Vieillissement et conduite automobile. Colette FABRIGOULE Directeur de recherche au CNRS USR CNRS 3413, Bordeaux

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1 Vieillissement et conduite automobile Colette FABRIGOULE Directeur de recherche au CNRS USR CNRS 3413, Bordeaux

2 L activité de conduite automobile implique: Des aspects sensoriels et perceptifs : Prise d information : Etat suffisant des organes des sens, en particulier vision, audition, kinesthésie Capacité d intégration perceptive Des aspects cognitifs : Traitement des informations : sélection des informations utiles à la tâche routière en cours, inhibition des informations non pertinentes Prise de décision : Sélection, parmi un ensemble d actions possibles, de l action pertinente pour la tâche en cours Des aspects moteurs : Etat suffisant des organes effecteurs : mobilité articulaire, force musculaire

3 L activité de conduite automobile Un élément déterminant de l autonomie dans la vie quotidienne Rôle social Image et estime de soi

4 Activité de conduite automobile Activité sociale - On est rarement seul sur la route : Autres usagers (automobilistes, 2 roues, piétons Passagers (conjoint, enfants, amis) - Il existe un code de conduite partagé socialement : le code de la route

5 Arrêt ou réduction de la conduite Quand un conducteur est supposé faire courir un danger, à lui-même, ou aux autres Violation trop fréquente des règles de la route: Problèmes de comportement, prise de risque Déficiences visuelles, motrices ou cognitives qui modifient l aptitude à la conduite Chez les personnes âgées, certaines déficiences peuvent affecter la capacité à conduire

6 Prise en compte de leurs déficiences par les conducteurs Les conducteurs en général ont conscience de leurs problèmes visuels ou moteurs et modifient leur activité de conduite en conséquence (arrêt ou réduction de l activité, évitement de certaines situations) Mais ils sont peu conscients de leurs problèmes cognitifs et dans la littérature, ce sont les problèmes cognitifs qui sont principalement associés à un risque d accident

7 Activité de conduite et contrôle cognitif Sélection des informations Sélection des réponses Attention Fonctions exécutives

8 Activité de conduite et contrôle cognitif Sélection des informations Sélection des réponses Attention Fonctions exécutives Quantité: Alerte et vigilance Sélectivité : - Attention sélective, inhibition - Attention divisée, double tâche - Attention soutenue Vitesse de traitement - Planification - Flexibilité mentale - Gestion des conflits - Inhibition de l action

9 Différents niveaux de contrôle cognitif Processus contrôlés Initiés par le sujet Ressources attentionnelles Conscient Processus automatiques Déclenchés sans intervention du sujet Sans ressources attentionnelles Non conscients Les processus automatisés: plus résistants aux pathologies cérébrales

10 Les troubles attentionnels et exécutifs Les composantes de l attention et des fonctions exécutives sont sous-tendues par des réseaux cérébraux différents. Il peut y avoir des problèmes d attention ou de fonctions exécutives dans la situation de conduite: 1 Lorsque le conducteur «normal» est soumis à des situations qui débordent ses capacités de traitement de l information et de réponse; 2 Lorsque il existe un dysfonctionnement chronique des réseaux cérébraux, c est le cas des pathologies cérébrales;

11 Troubles cognitifs du vieillissement pouvant affecter la conduite automobile Vieillissement normal phase de transition MA attention sélective inhibition double tâche ralentissement planification Augmentent avec l âge

12 Evolution des scores sur 5 ans. N = 501 sujets normaux (PAQUID) T0 T1 T3 T5 MMS (1.8) (1.59) (1.56) (1.58) Benton (2.02) (2.0) (1.92) 12.0 (2.06) Isaacs (5.43) (5.21) (5.1) (5.62) Codes Wechsler Zazzo (nb signes/temps) (10.42) (0.111) (10.96) (0.118) _ (10.744) _ (0.126) Les tests ayant une composante vitesse baissent sur une période de 5 ans Jacqmin-Gadda, H., Fabrigoule, C., Commenges, D., Dartigues, J.F. 1997, RESP

13 IST figure 3a Time (year) Phase de transition vers la MA: ralentissement cognitif

14

15 Erreur de persévération

16 Les personnes âgées : dangereuses sur la route? Travaux de Sylviane Lafont Equipe UMRESSTE, INRETS, Bron

17 Dans la population générale, les conducteurs âgés sont moins souvent impliqués Incidences annuelles pour habitants Hommes Femmes Age des conducteurs Sources : BAAC , population française INSEE (France métropolitaine)

18 Mais en prenant en compte les km parcourus, les conducteurs âgés sont plus souvent impliqués Taux pour 10 millions de km Hommes Femmes Age des conducteurs Sources : BAAC 1996, population française INSEE 1994, enquête INSEE-INRETS

19 . et leurs accidents ne sont pas les mêmes Circulation normale Mauvaise voie Arrêt Changement de voie Traversée chaussée / Tourne à gauche Non renseigné 100% 30 % 80% 60% 40% 20% 0% Age des conducteurs Sources : BAAC (France métropolitaine)

20 Quels risques font-ils prendre aux autres usagers impliqués? Autres impliqués : ses passagers, les occupants des autres véhicules, les cyclistes, et les piétons Utilisation des Années de Vie Perdues (AVP) : prise en compte de l âge des autres impliqués (vulnérabilité à la mort) Lafont S, Amoros E, Gadegbeku B, Chiron M, Laumon B. The impact of driver age on lost life years for other road users in France: a population based study of crash-involved road users. Accid Anal Prev. 2008, 40:

21 Les conducteurs âgés perdent plus d années de vie mais en font moins perdre aux autres impliqués % AVP des conducteurs, p<0, AVP des autres impliqués, p<0, < Âge des conducteurs Sources : BAAC (France métropolitaine)

22 Si on prend en compte les km parcourus, le taux d accident augmente chez les plus âgés ; mais - en valeur absolue ils ont peu d accidents corporels - ils font perdre moins d années de vie aux autres impliqués que les plus jeunes Quand ils sont blessés, les conséquences en termes de mortalité et de gravité sont plus importantes que pour les plus jeunes Ils sont plus dangereux pour eux-mêmes que pour les autres La conduite des personnes âgées : plus un enjeu de santé publique que de sécurité routière Toutefois : important de mieux comprendre ce qui caractérise les conducteurs âgés à risque d accident, afin de développer des stratégies pour les protéger

23 Quels sont les conducteurs âgés à risque d accident? Ceux qui ont des déficits cognitifs? une pathologie du Système nerveux central? Quel est le risque d accident des patients présentant une MA ou une maladie apparentée? Quelles sont leurs capacités de conduite?

24 Etude SEROVIE Approche expérimentale Approche épidémiologique 20 patients, MA débutante MMS=26,4 (min-max 21-29) 18 Légers Troubles Attentionnels et exécutifs (LTA) sujets contrôles appariés Cohorte 3C Bordeaux : 1051 conducteurs de 65 ans + Conduite en situation réelle Tests cognitifs État de santé Diagnostic de MA Données accidentologiques Équipes : INRETS LESCOT UMR T9405 (UMRESTTE) INRETS/UCBL/InVS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 Hôpital Bellevue Saint-Étienne Équipes : UMR T9405 (UMRESTTE) INRETS/UCBL/InVS UMR 5231 CNRS/Université Bordeaux 2 INSERM U593

25 Méthode de l étude expérimentale Conduite parcours fixe de minutes dans Saint-Etienne véhicule double commande en présence d un moniteur d auto-école (en insu du statut) et d un expérimentateur Son évaluation Grille fine d observation Interventions du moniteur Évaluation du moniteur

26 Relation troubles cognitif et capacité de conduite Les patients Alzheimer, moins bonnes compétences de conduite réelle que les normaux âgés, mais différences individuelles importantes dans les 3 groupes. Relation forte entre certaines performances cognitives et indicateurs de conduite; Distribution des 12 sujets positifs à un moins une alerte aux 3 indicateurs de conduite

27 Hétérogénéité : distribution des interventions effectif Contrôles MA nombre d'interventions

28 Hétérogénéité importante des performances de conduite Le diagnostic en lui-même ne permet pas de prédire une conduite sure ou dangereuse Parmi les tests cognitifs, la performance aux codes de Wechsler est très lié aux performances de conduite. Vitesse visuo-attentionelle.

29 Etude épidémiologique Cohorte 3C-Bordeaux : 2104 personnes âgés de 65 ans ont répondu à un questionnaire complémentaire à l inclusion (T0) 76 % avaient le permis de conduire : 9 % d arrêt chez les H, 33 % chez les F 1051 conducteurs dans les 5 dernières années : 6,2 % arrêt 16 personnes MA à T0, 8 arrêts 17 sujets diagnostiqués MA deux ans après, 3 arrêts 1018 normaux T0 et deux ans après, 54 arrêts 986 conducteurs à T0 : 24 % de sujets ont eu au moins un accident dans les 5 dernières années 8 % de sujets ont eu au moins un accident corporel dans les 5 dernières années

30 Résultats : facteurs significatifs Arrêt OR aj Accident ORaj Age 1,18 *** 1,01 * Sexe F versus H 3,1 *** 0,7 * Niveau primaire 1,6 ** Conduite tous les jours 2,0 * Vision loin 7,0 *** Maladies du SNC : Parkinson 17,0 *** AVC 4,2 * MA prévalente 13,9 *** Future MA 3,4 * Trail Making Test (TMT) TMT-A : temps 3,5 ou bonnes rep 22 2,9 ** TMT-B : bonnes rep < 6 ou persévérations 5 7,7 *** *p<0,05, ** p<0,01, *** p<à,001, modèles logistiques multivariés Lafont S, Laumon B, Helmer C, Dartigues JF, Fabrigoule C. Driving Cessation and Self-Reported Car Crashes in Older Drivers: The Impact of Cognitive Impairment and Dementia in a Population-Based Study. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. May

31 Trail Making Test - B Erreur de persévération

32 Synthèse de l étude SEROVIE C est un test de flexibilité mentale qui est très corrélé à la survenue d un accident dans les 5 dernières années Les patients Alzheimer n ont pas plus de risque d accident que les personnes âges normales, mais beaucoup ont arrêté de conduire dans les 5 dernières années. Ce sont les «futurs Alzheimer» qui ont un risque majoré d accident

33 Interprétation Lorsque les déficits attentionnels et exécutifs sont importants et repérables (MA débutante) : plus souvent arrêt ou régulation de la conduite En présence de déficits plus légers moins repérés (futurs MA) : moins bien pris en compte Forte modulation par le genre avec peu d arrêt et un risque accru pour les hommes

34 Synthèse des deux approches : Décalage chez les MA entre l évaluation pratique de la conduite et le risque réel d accident : modulation du risque par la réduction de l activité et par l arrêt Ce qui semble important : prise de conscience des difficultés attentionnelles et exécutives, et de leurs répercussions sur l activité de conduite Comment agir : aider les conducteurs à évaluer leurs capacités afin de réguler leur activité de conduite. Outils proposés : test de vitesse visuo-attentionnel test de flexibilité mentale Proposés aux médecins généralistes dans l étude MG-CogCAPA

35 Le rôle du médecin Détecter les états de santé incompatibles avec la conduite automobile L arrêté de 2005, revu en 2010 liste les affections médicales incompatibles avec l obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée et/ou aménagé Les préconisations de l arrêté doivent permettre au médecin d orienter à bon escient son patient.

36 Le rôle du médecin Le médecin est l interlocuteur privilégié Tout médecin doit connaitre l arrêté du 31 août 2010, car son contenu peut engager sa responsabilité. Il est soumis au secret médical, mais il a une obligation de conseil envers la patient et, le cas échéant, envers sa famille. Seul le Préfet,sur avis d un médecin agréé, peut suspendre un permis de conduire. Mais la demande doit être effectuée par un proche du patient, et non pas par le médecin.

37 Classe IV : Pratiques addictives - neurologie - psychiatrie 4.4 Troubles neurologiques, comportementaux et cognitifs Les troubles neurologiques, comportementaux, cognitifs ou les troubles de la sénescence, dus à des affections, des opérations du système nerveux central ou périphérique, extériorisés par des signes moteurs, sensitifs, sensoriels, trophiques, perturbant l équilibre et la coordination, seront envisagés en fonction des possibilités fonctionnelles Troubles permanents de la coordination, de la force et du contrôle musculaire Troubles cognitifs et psychiques. Incompatibilité temporaire. Un avis médical est préalable à toute reprise de la conduite. Compatibilité temporaire : un an après avis spécialisé, test d évaluation des capacités cognitives et comportementales, test de conduite. Compatibilité selon l évaluation neurologique ou gériatrique. Incompatibilité en cas de démence documentée, après avis spécialisé si nécessaire. Cas particulier de la démence: La notion de démence documentée est floue. A des stades débutants à modérés, pas d association systématique entre diagnostic et interdiction de la conduite. Ce qui compte: les performances cognitives et la conscience de ses troubles, afin de réduire l activité de conduite

38 Difficultés liés à l arrêt de la conduite Les patients MA ne sont pas à risque d accident, parce qu il y a un taux d arrêt important. Ceux qui conduisent encore conduisent moins qu avant. Mais le processus de réduction et d arrêt de la conduite est souvent difficile pour le patient ou les familles et douloureux

39 Il est difficile d admettre que l on a perdu certaines capacités, surtout si ce sont des capacités cognitives. Admettre que l on «perd la tête» est très dur. Il existe souvent en début de maladie un déni important de troubles, et chez certains patients une véritable incapacité cognitive à juger de ses troubles. Le déni est une protection psychologique et il peut être dangereux de vouloir à tout prix obliger un patient à regarder «la vérité en face».

40 Le problème de l arrêt de la conduite automobile est souvent un point critique. Ne plus conduire, c est admettre que l on a des troubles C est non seulement une perte de l autonomie des déplacements, mais une perte de son rôle social. Encore beaucoup plus que d autres difficultés dans la vie quotidienne, l abandon de ses clés de voiture marque l abandon de son indépendance.

41 Comment négocier cette étape difficile? Ne pas surestimer ni sous estimer les capacités d une personne Si l on estime que la conduite se dégrade, essayer d aborder le problème tranquillement, en dehors des situations de crise

42 Essayer de ne pas heurter la dignité de la personne Faire l analyse des activités de conduite, de leur fréquence, de leur finalité, et essayer de trouver au cas par cas des solutions alternatives (ami, familles, taxi, aide familiales, services de proximité, etc.) Essayer de laisser des degrés de décision à la personne. Ce n est pas parce qu elle ne conduit plus qu elle ne doit pas pouvoir décider de ce qu elle a envie de faire et à quel moment, dans la mesure du possible et des solutions alternatives.

43 L arrêt sera plus facile si il est précédé d une réduction de l activité. Cependant, essayer de contrôler les risques Limiter les déplacements en temps et en fréquence, choisir des heures calmes, des trajets bien connus Eviter la conduite des petits enfants à l école

44 Cependant, lorsque la conduite devient trop dangereuse, le médecin peut aider les familles et essayer de convaincre. Si tout a échoué, il est possible de faire un signalement à la préfecture en demandant une visite de contrôle et un éventuel retrait du permis. Mais il faut essayer de convaincre avant.

45 Étude en cours : MG-CogCAPA, propose un examen cognitif dans un contexte de médecine générale Objectifs Détecter, en médecine générale, des troubles cognitifs pouvant interférer avec la conduite automobile, chez un grand nombre de conducteurs âgés Évaluer la participation de médecins généralistes (MG) non sélectionnés ainsi que leur appréciation sur les outils proposés (tirage au sort) Évaluer l acceptation par les patients et leur opinion sur les outils proposés Voir comment les MG utilisent l information qu ils retirent de l évaluation de leurs patients Étudier au cours du suivi la relation entre les performances aux tests et plusieurs indicateurs de sécurité routière : la survenue d un accident de circulation routière les changements de mobilité en quantité et en mode et les éventuels arrêts de la conduite 45

46 Méthode Population : conducteurs âgés de 70 ans + venant consulter chez leur MG Inclusion (T0) : visite chez le MG Questionnaire : mobilité routière, place de l automobile dans la vie sociale, estimation du patient de ses propres capacités de conduite et survenue d accident dans les 2 ans Tests visant à détecter troubles de flexibilité mentale (TMT A et B) un ralentissement visuo-spatial (test des codes) réduction coordination des mouvements ou pb d équilibre (Up and Go) répercussion sur la vie fonctionnelle (4 IADL) Suivi 1 an : questionnaire postal aux patients Suivi 2 ans : questionnaire postal aux patients 46

47 Résultats de l inclusion Difficulté de mobilisation des MG MG sollicités répartis sur l ensemble du territoire, 254 ont accepté (9 %) 92 ont réellement inclus au moins 1 patient (5 prévus) : 3,3 % Caractéristiques générales de la population Mobilité 541 patients inclus par 92 MG exerçant dans 48 départements 77,5 ans ± 5,3 2/3 d H (2 ans de + que F) 70 % vivent en couple Niveau d étude : 17 % sans diplôme, 27 % CEP, 37 % CAP-BEP-Brevet 7 % Bac, 12 % enseignement supérieur Déplacements en voiture : NS selon l âge, H plus longs, plus fréquents Satisfaction des besoins de base : boulangerie 34 % ont besoin d une voiture, épicerie 51 %, boucherie 52 %, médecin 58 %, pharmacie 44 % Motifs de déplacements : courses = 78 % utilisent leur voiture 1 fois/semaine visite famille/amis = 46 %, avec l âge

48 Résultats (suite) service famille/amis = 29 %, loisirs = 40 %, avec l âge avec l âge La moitié ressentent de l agressivité de la part des autres conducteurs Un quart se sent souvent en danger (sans différence d âge et de sexe) : mauvais temps (65 %), circulation dense (44 %), autoroutes/périph. (36 %) 30 % se sentent plus fatigués qu avant, 64 % idem, 6 %moins fatigués 8,7 % des patients déclarent 1 accident dans les 2 ans (surtout matériels) État de santé : 19 TC, 28 AVC, 7 Parkinson, 11 DTA Évaluation cognitive et coordination des mouvements : 5 % présentent 2 restrictions 4-IADL 23 % réalisent le test de Up and Go en plus de 15 sec. 9 % font < 6 bons déplacements ou 5 persévérations au TMT-B 29 % complètent < 25 bons signes aux Codes de Wechsler 48

49 Résultats (suite) Nombre «d alertes» : TMT-B et Codes : 20 patients (4,3 %) Conscience du ralentissement : Sujets lents = temps > 3 ème quartile de la distribution du temps au TMT A et B, selon les normes de l étude 3C du TMT selon âge et éducation (8500 sujets) TMT-A : 125 (23,7 %) sujets lents Parmi eux, 37 % n ont pas «l impression qu il leur faut plus de temps pour réaliser leurs activités de la vie quotidienne?» TMT-B : 135 (25,6 %) sujets lents Parmi eux, 44 % n ont pas «l impression qu il leur faut plus de temps pour réaliser leurs activités de la vie quotidienne?» 49

50 Conclusion Difficulté à mobiliser les médecins généralistes Côté patients : près de 90 % ont plutôt bien réagi aux tests (selon MG) Dans cette population de conducteurs âgés en moyenne de 78 ans : une grande majorité a besoin d un véhicule pour satisfaire ses besoins de base. Nombre non négligeable de patients avec pathologie du SNC et/ou niveau de détérioration cognitive pouvant avoir des répercussions sur la conduite. Suivi des patients : - étudier le risque d accident / caractéristiques des conducteurs - étudier les répercussions de changements de mobilité sur l autonomie des personnes - étudier l adaptation de la conduite selon la conscience des troubles 50