Deux cas d APLV peu classiques. Dr Sophie Jarlot-Chevaux Nancy

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1 Deux cas d APLV peu classiques Dr Sophie Jarlot-Chevaux Nancy

2 Cas clinique N 1

3 Amédée, 2 mois Né à 38 SA par césarienne pour placenta recouvrant, avec un poids de naissance à 2750g. Allaitement maternel exclusif, avec quelques compléments de lait HA. La maman consulte pour pleurs très fréquentes, coliques, RGO important et dermatite atopique au niveau du visage. La courbe pondérale montre un ralentissement notable. Les patch-tests au lait, au blé et à l œuf sont très positifs.

4 Question

5 Quelle prise en charge proposez vous? (plusieurs réponses possibles) Poursuite de l allaitement maternel, en évitant les compléments, parce que c est la meilleure protection en cas d allergie alimentaire Poursuite de l allaitement maternel avec régime d éviction des PLV, du blé et de l œuf chez la maman Hydrolysat de caséine (Nutramigen, Pregestimil, Nutriben APLV, Allernova) Hydrolysat de lactosérum (Peptijunior, Alfaré, Galliagène) Hydrolysat de protéines de riz (Modilac riz, Picot riz) Mélange d AA: Néocate/Nutramigen AA

6 Quelle prise en charge proposez vous? Poursuite de l allaitement maternel Poursuite de l allaitement maternel avec régime d éviction des PLV, du blé et de l œuf chez la maman Hydrolysat de caséine Hydrolysat de lactosérum Hydrolysat de protéines de riz Mélange d acides aminés

7 Que dit le comité de nutrition de la société française de pédiatrie à propos d APLV en 2010? En cas de symptômes pendant l allaitement exclusif, poursuivre l allaitement avec une régime d exclusion des PLV chez la mère 1 er choix: hydrolysat de PLV En cas d échec: mélange d AA Retard de croissance: AA en 1ère intention Les hydrolysats de protéines de riz constituent une alternative

8 Quelle prise en charge proposez vous? Poursuite de l allaitement maternel, en évitant les compléments, parce que c est la meilleure protection en cas d allergie alimentaire NON Poursuite de l allaitement maternel avec régime d éviction des PLV, du blé et de l œuf chez la maman Difficile à terme. Enfant polysensibilisé: régime restrictif pour la mère et risque de nouvelles sensibilisations chez l enfant Hydrolysat de caséine (Nutramigen, Pregestimil, Nutriben APLV, Allernova) OUI Hydrolysat de lactosérum (Peptijunior, Alfaré, Galliagène) OUI Hydrolysat de protéines de riz (Modilac riz, Picot riz) OUI Mélange d AA: Néocate/Nutramigen AA OUI: légitime ici car cassure de la courbe de poids et apparition de symptômes sous allaitement maternel

9 L enfant est placé sous Nutramigen AA, épaissi par Magic mix en raison d un RGO persistant. Les symptômes digestifs s améliorent tout comme la courbe de poids.

10 Mais A l âge de 4 mois: depuis 3 semaines, selles très liquides jusqu à 10 par jour, non sanglantes, non glaireuses, associées à des régurgitations plus importantes que d habitude. Un traitement par Tiorfan, Smecta et Adiaril n a pas permis d améliorer les symptômes. Bon état général, sans perte de poids, sans fièvre, ni signe de déshydratation.

11 Question

12 Que faites vous pour aboutir à un diagnostic? (plusieurs réponses possibles) Patch-tests au Nutramigen AA Patch au Magic Mix (amidon de maïs) Coprocultures, virologie des selles Bilan sanguin (NFS, CRP, chimie, transas, créat) IgE spécifiques au lait de vache Diallertest

13 Que faites vous pour aboutir à un diagnostic? Patch-tests au Nutramigen AA OUI: rechercher une sensibilisation aux protéines qui pourraient contaminer le mélange d AA Patch au Magic Mix Coprocultures, virologie des selles Bilan sanguin (NFS, CRP, chimie, transas, créat) IgE spécifiques au lait de vache Diallertest

14 Composition Nutramigen AA Ingrédients: sirop de glucose, graisses végétales (huile de palmoléine, huile de noix de coco, huile de soja, huile de tournesol riche en acide oléique), amidon de tapioca, L-aspartate, L-leucine, phosphate de calcium, chlorhydrate de L- lysine, L-proline, L-alanine, citrate de potassium, L-valine, glutamate de monosodium, L-isoleucine, L-sérine, L-thréonine, L-tyrosine, L-arginine, huiles unicellulaires (AA de Mortierella alpina et ADH de Crypthecodinium cohnii), L-phénylalanine, citrate de calcium, L-histidine, L-cystine, citrate de sodium, L-tryptophane, L-méthionine, chlorure de potassium, chlorure de choline, hydroxyde de calcium, inositol, oxyde de magnésium, acide ascorbique, sulfate de fer, taurine, sulfate de zinc, L-carnitine, acétate de DL-alpha-tocophéryle, nicotinamide, pantothénate de calcium, sulfate de cuivre, sulfate de manganèse, riboflavine, palmitate de rétinyle, chlorhydrate de thiamine, chlorhydrate de pyridoxine, acide folique, iodure de sodium, phytoménadione, sélénite de sodium, biotine, cholécalciférol, cyanocobalamine.

15 Que faites vous pour aboutir à un diagnostic? Patch-tests au Nutramigen AA OUI: rechercher une sensibilisation aux protéines qui pourraient contaminer le mélange d AA, notamment l huile de soja. 1 Patch au Magic Mix OUI: exceptionnelle contamination de l amidon par des protéines de maïs? Coprocultures, virologie des selles OUI Bilan sanguin (NFS, CRP, chimie, transas, créat) OUI de principe IgE spécifiques au lait de vache NON aucun intérêt ici Diallertest NON, il sera positif (patch test + 2 mois plus tôt) et n apportera rien de plus 1: M Morisset, symposium CICBAA 2005

16 Question

17 Le bilan est négatif et les symptômes persistent, que faites vous? (plusieurs réponses possibles) Intolérance au mélange d acides aminés avec tests cutanés non contributifs: passage aux protéines de riz hydrolysées Allergie possible au soja : passage au Neocate

18 Neocate Sirop de glucose déshydraté, huiles végétales raffinées (huile de coco, non hydrogénée, tournesol, colza), L-aspartate de L-arginine, L-leucine, acétate de L-lysine, phosphate dicalcique, citrate tripotassique, L-glutamine, L-proline, émulsifiant (E472c), L-valine, glycine, L-isoleucine, L-thréonine, L- phénylalanine, L-tyrosine, L-sérine, L-histidine, L-alanine, chlorure de sodium, L-cystine, L-trytophane, chlorure de magnésium, bitartrate de choline, L-méthionine, acide arachidonique (AA) issu d organisme unicellulaire végétal, L-aspartate de magnésium, acide docosahexaénoïque (DHA) issu d organisme unicellulaire végétal, citrate tricalcique, inositol, acide L-ascorbique, taurine, sulfate ferreux, sulfate de zinc, L-carnitine, monophosphate 5 d uridine, monophosphate 5 de cytidine monophosphate 5 d inosine, monophosphate 5 d adénosine, D-pantothénate de calcium, nicotinamide, monophosphate 5 de guanosine, antioxydants (E304, E307, E306), acétate de DL-alpha-tocophérol, sulfate de cuivre, chlorhydrate de thiamine, chlorhydrate de pyridoxine, riboflavine, sulfate de manganèse, acétate de rétinol, iodure de potassium, acide folique, chlorure de chrome, acide ptéroylmonoglutamique, sélénite de sodium, molybdate de sodium, D- biotine, cholécalciférol, cyanocobalamine.

19 Le bilan est négatif et les symptômes persistent, que faites vous? (plusieurs réponses possibles) Intolérance au mélange d acides aminés avec tests cutanés non contributifs: passage à un hydrolysat de riz Allergie possible au soja : passage au Neocate Recherche d une origine infectieuse en demandant spécifiquement un clostridium difficile Recherche d une intolérance au lactose

20 Le bilan est négatif et les symptômes persistent, que faites vous? Intolérance digestive au mélange d acides aminés avec tests cutané non contributifs: passage au lait de riz OUI éventuellement Allergie au soja? passage au Neocate OUI éventuellement (absence d huile de soja) Recherche d une origine infectieuse en demandant spécifiquement un clostridium difficile OUI car non réalisé en routine Recherche d une intolérance au lactose NON: pas de lactose dans les mélanges d AA

21 La recherche de clostridium revient positive en culture et pour les toxines A et B Après traitement (Flagyl 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours), le transit se normalise. L enfant reste sous Nutramigen AA épaissi par Magic Mix. La recherche de clostridium demande un milieu sélectif et n est pas réalisée en routine: la demander explicitement!

22 Cas clinique n 2

23 Pélagie, 5 mois Née à terme, allaitée A 1 mois: régurgitations, selles liquides: on suspecte une intolérance au lactose. La maman suit un régime sans PLV La maman vient vous voir car elle pense que sa fille a une allergie alimentaire: Elle a essayé de lui donner un dessert lacté pomme poire: vomissements importants dans l après midi, l enfant était très fatiguée. Les symptômes ont régressé spontanément en quelques heures, avec une diarrhée glaireuse. Puis après une cuillerée de petit suisse à la fraise, vomissements et fatigue sans diarrhée, sans œdème, sans toux ni urticaire, durant 4 heures. Elle a stoppé la diversification et repris l allaitement. Les symptômes n ont pas récidivé depuis

24 Question

25 Quel bilan réalisez vous? (plusieurs réponses possibles) Des prick tests au lait pour rechercher une allergie alimentaire, car il faut toujours écouter les mamans Des IgE lait Des patchs tests au lait Des prick tests pomme, poire, fraise Une mesure l activité Gal-1-P uridyltransférase (recherche de galactosémie) Une échographie abdominale, pour rechercher une invagination intestinale aigue Une échographie abdominale pour rechercher une sténose du pylore

26 Quel bilan réalisez vous? Des prick tests au lait OUI Des IgE lait OUI Des patchs tests au lait OUI Des prick tests pomme poire fraise OUI de principe même si peu probable Une mesure de l activité Gal-1-P uridyltransférase (recherche de galactosémie) NON Une échographie abdominale, pour rechercher une invagination intestinale aigue NON Une échographie abdominale pour rechercher une sténose du pylore NON, mais intérêt lors d une crise

27 Tableaux cliniques non compatibles Galactosémie: vomissements, diarrhée, ictère, refus de boire dès les premiers jours, y compris sous allaitement maternel, par déficit en galactose 1 Phosphate Uridyl transférase Sténose du pylore: plus précoce (2 semaines-2 mois), vomissements intermittents puis intolérance alimentaire totale IIA: 4-9 mois, douleur abdominale paroxystique, début brutal, fin brutale, répétitions paroxystiques, vomissements, refus d alimentation, rectorragies

28 Question

29 Votre bilan est totalement négatif, quelle est votre prise en charge? (une seule réponse possible) On peut rassurer la mère et arrêter d embêter ce bébé, qui est simplement gêné par ces nouvelles textures On dose les IgG spécifiques au lait pour éliminer une forme rare d APLV Réintroduction progressive du lait sur 3 mois à domicile pour induire une tolérance Test de provocation oral au lait à la dose cumulée de 200mL Test de provocation oral au lait à la dose cumulée de 10mL

30 Votre bilan est totalement négatif, quelle prise en charge? On peut rassurer la mère et arrêter d embêter ce bébé, qui est simplement gêné par ces nouvelles textures On dose les IgG spécifiques au lait pour éliminer une forme rare d APLV NON 1 Réintroduction progressive du lait sur 3 mois à domicile pour induire une tolérance Test de provocation oral au lait à la dose cumulée de 200mL Test de provocation oral au lait à la dose cumulée de 10 ml 1. Stapel SO. EAACI Task Force. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool, Allergy ;

31 Vous optez pour la solution la plus prudente: TPO à la dose cumulée de 10mL L enfant présente à H4 des vomissements répétées (20 épisodes), une léthargie puis une diarrhée glairosanglante. Quel est votre diagnostic?

32 Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) Syndrome d entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) Hypersensibilité gastrointestinale non IgE médiée Le prick test et les IgE sont toujours négatifs: ne pas conclure à l absence d allergie! Symptômes dans les 2 heures après ingestion: vomissements profus répétés, diarrhée, choc hypovolémique, léthargie Formes chroniques plus torves, aspécifiques Décrit pour le lait, le soja, le poisson, le riz, l avoine, la volaille Järvinen, JACI 2013 Bidat, revue française d allergologie 2011

33 Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) Le TPO est la pierre angulaire du diagnostic Critères biologiques: PNN, leucocytes et éosinophiles dans les selles Traitement des réactions sévères par remplissage/ corticoïdes Prise en charge : régime d éviction Pronostic: acquisition d une tolérance avant 3 ans

34 Merci pour votre attention!

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