de toute urgence. Les caisses doivent être contraintes d équilibrer leurs résultats cantonaux au cours de ces prochaines années. L exemple des assurés de la CSS du canton de Schaffhouse montre les conséquences de telles prescriptions (graphique 4). Graphique 4: évolution des primes effective et après l introduction des nouvelles règles de calcul (CSS SH) 4' ' ' ' ' ' Effektive Prime effective Prämie Neue Prime Prämie nouvelle 1' L assurance veille à atteindre une évolution des primes (en bleu) plus ou moins tranquille et continue. La courbe en bleu, qui représente la situation effective, a été complétée par une courbe intégrant la prescription selon laquelle les erreurs des deux années précédentes doivent systématiquement être éliminées au cours de la troisième et de la quatrième année. Autrement dit, on interdirait au hasard d être le hasard et contraindrait l assureur à la perfection. Comme cela est entièrement égal au hasard, il en résulte que les primes sont systématiquement tirées vers le haut et le bas. Au 2005 au plus tard, lorsque la cliente a digéré la baisse de primes de 1999 et l explosion des primes consécutive de 2001 et 2002, pour assister simplement à une nouvelle réduction des primes, elle en voudra aux caisses (et malheureusement pas aux politiques responsables). En quoi les assurés doivent-ils en retirer une utilité quelconque? Cela reste un grand mystère pour le simple collaborateur de caisse-maladie que je suis. Fiction réserves cantonales / Beck 8/11

9 Synthèse Dès lors que l on introduit dans le débat une distinction prudente et raisonnable entre les effets de hasard et les effets systématiques, on constate que ceux qui se plaignent des primes payées en trop noircissent la situation. Les présents transferts de hasard entre les cantons sont toutefois relativement insignifiants en comparaison des inexactitudes systématiques auxquelles il serait possible de remédier par voie d ordonnance. Si les politiques s appuient sur ce débat tapageur, mais peu fondé, sur lesdites réserves cantonales pour renforcer la régulation, ils peuvent être certains que la stabilité du marché s en trouvera réduite, que la colère des assurés de l assurance-maladie augmentera et que la loyauté du marché suisse de l assurance sera considérablement entamée. Il n y a aucune urgence de commettre ces trois erreurs à la fois. ANNEXE: Les bases des calculs Les calculs s appuient essentiellement sur les comptes cantonaux de la CSS Assurance de 1997 à L année 1996 n a pas (encore) pu être suffisamment reconstruite. Les résultats cantonaux d Intras (connus de l auteur pour les années 2008 à 2012) et d Arcosana ont partiellement été intégrés eux aussi. Celle-ci n existe que depuis 8 ans ( ). Les calculs officiels cantonaux du revenu marginal ayant été soumis à l OFSP servent de référence. La définition du hasard Le hasard est défini en deux étapes. Les prestations par canton et par caisse sur la durée servent de point de départ. Grâce à ces points de prestations, une fonction de tendance a été placée, où t représente l année et la fonction (1) a été calculée séparément pour chaque canton et chaque caisse. (1) = La variable e t représente l écart de tendance lissée ou l expression erronée de la régression. L écart-type de e t est alors la mesure du hasard dans chaque canton (et pour chaque caisse). Dans la prochaine étape, nous considérons les résultats financiers par canton. Si le résultat (Abw t ) dépasse un écart-type (de e t ), la partie en dépassement est regardée comme l écart systématique pour l année t. Si tel n est pas le cas, on estime que le résultat est le pur effet du hasard: (2) = [0; ] Sources OFSP (2011) Statistique de l assurance-maladie obligatoire 2010, OCFIM, Berne. OFSP (2012): Unveröffentlichte Tabelle der kantonalen Saldi aus Prämien und Leistungen bis 2010, mimeo, Bern. Fiction réserves cantonales / Beck 9/11

10 OFSP (2013): Tableaux avec détail des calculs des primes payées en trop ou en insuffisance depuis l introduction de la LAMal, mimeo, Office fédéral de la santé publique, division Surveillance des assurances, janvier 2013, Berne. Koller, Bernhard (22 mai 2000): Gutachten betreffend die Reserven und Rückstellungen der Krankenkassen, Universität Basel. Schmid, Gerhard (2000): Kantonale Zuteilung von Reserven im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung, Wenger/Plattner, Basel. Schmid, Heinz (April 1997): Expertise Prämiengenehmigung in der Krankenversicherung, im Auftrag des BSV, Biel-Benken. Fiction réserves cantonales / Beck 10/11

11 CSS INSTITUT DE RECHERCHE EMPIRIQUE EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ Le «CSS Institut de recherche empiriques en économie de la santé» est une institution de la CSS Assurance-maladie SA, qui est dédiée à la recherche et à la formation. L institut a pour mission d apporter, à partir de fondements de données actuels et représentatifs, des réponses attestées empiriquement à des questions relatives au financement efficace et à la répartition juste des charges liées aux prestations de santé. Les résultats de la recherche doivent être intégrés dans le débat politique et scientifique de manière adéquate. L institut a été créé début 2007 par la direction générale de la CSS Assurance-maladie SA. Le financement de l institut provient d une part de fonds de la CSS Assurance-maladie SA, et d autre part de ressources allouées par des tiers en fonction de la nature des projets de recherche menés. L objectivité scientifique et l indépendance des activités de recherche menées sont mesurées d après la qualité et la nature des publications et présentations des collaborateurs de l institut. Le siège de l institut est à Lucerne. Fiction réserves cantonales / Beck 11/11