allergies alimentaires oeso-gastro-intestinales: quand les suspecter? Comment les diagnostiquer?

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1 allergies alimentaires oeso-gastro-intestinales: quand les suspecter? Comment les diagnostiquer? D A Moneret-Vautrin Université Nancy I Service Allergologie Centre Hospitalier Jean Monet Epinal Réseau Allergo Vigilance Laboratoire Genclis SA Vandoeuvre les-nancy France 10 ème Congrès de l ANAP Alger avril 2011

2 Prévalence de l allergie alimentaire selon l âge et le sexe (banque de données du CICBAA: 1127 cas) Ratio enfants/adultes : 3,6 Données enregistrées sur la base de prick tests, IgE spécifiques et tests de provocation orale

3 Spectrotypedes manifestations d allergie alimentaire chez 299 adultes. Données du CICBAA GI allergy Clinical aspects of food allergy in 299 adults (CICBAA data 2006) 9% 12% 6% 17% 4% 2% 1% A. Shocks 27% Urticaria, AO Oral syndrome Laryngeal AO Atopic dermatitis Asthma GI allergy Rhinitis Other symptoms 17% 22%

4 Fréquence de l allergie alimentaire dans les symptômes digestifs chroniques suspicion d aliment par le patient: 32% retenu par le médecin 14% AA confirmée: 3,2% (Bishoff 1996)

5 Symptômes digestifs de l allergie alimentaire chez l adulte: dominants, ou associés 25% 20% % of clinical pictures 15% 10% 5% 0% 16% 9% 9% 3% 5% 9% 3% 6% <3 y.o 3-15 y.o y.o >30 y.o

6 Symptômes digestifs de l enfant allergique à l arachide lors de tests de provocation orale en double aveugle Symptômes Progression 1 DC 44.4 mg Progression 2 DC: 965 mg Progression 3 DC: 7110 mg D.Abd isolées 29 % 17 % 4 % D.Abd. + autres symptomes 52 % 61 % 17 % Vomissements 10 % 30 % 4 % Diarrhées 7 % 6 % 2% Taylor, Moneret-Vautrin et al Food Chem Toxicol et al 2010

7 Le syndrome oral est une forme fréquente d allergie alimentaire chez l adulte pollinique (50 patients) % of clinical pictures 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 16% 14% 3% <3 y.o 3-15 y.o y.o >30 y.o

8 Variété des formes digestives d allergie alimentaire chez l enfant Pleurs ( coliques du nourrisson) RGO du nourrisson (50% AA?) Vomissements, diarrhée Constipation opiniâtre Oesophagite,à éosinophiles GE, proctite, à éosinophiles( 50% AA?) APLV digestive et possibilité AVT( diagnostic différentiel avec coeliakie) Cassure de courbe de croissance

9 Oesophagite à éosinophiles Symptômes réfractaires aux IPP Blocages alimentaires Aspects endoscopiques radiologiques: Infiltration muqueuse ( O proximal et distal) >20-24 eosinophiles/hpf.

10 Oesophagite à éosinophiles: plus de 60% sont liées à une polysensibilisation alimentaire Symptômes allergiques : >70% of patients (Vitellas1993, Spergel2002) trophallergènes:multiples: lait, œuf, blé, maïs, soja 52% des patients adultes sont sensibilisés à FBléet RC avec Graminées ( rhinite ou asthme (Simon et al JACI 2005) sensibilisation aux aéroallergènes (Fogg,JACI2003,MagnussonJACI 2003, Onbasi Clin Exp Allergy 2005): saisonnière si allergie aux pollens Moinsde 10% des patients développenttoléranceaux aliments Spergel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009 Anti-IL5: diminution de l éosinophilie muqueuse et du remodeling mais résultat clinique faible et rechute.straumann Gut 59: Axes thérapeutiques: Corticothérapie Évictions conseillées: lait oeuf farine de blé arachide soja poisson IPP

11 Oesophagite à éosinophiles: Génome exploré par transcriptome Étude de biopsies 1% du génome surexpression Sous-expression Eotaxine 3 X 53 Filagrine X 0,09 Périostine X 47 Carboxypeptidase A X14 Protéine C-Leyden X 12 Tryptase X 6 Blanchard J Clin Invest 2006 (Cincinnati) Fcε RI X 4

12 Comparaison des données cliniques (AA et S par PT) et de celles de l ISAC dans l oesophagite à éosinophiles Sensibilisation étudiée par prick tests Sensibilisation étudiée par ISAC! noisette arachide F coque Blé œuf soja Légumineuses! noisette arachide F coque Blé œuf soja Légumineuses P Dumont, A Morali, M Morisset, DA Moneret-Vautrin série Nancy

13 Gastroentérite à éosinophiles par allergie alimentaire cas 1 Jean, 10 ans depuis six ans: vomissements 3/sem et douleurs abdominales, toux fréquente, asthme Anémie microcytaire ferritine<5ng/l eosinophilie : 2460/mm3 ECP >200μg/l IgE: 3000 KUI/l RAST au blé >100 KUI/l RAST à oeuf 56 KUI/l RAST au boeuf, porc, poulet, dinde:t: classe 3 CAST ++ blé, boeuf, oeuf TPO en DA F Blé (10g): nausées, vomissement, douleur abdominale,

14 Evolution sous évictions et traitement Évictions seules ( 2 mois)) sous cromoglycate disodique avant repas: amélioration 50% Addition de CS (0,5 mg/kg puis très lente diminution des doses + 1 an:: CS : 15 mg/j, DSCG et régime maintenu + 1 an:: CS : 15 mg/j, DSCG et régime maintenu Régression de tous les symptômes Endoscopie et biopsies gastriques et duodénales: normales Eosinophiles sanguins < 500/mm3, ECP normal, IgE:: 430 KU/L Diminution des taux d IgEspécifiques ou négativation pour viandes, œuf + 4 ans: Guérison totale

15 Allergie au lait et intolérance au lactose Cas 2 J Homme, 16 ans (45 Kg/ 160 cm) Depuisl enfance: retard de croissance, douleurs abdominales, diarrhée chronique Maladie coeliaque exclue Enteroscopie: N Immunohistologie sur biopsie IG: N TPO en DA sur deux jours Au lactose: meteorisme, céphalées, diarr hée Aux protéines de lait mêmes symptômes???

16 Confirmation de l intolérance au lactose Breath test [H 2 ] ppm Histochimie de la muqueuse duodénale lactase 4,5 µm gluc/mn/g protein déficience de grade 5 t Glucose 41 g 15 mn 4 6 Lactose 41 g 45 mn h h h

17 Confirmation d une sensibilisation aux protéines du lait de vache, et d une allergie prick- tests et T A Lymphocytaire négatifs au lait IgE spécifiques: alphalactalbumine: 5,6 kui/l betalactoglobuline: 3,5 kui/l alphacaséine betacaséine kappa-caséine : 5,8 kui/l : 3,7 kui/l : 4,1 kui/l.

18 Allergie alimentaire à forme digestive chez l adulte Participation aux réactions anaphylactiques Epigastralgies rapides Vomissements immédiats diarrhée et douleurs dans un délai plus tardif Symptômes chroniques: TFI, syndrome du colon irritable (Zar) météorisme Douleurs abdominales ( Kokkonen 2001) Transit irrégulier avec épisodes diarrhéiques Diarrhée chronique Vomissements fréquents Pas de relation évidente avec les périodes post-prandiales

19 Allergie alimentaire à forme digestive Participation aux réactions anaphylactiques Epigastralgies rapides Vomissements immédiats diarrhée et douleurs dans un délai plus tardif

20 Diarrhée chronique chez une femme de soixante ans Cas 3 Début de diarrhée chronique dans les mois suivant une prothèse de hanche, un an auparavant. Bilan gastroentérologique négatif Habitant le Sud de la France, consomme fréquemment de la ratatouille Mise en évidence d une forte sensibilisation au latex Prick-test positif et IgE spécifiques au poivron (persistance après 2 heures de cuisson de poivron)

21 Diarrhée chronique chez une femme de soixante ans (2) Sous AG, entéroscopie (normale) et instillation de bouillie de poivron Au réveil et pendant trois heures: douleurs abdominales et diarrhée Diagnostic: sensibilisation au latex par les gants du chirurgien Puis allergie alimentaire croisée (latex-poivron)

22 Maladie de Crohn et allergie alimentaire Pour: COLAP positif chez certains patients (Bishoff) Flux vasculaire accru, et oedémemuqueux, après instillation rectale d allergènes (van den Bogaerde 2002) Contre: complexes IgE-anti IgE ne contiennent pas d allergènes alimentaires (Huber 1998) Sur 42 patients avec Crohn 20 incriminent aliments f 10 TPO en ouvert positifs 3 TPO double aveugle positifs Pearson 1993

23 Maladie de Crohnchez une femme atopiquede 25 ans Cas 4 Patch test au gluten: positif Test d activation lymphocytaire à FBléet gluten: positif DBPCFC négatif au gluten (10g) cytokines non modifiées (IL-6, TNFalpha, IFN-gamma, IL-10) LAT to wheat LAT to gluten Test intra-muqueux positif à extrait FBlé

24 Syndrome du colon irritable critères de Rome II Troubles fonctionnels 12 semaines Douleurs abdominales ou météorisme ET deux de ces traits: 1. soulagement après défécation 2. diarrhée ou constipation (>3/jour ou <3/semaine) 3. modification d aspect des selles Intolérance alimentaire (tous mécanismes confondus):13% des cas Niec, Am J Gastroenterol 1998 Dainese Am J Gastroenterol 1999 Zar Minerva Med 2002

25 Syndrome du colon irritable avec diarrhée chronique Taux de tryptaseaccru dans la lumière jéjunale et hyperplasie mastocytaire Guilarte, et al. Gut : Compte des mastocytes dans la muqueuse jéjunale sur biopsie par aspiration par capsule de Watson

26 Stimuli d activation mastocytaire allergènes modulation D activation Récepteurs Fcγ RI Fc γrii Fc γriii FcεRI Proteinase-activated receptors (PAR) Neuropeptides receptors: substance P* Somatostatin VIP Neurotensin Bradykinin Receptorfor corticotrophin release factor** Histamine receptors * :neurokinin-1 receptor expressed during inflammation only **: stress induced activation Toll-like receptors Vliagoftis et al. Current Mol Med 2005 Barbara et al. Neurogastroenterol. Motil 2006

27 Mastocytes coliques et interactions avec Système neuro-végétatif entérique mastocytes: 181% degranulation: 150% Libération de tryptase: X 3.7 Interactions mast-fnvses: par 10 champs à moins de 5µm des nerfs: 223% Récepteurs H2 présents sur cell Gg des plexus myentériques(sander, Gut 2006 l histamine augmente l excitabilité neuronaleat pourraitdiminuerla libération de neurotransmetteurs inhibiteurs (Wood, Gut 2006) (tous S. C Irrit AA ounon AA) Proximité mast-fn corrélée avec sévérité et fréquence des douleurs Barbara et al Gastroenterol : Bologne, Ontario

28 Hypersensibilité alimentaire et colon irritable L éviction selon les taux d IgG4 améliore les symptômes Zar et al Am J Gastroenterol 2005 Mêmes résultats pour soja et arachide Scand J gastroenterol

29 Méthodologie diagnostique de l allergie oeso-gastro intestinale

30 Troubles digestifs avec douleurs abdominales et diarrhée Patient consultant l allergologue en première intention: Il faut dépister une maladie inflammatoire intestinale (maladie de Crohn, colite ulcéreuse, autres colites )

31 Troubles digestifs chroniques: avant de s orienter vers une allergie alimentaire Le bilan gastro-entérologique (endoscopique) est indiqué en première intention Les biopsies sont nécessaires: elles peuvent identifier une oesophagite ou une gastro-entérite à éosinophiles Il n y a pas chez l adulte d atrophie villositaire par AA: une AVT signe une maladie coeliaque

32 Méthodologie diagnostique de l allergie gastro intestinale : éliminer Reflux gastro-oesophagien Troubles fonctionnels intestinaux et Intolérances alimentaires: intolérance au lactose Colite de fermentation aux féculents (amidon) Dyspepsie des aliments gras Intolérance aux amines biogènes Colon irritable induit par régime riche en fibres Intolérances psychologiques Allergie à Anisakis (poissons)

33 Troubles digestifs chroniques: signes d orientation vers une allergie alimentaire Troubles anciens remontant à l enfance (Magnusson) Allergie alimentaire dans l enfance Antécédents familiaux d atopie mise en évidence d un terrain atopique latent Survenue de troubles en période post-prandiale Relation des troubles avec périodes polliniques chez sujets allergiques aux pollens (bouleau) Si symptômes associés: urticaire, dermatite atopique, rhinite allergique ou asthme

34 Première étape du diagnostic : établir une hypersensibilité aux allergènes alimentaires (tests cutanés et tests biologiques) AA IgE-dépendante Prick-tests et détection d IgE spécifiques PT: utilité de PT aux aliments natifs, crus et cuits sensibilité médiocre faisant envisager deux possibilités: soit que la réaction d hypersensibilité soit localisée à la muqueuse digestive, les mastocytes cutanés n étant pas sensibilisés, soit que les allergènes soient modifiés par la digestion aux pollens? (Fogg) allergie de type retardé à médiation lymphocytaire? Patch-tests: intérêt mal documenté Test d activation lymphocytaire: idem Existe-t il une allergie alimentaire à forme digestive médiée par des IgGspécifiques? peu documenté (Atkinson)

35 Aliments incriminés dans les allergies alimentaires gastro-intestinales aliments fréquemment consommés (Riordan1992,Bengtson1996) F Blé, lait viandes, œuf, cérales, soja, levure Tout aliment : Poisson, moules, avocat, poivron, laitue, sé same, tournesol, (Moneret-Vautrin 2006) Utilité d un journal alimentaire allergie GI chez une femme: forte sensibilisation aux albumines des viandes

36 Etape essentielle du diagnostic: tests de provocation Double aveugle, étalon-or du diagnostic: difficultés particulières en raison de la dose nécessaire Obligation d un régime d éviction strict de l aliment pendant les trois semaines précédentes: insuffisant si polyallergie: Symptômes suivis pendant 12h et plus : doul. Abd., météorisme, diarrhée, plus rarement constipation, syndrome oral,aphtose, arthralgies (Magnusson)

37 Poursuite de l épreuve de provocation Si TPO négatif: dose suffisante,sept jours ou quinze jours de suite la méthode des scores de symptômes pendant des périodes la méthode des scores de symptômes pendant des périodes d éviction puis de réintroduction quotidienne est très délicate à mettre en œuvre par manque de compliancedes patients, comme par difficulté du scorage (Magnusson)

38 Variantes du test de provocation orale: provocations perendoscopiques instillation simple intragastrique, ou intra- duodénale,ou intrajéjunale d une suspension, d une bouillie simple Injection intramuqueuse: le COLAP (Bishoff) Est-ce réellement un test de provocation? Ou un équivalent de test cutané établissant simplement une sensibilisation?

39 Alternative aux T Provocation: régime strict par acides aminés Quatre semaines de nutrition par Neocateentrainent l amélioration en 8 jours avec disparition de l éosinophilie oesophagienne à + 1 mois chez des enfants et adolescents Puis réintroduction par aliment 8 jours de suite Markowitz, Am J Gastroenterol 2003

40 Allergie alimentaire à formes digestives: Se rappeler Elle parait peu fréquente: 4% des allergies laimentaires, 0,12% de la population Le bilan de première intention est gastro entérologique Les biopsies sont nécessaires Les tests cutanés sont souvent défaillants, la biologie et les tests de provocation aussi Les évictions-réintroduction sont longues et se heurtent au manque de compliancedes patients et à l absence de critères quantitatifs stricts D A Moneret-Vautrin EurJ gastroenterolhepatol2006; 17: