Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité

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1 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Performance du système de santé

2 Notre vision De meilleures données pour de meilleures décisions : des Canadiens en meilleure santé Notre mandat Exercer le leadership visant l élaboration et le maintien d une information sur la santé exhaustive et intégrée pour des politiques avisées et une gestion efficace du système de santé qui permettent d améliorer la santé et les soins de santé Nos valeurs Respect, intégrité, collaboration, excellence, innovation

3 Table des matières Remerciements... iii Sommaire... v Chapitre 1 : Introduction... 1 En quoi consiste le FPA?... 3 Objectifs stratégiques du FPA... 4 Le FPA à l étranger... 5 Utilité de l évaluation et du suivi... 7 Public cible du rapport... 8 But du rapport... 8 Contenu du rapport... 8 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA... 9 Contexte Le cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS Le cadre de performance du FPA Dimensions et attributs Indicateurs Chapitre 3 : Points de discussion Sélection d indicateurs en vue de l évaluation et du suivi de la performance du FPA Comprendre et évaluer les résultats Chapitre 4 : Conclusion Possibilités de travaux futurs Renseignements supplémentaires Références... 47

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5 Remerciements Remerciements L Institut canadien d information sur la santé (ICIS) souhaite remercier les nombreuses équipes et personnes qui ont contribué à la réalisation du présent rapport. Au sein de l ICIS, les équipes suivantes, ainsi que des membres de la haute direction, ont joué un rôle central dans l élaboration du rapport : Groupes clients Performance du système de santé Rapports sur les hôpitaux Indicateurs de santé Recherche sur les services de santé Qualité des données Base de données sur les congés des patients Services à domicile Unité responsable de la méthodologie Systèmes d information de gestion (SIG) et Établissement des coûts Projets de recherche et d analyse Nous souhaitons exprimer toute notre reconnaissance envers les membres de ces équipes pour leur contribution au présent rapport. L élaboration du rapport a été possible grâce aux efforts de son auteure principale, Heather Richards, conseillère, Groupes clients à l ICIS. Nous aimerions remercier tout particulièrement les personnes suivantes d avoir examiné certaines sections du rapport et formulé de précieux commentaires : Martha Burd, directrice, équipe de modélisation et d analyse, Direction de la modélisation et de l analyse, ministère de la Santé de la Colombie-Britannique Adam Crowe, directeur, Financement par activité soins de courte durée, Services de santé de l Alberta Thomas Custers, chef, Stratégie et politiques, Direction de la qualité des services de santé, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario Stafford Dean, vice-président, Mesures et rapports pour l intégration des données, Services de santé de l Alberta Stephen Duckett, directeur, Casemix Consulting Pty Ltd. Alexandra Flatt, consultante indépendante, A. Flatt Consulting Erik Hellsten, spécialiste principal, Qualité des services de santé Ontario iii

6 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Jelene Reimer, gestionnaire, SIG, Gestion et développement des données, Gestion de l information sur la santé, Santé Manitoba Michael Stewart, chef, Aide à la décision et transfert des connaissances, Direction de la qualité des services de santé, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario Les Vertesi, directeur général, B.C. Health Services Purchasing Organization Les analyses et les résultats figurant dans le présent rapport ne reflètent pas nécessairement le point de vue des personnes ou des organismes mentionnés ci-dessus. iv

7 Sommaire Sommaire Depuis quelques années, les bailleurs de fonds du système de santé canadien cherchent à déterminer comment financer le système de façon plus équitable et plus transparente. Pour ce faire, ils explorent des avenues qui permettront de mettre en place des mesures incitatives de financement conformes aux objectifs stratégiques en santé. Certains bailleurs de fonds du système de santé se sont penchés sur le rôle que pourrait jouer le financement par activité (FPA) dans le système de santé. Sous ce mode de financement, les épisodes de soins sont classés en groupes homogènes selon leurs caractéristiques cliniques et les coûts engagés. Un montant prédéterminé est ensuite attribué à chaque groupe d épisodes. Les dispensateurs de soins de santé sont ainsi remboursés pour les services qu ils assurent, en fonction du volume et des types d épisodes pris en charge. Le FPA est une façon d harmoniser le système de financement aux objectifs stratégiques. Il est habituellement conçu de façon à susciter une réponse précise au sein du système de santé. Il est toutefois important de tenir compte des facteurs extérieurs qui peuvent faire obstacle au déroulement attendu ou encore entraîner des changements non planifiés. Les planificateurs du système de santé devraient donc vérifier que le FPA exerce l effet voulu sur le système et déceler toute conséquence non planifiée. Le présent rapport propose un cadre qui peut être utilisé pour mesurer les répercussions du FPA sur le système de santé. Ce cadre, une composante du Cadre de mesure de la performance du système de santé publié récemment par l Institut canadien d information sur la santé (ICIS), permet d évaluer la performance des systèmes de FPA. Le cadre de mesure repose sur sept grandes dimensions du mode de fonctionnement du système de santé qui font partie intégrante du Cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS. Ces dimensions tiennent compte des domaines sur lesquels le FPA peut influer de manière planifiée, ainsi que d aspects sujets à des conséquences indésirables. Les sept dimensions sont les suivantes : accès à des services de santé intégrés et exhaustifs services axés sur les personnes sécurité pertinence et efficacité prestation efficiente gouvernance et direction affectation efficiente des ressources v

8 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Ces dimensions sont décrites davantage dans le présent cadre grâce à la définition d attributs particuliers et d indicateurs connexes qui doivent être surveillés dans un système de FPA. Les dimensions et les attributs sont définis dans le présent document. Les indicateurs, en revanche, ne le sont pas. Ils seront choisis par les planificateurs du système de santé eux-mêmes. Le choix des indicateurs dépendra des facteurs suivants : les objectifs stratégiques et le modèle de FPA des planificateurs, la dynamique de leur système de santé et la réponse (attendue ou inattendue) de leur système aux mesures incitatives du FPA. Les planificateurs du système de santé ont recours au FPA pour améliorer la performance dans certains secteurs du système. Ils doivent choisir les indicateurs qui serviront à l évaluation et au suivi de la performance en fonction des objectifs stratégiques du FPA. Ces objectifs peuvent consister à optimiser l utilisation des ressources, à accroître la transparence et la responsabilisation en matière de dépenses de santé ou à améliorer l accès aux soins. Une combinaison de ces objectifs est également possible. Par ailleurs, la portée du FPA peut se limiter à certaines interventions ou à certains dispensateurs de soins de santé. Idéalement, les indicateurs choisis pour mesurer la performance du système de santé devraient permettre de déterminer si les objectifs stratégiques du FPA ont été atteints. Pour dresser un portrait complet de la performance d un système de FPA, il est aussi important de prendre en considération les indicateurs qui permettent d évaluer son incidence sur le système de santé dans les secteurs qui ne sont pas ciblés par ce modèle de financement. Ainsi, parmi les indicateurs choisis, certains comprennent les domaines dans lesquels le FPA pourrait entraîner des répercussions prévisibles et indésirables. Un ensemble de mesures permet de déterminer si les objectifs du FPA ont été atteints ou non. Par exemple, supposons que le FPA visait l augmentation du nombre de chirurgies de la hanche et qu une hausse a bel et bien été observée. En pratique, cet objectif a été atteint. Or, parallèlement à une telle hausse, on constate une diminution de la satisfaction des patients et une augmentation des réadmissions à la suite des interventions. En pareil cas, on considère que le FPA a été infructueux. L évaluation et le suivi de la performance sont nécessaires pour comprendre les répercussions du FPA sur le système de santé. Ils peuvent également servir d outils pour faciliter les changements positifs au sein du système de santé. Les indicateurs fournissent une information de qualité qui permet d évaluer les effets du FPA et de déterminer les mesures à prendre lorsque ces effets sont indésirables. Les planificateurs du système de santé qui choisissent d utiliser le présent cadre de mesure et qui souhaitent obtenir des conseils supplémentaires sont invités à communiquer avec la Division des groupes clients de l ICIS à groupesclients@icis.ca. vi

9 Chapitre 1 : Introduction

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11 Chapitre 1 : Introduction À l extérieur du Canada, le financement par activité (FPA) est utilisé depuis quelques années pour financer les hôpitaux. De nombreux pays ont fait part de leurs problèmes et de leurs réussites. Le Canada peut tirer des leçons de cette expérience, particulièrement en ce moment, alors que les planificateurs du système de santé canadien explorent et mettent en œuvre de nouveaux modèles de financement. Dans la littérature de nombreux pays, on fait état de la nécessité d évaluer et de suivre les changements qui s opèrent dans le mode de fonctionnement du système de santé après la mise en place du FPA. Il est particulièrement important de faire un suivi des changements non planifiés et qui doivent être atténués et de déterminer si les objectifs d amélioration du système de santé ont été atteints 1. Le présent document décrit un cadre de mesure que les planificateurs du système de santé peuvent utiliser pour évaluer le FPA et en faire le suivi. En quoi consiste le FPA? Le FPA est un mode de financement des soins et des services offerts par les dispensateurs de soins de santé (p. ex. dans les hôpitaux de soins de courte durée, les établissements de soins de longue durée et les établissements de réadaptation). Les bailleurs de fonds du système de santé responsables de la mise en place du FPA prennent appui sur les données cliniques et financières recueillies de façon régulière. Ils utilisent les données cliniques pour classer les épisodes de soins en groupes homogènes selon leurs caractéristiques cliniques et les coûts engagés. Un montant prédéterminé est ensuite attribué à chaque groupe d épisodes. Les dispensateurs de soins de santé sont ainsi remboursés pour les services qu ils assurent, en fonction du volume et des types d épisodes pris en charge. Les bailleurs de fonds peuvent utiliser le FPA en combinaison avec d autres modèles de financement. Par exemple, ils peuvent assurer une partie du financement à l aide du FPA, et le reste au moyen de budgets fixes. Le FPA peut également servir de système incitatif, c est-à-dire que le montant versé par activité n est pas nécessairement lié au coût moyen ou marginal, mais constitue plutôt un revenu additionnel pouvant être perçu pour des activités précises. La mise en œuvre du FPA n est pas une mince tâche. Les bailleurs de fonds et les administrateurs du système de santé doivent récolter l appui des intervenants; mettre en place les ressources informatiques et administratives adéquates au sein des établissements de soins de santé et de l organisme de financement; assurer la collaboration avec d autres initiatives qui visent à améliorer l accès aux soins et la qualité de ceux-ci; adopter une vision qui favorise les améliorations à l échelle du système 2. 3

12 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Objectifs stratégiques du FPA Le FPA vise entre autres à optimiser l utilisation des ressources, à accroître la transparence et la responsabilisation en matière de dépenses de santé et à améliorer l accès aux soins 3. Les planificateurs du système de santé qui envisagent d utiliser ce mode de financement n ont pas tous les mêmes objectifs stratégiques. Le FPA n est donc pas toujours mis en œuvre de la même façon. Avant de mettre en place un programme de suivi de la performance du FPA, les bailleurs de fonds doivent d abord s assurer de comprendre leurs objectifs stratégiques pour le FPA. Les efforts déployés par les responsables de l élaboration des politiques afin d établir clairement leurs objectifs en matière de FPA guideront les bailleurs de fonds du système de santé dans la conception du modèle de FPA. Ils permettront également de déterminer comment évaluer les effets du FPA et suivre leur évolution. Les liens entre les objectifs stratégiques en matière de santé, le modèle de FPA et les résultats attendus au sein du système de santé peuvent être illustrés au moyen d un modèle logique. Ce modèle permet d exposer les correspondances entre le modèle de FPA choisi et les objectifs stratégiques et indique aux intervenants du système de santé quelles mesures ils doivent surveiller pour confirmer (ou infirmer) les hypothèses concernant la réponse du système de santé au modèle choisi 4. La figure 1 donne quelques exemples de ces liens. 4

13 Chapitre 1 : Introduction Figure 1 : Deux exemples d utilisation d un modèle logique pour déterminer les attributs les plus importants du système de santé à surveiller en fonction des différents objectifs stratégiques du FPA Le FPA à l étranger De nombreux pays utilisent le FPA depuis plusieurs décennies et en ont étudié les répercussions sur leur système de santé. Dans un rapport commandé par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), Sutherland résume les données disponibles à l échelle mondiale en ce qui a trait à l incidence du FPA sur le mode de fonctionnement des hôpitaux 5. Les études internationales démontrent une tendance vers la diminution de la durée des séjours, l augmentation du volume d hospitalisations, ainsi qu un accroissement des coûts hospitaliers globaux. Quant à l efficience technique (coût par admission), les résultats sont mitigés. Le rapport de la FCRSS fait également état des conclusions suivantes : 5

14 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Dans une étude réalisée dans 28 pays d Europe centrale et orientale et d Asie centrale, le FPA a été associé à une efficience technique accrue, les séjours plus courts à l hôpital étant encouragés. Il n a toutefois pas entraîné d économies globales à l échelle du système de santé. On a plutôt enregistré une hausse des coûts globaux, puisque davantage de patients ont été traités 6. Selon une étude visant à comparer les statistiques des hôpitaux dans 30 pays membres de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), la transition entre les soins aux patients hospitalisés et les soins en consultation externe s effectuait plus rapidement dans les pays ayant adopté le FPA que dans les autres pays 7. Dans une autre étude portant sur la réponse des hôpitaux au FPA 8, Böcking et al. ont résumé leurs conclusions selon quatre thèmes : les coûts et la rentabilité la durée du séjour et le nombre de cas traités la codification la sélection et l acheminement des patients Pour les deux premiers thèmes, la réponse des hôpitaux au FPA était semblable à celle observée par Sutherland. Pour les troisième et quatrième thèmes, l étude a révélé des conséquences indésirables dans les hôpitaux de certains pays, comme le recours au surcodage i et des taux de réadmission accrus. Ces expériences à l échelle internationale pourraient alimenter la réflexion des planificateurs du système de santé du Canada qui se penchent sur les effets potentiels du FPA sur leur système. De plus, des changements similaires pourraient se produire dans les provinces canadiennes qui utilisent le FPA. i. On entend par surcodage l adoption de pratiques de codification qui consistent à choisir les codes susceptibles de faire augmenter les paiements, plutôt que ceux qui décrivent le mieux le cheminement clinique. 6

15 Chapitre 1 : Introduction Utilité de l évaluation et du suivi Le processus d évaluation consiste à déterminer l incidence d un changement de politique sur la performance du système de santé. Quant au suivi, il consiste à mesurer la performance au fil du temps de manière à déceler les variations. Les activités d évaluation et de suivi au sein du système de santé reposent souvent sur des indicateurs axés sur les données. Ces indicateurs permettent de comprendre et d observer le mode de fonctionnement du système. La conception et l élaboration de rapports sur la performance constituent une tâche d envergure. Il pourrait être possible d élargir les programmes d évaluation et de suivi déjà connus des intervenants afin d y intégrer des analyses et des indicateurs adaptés au FPA. La plupart des provinces disposent de tableaux de bord et de rapports pour le suivi des mesures de la performance du système de santé. L ICIS en possède également plusieurs. Bien que l objectif de tout modèle de financement fondé sur des données probantes soit d encourager la modification favorable du mode de fonctionnement du système de santé, la mise en œuvre des mesures incitatives peut entraîner des changements défavorables. C est pourquoi il est important de surveiller les effets du FPA et de mesurer la réussite en ce qui concerne les changements dans le mode de fonctionnement au sein du plan général de mise en œuvre. Même lorsqu un bailleur de fonds limite le FPA à un seul secteur de la santé, il doit tenir compte de l incidence possible de ce mode de financement sur l ensemble du système. Les bailleurs de fonds peuvent surveiller les changements dans les interactions entre les dispensateurs et les secteurs de la santé afin de déterminer si ces changements produisent des résultats positifs pour la qualité des soins et l utilisation efficiente des ressources 2. Le tableau 1 présente les changements potentiels dans le mode de fonctionnement du système de santé après la mise en œuvre du FPA. Puisque de nombreux facteurs agissent simultanément au sein des systèmes de santé, ces changements ne sont pas tous attribuables au FPA. Tableau 1 : Changements planifiés et non planifiés dans le mode de fonctionnement du système de santé pouvant découler de la mise en œuvre du FPA Planifié Amélioration de l efficience et réduction du coût par patient Amélioration de l accès aux soins de santé et réduction des temps d attente, entraînant une satisfaction accrue chez les patients Amélioration de la transparence en matière de dépenses de santé Équité accrue du financement du système de santé Amélioration de la qualité de la codification découlant de l incidence des données cliniques exhaustives et fiables sur l allocation des fonds Non planifié Augmentation des coûts globaux du système de santé en l absence de plafonds de dépenses Traitements plus intenses et plus fréquents si les paiements excèdent les coûts, mais absence de traitement approprié si les paiements sont inférieurs aux coûts Orientation des soins non urgents vers des domaines cliniques plus profitables Admissions inappropriées pour des traitements offerts traditionnellement dans des milieux moins dispendieux Sorties et transferts prématurés entraînant des réadmissions Réduction de la qualité de la codification découlant de la volonté d influer sur le montant des paiements 7

16 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Dans le cadre du présent rapport, le suivi de la performance vise entre autres à établir des liens entre le mode de fonctionnement du système de santé et différents objectifs stratégiques du FPA. En termes plus précis, il importe de vérifier si les objectifs stratégiques ont été atteints ou si des changements inattendus ou non planifiés découlant du FPA sont survenus dans le système de santé. Le suivi de la performance a également pour but de faciliter l amélioration continue de la performance du système de santé en vue de l atteinte des objectifs stratégiques du FPA. Public cible du rapport Le présent rapport a été préparé à l intention des planificateurs du système de santé qui souhaitent évaluer et surveiller les répercussions du FPA sur leur système de santé. Il offre des pistes quant au contenu des rapports d évaluation et de suivi. Le public visé comprend donc les équipes responsables de la création de tels rapports. Bien que le présent rapport soit destiné principalement aux responsables de l élaboration des outils de suivi du FPA, les rapports de suivi seront utiles à de nombreux intervenants du système de santé responsables de l atteinte des objectifs stratégiques du FPA, notamment les cliniciens, les administrateurs et les bailleurs de fonds du système de santé, ainsi que le personnel des régies régionales de la santé et des ministères de la Santé. Ces mêmes intervenants pourraient donc juger pertinents les renseignements fournis dans le présent rapport. De plus, les personnes qui prennent part à des activités d évaluation et de suivi dans le contexte d un vaste système de rapports sur la performance du système de santé pourraient également y trouver de l information utile. But du rapport Le présent rapport et le cadre qui y est décrit ciblent l évaluation et le suivi de la performance et reposent sur des indicateurs qui permettent de mesurer l incidence du FPA sur le système de santé. Le cadre de mesure du FPA englobe également des indicateurs qui favorisent l amélioration du système de santé en vue d atteindre les objectifs stratégiques du FPA. C est ce qui le distingue d autres cadres de performance et de leurs visées. Contenu du rapport La présente introduction constitue le premier de quatre chapitres. Les trois autres chapitres sont organisés de la façon suivante : Le chapitre 2 rend compte des programmes existants de mesure de la performance du système de santé et propose un cadre de mesure permettant de suivre les changements liés au FPA. Le chapitre 3 traite des critères de sélection des indicateurs pour le cadre de mesure du FPA et présente les moyens de comprendre et d évaluer les résultats des indicateurs. Le chapitre 4 présente une conclusion ainsi qu un avant-goût des travaux futurs. 8

17 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA

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19 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Contexte Au Canada, la mesure de la performance du système de santé n est pas un nouveau concept. Bon nombre des notions présentées dans ce chapitre sont déjà bien connues au sein des ministères provinciaux de la Santé, des régions sanitaires et des établissements de partout au pays qui participent à l amélioration de la performance et à la production de rapports en la matière. Le Canada dispose de programmes nationaux qui mesurent la productivité du système de santé, la santé de la population et la sécurité des patients. L ICIS a lancé son cadre global de mesure de la performance du système de santé qui appuiera les priorités des provinces et des territoires canadiens en matière d amélioration de la performance en illustrant les relations de cause à effet escomptées entre les dimensions de la performance du système de santé 9. Par le passé, l ICIS et Statistique Canada ont copublié des rapports nationaux annuels sur leur cadre conceptuel conjoint des indicateurs de santé 10. De plus, le Projet de production de rapports sur les hôpitaux canadiens de l ICIS produit des rapports sur les indicateurs de la performance des hôpitaux de soins de courte durée 11. L ICIS et d autres organismes ont mis sur pied de nombreux outils à l échelle du pays, des provinces, des régions et des établissements afin de combler des besoins particuliers touchant la gestion du système de santé Même si les programmes canadiens n ont pas été créés expressément pour suivre les changements dans le mode de fonctionnement du système de santé à la suite de la mise en œuvre du FPA, bon nombre de leurs indicateurs et concepts cadrent avec les besoins d un programme de suivi du FPA. Les renseignements sur ces programmes ainsi que sur d autres programmes à l étranger ont été utilisés pour formuler ce cadre de mesure de la performance du FPA. Le cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS Le cadre de mesure de la performance du FPA présenté dans ce chapitre a été conçu à partir du cadre général de mesure de la performance du système de santé de l ICIS. Le cadre de mesure de la performance du système de santé est composé de quatre quadrants interreliés : les résultats du système de santé, les déterminants sociaux de la santé, les extrants du système de santé et les caractéristiques et intrants du système de santé. Chaque quadrant englobe diverses dimensions de la performance liées par des relations de cause à effet escomptées. Les quatre quadrants s inscrivent dans un contexte démographique, politique, économique et culturel. Ce contexte influence les relations entre les dimensions de chaque quadrant, ainsi que le rapport entre les quadrants eux-mêmes. 11

20 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Les quatre quadrants sont liés par une chaîne de causalité escomptée dont les maillons sont représentés par des flèches. Cette chaîne met l accent sur l objectif final, soit l amélioration des résultats grâce à un système de santé très performant. La plupart des cadres de mesure de la performance sont statiques. Or, dans le cadre proposé ici, la performance est vue comme un processus dynamique où il importe d analyser les relations escomptées entre les différents éléments. Cette perspective est particulièrement utile dans un contexte d amélioration de la performance. Figure 2 : Le nouveau cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS Source Institut canadien d information sur la santé. Cadre de mesure de la performance du système de santé canadien. Ottawa, ON : ICIS;

21 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Le cadre de performance du FPA L ICIS propose son cadre de mesure de la performance du FPA pour l évaluation et le suivi des changements qui s opèrent dans le système de santé en raison du FPA. La performance du système de santé étant un concept très vaste, le cadre ne se veut pas un outil détaillé. Il vise plutôt à définir les dimensions du mode de fonctionnement du système de santé sur lesquelles le FPA peut influer de manière planifiée, ainsi que les secteurs sujets à des conséquences indésirables. Les dimensions du cadre sont divisées en attributs, qui regroupent chacun des indicateurs connexes. Les indicateurs peuvent être des mesures quantitatives fondées sur des données qui permettent d évaluer des aspects précis de la performance du système de santé ou bien des mesures qualitatives. La figure 3 illustre la relation entre les dimensions, les attributs et les indicateurs dans le cadre. Le cadre peut être utilisé pour isoler des forces et faiblesses précises dans la prestation de soins de santé liés à une dimension de la performance, ou encore pour lier les résultats d un indicateur en particulier à la performance globale relative à une caractéristique ou à une dimension. Figure 3 : Cadre de mesure de la performance du FPA Dimensions Attributs Indicateurs Remarque Les symboles qui relient les cases représentent un rapport d un à plusieurs. Le principal but du cadre de mesure de la performance du FPA consiste à orienter l évaluation et la consignation des forces et faiblesses actuelles en matière de prestation des soins de santé. Le plus souvent, les résultats insatisfaisants d un indicateur sont signe de faiblesse. Une fois ces faiblesses décelées et documentées, on peut soumettre des recommandations afin d améliorer les résultats. Le cadre permet également de trouver les forces dans les pratiques de prestation des soins de santé, ce qui favorise la mise en commun des pratiques exemplaires 26. Dans le reste du chapitre, les dimensions et attributs du cadre sont présentés en détail, et des suggestions sont formulées à l égard d indicateurs possibles. 13

22 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Dimensions et attributs Ce cadre de mesure comprend sept dimensions qui s appuient sur le nouveau cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS : 1. accès à des services de santé intégrés et exhaustifs 2. services axés sur les personnes 3. sécurité 4. pertinence et efficacité 5. prestation efficiente 6. gouvernance et direction 7. affectation efficiente des ressources Ces dimensions englobent les modes de fonctionnement du système de santé et les outils qui sont conformes aux objectifs stratégiques du FPA; ne sont pas nécessairement conformes en raison des effets des mesures incitatives du FPA sur d autres aspects du système de santé. Le tableau 2 décrit l importance de chaque dimension. Tableau 2 : Les sept dimensions tirées du cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS qui sont importantes pour le suivi du FPA Dimensions 1. Accès à des services de santé intégrés et exhaustifs 2. Services axés sur les personnes 3. Sécurité 4. Pertinence et efficacité Importance des dimensions en ce qui concerne le FPA Le FPA peut inciter les dispensateurs de soins de santé à redistribuer les ressources afin d améliorer l accès à certains services de santé. On l utilise parfois pour réduire le temps d attente pour des interventions précises et améliorer l accès aux services chez certains groupes, lorsqu on sait que l accès aux soins est inéquitable. Le FPA peut influer positivement sur la pratique clinique en favorisant une pratique fondée sur des données probantes, centrée sur le patient, sécuritaire et opportune. Le FPA peut être conçu de façon à encourager de tels changements. Il peut également avoir des répercussions négatives sur la pratique clinique, c est-à-dire des changements non planifiés au chapitre de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins. 5. Prestation efficiente Pour utiliser les ressources de manière efficiente et efficace, il faut rationaliser les processus et les dépenses, et planifier l avenir. Les hôpitaux financés au moyen du FPA sont davantage en mesure de s adapter aux paiements sous ce modèle de financement si leur fonctionnement est efficient et efficace. 6. Gouvernance et direction 7. Affectation efficiente des ressources Pour que le système de santé soit prêt à la mise en œuvre du FPA, ses administrateurs et cliniciens doivent comprendre les objectifs stratégiques du FPA et disposer des outils nécessaires pour contribuer à leur réalisation. On entend par affectation efficiente le financement adéquat et équitable des activités et des ressources des différents dispensateurs de soins de santé de façon à répondre aux besoins de la population. Il s agit d une considération importante pour le bailleur de fonds au moment d élaborer le modèle de FPA. 14

23 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Chaque dimension est divisée en attributs qui ont un lien précis avec les répercussions potentielles du FPA sur le système de santé. Le cadre comporte en tout 14 attributs pouvant être associés aux répercussions du FPA. Ces attributs sont définis au tableau 3. Dans le présent cadre de mesure de la performance, ils sont présentés comme des concepts distincts. Toutefois, en pratique, ils se chevauchent et, plus important encore, ils peuvent se renforcer ou s affaiblir mutuellement de par leurs interactions complexes. La relation entre la sécurité des patients et la rentabilité des soins (voir les définitions au tableau 3) en est un bon exemple. Un dispensateur de soins de santé qui obtient de faibles résultats sur le plan de la sécurité des patients pourrait devoir dépenser davantage pour prendre en charge les événements indésirables découlant d une sécurité inadéquate. Cette utilisation inefficiente des ressources entraînerait également de mauvais résultats en matière de rentabilité des soins. Il est important de tenir compte de telles relations entre les attributs. Le cadre de mesure de la performance du système de santé élaboré par l ICIS illustre plus en détail les relations entre les différents concepts relatifs à la performance du système de santé. 15

24 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Tableau 3 : Définition des attributs du cadre Dimensions choisies à partir du cadre de mesure de la performance du système de santé de l ICIS Accès à des services de santé intégrés et exhaustifs Services axés sur les personnes Sécurité Pertinence et efficacité Prestation efficiente Gouvernance et direction Affectation efficiente des ressources Attributs clés à observer lorsqu un système de FPA est utilisé Accès aux services de santé Équité en matière de soins de santé Expérience des patients Sécurité des patients Pertinence des soins Efficacité des soins Cheminement des patients Rentabilité des soins Rôle du clinicien Compétences en gestion Établissement du coût des épisodes de soins Systèmes d information Utilisation des ressources Équité en matière de financement Définitions des attributs* Possibilité pour les patients de recevoir les services de santé en temps opportun. Mesure dans laquelle l accès aux soins de santé et les résultats pour la santé sont similaires entre différentes populations. Perception du patient par rapport à son interaction avec le système de santé. Mesure dans laquelle des blessures ou des complications involontaires découlent de la gestion des soins de santé et entraînent le décès, une invalidité ou un séjour prolongé à l hôpital. Degré de conformité avec les lignes directrices sur les pratiques cliniques exemplaires. Mesure dans laquelle une intervention, une chirurgie, un régime ou un service entraîne les résultats escomptés. Degré de coordination des soins entre les diverses fonctions, activités et unités du système de santé. Mesure dans laquelle les services de santé sont offerts sans dépenses excessives. Niveau de participation des cliniciens à l atteinte des objectifs stratégiques du FPA. Formation et connaissances des administrateurs du système de santé en matière de gestion dans un contexte de FPA. Qualité ou existence des données qui permettent aux planificateurs du système de santé d estimer les coûts et les ressources nécessaires à la prestation des services de santé. Disponibilité et intégration des systèmes d information à l échelle des patients. Capacité de répartir les ressources nécessaires de façon à optimiser la prestation des services prévus. Mesure dans laquelle les ressources sont allouées équitablement aux dispensateurs de soins de santé. Remarques * Les définitions des attributs sont fondées sur celles utilisées par l ICIS et l Organisation mondiale de la santé 27. L attribut accès aux services de santé n englobe que la capacité d offrir les services en temps opportun. Tous les autres aspects de l accessibilité sont inclus dans l attribut équité en matière de soins de santé. 16

25 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Les attributs intégrés à un outil d évaluation ne constituent pas des concepts indépendants : beaucoup sont associés à plus d une dimension et peuvent influer sur la performance de certains autres attributs. Ces relations sont illustrées à la figure 4. Les cases colorées indiquent les cas où l amélioration (ou la diminution) de la performance dans un attribut peut influencer positivement (ou négativement) la performance dans un autre attribut. Figure 4 : Exemples de relations entre les attributs Peut entraîner un changement dans l attribut Accès aux services de santé Équité en matière de soins de santé Expérience des patients Sécurité des patients Pertinence des soins Efficacité des soins Cheminement des patients Rentabilité des soins Rôle du clinicien Compétences en gestion Établissement du coût des épisodes de soins Systèmes d information Utilisation des ressources Équité en matière de financement Accès aux services de santé Une variation de la performance dans l attribut... Équité en matière de soins de santé Expérience des patients Sécurité des patients Pertinence des soins Efficacité des soins Cheminement des patients Rentabilité des soins Rôle du clinicien Compétences en gestion Établissement du coût des épisodes de soins Systèmes d information Utilisation des ressources Équité en matière de financement Remarque Les cases vertes indiquent les cas où l amélioration (ou la diminution) de la performance dans un attribut peut influencer positivement (ou négativement) la performance dans un autre attribut. Cette figure peut être remplie de nombreuses façons, en fonction des indicateurs employés pour évaluer chaque attribut. 17

26 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Indicateurs Le reste du présent chapitre fournit des exemples d indicateurs qui pourraient servir à évaluer les attributs inclus dans le cadre proposé. Les indicateurs choisis pour chaque attribut doivent idéalement permettre de mesurer la réponse du système de santé à une mesure incitative ou à un objectif stratégique du FPA (voir la figure 1). Les indicateurs ciblent également des éléments qui ne sont pas directement reliés au FPA; ils permettent ainsi de vérifier que les mesures incitatives dans un secteur n ont pas d incidence négative sur un autre secteur. Il est important de comprendre les limites énoncées ci-dessous avant d aborder la section qui suit. Les intervenants du système de santé doivent constamment réévaluer la pertinence des indicateurs choisis aux fins d évaluation et de suivi. Les mesures incitatives et les objectifs du FPA peuvent varier d une province et d un territoire à l autre et au fil du temps. Ils produisent donc divers résultats sur le mode de fonctionnement du système de santé. Les indicateurs qui suivent ne sont présentés qu à des fins descriptives. Le présent document ne vise aucunement à définir les sources des données ou les méthodologies nécessaires au calcul de ces indicateurs. Les indicateurs peuvent reposer sur différentes sources de données et méthodologies dont l historique, la visée et les fondements politiques varient. Un complément d information sur certains des indicateurs présentés dans cette section est offert dans le Répertoire des indicateurs de l ICIS. La plupart des indicateurs présentés dans cette section visent à mesurer la performance des hôpitaux. Néanmoins, dans la plupart des cas, il est possible d établir une correspondance entre les indicateurs en milieu hospitalier et ceux qui s appliquent à d autres secteurs de la santé. Accès aux services de santé Le FPA peut être conçu de manière à accroître l accès aux services de santé. Pour ce faire, il offre aux dispensateurs de soins de santé des incitatifs financiers qui contribuent à l augmentation des activités et à la réduction des temps d attente. Les bailleurs de fonds qui utilisent le FPA pour améliorer l accès aux services de santé pour certains groupes de patients voudront sans doute confirmer que les volumes d activité augmentent et que les temps d attente diminuent. Dans le présent cadre, l attribut accès aux services de santé est principalement axé sur ces aspects. Certaines des conséquences non planifiées du FPA se feront sentir dans des secteurs indirectement touchés. Par conséquent, l évaluation des temps d attente devrait inclure un large éventail de services de santé et de secteurs de la santé. Par exemple, si le FPA est utilisé pour financer seulement certains types de soins, on pourrait observer différentes tendances entre les services inclus et ceux exclus du FPA. Il faut donc consacrer des efforts autant au suivi des populations de patients et des secteurs de la santé ciblés par le FPA qu à celui des populations de patients et des secteurs de la santé non visés par le FPA. 18

27 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Le tableau 4 donne quelques suggestions d indicateurs. Tableau 4 : Exemples d indicateurs de l accès aux services de santé Thème Accès aux soins primaires Volumes de patients hospitalisés comparativement aux volumes ciblés Temps d attente Temps d attente pour une chirurgie secteurs visés 36 Exemples Admissions à l hôpital liées à des conditions propices aux soins ambulatoires (par épisodes de soins) Rapport entre les épisodes de soins aux patients hospitalisés et les volumes ciblés du FPA (représentés par le total des cas pondérés) Temps d attente moyen dans les services d urgence (en heures) pour les cas admis les cas non admis Temps d attente pour les interventions ciblées par le FPA Temps d attente pour les interventions non ciblées par le FPA Proportion de patients traités dans les délais de référence Chirurgie de la cataracte Arthroplastie de la hanche et du genou Pontage aortocoronarien Radiothérapie pour traiter le cancer Équité en matière de soins de santé Bien que le FPA vise à financer les dispensateurs de soins de santé de façon plus équitable et d améliorer l efficacité des soins, l intention n est pas de créer des disparités entre les populations qui ont besoin de soins. L attribut équité en matière de soins de santé évalue dans quelle mesure l accès aux soins de santé et les résultats pour la santé sont similaires entre différentes populations. Deux exemples de l effet négatif que pourrait avoir le FPA sur l équité en matière de soins de santé sont présentés ci-dessous. Ces exemples portent sur les disparités associées aux revenus des patients, mais il est également utile d examiner celles liées à d autres éléments lors de l élaboration d indicateurs sur un thème particulier. S il existe des incitatifs financiers pour augmenter une activité donnée, un hôpital peut décider de réorienter ses ressources vers cette activité afin de traiter un plus grand nombre de patients, possiblement aux dépens d une réduction des ressources destinées à d autres patients et, par conséquent, une augmentation des temps d attente chez ces patients. Dans le cas présent, les incitatifs ont entraîné des disparités en matière d accès aux soins entre différentes populations de patients. S il est possible d obtenir des soins dans le secteur privé, certains patients subissant ces temps d attente plus longs pourraient choisir de payer les soins de leur poche. Les patients à faible revenu ne sont pas toujours capables de payer pour des soins privés, ce qui crée une plus grande iniquité en matière de soins de santé. 19

28 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Pour améliorer son efficacité, un hôpital pourrait envisager de réduire la durée du séjour des patients au moyen d une meilleure coordination des services à domicile. Pour certains patients, un congé précoce peut représenter des dépenses personnelles accrues, par exemple pour des médicaments contre la douleur. Bien que ces dépenses n entraînent aucune conséquence chez certains patients, les patients à faible revenu ou sans régime d assurance privé ou public sont désavantagés et, de ce fait, pourraient obtenir des résultats inférieurs pour la santé. Bon nombre des indicateurs de l équité en matière de soins de santé sont des mesures de la performance fondées sur la population, par exemple l indicateur des admissions à l hôpital par habitants, ajustées selon l âge et le sexe. Cet indicateur pourrait comprendre des taux pour les admissions très urgentes ou médicales et d autres pour les admissions non urgentes ou en chirurgie. Les variations des taux d admission à l hôpital selon les régions sanitaires pourraient être signe d iniquités dans l utilisation du système de santé. Il est possible de découvrir d autres indicateurs de l équité en matière de soins de santé en passant en revue les indicateurs qui évaluent la qualité des soins de santé et en établissant des distinctions en matière de performance selon la sous-population ou le statut socioéconomique (plutôt que selon le dispensateur de soins de santé). Par exemple, si plusieurs indicateurs de la qualité des soins révèlent une performance faible pour la même sous-population, collectivement, ils font ressortir un problème d équité en matière de soins de santé pour cette sous-population. Le tableau 5 offre des suggestions d indicateurs pour cet attribut. Pour bon nombre de ces indicateurs, le suivi vise à comparer les tendances qui existaient avant la mise en œuvre du FPA à celles qui sont apparues par la suite. Tableau 5 : Exemples d indicateurs de l équité en matière de soins de santé Thème Dépenses de santé personnelles Utilisation des cliniques privées Utilisation générale du système de santé Exemples Total des dépenses de santé personnelles, par habitant Moyenne des dépenses personnelles consacrées aux médicaments pharmaceutiques durant les 30 premiers jours suivant la sortie de l hôpital Coût moyen par patient, par médecin Utilisation des cliniques privées pour les examens diagnostiques (imagerie par résonance magnétique ou tomodensitométrie) les biopsies les arthroplasties de la hanche Admissions à l hôpital par habitants après ajustement selon l âge et le sexe Cas urgents Cas non urgents 20

29 Chapitre 2 : Un cadre de mesure de la performance du FPA Expérience des patients Les indicateurs visant à évaluer l expérience des patients sont fondés sur les perceptions des patients quant à la qualité des soins reçus durant leur séjour dans un établissement de soins de santé. Ces indicateurs sont souvent calculés au moyen de sondages dans lesquels on demande aux patients d évaluer leurs interactions avec les dispensateurs de soins de santé sur les plans de la communication, de la réceptivité et du respect de la dignité, entre autres. De nombreuses provinces ont déployé des efforts importants pour uniformiser les sondages, les réaliser de manière régulière et veiller à ce qu ils soient menés dans les hôpitaux Récemment, l ICIS, en collaboration avec les provinces et les territoires, a joué un rôle de chef de file dans l élaboration d un sondage pancanadien sur l expérience des patients dans les hôpitaux de soins de courte durée 33. Le tableau 6 présente des exemples d indicateurs qui servent à évaluer l expérience des patients. Tableau 6 : Exemples d indicateurs de l expérience des patients Thème Perception des patients quant aux soins reçus* Exemples Cote attribuée en fonction de l impression globale quant à la communication, à la réceptivité, au respect de la dignité, etc. Soins de courte durée Service d urgence Soins aux malades chroniques et soins complexes Santé mentale Réadaptation Remarque * Les données sont généralement recueillies par le dispensateur de soins de santé à l aide de sondages menés auprès des patients au moment de leur sortie ou après celle-ci. Les patients décédés durant le traitement sont habituellement exclus de ces évaluations. Sécurité des patients La plupart des patients qui ont recours aux services de santé reçoivent des soins de manière sécuritaire, mais il survient parfois des événements indésirables. On entend par événement indésirable des blessures ou des complications involontaires pouvant découler de la gestion des soins de santé et entraîner le décès, une invalidité ou un séjour prolongé à l hôpital. Les indicateurs de la sécurité des patients visent à déterminer dans quelle mesure des soins non sécuritaires compromettent la santé des patients. Les indicateurs liés à cet attribut peuvent être axés sur certains types d épisodes de soins visés par le FPA. Par exemple, si le FPA est conçu de façon à faire augmenter le nombre de chirurgies de la cataracte, il pourrait être pertinent de faire un suivi du taux d infections postopératoires associé à ces interventions. 21

30 Cadre de mesure de la performance pour les provinces et territoires utilisant le financement par activité Le tableau 7 présente certains indicateurs de la sécurité des patients. Bon nombre de ces indicateurs sont fondés sur les outils de mesure de la performance de l ICIS et d Agrément Canada, ou peuvent être liés aux recherches financées par l Institut canadien pour la sécurité des patients 10, 11, 34, 35. Les indicateurs de la sécurité des patients portent entre autres sur les taux d infection, les erreurs médicales, les événements indésirables liés aux soins infirmiers et les blessures. Tableau 7 : Exemples d indicateurs de la sécurité des patients Thème Événements indésirables Taux d infection Blessures ou complications potentiellement évitables Départ de l hôpital sans consultation Exemples Taux d événements indésirables liés aux soins infirmiers (cas de soins médicaux et chirurgicaux) par jours-patient Taux d événements indésirables au cours du travail et de l accouchement Nombre d erreurs médicales par épisodes de soins (p. ex. erreurs liées aux médicaments d ordonnance, erreurs chirurgicales) Pneumonie sous ventilation assistée par jours en ventilation assistée Taux d infection du site opératoire (craniotomie et chirurgies cardiovasculaires, de la cataracte et du côlon) Nombre par épisodes Ulcères de décubitus après l admission (malades chroniques seulement) Nouveaux ulcères cutanés de stade 2 ou supérieur (malades chroniques seulement) Chutes à l hôpital, chutes entraînant une fracture Réouverture non planifiée d une plaie chirurgicale Nombre de patients ayant quitté le service d urgence sans avoir été vus, par épisodes Pertinence des soins Les indicateurs de la pertinence des soins mesurent la conformité du dispensateur de soins de santé aux lignes directrices sur les pratiques cliniques exemplaires. Les indicateurs axés sur ces lignes directrices s appliquent souvent dans des contextes cliniques très précis. Si un bailleur de fonds a choisi d appliquer le modèle du FPA à des épisodes de soins particuliers, des indicateurs propres à ce type d épisodes pourraient être élaborés. 22