La facturation des soins à la sécurité sociale et au patient dans un établissement de santé public

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1 La facturation des soins à la sécurité sociale et au patient dans un établissement de santé public Conférence, Dirc-HUGO, Amphi PTO, CHU Angers

2 Présentation Animateur: Jacinthe DUPONT BILLON, Attachée d administration hospitalière, CHU Angers Responsable des services des admissions et de la facturation Mission: la mise en place d un processus efficient de facturation des soins au sein de l ensemble du CHU d Angers 2

3 Introduction Mode de financement des hôpitaux Avant 2004: la dotation globale Après 2004: la tarification à l activité (T2A) Plan Financement = facturation Horizon 2015= FIDES Le circuit de facturation Les modalités techniques de facturation Les enjeux de la facturation 3

4 Quelques définitions: AMO= assurance maladie obligatoire = sécurité sociale AMC= assurance maladie complémentaire ou mutuelle Ticket modérateur: part déduite de la part AMO= reste à charge au patient ou de sa mutuelle ALD: affection longue durée TMF: ticket modérateur forfaitaire Acte exonérant ou acte lourd: acte supérieur à 120 ou coef > 60 Tiers payant= avance de frais 4

5 I- Le Circuit de facturation 5 grandes étapes pour une facturation efficiente: L admission administrative L admission «médicale» Les soins Le codage La facturation Le recouvrement 5

6 1- L admission administrative du patient au bureau des admissions 2 buts: Identitovigilance: IPP Financier: La prise en charge des soins au bénéfice de: L hôpital Du patient par le tiers payant (=avance de frais) 6

7 2- L admission «médicale» du patient par les services de soins Enregistrement des informations médico administratives Identité Informations médicales 7

8 3- La réalisation des soins En consultations: actes techniques en Externe Dans le cadre d une hospitalisation 8

9 4- Le codage des soins La transcription des soins réalisés en langage administratif Responsabilité du médecin Évaluation du rapport avec l ALD du patient Eléments de facturation 9

10 5- la sortie du patient et la facturation Facturation automatique pour les soins en externe si le dossier est complet Traitement casuistique des dossiers d hospitalisation 10

11 6- Le recouvrement Mission du trésor public Pouvoirs exorbitants du droit commun 11

12 Le circuit de facturation Un circuit transversal mêlant les milieux administratif et de soins Une implication nécessaire de chaque acteur pour atteindre une facturation efficiente 12

13 II- Les modalités techniques de facturation Que facture- t- on? Comment? Et à qui? 13

14 1- Les conditions indispensables préalables à la facturation à une AMO et AMC Les conditions communes aux consultations Externes et aux hospitalisations Une activité codée par le médecin La présentation d une assurance maladie obligatoire et complémentaire valides 14

15 La lecture d une carte vitale 15

16 La multiplicité des caisses de sécurité sociale A chaque caisse, ses codes et particularités 16

17 La lecture d une mutuelle 17

18 2- Les taux de prise en charge des Actes et Consultations Externes (ACE) ACE Risque maladie ACE en rapport avec ALD ACE avec un acte exonérant Actes de biologie Part SS (ou AMO) 70% du prix des actes 100% 100% 65% Part AMC (ou mutuelle ou patient) 30% du prix des actes Pas de TM TMF de 18 35% 18

19 3- Les taux de prise en charge des séjours hospitaliers 2 bases de prix: Une part AMO calculée à 80% du prix du GHS Le GHS: groupe homogène de séjour Une part TM calculée à 20% du prix de journée Prix de journée Forfait journalier Prestations hôtelières non comprises dans le forfait journalier 19

20 4- L envoi de la facture Consultations Externes Hospitalisation AMO 70% 80% AMC= Ticket modérateur 30% 20% Mode d envoi Déclaration Télétransmission (B2) ou papiers 20

21 5- Le Contentieux Du à une erreur: Sur le débiteur Sur les actes Sur le taux de prise en charge Sur l accord du tiers payant Les cas particuliers de prise en charge (comme la recherche) 21

22 III- Les enjeux de la facturation Enjeu financier majeur FIDES Contrôle à priori de la facturation pour un financement effectif 22

23 FIN Merci beaucoup de votre attention Place aux questions 23

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