Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

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1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

2 Que faire en pratique face à un patient chez qui on a diagnostiqué une MICI? Le parcours d un patient, cas interactif et commenté Dr Stéphanie VIENNOT CHU de Caen Coordinateur: Pr Laurent PEYRIN-BIROULET, CHU de Nancy

3 Ce que nous savions Les Maladies Inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sont d étiologie inconnue, multifactorielle Elles comprennent la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique (RCH) et les colites inclassables Elles sont liées à une dysrégulation de la réponse immunitaire muqueuse intestinale dirigée contre des éléments de la flore intestinale, survenant chez des patients génétiquement prédisposés Parmi les facteurs environnementaux incriminés jusqu ici (vaccination, nourriture, dentifrice ), seul le tabac (effet délétère dans la maladie de Crohn et protecteur dans la RCH) a été confirmé Ce sont des maladies aujourd hui incurables

4 Ce que nous savions Les MICI sont des maladies fréquentes dans les pays riches CROHN Prévalence : patients en France Incidence : 6-8 nouveaux cas/ habitants par an Existence d un gradient nord-sud Ratio femmes/hommes : 1,2 Pic de fréquence entre ans mais peut survenir à tout âge RCH Prévalence : patients en France Incidence: 4-7 nouveaux cas/ habitants par an Ratio femmes/hommes pour la RCH : 0,7 Pic de fréquence entre ans mais peut survenir à tout âge

5 Pascal, 32 ans vient vous consulter Il souffre de diarrhée chronique depuis son retour de vacances, il y a 2 mois et a perdu prés de 5 kg sans modifier son régime alimentaire ni son mode de vie Il a de plus en plus souvent des douleurs abdominales et surtout s inquiète de voir des glaires et du sang dans ses selles Il rapporte également des poussées de fièvre inexpliquées et une fatigue inhabituelle pour lui, habituellement si dynamique Il pèse 68 kg pour 1,79m et est non fumeur A l examen, l abdomen est sensible, la thyroïde est normale mais vous notez des aphtes buccaux

6 Qu évoquez-vous pour Pascal? 1. Les suites d une infection contractée pendant ses vacances 2. Une maladie cœliaque 3. Une MICI type maladie de Crohn Plusieurs réponses possibles

7 Qu évoquez-vous pour Pascal? 1. Les suites d une infection contractée pendant ses vacances 2. Une maladie cœliaque 3. Une MICI type maladie de Crohn Plusieurs réponses possibles

8 Résultats examens complémentaires NFS : Hémoglobine 117g/L, VGM 85 μ 3 Leucocytes dont PNN et lymphocytes Plaquettes /ml CRP : 50 mg/l Albumine : 29 g/l Parasitologie des selles (x 3): négative Coproculture : négative Recherche par PCR de toxine de C. difficile négative

9 Que décidez-vous pour Pascal? 1. C est probablement une maladie de Crohn minime, j initie un traitement par budésonide 9 mg/j 2. C est probablement une maladie de Crohn modérée, j initie un traitement par budésonide ou prednisolone 1 mg/kg/j 3. J adresse au spécialiste pour confirmer ma présomption de diagnostic et la mise en place du traitement initial Une seule réponse possible

10 Que décidez-vous pour Pascal? 1. C est probablement une maladie de Crohn minime, j initie un traitement par budésonide 9 mg/j 2. C est probablement une maladie de Crohn modérée, j initie un traitement par budesonide ou prednisolone 1 mg/kg/j 3. J adresse au spécialiste pour confirmer ma présomption de diagnostic et la mise en place du traitement initial Une seule réponse possible

11 Ce que nous savons Dans 99 % des cas, c est l endoscopie qui fera le diagnostic!

12 Ce que nous savons La maladie de Crohn, un diagnostic parfois difficile Le diagnostic repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques: quand y penser? Diarrhée chronique avec augmentation de la PCR /anémie / carence martiale sur le plan biologique Diarrhée chronique avec altération de l état général / fièvre Sujet jeune / ATCD familiaux de MICI au premier degré Syndrome pseudo-appendiculaire Fistule/abcès ano-périnéal Attention, les symptômes comme les douleurs abdominales sont souvent peu spécifiques

13 Ce que nous avons appris Un retard diagnostique est fréquent dans la maladie de Crohn et est associé à une évolution péjorative Expérience en Suisse: Retard au diagnostic est en moyenne de 9 mois dans la maladie de Crohn Patients avec un retard diagnostique développent plus souvent des sténoses intestinales Patients avec un retard diagnostique ont plus souvent recours à la chirurgie Nécessité d un diagnostic précoce et d envoyer le patient à un gastroentérologue si le patient présente des symptômes évocateurs et/ou un terrain favorable

14 Ce que nous savons Atteinte possible de la bouche à l anus: Examen clinique et proctologique Aphtes buccaux (vulgaires) au cours d une maladie de Crohn Maladie de Crohn Fistules ano-périnéales présentes chez % des patients au diagnostic (un quart des patients après 20 ans) Autres lésions: fissures atypiques (antérieures, latérales), ulcérations, pseudo-marisques ulcérées

15 Ce que nous savons Les manifestations extra-intestinales des MICI sont fréquentes et contribuent au poids de la maladie

16 Ce que nous savons Les manifestations extra-intestinales peuvent être révélatrices de la MICI dans 10 % des cas et seront présentes chez environ un 1/3 des patients Cutanéo-muqueuses Lésions Erythème noueux Articulaires Hépato-biliaires Ophtalmologiques Pulmonaires Pyoderma gangrenosum Syndrome de Sweet Rhumatismes axiaux (pelvispodylites rhumatismales, sacro-iliites) Périphériques (oligo- ou polyarthrite séronégative) Stéatose, amylose, hépatite auto-immune, cirrhose, pancréatite Cholangite sclérosante primitive +++ Uvéite antérieure récidivante Sclérite et épisclérite Bronchiolite oblitérante Bronchectasies Pneumopathie à éosinophiles, interstitielle

17 5 ans plus tard, vous faites le point avec Pascal qui vient d avoir un drainage de fistule Une fois le diagnostic de maladie de Crohn confirmé, il avait reçu dans un premier temps un traitement par prednisone puis était passé parce qu il ne le supportait pas (HTA, prise de poids) à une thiopurine qu il n a pas mieux supporté avant d être traité avec succès par du méthotrexate Jusqu au jour ou est apparue cette fistule et maintenant on veut lui donner un anti-tnfα!

18 Traitement de la maladie de Crohn : escalade thérapeutique progressive Chirurgie Biothérapies (anti-tnf: infliximab, adalimumab) Sevrage total et définitif du tabagisme Immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine, méthotrexate) Corticoïdes d action systémique ou «locale» (nutrition entérale chez l enfant) Antibiothérapie par métronidazole ou ciprofloxacine pour les fistules anales complexes, abcès

19 Ce que nous savons La corticothérapie: efficacité Orale par prednisone (40-60 mg/j) ou intra-veineuse par prednisolone Traitement de première intention des poussées modérées à sévères Traitement pendant un mois à pleine dose puis arrêt progressif Inefficace au long cours pour maintenir la maladie en rémission clinique Cortico-résistance (20 %), cortico-dépendance (1/3 des patients)

20 Ce que nous savons La corticothérapie: effets secondaires Nombreux et fréquents - Diabète - Infections - Cataracte, glaucome - Ostéoporose, ostéonécrose - Signes d imprégnation cortisonique (faciès lunaire, obésité faciotronculaire) - HTA - Signes cutanés (acné, retard cicatrisation, vergetures, fragilité cutanée ) -Troubles psychiques Penser à l arrêter quand on débute +++ NB: Budésonide (oral): efficace dans les poussées légères à modérées des formes iléo-coliques droites de maladie de Crohn

21 Ce que nous savons Thiopurines et méthotrexate : efficacité Indications: cortico-dépendance ou résistance, introduits de plus en plus tôt (dès la première poussée nécessitant une corticothérapie) Non utilisés en traitement d une poussée car délai d action long (minimum 3 mois et jusqu à 12 mois pour les thiopurines) Efficacité récemment revue à la baisse dans la maladie de Crohn Thiopurines (voie orale) en première intention: azathioprine (2-2,5 mg/kg/j) ou 6-mercaptopurine (1-1,5 mg/kg/j) Méthotrexate (voie IM ou sous-cutanée) en cas d échec ou d intolérance aux thiopurines: 25 mg/semaine pendant 3 mois puis 15 mg/semaine

22 Ce que nous savons Thiopurines et méthotrexate : effets secondaires Avant: Mise à jour des vaccinations, sérologies hépatites B et C et VIH Pendant: Surveillance biologique régulière (NFS + plaquettes + tests hépatiques), grossesse, infection, vaccins vivants contre-indiqués Thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine) Hématotoxicité (le plus fréquent; attention à allopurinol) Hypersensibilité (en début traitement): fièvre, éruption cutanée, syndrome grippal, pancréatite, hépatite Troubles digestifs Légère augmentation du risque de lymphome Administration si nécessaire pendant la grossesse Méthotrexate Tératogène (homme et femme) Hématologique, digestive (dose, ac. folique), hépatique et pulmonaire

23 Ce que nous savons Les biothérapies (molécules anti-tnfα) :efficacité Disponibles en France depuis 10 ans dans la maladie de Crohn Indications: échec ou intolérance des corticoïdes et/ou immunosuppresseurs Efficaces pour mettre la maladie en rémission clinique et pour maintenir une rémission clinique dans les formes luminales En première intention dans fistules anales complexes après drainage/séton

24 Ce que nous savons Les biothérapies (molécules anti-tnfα): Modalités pratiques d utilisation et effets secondaires Maladie de Crohn luminale Infliximab (Rémicade ) i.v. Induction: 5 mg/kg à S0, S2 et S6 Maintien: 5 mg/kg toutes les 8 semaines Perfusion nécessite hospitalisation Maladie de Crohn fistulisante Adalimumab (Humira ) sous-cut. Induction: 80 mg à S0 puis 40 mg à S2 Maintien: 40 mg toutes les 2 semaines Traitement à domicile par le patient Risque de tuberculose interrogatoire + IDR tuberculine + radio. pulm. Infections sévères (3 %), effets secondaires cutanés (20 %), réactions allergiques à la perfusion, insuff. cardiaque NYHA III/IV Tolérance à très long terme (néoplasies)?

25 Ce que nous savons Une coloproctectomie totale avec iléostomie terminale définitive reste nécessaire chez % des patients atteints de maladie de Crohn

26 Ce que nous savons Evolution de la maladie de Crohn Evolution imprévisible, poussées entrecoupées de rémissions Rémission clinique prolongée observée dans seulement 10 % des cas Chirurgie abdominale majeure (résection intestinale) chez un patient sur 2 après 10 ans d évolution Hospitalisations fréquentes (taux annuel de 20 %)

27 Ce que nous savons Complications évolutives intestinales Inflammation Au diagnostic Après 5-20 ans % 50 % Sténoses (occlusion intestinale) % 50 % Fistules (perforation, abcès)

28 Ce que nous savons Complications évolutives extraintestinales (1) Dénutrition un tiers des patients ont un index de masse corporelle (IMC) < 20 retard staturo-pondéral chez l enfant régime normal à encourager (en dehors des poussées associées à une intolérance alimentaire) Complications osseuses densité minérale osseuse normale au diagnostic, puis ostéoporose et risque de fractures (risque augmenté de % par rapport à la pop. gale) nutrition, limiter corticothérapie (vit D et calcium), discuter biphosphonates

29 Ce que nous savons Complications évolutives extraintestinales (2) Anémie fréquente (9-74 %) supplémentation vitaminique (vit B12 et folates), fer intra-veineux Complications urologiques (atteinte iléale) Uropathie obstructive (plus fréquente à droite) Lithiase urinaire oxalique (après résection iléon) fistules iléo-vésicales (infections urinaires à répétition) Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires risque multiplié par 3 par rapport à population générale héparinothérapie lors des poussées sévères, hospitalisations

30 Ce que nous savons Complications évolutives à long terme Risque de cancer colorectal multiplié par 2 fois / population générale Facteurs de risque principaux: étendue de l atteinte et durée d évolution de la maladie Surveillance régulière par coloscopie avec biopsies systématiques Risque de cancer du grêle multiplié par fois / population générale dans la maladie de Crohn Mortalité légèrement augmentée dans la maladie de Crohn, principalement liée aux cancers et pathologies digestifs et pulmonaires; pas de surmortalité dans la RCH

31 Ce que nous savons Le handicap fonctionnel est important au cours des MICI Patient A J ai dû abandonner mon sport favori, le bowling. Je ne peux plus travailler le même nombre d heures qu auparavant. - Limitations des activités (sports, travail). Patient B Je ne peux plus sortir jusqu à deux heures du matin. -Restrictions aux participations( sorties).

32 Ce que nous devrions faire Mettre en place un suivi non invasif des MICI Protéine C-réactive (maladie de Crohn) Calprotectine fécale IRM (pas de scanner dans les MICI en dehors du contexte d urgence) Crohn modéré Crohn sévère

33 Ce que nous devrions faire Traiter les MICI au-delà des symptômes : une nécessité voire une obligation! Un patient sur 2 en rémission clinique a des lésions muqueuses significatives Peyrin-Biroulet et al. GUT 2013

34 Ce que nous devrions faire Penser aux points spécifiques concernant les patients atteints de MICI Vaccination au cours des MICI Gestion des infections banales sous immunosuppresseur Gestion des immunosuppresseurs en vue d une intervention chirurgicale Surveillance et suivi sous immunosuppresseurs Nécessité d un réseau de soins ville-hôpitaux (médecins généralistes, gastros libéraux et hospitaliers)

35 Conclusions Les MICI sont des maladies fréquentes, invalidantes Une prise en charge (diagnostic et traitement) précoce est la clé du succès Un traitement de fond est nécessaire dans 90 % des cas Ne pas répéter les cures de corticoïdes car cela signifie que la maladie n est pas contrôlée! Une surveillance rapprochée (PCR, IRM etc.) est de mise pour changer l histoire de la maladie et le quotidien du patient

36 Merci de votre attention!

37 Questions? Réponses!

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