Vous. avez moins de 30 ans. Demandeur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... Date de réception du dossier :...

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1 CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Demandeur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... Date de réception du dossier :... Vous avez moins de 30 ans? Rendez-vous sur notre site : Toute demande est à adresser au plus tard le jour du 30 ème anniversaire du demandeur et dans un délai de 6 mois maximum à compter de la date de démarrage du cycle de formation ou 3 mois avant la date de démarrage du cycle de formation. DOSSIER À RETOURNER À

2 1 - IDENTITÉ DU DEMANDEUR ÉTAT CIVIL Demandeur Conjoint(e) Civilité M. Mme M. Mme Nom et Prénom Nom de naissance Date de naissance Lieu et département de naissance Nationalité Téléphone Adresse actuelle :... Code postal : Ville :... En cas de colocation, chaque demandeur éligible devra remplir une demande d aide. 2 - SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Nombre d enfant(s) à charge :... Age(s) : SITUATION PROFESSIONNELLE Nom de l employeur :... Adresse de l employeur :... Code postal : Ville :... Nom de l école :... Adresse de l école :... Code postal : Ville : PAR QUEL BIAIS AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE CETTE AIDE? Employeur, à préciser :... Ecole ou centre de formation, à préciser :... Bailleur, merci de préciser le nom de votre bailleur :... Fédération ou organisation professionnelle, merci de préciser laquelle :... CLLAJ, secteur géographique à préciser :... Mission locale, secteur géographique à préciser :... Evènement (salon, congrès, etc.), à préciser :... Autre relais, à préciser :...

3 5 - NATURE DU LOGEMENT CONCERNÉ Adresse du logement :... Code postal : Ville :... Date de prise d effet de la location :... Montant mensuel du loyer / redevance + charges :... Montant de l aide personnelle au logement (justifiée ou évaluée) APL ou AL : ENGAGEMENT SUR L HONNEUR DU DEMANDEUR Je(nous) soussigné(s) Mme, M... Certifie sur l honneur ne pas avoir : Déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses auprès d un autre membre d Action Logement. Obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Je m engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par mon employeur. Je certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnais avoir été informé(e) qu en cas de fausse déclaration, les sommes perçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement remboursées à Entreprises-Habitat sans qu il soit nécessaire pour ce dernier de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Fait à :... le : Certifié exact et sincère Signature du bénéficiare précédée de la mention «lu et approuvé» 7 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir) DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Relevé d Identité Bancaire du demandeur Pièce d identité (copie recto / verso) JUSTIFICATIFS RELATIFS AU LOGEMENT Copie du contrat de location, titre d occupation Justificatif du contrat d aide au logement (AL ou APL) JUSTIFICATIFS RELATIFS À LA SITUATION PROFESSIONNELLE Copie du contrat d apprentissage et de professionnalisation DOCUMENTS CONTRACTUELS Convention de subvention en double exemplaires

4 8 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Vérifications réglementaires Bénéficaires - 30 ans Contrat apprentissage / formation professionnelle Délai (3 mois avant - 6 mois après) Initiales + Date Déblocage interne Initiales + Date N de paiement Contrôle des pièces, saisie, contrôle des risques Relance Validation dossier 1 er 1 er 2 éme Compléments d étude Initiales + Date 2 éme 3 éme SMIC < 100% Montant APL Loyer MONTANT AIDE (loyer -APL) 3 éme 4 éme 4 éme 5 éme 5 éme 6 éme 6 éme 7 éme 7 éme 8 éme 8 éme Scan et archivage du dossier Vérifiez que vous respectez les conditions réglementaires consultables sur Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04. Cette aide s inscrit dans le cadre d une enveloppe contingentée Siège social Entreprises-Habitat : 69 bd des Canuts Lyon Cedex 04 Tél. : Fax : éme 9 éme 10 éme 10 éme 11 éme 11 éme 12 éme 12 éme Mars Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur - AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement -

5 Nom, Prénom :... Adresse :... Employeur :... Conditions de versement des fonds : Le versement se fait au locataire par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à trois échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le locataire doit présenter au CIL les quittances ou les redevances qu il a acquittées, ainsi que son dernier bulletin de salaire pour obtenir un nouveau versement. Pour le dernier déblocage, l aide sera versée en fin de trimestre sur présentation des justificatifs. Engagement sur l honneur : CONVENTION DE SUBVENTION Je soussigné(e)... Certifie sur l honneur ne pas avoir : déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses auprès d un autre membre d Action Logement. obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Je m engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par mon employeur. Je certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnais avoir été informé(e) qu en cas de fausse déclaration, les sommes perçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement remboursées à Entreprises-Habitat sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Entreprises-Habitat Cadre réservé à Entreprises-Habitat Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses : Date et cachet Bénéficiaire (lu et approuvé) Siège social : 69 boulevard des Canuts Lyon Cedex 04 - Tél Fax : Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés Mars AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement.

6 Nom, Prénom :... Adresse :... Employeur :... Conditions de versement des fonds : Le versement se fait au locataire par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à trois échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le locataire doit présenter au CIL les quittances ou les redevances qu il a acquittées, ainsi que son dernier bulletin de salaire pour obtenir un nouveau versement. Pour le dernier déblocage, l aide sera versée en fin de trimestre sur présentation des justificatifs. Engagement sur l honneur : CONVENTION DE SUBVENTION Je soussigné(e)... Certifie sur l honneur ne pas avoir : déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses auprès d un autre membre d Action Logement. obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Je m engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par mon employeur. Je certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnais avoir été informé(e) qu en cas de fausse déclaration, les sommes perçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement remboursées à Entreprises-Habitat sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Entreprises-Habitat Cadre réservé à Entreprises-Habitat Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses : Date et cachet Bénéficiaire (lu et approuvé) Siège social : 69 boulevard des Canuts Lyon Cedex 04 - Tél Fax : Action Logement Les entreprises s engagent avec les salariés Mars AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement.

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