RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT

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1 EN RAPORT D ENQUÊTE D ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE LANAUDIÈRE Accident ayant entraîné le décès d un contremaître et des blessures graves à un travailleur de Concassés de la Rive-Sud inc. le 27 avril 2004 à la carrière de l Épiphanie de Construction & Pavage Maskimo ltée Par : M. Makhlouf Doudou, ing., inspecteur M. Sylvain Ménard, inspecteur Date du rapport : 26 octobre 2004 DÉPERSONNALISÉ Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 1

2 Rapport distribué à : Concassés de la Rive-Sud inc. Construction et Pavage Maskimo ltée Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Lanaudière (ADRLSSSL) Coroner Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 2

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale de l'établissement au moment de l accident Organisation de la santé et de la sécurité du travail Programme de prévention Formation DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL ET DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE Description du lieu de travail Description générale de l activité de travail Description des équipements Description de l activité impliquée lors de l accident L ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Énoncés et analyse des causes CONCLUSION Causes de l'accident Autres documents émis lors de l enquête Suivi de l enquête...20 ANNEXE B Photos aériennes de la carrière l Épiphanie de Construction et Pavage Maskimo ltée ANNEXE C Profil du chemin de halage entre la réserve et l usine mobile de concassage de CRS ANNEXE D Photographies du lieu de l accident ANNEXE E Abaques de performance du ralentisseur et de performance en montée (vitesses et régimes moteur) selon la pente pour l opération du camion Caterpillar 769B ANNEXE F Expertise sur le système de freinage d un camion de mine, accidenté le 27 avril 2004 à la carrière de Construction et Pavage Maskimo ltée à l Épiphanie ANNEXE G Caractérisation géotechnique des matériaux de fondation du chemin d accès Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 3

4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel : Le 27 avril 2004, vers 14 h 45, sur le site de la carrière l Épiphanie de Construction et Pavage Maskimo ltée, un camion de mine est conduit par le contremaître de la compagnie Concassés de la Rive-Sud inc. pour montrer au conducteur habituel comment utiliser le ralentisseur. Ils sont de retour depuis la réserve et le camion emprunte le chemin de halage qui descend vers l usine de concassage. Le chemin en pente est glissant et le contremaître perd le contrôle du camion de mine qui dérape et par la suite change brusquement de direction pour aller frapper les blocs de pierre qui bordent le chemin. Le camion chute et se renverse au niveau de l usine mobile de concassage située 15 m plus bas. Conséquences : Le contremaître décède et le passager est grièvement blessé. Abrégé des causes : L application tardive du ralentisseur sur le chemin glissant en pente entraîne le blocage des roues arrières et la perte de contrôle du camion dont la vitesse initiale est élevée. L aménagement et l entretien du chemin de halage de la carrière entre la réserve et l usine mobile de concassage sont déficients. La formation et l information des travailleurs sur la conduite sécuritaire des camions sur les chemins de halage sont insuffisantes. La planification et l organisation du transport sécuritaire avec les camions de mine sur les chemins de halage sont déficientes. Mesures correctives : L exploitation de l usine mobile de CRS sur le site de la carrière de l Épiphanie a pris fin le jour de l accident. Une interdiction des activités de transport avec les camions de mine sur le chemin de halage de cette carrière en période de pluie est signifiée aux employeurs CRS et Construction et Pavage Maskimo ltée (rapport RAP du 28 avril 2004). Le dépôt d une méthode écrite de suivi et d entretien systématique du chemin est exigé pour la reprise des activités. L employeur Construction et Pavage Maskimo ltée, qui utilise aussi les chemins de halage, s est par la suite conformé à cette obligation. Une vérification mécanique des camions de mine de CRS a également été exigée et a été réalisée par le concessionnaire du fabricant. À l issue de l enquête, des dérogations sont signifiées à CRS concernant, entre autres, la formation et l instruction spécifique des conducteurs et des contremaîtres pour la conduite et l exploitation sécuritaire des camions de mine sur les chemins de halage (rapport RAP du 26 octobre 2004). Des dérogations sont également signifiées à l employeur Construction et Pavage Maskimo ltée. Elles visent l aménagement sécuritaire du chemin de halage. Le présent résumé n a pas de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement l ensemble du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition d un accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 4

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l'établissement au moment de l accident L établissement Concassés de la Rive-Sud inc., ci-après appelé CRS, a comme activité la production de pierre concassée et agit en tant que sous-traitant sur les sites de carrières. CRS est situé à Pintendre dans le comté de Bellechasse. Toutefois, ses clients sont répartis à travers toute la province. CRS utilise ses propres équipements mobiles de concassage et de tamisage ainsi que pour le chargement et le transport de pierre chez ceux-ci. L entretien et la réparation des équipements de production et des camions font partie des activités de l entreprise. La structure générale de cette entreprise composée d une soixantaine d employés se présente comme suit : Concassés de la Rive-Sud inc. Contremaître Carrière l'épiphanie Autres contremaîtres Conducteurs de camions de mine Conducteur de camion de mine Opérateurs Concassage et chargement 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Programme de prévention L établissement CRS, dont les activités sont classées dans la catégorie Mines et Carrières (secteur 04) aux fins de l application du Règlement sur le programme de prévention, a élaboré un programme de prévention spécifique aux activités de concassage et de tamisage de la pierre. En ce qui a trait à la conduite de camions en général, le programme prévoit : De garder les voies de circulation propres et bien entretenues afin d éviter le risque de renversement. Le respect du Code de sécurité routière et des vitesses permises. Il est aussi mentionné dans le programme que l employeur s assure que chaque employé en ait pris connaissance. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 5

6 2.2.2 Formation La formation des travailleurs se fait généralement par compagnonnage, y compris celle des camionneurs. Cependant, la plupart des travailleurs ont suivi le cours sur le Code de sécurité pour les travaux de construction et certains ont reçu la formation de secouriste. Le directeur de projet, également responsable de la sécurité, doit effectuer une visite des installations de concassage avec un représentant du client avant de débuter les travaux. Il doit en plus tenir des pauses sécurité avec les employés au moins une fois par semaine. Enfin, les contremaîtres font des rappels et donnent des directives verbales aux travailleurs lorsque des situations de dangers sont observées. 3. DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL ET DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le site où l accident survient est connu sous le nom de Carrière de l Épiphanie. Il est situé au 861, rang Achigan Sud à l Épiphanie. La carrière a une longueur de 250 mètres et une largeur de 190 mètres. La profondeur d exploitation est d environ 60 mètres. Elle appartient à Construction et Pavage Maskimo ltée depuis juillet La pierre extraite est un calcaire argileux formé en milieu marin et est utilisée pour les fondations de routes. CRS utilise ses propres équipements qui ont été transportés sur le site. On distingue parmi ceux-ci : l usine de concassage (un concasseur, un tamiseur et un convoyeur), quatre camions 35 T à benne basculante de marque Caterpillar, dont deux de modèle 769B et deux autres de modèle 769C, deux chargeuses et une rétro-excavatrice. L usine mobile de CRS est située à un niveau intermédiaire entre le niveau du sol et celui d extraction de la pierre brute (annexe B, Vue aérienne de la carrière). L usine est accessible depuis la réserve par un chemin de halage qui a une longueur de 270 m, un rayon de courbure de 118 m et une largeur d environ 12 m. Il comporte un palier quasi horizontal à environ 155 m depuis le sommet de la pente. Sa pente moyenne est de 16 %, atteignant un maximum de 21 % (annexe C). Le chemin est bordé de blocs de roche servant de butée ne dépassant pas un mètre de hauteur (annexe D, photo 3). La photo ci-dessous montre le chemin de halage en pente dont la surface est asséchée. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 6

7 3.2 Description générale de l activité de travail Les activités de CRS à la carrière Maskimo ltée débutent le 8 mars 2004 par l installation de l usine mobile. Le concassage et le tamisage de la pierre commencent le 16 mars 2004 et doivent se poursuivre jusqu au 28 avril Les travaux s effectuent par une équipe de huit travailleurs sous la supervision directe de Monsieur Z, contremaître. Le travail est réparti sur deux semaines avec une période de congé. La première semaine, on travaille du lundi au samedi, le dimanche est réservé pour l entretien des équipements. La deuxième semaine, on travaille jusqu au vendredi midi, ensuite, un congé de récupération est accordé jusqu au lundi matin. À l aide de camions de mine, la pierre brute extraite du fond de la carrière est transportée au niveau de l usine mobile puis, une fois concassée, à celui de la réserve pour être mise en tas. 3.3 Description des équipements Le camion de mine à benne basculante impliqué dans l accident est de marque Caterpillar, modèle 769B, année 1978, portant le numéro de série 99F6934 et immatriculé VAW 458. Il appartient à CRS et porte le numéro 92. La masse à vide du camion est de kg ( lbs) (annexe D, photo 6). Il est équipé d un système de freinage pneumatique et hydraulique. Il comporte un frein de service, un frein de stationnement, un ralentisseur et un frein d urgence. Les freins de service sont appliqués par la pédale de freins située au plancher. Sous l action de la pédale, une pression d air agit sur un convertisseur pneumatique/hydraulique. Il se crée une pression hydraulique dans le convertisseur par l intermédiaire d un piston, pression sous laquelle les garnitures sont appliquées sur les tambours des freins avants. Un clapet (ON-OFF) permet de faire fonctionner ou non ces freins. Cette même pression hydraulique actionne un piston dans le système de freinage arrière, lequel pousse des disques fixes et mobiles à se rapprocher. Le frottement entre ces disques ralentit le véhicule alors que l huile circulant entre ceux-ci dissipe la chaleur. Lorsque la pression n est plus exercée sur la pédale ou diminue, des ressorts de rappel écartent les disques mobiles des disques fixes. Le principe de fonctionnement du ralentisseur est le même que celui des freins arrières, à la différence que ce dispositif est actionné par l intermédiaire d un levier situé sur la colonne de direction. Le ralentisseur a son propre circuit pneumatique et son propre convertisseur pneumatique/hydraulique. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 7

8 Schéma du système ralentisseur Amenée d air du réservoir 11 Levier du ralentisseur 1. Valve de relais-freins avants 2. Clapet «on-off» 3. Valve des freins 4. Valve de contrôle manuel (ralentisseur) 5. Jauge de pression d air 6. Lumière témoin du ralentisseur 7. Commutateur de pression 8. Valve de relais du ralentisseur 9. Valve de relais des freins arrières 10. Bloc de jonction 11. Convertisseur pneumatique-hydraulique du ralentisseur (Source : Caterpillar inc.) La fonction du ralentisseur est de maintenir une vitesse réduite en pente descendante des chemins de halage, grâce à une meilleure modulation du freinage, en ce sens que la course du levier est plus longue que celle de la pédale de frein. En raison du délai de réponse du ralentisseur, celui-ci doit être actionné avant d amorcer la descente d une pente. Pour assurer une bonne circulation d huile et un bon refroidissement des freins, le fabricant recommande de maintenir un régime moteur d environ RPM. L opérateur doit être familier avec le réglage et la réponse du dispositif sur le camion selon la pente et la condition de la chaussée pour maintenir une vitesse réduite et un régime moteur suffisant et par conséquent engager la transmission dans la vitesse appropriée. Le frein d urgence est un système pneumatique qui dispose d un réservoir d air comprimé de réserve et agit sur les freins de service. Si la pression pneumatique baisse en-dessous d un certain niveau, une alarme sonore et visuelle est enclenchée. Le conducteur peut encore appliquer les freins en utilisant le levier du frein d urgence monté sur la colonne de direction. Transmission du camion Caterpillar 769-B La transmission est de type semi-automatique et comporte trois vitesses actionnées manuellement à l aide d un levier à droite du conducteur. Chaque vitesse est subdivisée en trois rapports de transmission qui s engagent automatiquement lorsque le régime augmente selon la vitesse du véhicule et de la position de la pédale d'accélérateur. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 8

9 Ces rapports sont désignés par le fabricant en ordre croissant : «torque convertor» (TC ou convertisseur de couple), «direct drive» (DD ou prise directe) et «overdrive» (OD ou surmultipliée). Le régime moteur est au maximum à environ RPM. 3.4 Description de l activité impliquée lors de l accident L activité impliquée dans l accident est le transport de pierre concassée à partir du concasseur jusqu à la réserve (dépôt de concassé) avec des camions Caterpillar 769B et C 35T circulant sur le chemin de halage. 4. L ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Le 27 avril 2004, l équipe de travail de CRS est composée de huit travailleurs sous la supervision de Monsieur Z. L équipe est constituée notamment de messieurs B, C et D, conducteurs de camions Caterpillar 769 B et C. Monsieur C effectue le transport de la pierre brute du fond de la carrière à l usine de concassage. Le transport de la pierre concassée de l usine de concassage à la réserve (dépôt de la pierre concassée), située à 100 mètres du début du chemin de halage en pente (voir plan schématique et photo aérienne en annexe), est assuré par MM. E et B. Durant la matinée, les activités de transport de la pierre concassée se déroulent sous une pluie intermittente. Par la suite, la chaussée devient glissante avec la formation de boue et les roues des camions bloquent et glissent. Pour assurer leur contrôle, les conducteurs actionnent l accélérateur et le ralentisseur simultanément. Juste avant l événement, le contremaître s aperçoit de ce problème et communique avec les conducteurs en leur demandant : «qu est-ce que vous avez à faire traîner les roues?». Vers 14 h 40, le contremaître, Monsieur Z, monte dans le camion que conduit Monsieur B pour lui montrer comment utiliser le ralentisseur pour éviter que les roues du camion bloquent. Ils effectuent ensemble un voyage de pierre concassée à partir de l usine de concassage jusqu à la réserve. Au retour, le camion est à vide. Une fois engagé sur la pente, le contremaître tente de ralentir le camion en utilisant simultanément le ralentisseur et l accélérateur, mais les roues bloquent et glissent sur une distance approximative de 90 mètres. Le camion dérape vers la gauche jusqu au niveau du palier et, soudainement, vire à droite. Sous l impact, il emporte avec lui les blocs de roche utilisés comme butée en bordure de la falaise et tombe d une hauteur de 15 m en contrebas, au niveau de l usine de concassage. Le camion heurte le sol et se renverse. Le contremaître et le travailleur se trouvent alors coincés dans la cabine déformée sous l impact. Monsieur B subit des blessures graves. Monsieur Z décède suite à l accident. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 9

10 4.2 Constatations et informations recueillies 1. La boue qui se forme sur le chemin après une période de pluie est qualifiée de «vase» ou de «savon» par les travailleurs. 2. Les travailleurs adaptent habituellement leur conduite à ces conditions de la chaussée en réduisant leur vitesse avant d amorcer la pente et en actionnant par la suite le ralentisseur dans la pente pour maintenir une vitesse réduite. Ainsi, sur chaussée sèche, les vitesses en descente dans la pente seraient de l ordre de 25 à 30 km/h selon Monsieur B et Monsieur E effectuant la même tâche. Par contre, sur chaussée glissante, après la pluie, la pente serait abordée à une vitesse d environ 10 km/h et cette vitesse serait maintenue selon Monsieur E. 3. Pour sa part, Monsieur B mentionne qu il arrête avant d amorcer la pente dans ces conditions et que le régime du moteur maintenu dans la pente serait de à RPM. Les conducteurs disent mettre la transmission en deuxième vitesse en descente dans la pente. 4. Lors de l utilisation du ralentisseur sur chaussée glissante, les conducteurs mentionnent que les roues arrières bloquent et glissent facilement en descente sur ce chemin, provoquant l instabilité du camion. Pour remédier à ce problème, qui serait également attribuable à la compression du moteur, ils ont tous l habitude d appuyer sur l accélérateur lorsque le ralentisseur est engagé pour éviter que les roues bloquent. Cette situation commande donc un dosage du ralentisseur et de la pédale de l accélérateur de la part des conducteurs pour s assurer du contrôle du camion. 5. Deux conducteurs disent utiliser le ralentisseur sur chaussée sèche. Un conducteur dit utiliser plutôt les freins de service. Les freins de service ne sont pas destinés à un usage régulier dans les pentes. 6. Un instructeur du concessionnaire et un manuel d opérateur du camion mentionnent de ne pas appuyer sur l accélérateur lorsque le ralentisseur est engagé. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 10

11 7. Le chemin présente une pente moyenne de 16 % avec un maximum de 21 % sur une distance de 155 mètres avant d atteindre le palier. Le camion en descente, en plus de sa vitesse, est soumis à une force accélératrice qui est de 10 kg/tonne par 1 % de déclivité (réf. : annexe F, document X). 8. Pour déterminer la performance du ralentisseur (choix de la vitesse et du rapport de transmission), il faut tenir compte de la pente maximale selon les données du manufacturier. Ces données ne sont valables que pour des conditions de chaussée sèche (annexe E, figure 1). 9. Les données (abaques) du fabricant établissent que pour un camion Caterpillar 769B à vide en descente dans une pente de 16 %, la vitesse sur chaussée sèche devrait être de l ordre de 18 à 19 km/h (2 ième DD) pour s assurer du fonctionnement optimal du ralentisseur. Toutefois, le fabricant mentionne de ne pas utiliser la valeur de la pente moyenne pour établir cette vitesse mais plutôt de tenir compte de la pente maximale. 10. Les données de performance du ralentisseur tiennent compte de la capacité de freinage et du régime-moteur pour s assurer d un rendement optimal des freins arrières et prévenir leur surchauffe. Elles sont comparables d un modèle de camion à un autre. Le fabricant indique que la vitesse d utilisation du ralentisseur doit de plus être adaptée aux conditions spécifiques du chemin pour prévenir la surchauffe des freins et, au besoin, la vitesse devrait être réduite pour permettre le passage à un rapport de vitesse inférieur. 11. Un document du fabricant («Caterpillar Fleet Production & Cost Analysis») fournit des données générales sur les vitesses d opération sécuritaires des camions en fonction de la pente. Ainsi, pour une pente de 16 %, la vitesse maximale recommandée est de l ordre de 15 km/h pour un camion qui circule à vide (annexe E, figure 2). 12. Monsieur B mentionne qu au retour de la réserve, peu avant l accident, le contremaître aborde la pente sans freiner, en deuxième, à une vitesse plus élevée que celle qu il utilise dans ces conditions. Rapidement, une fois dans la pente, le régime du moteur augmente pour atteindre de à RPM. Le ralentisseur est actionné par Monsieur Z alors que le camion descend la pente. Il appuie également sur l accélérateur pour empêcher le blocage des roues. 13. Au-delà de RPM, le moteur est en surrégime et à RPM la transmission devrait être engagée sur le rapport supérieur (OD) et la vitesse du camion peut atteindre près de 30 km/h en 2 ième vitesse selon les données du manufacturier (annexe E, figure 3). 14. L efficacité du freinage dépend directement de l adhérence entre les pneus et la chaussée. Ainsi, les freins agissent sur les roues pour les bloquer, mais c est la traction qui permet de freiner le camion. Si la traction diminue suffisamment, les freins bloquent les roues, mais le véhicule poursuit sa course. Le freinage devient alors inefficace car les roues glissent. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 11

12 15. Le coefficient de frottement est le rapport de la force appliquée sur le poids. Ce coefficient varie selon la nature des matériaux composant la chaussée, l état des pneus, l humidité et les effets climatiques. Plus le coefficient est élevé, meilleure est la traction et l efficacité du freinage à une vitesse donnée et inversement. Par exemple, la capacité de freinage sur du béton sec (c.f. 0,90) sera réduite considérablement sur de l argile mouillée (c.f. 0,10 à 0,30) (annexe H, réf. 6). 16. La distance de freinage est proportionnelle au carré de la vitesse initiale et inversement proportionnelle au coefficient de frottement. Ainsi, plus grand est le coefficient de frottement, plus grand est le taux de décélération et plus courte est la distance de freinage. Par ailleurs, plus la vitesse initiale est élevée et le coefficient de frottement faible, plus la distance de freinage est élevée. Finalement, la pente descendante contribue à l augmentation de la distance de freinage sous l effet d une force accélératrice qui s oppose au freinage (effet de pente). 17. Pour établir la distance réelle de freinage, il faut de plus tenir compte de la distance parcourue au cours du temps de réaction du conducteur (2,5 s) et du temps de réponse du système de freinage (0,5 à 2,5 s) (annexe H, ref. handbook). 18. Le manuel d opération du fabricant rappelle l importance de connaître la distance de freinage à n importe quelle vitesse et selon la pente du chemin emprunté (annexe H, réf. 10). 19. Étude et examen de l état mécanique du camion et du chemin de halage L étude réalisée par Les Expertises Track Test inc. démontre que (annexe F) : Les systèmes de freinage du camion fonctionnent correctement à l exception d une légère fuite au niveau de la soupape manuelle du ralentisseur. Cette fuite pouvant à la longue causer une perte de freinage par la vidange de l huile du convertisseur entre deux cycles (arrêt et mise en marche du moteur du camion). Les témoignages sont par ailleurs à l effet que le système fonctionne normalement avant la chute. Les essais de freinage sur chaussée arrosée (terrain plat) permettent de déterminer un coefficient de frottement de 0,38. Cette valeur est surestimée par rapport aux conditions réelles sur le chemin de halage lorsqu il est boueux et glissant. Les essais ont été réalisés à une vitesse de 25 km/h. Les calculs de décélération dans la pente selon ce coefficient de frottement (0,38 ; v = 25 km/h) démontrent que celle-ci serait essentiellement nulle (0,012 = m/s²) bien que ce coefficient n est pas particulièrement caractéristique d une chaussée glissante. Les distances de freinage, calculées en utilisant les freins arrières seulement, deviennent théoriquement considérables. Dans ces conditions, il est impossible de ralentir le véhicule qui s est engagé dans la pente. Au mieux, le blocage des roues maintiendra la vitesse du véhicule qui glisse. Le blocage des roues arrières provoque l instabilité du véhicule. Comme les roues bloquées ne peuvent développer de forces latérales pour maintenir leur trajectoire, le véhicule s est mis à pivoter sous l effet de la force centrifuge imposée par la courbure du chemin ou encore sous l effet d une perturbation produite par les inégalités du chemin. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 12

13 20. Étude de caractérisation des matériaux de la chaussée du chemin de halage L étude réalisée par Labo S.M. inc. (annexe G) vers le 7 juin 2004 montre que la composition de la chaussée consiste en du gravier sableux avec un peu de silt (côté gauche) et traces d argile à du gravier avec un peu de sable et traces de silt (côté droit). Il y a présence d argile jusqu à 5 % dans certains échantillons. Selon une étude du Ministère des Transports du Québec (MTQ, rapport RTQ-87-03) : «La capacité portante d un gravier et sable (65 % de gravier) compacté est influencée par la quantité, mais surtout par la qualité ou le degré d argilosité des particules fines qu il contient». Le Cahier des Charges et Devis Généraux (CCDG) du MTQ exige que la proportion des particules fines (particules de dimensions inférieures à 0,080 mm) ne dépasse pas 7 % pour la fondation supérieure. Si les particules fines sont argileuses, cette limite devrait être ramenée à 6 % et même 5 %. La présence de particules fines en quantité élevée dans les matériaux de fondation de la chaussée rend ceux-ci moins perméables, moins résistants et plus sensibles à l eau, les rendant aussi plus déformable en présence d eau. Le pourcentage de particules fines de la chaussée du chemin de halage peut atteindre 16 % environ. Il est excessif dans trois échantillons réalisés du côté gauche de la chaussée (en descente). Il y a présence d ornières du côté gauche du chemin. Il y a présence de boue du côté droit de la chaussée. Ses caractéristiques sont : o Limites de liquidité et de plasticité sont respectivement de 25 % et 15 % (limites de consistance). o Teneur en eau : 27 %. o Cohésion c = 15 kpa et l angle de frottement interne effectif d une argile compactée est ϕ = 28 (matériau sec ; comportement de la boue associé à celui de l argile). o La valeur de l angle de frottement interne non drainé (court terme) est presque nulle. 21. L apparition de boue sur la surface de la chaussée s explique, entre autres, par le comportement des particules fines en présence d eau. Le passage répété des camions favorise également la formation de particules fines par l altération mécanique des matériaux de la chaussée (calcaire argileux). 22. La teneur en eau de la boue est de 27 % et indique que ce matériau a un comportement liquide. Quand la teneur en eau est comprise entre 25 % et 15 %, ce même matériau a un comportement plastique. 23. La circulation et l accumulation d eau fait augmenter la teneur en eau des matériaux de la chaussée, ce qui résulte en une diminution de sa résistance au cisaillement. Ainsi, dans les zones où il y a présence de boue et compte tenu de ce qui précède, la résistance au glissement (adhérence entre les pneus et la chaussée) peut être très faible, voire nulle. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 13

14 24. Le Règlement sur la santé et la sécurité dans les mines (R.Q., S-2.1, r. 19.1), à l article 45, stipule que : Les chemins de halage empruntés par les véhicules motorisés dans une mine à ciel ouvert doivent: 1 Être bordés par un amoncellement de remblai ou un parapet lorsque les véhicules sont exposés à une chute dans le vide de plus de 3 mètres (9,8 pieds) ; l'amoncellement de remblai et le parapet doivent avoir une hauteur équivalente à au moins le rayon de la roue du plus grand diamètre de tout véhicule circulant dans ce chemin ; cet amoncellement du remblai ou ce parapet est également requis en bordure des haldes. 2 Être entretenus par déblaiement, scarification ou épandage d'une substance abrasive, de façon à garder la surface antidérapante. 25. Butée en enrochement en bordure du chemin de halage Des blocs de roche sont installés en bordure du chemin de halage pour indiquer aux conducteurs de camions la limite du chemin et retenir les véhicules. La dimension des blocs est variable : 0,70 X 1,20 X 1,20 m et 0,90 X 1,10 X 1,50 m. Leur hauteur ne dépasse pas 1 m et sous la force d impact du camion, les blocs de roche glissent et sont emportés par le camion. Une partie de l énergie cinétique est dissipée par le déplacement de ces roches. Une étude réalisée pour le compte du Bureau des Mines des États-Unis sur l efficacité des butées en enrochement (blocs de roche) démontre que lors de l impact des blocs par un camion de 85 t circulant à une vitesse de 32 km/h sous un angle de 20, les blocs de roche seraient déplacés sur une distance oblique de 24,4 m (80 pi). Dans ces conditions, l enrochement devrait être localisé à 7,6 m de la bordure pour empêcher la chute du camion (annexe H, réf. 6). En reprenant les mêmes critères pour un camion de mine de 28t, le tableau suivant, tiré de l étude de Track Test, indique les distances de déplacement des blocs de roche selon le nombre de blocs frappés à angle de 20 o et la vitesse de descente du camion. Vitesse de descente (km/h) Distance (s) en m 1 rocher 2 rochers 3 rochers 10 1,02 0,51 0, ,10 1,09 0, ,08 2,04 1, ,38 3,19 2,13 Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 14

15 L utilisation de remblais conçus pour absorber l énergie cinétique et arrêter le camion par la pénétration des pneus dans le remblai est préférable à l utilisation de blocs de roche seuls qui glissent sous l impact. Cette recherche recommande de placer les blocs de roche comme noyau du remblai et d ajouter du remblai à une hauteur égale au minimum à 3 fois la hauteur de l essieu. La pente du remblai servant de butée doit être de l ordre de La réglementation de certains états américains et la littérature mentionnent que les pentes des chemins de halage ne devraient pas excéder 10 % et au plus 15% pour de courtes distances seulement. La pente des chemins devrait être continue (annexe H, réf. : 6, 9). La littérature rappelle qu il est particulièrement important de vérifier les instructions du manuel d opération du fabricant pour les mesures à prendre pour la conduite sécuritaire du camion lorsque la pente excède 10 %. Les études démontrent finalement qu en réduisant les pentes des chemins, des objectifs complémentaires de sécurité et de productivité sont atteints (réduction du temps de transport, de la consommation de carburant, de l entretien mécanique, etc.). 27. Un témoin mentionne que le palier peut représenter un risque de perte de contrôle s il est pris trop rapidement et parce que celui-ci est situé dans une courbe. 28. Sur demande des conducteurs, un décapage du chemin à l aide d un chargeur sur roue aurait été effectué par le propriétaire de la carrière à au moins deux reprises par le passé dont le matin même pendant qu il pleuvait. 29. Le jour de l accident et par le passé, le contremaître s adresse plus d une fois aux conducteurs en leur rappelant de ralentir si c est glissant, «qu il n y a rien qui presse». Il n y a pas de consignes particulières de sécurité pour les conducteurs lorsque les chemins sont glissants hormis les rappels à l effet de ralentir et de «faire attention». 30. Le contremaître conduit les camions pour en faire l essai de vérification mécanique ou pour remplacer un conducteur à l occasion. 31. La littérature concernant l utilisation sécuritaire des camions sur les chemins de halage des carrières souligne que les éléments suivants sont à la base d un système efficace de prévention des accidents : L entretien préventif systématique des équipements. La supervision et la formation des conducteurs. La conception et l entretien adéquats des chemins de halage. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 15

16 4.3 Énoncés et analyse des causes L application tardive du ralentisseur sur le chemin glissant en pente entraîne le blocage des roues arrière et la perte de contrôle du camion dont la vitesse initiale est élevée. Le contremaître qui conduit les camions à l occasion aborde la pente sans ralentir à une vitesse plus élevée que celle adoptée par le conducteur habituel. La chaussée mouillée est rendue glissante par la présence de boue, laquelle se forme après la pluie en raison de sa composition et de la teneur en eau. La boue entraîne une condition de perte de traction caractéristique observée par le contremaître avant l événement (roues qui traînent). Les travailleurs se sont adaptés à cette condition précaire en réduisant leur vitesse à l amorce de la pente et en compensant le blocage des roues par l utilisation de l accélérateur. Le ralentisseur est appliqué tardivement, dans la pente, et, alors que la vitesse continue d augmenter sous l effet de la pente, les freins appliqués aux roues arrière du camion ne sont plus d aucune utilité puisqu ils bloquent celles -ci en raison de la faible traction. De plus, l expertise de Track Test confirme que le blocage des roues ne fait que maintenir la vitesse dans la pente et entraîne un état d instabilité du train arrière. Les perturbations créées par les irrégularités de la chaussée et la force centrifuge développée en raison de la courbure du chemin sont suffisantes pour entraîner la perte de contrôle du camion. Celui-ci change brusquement de direction sur le palier pour ensuite frapper les blocs de roche et chuter dans la carrière. La décélération essentiellement nulle de 0,012 m/s² fait en sorte que la distance de freinage est grande, à tel point que le camion aurait pu poursuivre sa course et chuter dans la carrière à un niveau plus bas s il n avait pas changé de direction sur le palier. Ainsi, l application tardive du ralentisseur sur le chemin glissant en pente entraîne le blocage des roues arrière et la perte de contrôle du camion dont la vitesse initiale est élevée. Cette cause est retenue L aménagement et l entretien du chemin de halage de la carrière entre la réserve et l usine mobile de concassage sont déficients. Les coefficients mesurés sur chaussée sèche et humide diffèrent peu et démontrent que les distances de freinage sont excessives compte tenu de la pente moyenne du chemin qui est de 16 % avec un maximum de 21 %. Les pentes mesurées excèdent celles que recommande la littérature qui traite de l aménagement des chemins de halage. Il faut rappeler que les pentes devraient être de 10 % et d au plus 15 % pour les courtes distances seulement. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 16

17 En présence de boue, il y a blocage des roues et la nature des matériaux qui composent la chaussée est favorable à la formation de cette boue et à la déformation des matériaux en raison de l accumulation d eau. Les données (abaques) publiées par le fabricant concernant la performance du ralentisseur, selon la pente maximale, le sont pour des conditions de chaussée sèche seulement. De plus, les enrochements en bordure du chemin de halage ne sont ni des amoncellements de remblai ni des parapets conformes aux règles de l art et à l article 45 du Règlement sur la santé et la sécurité dans les mines. La littérature et l expertise démontrent de plus que les blocs peuvent glisser sur une grande distance vers la bordure de la falaise lors d un impact. Ainsi, à une vitesse de 25 km/h, les distances de déplacement vers la bordure seraient respectivement de 2,13 m pour 3 blocs et de 6,38 m pour 1 bloc. Finalement, le chemin n est pas entretenu systématiquement par déblaiement, scarification ou épandage d'une substance abrasive, de façon à garder sa surface antidérapante comme le prescrit l article 45 du Règlement sur la santé et la sécurité dans les mines. En tenant compte de ce qui précède, l aménagement et l entretien du chemin de halage de la carrière entre la réserve et l usine mobile de concassage sont déficients. Ce chemin est également emprunté par les travailleurs du propriétaire de la carrière, lequel a aussi la responsabilité de s assurer d un aménagement sécuritaire des lieux de travail en vertu de l article 51.1 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Cette cause est retenue La formation et l information des travailleurs sur la conduite sécuritaire des camions de mine sur les chemins de halage est insuffisante. Lors de l utilisation du ralentisseur sur la chaussée glissante, les travailleurs se sont adaptés aux conditions présentes en réduisant leur vitesse à l amorce de la pente et en utilisant le ralentisseur dont ils modulent l ajustement pour ralentir sans toutefois bloquer les roues. Les conducteurs et le contremaître adoptent une pratique non conforme aux recommandations du fabricant, laquelle consiste à combattre le blocage des roues en appuyant sur l accélérateur, pour ne pas perdre le contrôle du camion. Ces observations démontrent combien la situation est précaire et dangereuse pour les conducteurs. De plus, le maintien d un régime moteur approprié (c RPM) pour prévenir la surchauffe des freins est difficilement réalisable dans ces conditions. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 17

18 L application du ralentisseur est aussi effectuée tardivement par les conducteurs et le contremaître. Les conducteurs descendent le chemin sur chaussée sèche à des vitesses de l ordre de 25 à 30 km/h. Celles-ci excèdent la vitesse établie d une part pour l utilisation optimale du ralentisseur (19 km/h) et, d autre part, celle recommandée par le fabricant (15 km/h) pour l opération sécuritaire des camions sur une pente de 16 % dans des conditions favorables. Les calculs démontrent qu avec les seuls freins arrières la distance de freinage est nettement supérieure à la longueur du chemin. Cette information est essentielle pour comprendre l importance du respect des vitesses maximales dans les chemins en pente. Les pratiques d utilisation du ralentisseur diffèrent également d un travailleur à un autre. Ainsi, cela démontre des lacunes quant à leur formation et leur information pour la conduite sécuritaire des camions de mine sur les chemins de halage. Cette cause est retenue La planification et l organisation du transport sécuritaire avec les camions de mine sur les chemins de halage sont déficientes. À l occasion et sur demande des conducteurs, un décapage du chemin est effectué par le propriétaire de la carrière lorsque celui-ci est glissant. Par le passé, le contremaître constate lui-même que le chemin est glissant et, à cette occasion, rappelle aux conducteurs de ralentir et de faire attention. De même, peu avant l accident, il s adresse à eux en demandant «qu est-ce que vous avez à faire traîner les roues?». Malgré ces observations, les activités de transport sur le chemin de halage se poursuivent. Il n y a pas de suivi systématique réalisé par l employeur de façon à gérer cette situation lorsqu elle se manifeste. Il n y a donc pas de mesures planifiées pour que le transport soit organisé de façon sécuritaire sur le chemin de halage pendant et après les périodes de pluie. Ces mesures de prévention doivent être planifiées et leur application contrôlée par l employeur à partir de l identification des risques (pente de plus de 10 %, type de chaussée, profil du chemin, etc.) sur les chemins de halage, ceci en vertu de l article 51.5 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Ces mesures sont amplement documentées dans la littérature qui traite de l exploitation sécuritaire des camions sur les chemins de halage. Le programme de prévention de l employeur CRS est muet à ce sujet. Cette cause est retenue Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 18

19 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Le 27 avril 2004 vers 14 h 45, sur le site de la carrière l Épiphanie de Construction et Pavage Maskimo ltée, un camion de mine est conduit par le contremaître de la compagnie Concassés de la Rive-Sud inc. pour montrer au conducteur habituel comment utiliser le ralentisseur. Ils sont de retour depuis la réserve et le camion emprunte le chemin de halage qui descend vers l usine de concassage. Il a plu le matin et le chemin en pente est devenu glissant. Le contremaître perd le contrôle du camion de mine qui dérape et change brusquement de direction pour aller frapper les blocs de roche qui bordent le chemin. Le camion chute au niveau de l usine mobile de concassage située 15 m plus bas et se renverse. Le contremaître subit des blessures mortelles et le passager est grièvement blessé. L enquête révèle les causes suivantes : L application tardive du ralentisseur sur le chemin glissant en pente entraîne le blocage des roues arrières et la perte de contrôle du camion dont la vitesse initiale est élevée. L aménagement et l entretien du chemin de halage de la carrière entre la réserve et l usine mobile de concassage sont déficients. La formation et l information des travailleurs sur la conduite sécuritaire des camions de mine sur les chemins de halage est insuffisante. La planification et l organisation du transport sécuritaire avec les camions de mine sur les chemins de halage sont déficientes. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête L exploitation de l usine mobile de CRS sur le site de la carrière de l Épiphanie a pris fin le jour de l accident. Une interdiction des activités de transport avec les camions de mine sur le chemin de halage de cette carrière en période de pluie est signifiée aux employeurs CRS et Construction et Pavage Maskimo ltée (rapport RAP du 28 avril 2004). Le dépôt d une méthode écrite de suivi et d entretien systématique du chemin est exigé pour la reprise des activités. L employeur Construction et Pavage Maskimo ltée qui utilise aussi les chemins de halage s est par la suite conformé à cette obligation et a été autorisé à reprendre les activités de transport. Une vérification mécanique des camions de mine de CRS a également été exigée et a été réalisée par le concessionnaire du fabricant. À l issue de l enquête, des dérogations sont signifiées à CRS concernant, entre autres, la formation et l instruction spécifique des conducteurs et des contremaîtres pour la conduite et l exploitation sécuritaire des camions de mine sur les chemins de halage (rapport RAP du 26 octobre 2004). Des dérogations sont également signifiées à l employeur Construction et Pavage Maskimo ltée. Elles visent l aménagement sécuritaire du chemin de halage. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 19

20 5.3 Suivi de l enquête À la suite de l enquête, la CSST informera les employeurs visés et les exploitants de carrières de leur obligation de s assurer : Que les chemins de halage soient aménagés conformément au règlement sur la santé et sécurité dans les mines (RSSM) et aux règles de l art. D une circulation sécuritaire sur les chemins de halage par un entretien adéquat de ceux-ci en fonction de leurs caractéristiques et leurs conditions particulières, par une meilleure organisation du transport ainsi que par la formation des conducteurs de véhicules hors route aux bonnes pratiques de conduite. Carrière de l Épiphanie le 27 avril 2004 Page 20