Rhumato. Les médecins des pauvres du Luxembourg. La vie en rose en Forêt-Noire. Triplixam 5mg/1,25mg/10mg. Triplixam 10mg/2,5mg/10mg

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1 N 70 - JUIN 2015 DOSSIER Rhumato connexions Psychothérapie par l EMDR NEW EXPERT DU MOIS Dr Romain Stein Médecin Généraliste HISTOIRE DE LA médecine Les médecins des pauvres du Luxembourg Evasion La vie en rose en Forêt-Noire perindopril arginine / indapamide / amlodipine Triplixam 5mg/1,25mg/5mg Triplixam 5mg/1,25mg/10mg Triplixam 10mg/2,5mg/5mg Triplixam 10mg/2,5mg/10mg disponibles en 30 & 90cp. Timbuktu, d A. Sissako La Rançon de la gloire, de X. Beauvois Le vieux qui déjeunait seul, de L. Wiazemsky La vie est facile, ne t inquiète pas, par A. Martin-Lugand

2 Ce médicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir RCP rubrique 4.8 pour les modalités de déclaration des effets indésirables. 1.DÉ- NOMINATION DU MÉDICAMENT, COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Daklinza 30 mg comprimés pelliculés. Chaque comprimé pelliculé contient du dichlorhydrate de daclatasvir, équivalent à 30 mg de daclatasvir. Excipient(s) à effet notoire: Chaque comprimé pelliculé de 30 mg contient 58 mg de lactose (sous forme anhydre). Daklinza 60 mg comprimés pelliculés. Chaque comprimé pelliculé contient du dichlorhydrate de daclatasvir, équivalent à 60 mg de daclatasvir. Excipient(s) à effet notoire : Chaque comprimé pelliculé de 60 mg contient 116 mg de lactose (sous forme anhydre). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. du RCP. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Daklinza est indiqué en association avec d autres médicaments dans le traitement de l infection chronique par le virus de l hépatite C (VHC) chez les adultes (voir RCP rubriques 4.2, 4.4 et 5.1). Pour l activité en fonction du génotype du virus de l hépatite C (VHC), voir RCP rubriques 4.4 et Posologie et mode d administration Le traitement par Daklinza doit être instauré et surveillé par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l hépatite C chronique. Posologie La dose recommandée de Daklinza est de 60 mg une fois par jour, par voie orale, à prendre avec ou sans nourriture. Daklinza doit être administré en association avec d autres médicaments. Les Résumés des Caractéristiques du Produit des médicaments co-administrés doivent également être consultés avant l instauration du traitement par Daklinza. Les médicaments co-administrés et la durée du traitement recommandés sont indiqués dans le Tableau 1 ci-dessous (voir également RCP rubriques 4.4 et 5.1) : Tableau 1 : Médicaments co-administrés et durée de traitement recommandés pour le traitement combiné avec Daklinza Génotype VHC et population de patients* Génotype 1 ou 4 sans cirrhose Génotype 1 ou 4 avec cirrhose compensée Génotype 3 avec cirrhose compensée et/ou en échec à un précédent traitement Génotype 4 Traitement Daklinza + sofosbuvir Daklinza + sofosbuvir Daklinza + sofosbuvir + ribavirine Daklinza + peg-interféron alfa + ribavirine Durée 12 semaines Une prolongation de la durée de traitement jusqu à 24 semaines est à envisager pour les patients ayant été traités par une anti-protéase NS3/4A (voir RCP rubriques 4.4 et 5.1) 24 semaines Une durée du traitement plus courte de 12 semaines peut être envisagée chez les patients naifs de traitement, cirrhotiques et ayant des facteurs prédictifs de bonne réponse tels que : IL28B CC et/ou une charge virale basse à l initiation du traitement. L ajout de la ribavirine est à envisager chez les patients avec une maladie hépatique avancée ou ayant des facteurs prédictifs de mauvaise réponse tels que l échec à un précédent traitement. 24 semaines 24 semaines de Daklinza en association avec le peg-interféron alfa et la ribavirine pendant semaines. Si le patient présente un taux d ARN du VHC indétectable à la fois aux semaines 4 et 12 du traitement, les 3 médicaments du traitement doivent être poursuivis pendant une durée de traitement de 24 semaines. Si le patient a une charge virale indétectable mais que l ARN-VHC est détectable aux semaines 4 ou 12 du traitement, Daklinza doit être arrêté à la semaine 24 et le peg-interféron alfa et la ribavirine doivent être poursuivis pour une durée totale de 48 semaines. * Pour le traitement Daklinza + sofosbuvir, les données relatives à une durée de traitement de 12 semaines sont seulement disponibles chez les patients naïfs de traitement infectés par le génotype 1. Pour Daklinza + sofosbuvir avec ou sans ribavirine, les données sont disponibles chez les patients ayant une maladie hépatique avancée ( F3) sans cirrhose (voir RCP rubriques 4.4 et 5.1). L utilisation recommandée de Daklinza + sofosbuvir dans le génotype 4 est basée sur une extrapolation à partir du génotype 1. Pour un traitement par Daklinza + peg-interféron alfa + ribavirine, les données sont disponibles chez les patients naïfs de traitement (voir RCP rubrique 5.1). La dose de ribavirine, en cas d association avec Daklinza, est calculée en fonction du poids (1000 ou 1200 mg respectivement chez les patients < 75 kg ou 75 kg). Modification posologique, interruption de traitement et arrêt Il n est pas recommandé de modifier la posologie de Daklinza pour la prise en charge des effets indésirables. Si l interruption des médicaments co-administrés est nécessaire en raison d effets indésirables, Daklinza ne doit pas être utilisé en monothérapie. Il n y a pas de règles d arrêt de traitement basées sur la réponse virologique qui s appliquent à l association du Daklinza avec le sofosbuvir. Arrêt du traitement chez les patients ayant une réponse virologique insuffisante pendant le traitement par Daklinza, peg-interféron alfa et ribavirine. Il est peu probable que les patients présentant une réponse virologique insuffisante durant le traitement parviennent à une réponse virologique soutenue (RVS) ; ainsi, l arrêt du traitement est recommandé chez ces patients. Les seuils des taux d ARN du VHC qui conduisent à l arrêt du traitement (c est-à-dire les règles d arrêt du traitement) sont présentés dans le tableau 2. Tableau 2: Règles d arrêt du traitement chez les patients recevant Daklinza en association au peg-interféron et à la ribavirine ayant une réponse virologique insuffisante sous traitement Taux d ARN du VHC Semaine 4 du traitement : >1000 UI/ml Semaine 12 du traitement : >25 UI/ml Semaine 24 du traitement : 25 UI/ml Action Arrêter le traitement par Daklinza, peg-interféron alfa et ribavirine Arrêter le traitement par Daklinza, peg-interféron alfa et ribavirine Arrêter le traitement par peg-interféron alfa et ribavirine (la semaine 24 correspond à la fin du traitement par Daklinza) Recommandations posologiques pour les médicaments concomitants Inhibiteurs puissants de l enzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4) La dose de Daklinza doit être réduite à 30 mg une fois par jour en cas de co-administration avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4. Inducteurs modérés du CYP3A4 La dose de Daklinza doit être augmentée à 90 mg une fois par jour en cas de co-administration avec des inducteurs modérés du CYP3A4. Voir RCP rubrique 4.5. Oubli de doses Les patients doivent être informés que s ils oublient une dose de Daklinza, la dose oubliée doit être prise dès que possible dans les 20 heures suivant l heure de prise habituelle. Cependant, si l oubli est constaté plus de 20 heures après l heure de prise habituelle, la dose doit être omise et la dose suivante sera prise à l heure prévue. Populations particulières Sujets âgés Aucune adaptation posologique de Daklinza n est nécessaire chez les patients 65 ans (voir RCP rubriques 4.4 et 5.2). Insuffisance rénale Aucune adaptation posologique de Daklinza n est nécessaire chez les patients en insuffisance rénale quelqu en soit le stade (voir RCP rubrique 5.2). Insuffisance hépatique Aucune adaptation posologique de Daklinza n est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (Child-Pugh A, score 5-6), modérée (Child-Pugh B, score 7-9) ou sévère (Child-Pugh C, score 10). Daklinza n a pas été étudié chez des patients atteints de cirrhose décompensée (voir RCP rubriques 4.4 et 5.2). Population pédiatrique La sécurité et l efficacité de Daklinza chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n ont pas encore été établies. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration Daklinza doit être pris par voie orale avec ou sans nourriture. Les patients devront être informés qu ils devront avaler le comprimé en entier. Le comprimé pelliculé ne doit pas être croqué ni écrasé en raison du goût désagréable de la substance active. 4.3 Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l un des excipients mentionnés à la RCP rubrique 6.1. Co-administration avec des médicaments inducteurs puissants du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et du transporteur de la glycoprotéine P (P-gp) qui sont susceptibles d entraîner une diminution de l exposition et une perte d efficacité de Daklinza. Ces substances actives incluent notamment la phénytoïne, la carbamazépine, l oxcarbazépine, le phénobarbital, la rifampicine, la rifabutine, la rifapentine, la dexaméthasone systémique et le millepertuis (Hypericum perforatum). 4.8 Effets indésirables Résumé du profil de sécurité Le profil de sécurité global du daclatasvir repose sur les données de 798 patients atteints d infection à VHC chronique, ayant reçu un traitement par Daklinza 60 mg une fois par jour en association au sofosbuvir avec ou sans ribavirine (n = 211) ou en association au peg-interféron alfa et à la ribavirine (n = 587, données poolées), issues de huit études cliniques au total. Daklinza en association au sofosbuvir Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été : fatigue, céphalées et nausées. Aucun effet indésirable de grade 3 ou 4 n a été rapporté. Deux patients ont arrêté leur traitement pour cause d événements indésirables, qui étaient considérés comme non liés au traitement étudié. Daklinza en association au peg-interféron alfa et à la ribavirine Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été les suivants : fatigue, céphalée, prurit, insomnie, syndrome pseudo-grippal, sécheresse cutanée, nausées, appétit diminué, alopécie, rash, asthénie, irritabilité, myalgie, anémie, fièvre, toux, dyspnée, neutropénie, diarrhée et arthralgie. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ayant une sévérité d au moins de Grade 3 (fréquence supérieure ou égale à 1 %) ont été la neutropénie, l anémie et la lymphopénie. Le profil de sécurité du daclatasvir en association au peg-interféron alfa et à la ribavirine était similaire à celui observé avec le peg-interféron alfa et la ribavirine seuls, y compris pour les patients avec cirrhose. Liste récapitulative des effets indésirables. Les effets indésirables présentés sont classés par système-organe et par fréquence : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre de gravité décroissante. Effets indésirables dans les études cliniques. Daklinza en association au sofosbuvir ± ribavirine* Affections hématologiques et du système lymphatique: fréquent: anémie*/troubles du métabolisme et de la nutrition: fréquent: appétit diminué/affections psychiatriques: fréquent: dépression, anxiété, insomnia/affections du système nerveux: très fréquent: céphalée fréquent: sensations vertigineuses, migraine/affections vasculaires: fréquent: bouffée de chaleur/affections respiratoires, thoraciques et mediastinales: fréquent: toux, dyspnée, dyspnée d effort, congestion nasale/affections gastro-intestinales: très fréquent: nausea fréquent: diarrhée, douleur abdominale haute, constipation, flatulence, reflux gastro-oesophagien, bouche sèche, vomissement/affections de la peau et du tissue sous-cutané: fréquent: prurit, sécheresse cutanée, alopécie, rash/affections musculo-squelettiques et systémiques: fréquent: artharalgie, myalgie/troubles généraux et anomalies au site d administration: très fréquent: fatigue fréquent: irritabilité. * Quatre-vingt dix (43 %) des 211 patients ont reçu de la ribavirine en plus de Daklinza et du sofosbuvir. Dans cette étude, il n y a eu aucun cas d anémie dans les groupes de traitement dépourvus de ribavirine. Anomalies biologiques Dans l essai clinique associant Daklinza au sofosbuvir avec ou sans ribavirine, un patient a présenté une diminution d hémoglobine de Grade 3 ; ce patient était dans le groupe de traitement de la ribavirine. Les anomalies biologiques parmi les patients traités par Daklinza, le peg-interféron alfa et la ribavirine était similaires à celles des patients traités par placebo, le peg-interféron et la ribavirine. Population pédiatrique La sécurité et l efficacité de Daklinza chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n ont pas encore été établies. Aucune donnée n est disponible. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via l Agence fédérale des médicaments et des produits de santé. Division Vigilance Eurostation II Place Victor Horta 40, boîte 40. B-1060 Bruxelles, Site internet: fagg-afmps.be 7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG Uxbridge Business Park Sanderson Road Uxbridge UB8 1DH Royaume-Uni. Représentant local du titulaire de l autorisation de mise sur le marché: BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM N.V. 8. NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/14/939/003- EU/1/14/939/004. Médicament sous prescription médicale. Date de création: Septembre 2014.

3 WITH DAKLINZA, THE FIRST NS5A INHIBITOR AS YOUR ALLY, YOU CAN ACHIEVE CURE *... For the majority of your HCV patients, including those with high unmet needs such as GENOTYPE 3 1,2 Thanks to a potent, multi genotypic activity 1,2 In an all-oral, Interferon-free, combination 1,2 1. Daklinza (daclatasvir) Summary of Product Characteristics. [insert local details] Bristol-Myers Squibb Company; March Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2014;60: Swain MG, Lai MY, Shiffman ML, et al. A sustained virologic response is durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa- 2a and ribavirin. Gastroenterology. 2010;139: ME 1392BE15PR Bristol-Myers Squibb Company DAKLINZA is a registered trademark of Bristol-Myers Squibb and its affiliates

4 30mg x 28 comp. 22,01 60mg x 28 comp. 40,85 90mg x 28 comp. 39,59 120mg x 14 comp. 25,37 120mg x 28 comp. 40,85 DENOMINATION DU MEDICAMENT ARCOXIA 30 mg comprimés pelliculés, ARCOXIA, 60 mg comprimés pelliculés, ARCOXIA 90 mg comprimés pelliculés, ARCOXIA 120 mg comprimés pelliculés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé contient 30, 60, 90 ou 120 mg d étoricoxib. Excipient à effet notoire : 30 mg : 1,3 mg de lactose, 60 mg : 2,7 mg de lactose, 90 mg : 4,0 mg de lactose, 120 mg : 5,3 mg de lactose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé). Comprimé à 30 mg : comprimé biconvexe, en forme de pomme, de couleur bleuvert, avec l inscription 101 sur une face et ACX 30 sur l autre. Comprimé à 60 mg : comprimé biconvexe, en forme de pomme, de couleur vert foncé, avec l inscription 200 sur une face et ARCOXIA 60 sur l autre. Comprimé à 90 mg : comprimé biconvexe, en forme de pomme, de couleur blanche, avec l inscription 202 sur une face et ARCOXIA 90 sur l autre. Comprimé à 120 mg : comprimé biconvexe, en forme de pomme, de couleur vert pâle, avec l inscription 204 sur une face et ARCOXIA 120 sur l autre. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Traitement symptomatique de l arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde (PR), de la spondylarthrite ankylosante (SA) de la douleur modérée associée à une chirurgie dentaire. La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la COX-2 POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Posologie En raison de l augmentation possible des risques cardiovasculaires de l étoricoxib avec la dose et la durée de traitement, ce médicament doit être prescrit à la dose patients atteints d arthrose (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.8 et 5.1).. Arthrose La dose recommandée est de 30 mg une d autres traitements doivent être envisagés. Polyarthrite rhumatoïde La dose recommandée est de 90 mg une fois par jour. Spondylarthrite ankylosante La dose recommandée est de 90 mg une fois par jour. Pour les cas de douleur aiguë, l étoricoxib ne devra être utilisé que pendant la phase symptomatique aiguë. Arthrite goutteuse aiguë La dose recommandée est de 120 mg une fois par jour Lors des essais cliniques, l étoricoxib a été administré pendant 8 jours. Douleur post-opératoire après chirurgie dentaire La dose recommandée est de 90 mg une fois par jour, limitée à 3 jours au maximum. Certains patients peuvent avoir besoin d un antalgique post-opératoire supplémentaire. Des supplémentaire, soit été étudiées. Par conséquent : Dans l arthrose, la dose de 60 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. Dans l arthrite goutteuse aiguë, la dose de 120 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 8 jours maximum. Dans la douleur post-opératoire après chirurgie dentaire, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 3 jours au maximum. Populations particulières Sujet âgé Quelle que de 7 à 9), la dose de 30 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. L expérience clinique est particulièrement limitée Aucune Pédiatrie l adolescent de moins de 16 ans (voir rubrique 4.3). Mode d administration ARCOXIA est administré par voie orale médicament est plus précoce si l étoricoxib est administré sans aliments. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients (voir rubrique 6.1). Ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal (GI). Antécédents de bronchospasme, de rhinite aiguë, de polypes nasaux, d œdème de Quincke, d urticaire ou de réactions de type allergique déclenchés par la prise d acide acétylsalicylique ou la prise d AINS y compris les inhibiteurs de la COX-2 (cyclo-oxygénase-2). Grossesse et allaitement (voir rubriques 4.6 et antécédent d accident vasculaire cérébral (et accident ischémique transitoire). EFFETS INDÉSIRABLES Résumé atteints d arthrose, de polyarthrite rhumatoïde (PR), de lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante (environ 600 patients atteints d arthrose ou de PR ont été traités pendant au moins un an). Au cours des par l étoricoxib pendant au moins un an. Dans une étude clinique portant sur la crise de goutte, des patients ont été étude a été, de façon PR et la lombalgie résultats générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l arthrose, la chronique. Dans un programme évaluant la sécurité cardiovasculaire à partir des présentant une arthrose ou une PR ont été traités par l étoricoxib (60 ou 90 mg) pendant une durée moyenne d environ 18 mois. Les données de sécurité et les détails de ce programme sont présentés en rubrique 5.1.Dans des études cliniques portant sur la douleur dentaire aiguë événements indésirables dans ces études a été, de façon générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l arthrose, la PR et les lombalgies chroniques basses. Les événements indésirables suivants ont d arthrose, de PR, de lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante traitées par l étoricoxib 30 mg, 60 mg ou 90 mg jusqu à la dose recommandée pendant une période allant jusqu à 12 semaines dans les études du Programme MEDAL pendant une période allant jusqu à 3,5 ans,dans les études de courte durée portant sur la douleur aiguë pendant une période allant jusqu à 7 jours ainsi que depuis la mise sur le marché du médicament (voir tableau 1) : Tableau 1 : Classe de systèmes d organes Terminologie des effets indésirables Catégorie de fréquence* Infections et infestations alvéolite : Fréquent, gastro-entérite, infection des voies respiratoires supérieures, infection des voies urinaires : Peu fréquent anémie (essentiellement en relation avec des saignements gastro-intestinaux), leucopénie, thrombopénie : Peu fréquent Affections du système immunitaire hypersensibilité anaphylactoïdes y compris choc : Rare Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquent, augmentation ou diminution de l appétit, prise de poids : Peu fréquent anxiété, dépression, diminution de l acuité intellectuelle. hallucinations : Peu fréquent, confusion, agitation : Rare Affections du système nerveux somnolence : Peu fréquent Affections oculaires vision trouble, conjonctivite : Peu fréquent Affections de l oreille et du labyrinthe acouphènes, vertiges : Peu fréquent palpitations, arythmie : Fréquent,, infarctus du myocarde : Peu fréquent Affections vasculaires hypertension artérielle : Fréquent, bouffées vasomotrices, accident vasculaire cérébral, accident ischémique cérébral transitoire, poussée hypertensive, vascularite : Peu fréquent bronchospasme : Fréquent, toux, dyspnée, épistaxis : Peu fréquent Affections gastro-intestinales douleur abdominale : Très fréquent, constipation, buccale, ulcère gastro-duodénal, ulcères gastriques y compris perforation gastro-intestinale et hémorragie, syndrome : Peu fréquent Affections hépatobiliaires élévation de l ALAT, élévation de l ASAT Fréquent hépatite, ictère : Rare Affections de la peau et du tissu sous-cutané ecchymoses : Fréquent, œdème facial, prurit, rash cutané, érythème,urticaire : Peu fréquent syndrome de Stevens- Johnson, nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) : Rare Affections musculo- Affections du rein et des voies urinaires rénale (voir rubrique 4.4): Peu fréquent Troubles généraux et anomalies au site d administration fatigue, syndrome pseudo-grippal : Fréquent, douleur thoracique : Peu fréquent Investigations élévation de l urée sanguine, élévation de la créatine phosphokinase, hyperkaliémie, élévation de l acide urique : Peu fréquent, diminution commercialisation. La fréquence rapportée a été estimée d après la fréquence la plus élevée observée dans les données issues des essais cliniques regroupées par indication et dose approuvée. La catégorie de fréquence «Rare de sujets traités par ARCOXIA dans l analyse des données de phase III regroupées par dose et indication (N = ). L hypersensibilité inclut les termes «allergie», «allergie médicamenteuse», «hypersensibilité médicamenteuse D après l analyse d essais cliniques au long cours effectués contre placebo et comparateur actif, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été associés à un risque accru d événements artériels thrombotiques graves, dont infarctus du myocarde et accident ischémique cérébral. D après les données existantes, l augmentation du risque absolu pour rapportés en association avec l utilisation d AINS et ne peuvent être exclus pour l étoricoxib : néphrotoxicité y compris néphrite interstitielle et syndrome néphrotique. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE MSD Belgium SPRL, Clos du Lynx, B-1200 Bruxelles merck.com NUMERO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE ARCOXIA 30 mg : plaquettes BE303886, ARCOXIA 60 mg : plaquettes (BE239531) & Flacons: (BE387387), ARCOXIA 90 mg: plaquettes (BE239547) & Flacons: (BE387396), ARCOXIA 120 mg : plaquettes (BE239556) & Flacons: (BE387405) DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION ARCOXIA 30 mg: DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DU TEXTE : MODE DE DELIVRANCE : Médicament soumis à prescription médicale DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DE LA PUBLICITÉ : Our care grows

5 Edito Les atouts et les dessous des cartes Dans ce numéro, notre expert du mois - Romain Stein - nous a asséné une vérité: si l on veut des économies, il faut se donner les moyens de les faire. Et diantre il s agit là d une évidence, mais il faut qu un clinicien de terrain le rappelle: si le ministère, ou la CNS, veut mieux maîtriser les dépenses, cela passe par l analyse des données. En l espèce d ailleurs, le dossier de soins partagé serait une voie royale pour limiter la surconsommation, notamment en examens d imagerie. Sans compter les prescriptions parfois en chevauchement entre spécialiste(s) et médecin de famille, problématique qui risque de s aggraver avec la substitution, comme nous l ont déjà confié bon nombre de confrères, médecins ou pharmaciens. En réalité, nous l avons déjà écrit précédemment: le Grand-Duché a dans son jeu les atouts nécessaires pour mener à bien des projets pilotes remarquables en matière de santé. Là où d autres pays ont de multiples caisses, le Luxembourg compte une seule CNS. Là où d autres pays ont des médecins conventionnés et d autres pratiquant des honoraires libres, le Luxembourg ne connaît que «de faux salariés et de faux libéraux», pour reprendre une formule usitée. Enfin, le Luxembourg dispose avec le LIH d une institution compétente pour mener des études de pharmaco-économie. Ce qui manque, alors? Un dossier médical standardisé, une nomenclature correspondant à la réalité et une véritable volonté de tous les acteurs. Pour l heure, le DSP est à l état de projet-pilote, c est bien, mais l inconnue est de savoir qui l utilisera, alors que la mission du médecin-référent est elle-même en phase de «regestation». Difficile d anticiper, au vu de la grande diversité des solutions logicielles retenues dans les cabinets médicaux du pays. Une affaire à suivre, donc, mais qui pourrait aussi se heurter à des intérêts contradictoires, souvent étrangers aux principaux acteurs que devraient être les médecins et les pharmaciens, lesquels voient hélas aujourd hui leur échapper la plus grande part des décisions en politique de santé. Dr Eric Mertens Colophon en page 71 Semper Luxembourg - juin 2015

6 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: STELARA 45 mg/90 mg solution injectable en seringue préremplie. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque seringue préremplie contient 45 mg d ustekinumab dans 0,5 ml. Chaque seringue préremplie contient 90 mg d ustekinumab dans 1 ml. L ustekinumab est un anticorps monoclonal IgG1 anti interleukine (IL)-12/23 entièrement humain produit par une lignée cellulaire murine de myélome en utilisant une technique d ADN recombinant. FORME PHARMACEUTIQUE: Solution injectable (injection). La solution est limpide à légèrement opalescente, incolore à jaune clair. Indications thérapeutiques: Psoriasis en plaques: STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l adulte qui n a pas répondu, ou qui présente une contre-indication, ou qui est intolérant aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate (MTX) ou la puvathérapie (psoralène et UVA). Rhumatisme psoriasique (RP): STELARA, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX), est indiqué dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif chez l adulte lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal non-biologique (DMARD) a été inadéquate. Posologie et mode d administration: Psoriasis en plaques: STELARA est destiné à une utilisation sous la responsabilité et la surveillance de médecins qualifiés en matière de diagnostic et de traitement du psoriasis ou du rhumatisme psoriasique. Posologie: La posologie recommandée de STELARA est d une dose initiale de 45 mg administrée en sous-cutanée, suivie d une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. L arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Patients de poids > 100 kg: Pour les patients ayant un poids > 100 kg la dose initiale est de 90 mg administrée en sous-cutanée, suivie d une dose de 90 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. Chez ces patients, l efficacité de la dose de 45 mg a également été démontrée. Cependant, la dose de 90 mg a montré une meilleure efficacité. Rhumatisme psoriasique (RP): La posologie recommandée de STELARA est d une dose initiale de 45 mg administrée par voie souscutanée, suivie d une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. Il est possible d utiliser 90 mg chez les patients ayant un poids > 100 kg. L arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Sujets âgés ( 65 ans): Il n est pas nécessaire d adapter la posologie chez les sujets âgés. Insuffisance rénale et hépatique: STELARA n a pas été étudié chez ces populations de patients. Aucune recommandation de dose ne peut être faite. Population pédiatrique: La tolérance et l efficacité de STELARA chez les enfants de moins de 18 ans, n ont pas été évaluées. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration: STELARA est destiné à l injection sous-cutanée. Lorsque cela est possible, les sites où la peau présente du psoriasis ne doivent pas être utilisés comme sites d injection. Après une formation appropriée à la technique d injection souscutanée, les patients peuvent s auto-injecter STELARA si leur médecin l estime approprié. Cependant, le médecin doit assurer un suivi approprié des patients. Les patients doivent être informés de la nécessité d injecter la totalité de STELARA selon les instructions mentionnées dans la notice. Des instructions détaillées pour l administration sont mentionnées dans la notice. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients. Infection active et cliniquement importante (par exemple une tuberculose active ). Effets indésirables: Résumé du profil de sécurité: Les effets indésirables les plus fréquents (> 5%), dans les phases contrôlées des études cliniques conduites chez les patients atteints de psoriasis et de rhumatisme psoriasique, avec l ustekinumab étaient rhinopharyngite, maux de têtes et infection des voies respiratoires supérieures. La plupart ont été considérés comme étant légers et n ont pas nécessité d interruption du traitement étudié. Les effets indésirables les plus graves rapportés avec STELARA sont des réactions d hypersensibilité sévères incluant l anaphylaxie. Tableau des effets indésirables: Les données sur la tolérance de l ustekinumab rapportées ci-dessous sont issues de 7 études contrôlées de phase 2 et de phase 3 incluant patients atteints de psoriasis et/ou de rhumatisme psoriasique, dont patients traités par ustekinumab pendant au moins 6 mois, pendant au moins 4 ans et 838 pendant au moins 5 ans. Stelara indications Le tableau 1 liste les effets indésirables survenus au cours des études cliniques dans le psoriasis et dans le rhumatisme psoriasique, ainsi que ceux rapportés depuis la commercialisation. Les effets indésirables sont classés par Système Organe Classe et par fréquence en utilisant les catégories suivantes : Très fréquent ( 1/10), Fréquent ( 1/100 à < 1/10), Peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), Rare ( 1/ à < 1/1 000), Très rare (< 1/10 000), Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Tableau 1: Liste des effets indésirables. Infections et infestations: Fréquent : Infections dentaires, infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite; Peu fréquent : Cellulite, zona, infection virale des voies respiratoires supérieures. Troubles du système immunitaire: Peu fréquent : Réactions d hypersensibilité (incluant rash, urticaire); Rare : Réactions d hypersensibilité graves (incluant anaphylaxie, angioedème). Affections psychiatriques: Peu fréquent : Dépression. Affections du système nerveux: Fréquent : Vertiges, céphalée; Peu fréquent : Paralysie faciale. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Fréquent : Douleur oropharyngée; Peu fréquent : Congestion nasale. Affections gastro-intestinales: Fréquent : Diarrhée, nausée. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Prurit; Peu fréquent : Psoriasis pustuleux, desquamation cutanée; Rare : Erythrodermie. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent : Douleur du dos, myalgie, arthralgie. Troubles généraux et anomalies au site d administration: Fréquent : Fatigue, érythème au site d injection, douleur au site d injection; Peu fréquent : Réactions au site d injection (y compris hémorragie, hématome, induration, gonflement et prurit). Description de certains effets indésirables: Infections: Dans les études contrôlées versus placebo chez des patients atteints de psoriasis et/ou de rhumatisme psoriasique, le taux d infections ou infections graves, a été similaire entre le groupe de patients traités par l ustekinumab et celui recevant le placebo. Dans les phases contrôlées versus placebo des études cliniques chez les patients présentant un psoriasis et chez Le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l adulte qui n a pas répondu, ou qui présente une contre-indication, ou qui est intolérant aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate (MTX) ou la puvathérapie (psoralène et UVA) 1 Le traitement du rhumatisme psoriasique actif, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX), chez l adulte lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal non-biologique (DMARD) a été inadéquate 1 Le futur commence aujourd hui Stelara Que signifie Stelara pour vos patients souffrant de rhumatisme psoriasique? 1 Mode d action ciblé et unique 1,2 L inhibition des interleukines 12 et 23 entraîne l inhibition immunologique importante des lymphocytes Th1 et Th17 L activité persiste jusqu à 52 semaines 3 60% des patients atteignent et maintiennent une réponse ACR 20* au cours de la première année de traitement Les scores de dactylite et d enthésite ont montré une amélioration significative à la semaine 24, et cette amélioration s est maintenue jusqu à la semaine % des patients atteignent une réponse PASI 75** à la semaine 52 * Amélioration du score ACR (American College of Rheumatology) d au moins 20% par rapport aux valeurs de départ ** Amélioration du PASI (Psoriasis Area and Severity Index) d au moins 75% par rapport aux valeurs de départ PP incl. TVA 45 mg - 1 seringue préremplie 3.188,61 90 mg - 1 seringue préremplie 3.326,44 les patients présentant un rhumatisme psoriasique, le taux d infections a été de 1,27 par patient-année dans le groupe de l ustekinumab et de 1,17 dans le groupe placebo. La fréquence des infections graves a été de 0,01 par patient-année dans le groupe de l ustekinumab (5 infections graves chez 616 patient-années) et de 0,01 dans le groupe placebo (4 infections graves chez 287 patient-années). Dans les phases contrôlées et non-controlées des études cliniques dans le psoriasis et dans le rhumatisme psoriasique, représentant patient-années d exposition chez patients, le suivi médian était de 1,1 années ; 3,2 années pour les études dans le psoriasis et 1,0 année pour les études dans le rhumatisme psoriasique. Concernant les patients traités par l ustekinumab, la fréquence des infections a été de 0,86 par patient-année de suivi et celle des infections graves de 0,01 par patient-année (107 infections graves chez patient-années), les infections graves rapportées comprenaient des diverticulites, cellulites, pneumonies, septicémies, appendicites et cholecystites. Dans les études cliniques, les patients présentant une tuberculose latente traitée de manière concomitante par l isoniazide n ont pas développé de tuberculose. Tumeurs malignes: Dans les phases contrôlées versus placebo des études cliniques dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, l incidence des tumeurs malignes à l exception des cancers cutanés nonmélanome a été de 0,16 pour 100 patient-années dans le groupe de patients ustekinumab (1 patient sur 615 patientannées) versus 0,35 dans le groupe placebo (1 patient sur 287 patient-années). L incidence des cancers cutanés non-mélanome a été de 0,65 par 100 patient-années dans le groupe traité par l ustekinumab (4 patients sur 615 patient-années) et de 0,70 dans le groupe placebo (2 patients sur 287 patientannées). Dans les phases contrôlées et noncontrôlées des études cliniques dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, représentant patient-années d exposition chez patients, le suivi médian était de 1,1 années ; 3,2 années pour les études dans le psoriasis et 1,0 année pour les études dans rhumatisme psoriasique. Des tumeurs malignes, excluant les cancers cutanés non-mélanome ont été rapportées chez 55 patients sur patient-années de suivi (incidence de 0,56 pour 100 patientsannée de suivi pour les patients traités par ustekinumab). Ce taux de tumeurs malignes rapportées chez les patients traités par ustekinumab était comparable à celui attendu dans la population générale (ratio standardisé d incidence = 0,92 [intervalle de confiance à 95% : 0,69, 1,20], ajusté à l âge, au sexe et à l ethnie). Les tumeurs malignes les plus fréquemment rapportées, autre que le cancer cutané non-mélanome étaitent des cancers de la prostate, des mélanomes, des cancers colorectaux et du sein. L incidence des cancers cutanés non-mélanome était de 0,50 pour 100 patient-années de suivi chez les patients traités par ustekinumab (49 patients sur patient-années de suivi). Le ratio de patients atteints de cancer basocellulaire versus spinocellulaire (4 :1) est comparable à celui attendu dans la population générale. Réactions d hypersensibilité: Au cours des phases contrôlées des études cliniques de l ustekinumab dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, des rash et des urticaires ont été observés chez < 1% des patients. Immunogénicité: Lors des essais cliniques, moins de 8% des patients traités par l ustekinumab ont développé des anticorps dirigés contre l ustekinumab. Aucune association apparente n a été observée entre le développement des anticorps dirigés contre l ustekinumab et la survenue de réactions au site d injection. La majorité des patients qui étaient anticorps anti-ustekinumab positifs avait des anticorps neutralisants. La réponse au traitement tendait à être plus faible chez les patients anticorps anti-ustekinumab positifs; cependant, la présence d anticorps ne préjugait pas de la réponse clinique. Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Belgique: l Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (www.afmps.be). Luxembourg: Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny Allée Marconi, L-2120 Luxembourg. Site internet: activites/pharmacie-medicament/index.html. Nature et contenu de l emballage extérieur: 0,5 ml/1 ml de solution dans une seringue de 1 ml en verre de type I avec une aiguille fixe en acier inoxydable et un protège aiguille en caoutchouc naturel (un dérivé du latex). La seringue est équipée d un dispositif de protection de l aiguille. STELARA est disponible dans une boîte contenant 1 seringue préremplie. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgique. NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: EU/1/08/494/003 - EU/1/08/494/004. MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 21/11/2014. Toute information complémentaire peut être obtenue sur demande. Références: 1. SMPC Stelara. / 2. Mitra et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2013; 44: / 3. McInnes I et al. Lancet 2013; 382 (9894): Janssen-Cilag NV - PHLUX/STE/0215/0002a - vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse Janssen-Cilag NV

7 Dans ce numéro 13 ACTU... Lecteur de glucose en continu: pétition à la Chambre des Députés 13 FLASH... p. 46 Mise au point d une ostéoporose en médecine générale: dois-je demander un bilan biologique? p. 47 Ostéoporose post-ménopausique La sclérostine: pourquoi la mesurer? p. 48 Vitamine D: pourquoi s en priver? 14 FOCUS... Myélome multiple: une arme de plus en première ligne 16 connexions... Psychothérapie par l EMDR: un nouveau paradigme pour soulager la souffrance humaine 22 histoire... Les médecins des pauvres du Luxembourg (1 ère partie) 36 RECHERCHE... p. 36 Journée grand public pour le Centre d Investigation et d Epidémiologie Clinique (CIEC) p. 38 De nouveaux laboratoires pour le Luxembourg Institute of Health 52 EXPERT DU MOIS... p. 52 Dr Romain Stein Généraliste multi-fonctions p. 54 GIRANO: des liens directs avec la médecine générale 58 evasion... p. 58 Budapest: un pari(s) sur l avenir p. 62 La vie en rose en Forêt-Noire 67 concours... Avantages p. 67 Le Mali, un pays de lumière dans l obscurité A la gloire des antihéros p. 68 Ce grand-père qu elle se choisit... Pour en finir avec le passé 41 DOSSIER RHUMATO... p. 41 Les SYSADOA sont-ils l avenir du patient arthrosique? p. 43 La sarcopénie: connue ou mal connue? 70 AGENDA Le coup de patte de Samuel... Mai 2015: toute l Europe est sous la coupole du protocole sauf un village d invincibles Retrouvez sur - notre dernier numéro en ligne; - les anciens numéros en téléchargement; - l agenda des événements médicaux luxembourgeois; - l actu socio-professionnelle Semper Luxembourg Semper Luxembourg - juin 2015

8 En bref Dossier Rhumato Arthrose, sarcopénie, vitamine D, ostéoporose, sclérose post-ménopausique Contenu éclectique pour notre dossier rhumato, alimenté au coeur des congrès récents tels que l ESCEO, l European Calcified Tissue Society ou encore l International Bone and Mineral Society. Sans oublier le bilan de l étude Girano sous la houlette à Luxembourg de notre expert du mois Expert du mois Dr Romain Stein, généraliste multi-fonctions Tous le connaissent, et il a tout connu ou presque. Regards sur différentes facettes d une activité, de la recherche à l enseignement, en passant par la défense syndicale ou la formation continue Les médecins des pauvres du Luxembourg L histoire des médecins des pauvres remonte à l Antiquité. Des «archiatri populares» étaient chargés de s occuper des pauvres - Rome en possédait jusqu à quatorze, payés par les différents districts de la ville. Antonin le Pieux au deuxième siècle, en fixa le nombre à 10 pour les grandes villes, cinq ou sept pour les villes moins importantes La vie en rose en Forêt-Noire C est le plus grand massif montagneux d Allemagne: située entre Karlsruhe et Bâle, la Forêt-Noire fascine depuis toujours. Autrefois patrie des ours et des brigands, elle peut aujourd hui se targuer d offrir aux hédonistes quatorze stations thermales labélisées Wellness Stars. Rando, spa, détente, pause viticole: on se laisse choyer le temps d un week-end prolongé Avantages Concours Semper Luxembourg vous offre des dvds de Timbuktu, un film d Abderrahmane Sissako, de La Rançon de la gloire, un film de Xavier Beauvois, des exemplaires du roman Le vieux qui déjeunait seul, de Léa Wiazemsky et du roman La vie est facile, ne t inquiète pas, par Agnès Martin-Lugand

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10 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Pradaxa 150 mg gélules Pradaxa 110 mg gélules COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque gélule contient 150 ou 110 mg de dabigatran etexilate (sous forme de mésilate). FORME PHARMACEUTIQUE Gélule. Gélule composée d une coiffe opaque bleu clair et d un corps opaque de couleur crème de taille 0 ou 1, rempli de granules jaunâtres. La coiffe porte le logo imprimé de Boehringer Ingelheim, le corps est imprimé du code «R150 ou R110». INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique (ES) chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d AVC ou d accident ischémique transitoire (AIT) ; âge 75 ans ; insuffisance cardiaque (classe NYHA II) ; diabète ; hypertension artérielle. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives de TVP et d EP chez l adulte. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Posologie (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Prévention de l AVC et de l ES chez les patients adultes présentant une FANV associée à un ou plusieurs facteurs de risque (prévention des AVC/ES liés à la FA) La dose quotidienne recommandée de PRADAXA est de 300 mg, soit une gélule de 150 mg deux fois par jour. Le traitement doit être poursuivi au long cours. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives de TVP et d EP chez l adulte (TVP/EP) La dose quotidienne recommandée de Pradaxa est de 300 mg, soit une gélule de 150 mg deux fois par jour après un traitement par un anticoagulant par voie parentérale pendant au moins 5 jours. La durée du traitement doit être individualisée après une évaluation approfondie des bénéfices du traitement par rapport au risque de saignement. Une courte durée de traitement (au moins 3 mois) doit être basée sur les facteurs de risque transitoire (par exemple, chirurgie récente, traumatisme, immobilisation) et des durées plus longues doivent être basées sur les facteurs de risque permanents ou la présence de formes idiopathiques de TVP ou d EP. Prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP Pour les groupes de patients suivants, la dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 1 gélule de 110 mg deux fois par jour : patients âgés de 80 ans ou plus patients traités de façon concomitante par du vérapamil Pour les groupes suivants, la dose quotidienne de Pradaxa de 300 mg ou 220 mg doit être choisie d après l évaluation individuelle du risque thromboembolique et du risque de saignement : Patients âgés de 75 à 80 ans Patients présentant une insuffisance rénale modérée Patients présentant une gastrite, une oesophagite ou un reflux gastro-oesophagien Autres patients présentant un risque augmenté de saignement Pour la TVP/EP, la recommandation relative à l utilisation de Pradaxa à la dose de 220 mg, administrée sous forme d une gélule de 110 mg deux fois par jour, est basée sur des analyses pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et n a pas été étudiée dans ce contexte clinique. Voir ci-dessous. En cas d intolérance au dabigatran, les patients doivent être prévenus de la nécessité de consulter immédiatement leur médecin traitant afin de passer à d autres alternatives thérapeutiques adaptées pour la prévention de l AVC et de l ES associée à une fibrillation atriale ou pour la TVP/EP. Sujets âgés (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) La dose quotidienne chez les patients âgés de 75 à 80 ans est de 300 mg, soit une gélule de 150 mg deux fois par jour. Le médecin pourra envisager de façon individuelle une dose quotidienne de 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, si le risque thromboembolique est faible et le risque hémorragique élevé. La dose quotidienne chez les patients de 80 ans ou plus doit être de 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, du fait d un risque hémorragique accru dans cette population. L insuffisance rénale étant fréquente chez les patients âgés (>75 ans), la fonction rénale doit être évaluée en calculant la ClCr avant l initiation d un traitement par Pradaxa afin d exclure les patients présentant une insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min). Au cours du traitement, la fonction rénale doit également être évaluée au minimum une fois par an chez les patients traités par Pradaxa et, si nécessaire, plus fréquemment dans les situations cliniques pour lesquelles la fonction rénale pourrait être altérée (en cas d hypovolémie, de déshydratation ou d association avec certains médicaments par exemple) (voir rubrique «Contre-indications»). Patients présentant un risque hémorragique (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Les patients présentant un risque hémorragique accru doivent faire l objet d une surveillance clinique étroite (recherche de signes de saignement ou d anémie). Le médecin pourra envisager une adaptation de la dose après l évaluation du bénéfice et du risque potentiel chez un patient donné. Un test de coagulation peut aider à identifier les patients présentant un risque hémorragique accru dû à une exposition excessive au dabigatran. En cas d exposition excessive au dabigatran chez des patients à risque hémorragique élevé, une dose de 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, est recommandée. Le traitement doit être arrêté en cas de saignement cliniquement pertinent. Une dose de 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, peut être envisagée chez les patients présentant une gastrite, une oesophagite ou un reflux gastro-oesophagien du fait d un risque élevé de saignement gastro-intestinal majeur. Évaluation de la fonction rénale (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) : Pour tous les patients : Avant l initiation d un traitement par Pradaxa, la fonction rénale doit être évaluée en calculant la clairance de la créatinine (ClCr) afin d exclure les patients présentant une insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) (voir rubrique «Contre-indications»). Pradaxa est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère. La fonction rénale doit être également évaluée lorsqu une altération de la fonction rénale est suspectée pendant le traitement (par exemple en cas d hypovolémie, de déshydratation et d association avec certains médicaments) Exigences supplémentaires chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée et chez les patients âgés de plus de 75 ans : La fonction rénale doit être évaluée pendant le traitement par Pradaxa au minimum une fois par an et, si nécessaire, plus fréquemment dans les situations cliniques où une diminution ou une altération de la fonction rénale pourrait être suspectée (en cas d hypovolémie, de déshydratation et d association avec certains médicaments par exemple). La méthode d évaluation de la fonction rénale (ClCr en ml/min) lors du développement clinique de Pradaxa était celle de Cockcroft-Gault. La formule est la suivante : Si la créatininémie est exprimée en mmol/l : 1,23 x (140-age [années]) x poids [kg] (x 0,85 pour les femmes) /créatininémie [mmol/l] Si la créatininémie est exprimée en mg/dl : (140-age [années]) x poids [kg] (x 0,85 pour les femmes)/ 72 x créatininémie [mg/dl] Cette méthode est recommandée pour évaluer la ClCr des patients avant et pendant le traitement par Pradaxa. Populations particulières Insuffisance rénale (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min), le traitement par Pradaxa est contre-indiqué (voir rubrique «Contre-indications»). Aucune adaptation de la dose n est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (ClCr ml/min). Pour les patients présentant une insuffisance rénale modérée (ClCr ml/min), la dose recommandée de Pradaxa est également de 300 mg, soit une gélule de 150 mg deux fois par jour. Toutefois, pour les patients à risque élevé de saignement, une réduction de la dose de Pradaxa à 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, devra être envisagée. Une surveillance clinique étroite est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale. Administration concomitante de Pradaxa et des inhibiteurs faibles à modérés de la P-glycoprotéine (P-gp) (amiodarone, quinidine ou vérapamil) (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Aucune adaptation de la dose n est nécessaire en cas d administration concomitante avec l amiodarone ou la quinidine. La posologie doit être réduite à 220 mg, soit une gélule de 110 mg deux fois par jour, chez les patients traités à la fois par dabigatran etexilate et vérapamil. Dans ce cas, Pradaxa et le vérapamil doivent être pris simultanément. Poids (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucune adaptation de la dose n est nécessaire, mais une surveillance clinique étroite est recommandée chez les patients pesant moins de 50 kg. Sexe (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucune adaptation de la dose n est nécessaire. Insuffisance hépatique (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Les patients présentant un taux d enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale (LSN) ont été exclus des principales études. Aucune expérience clinique n est disponible pour cette sous-population de patients et l administration de Pradaxa n est donc pas recommandée dans cette population. Une insuffisance hépatique ou une maladie hépatique susceptible d avoir un impact sur la survie sont contre-indiquées (voir rubrique Contre-indications). Changement de traitement (prévention des AVC/ES liés à la FA TVP/EP) Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale Il est recommandé d attendre 12 heures après la dernière dose de dabigatran etexilate pour passer à un anticoagulant par voie parentérale. Passage d un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa Il convient d arrêter l anticoagulant par voie parentérale et d administrer le dabigatran etexilate 0 à 2 heures avant l heure prévue d administration de l autre traitement ou au moment de l arrêt de ce dernier dans le cas d un traitement continu (par exemple, héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse). Passage de Pradaxa aux antagonistes de la vitamine K (AVK) L initiation d un traitement par AVK doit être adaptée en fonction de la ClCr, comme suit : ClCr 50 ml/min, les AVK doivent être débutés 3 jours avant l arrêt du dabigatran etexilate ClCr 30-< 50 ml/min, les AVK doivent être débutés 2 jours avant l arrêt du dabigatran etexilate Pradaxa pouvant augmenter l INR, l INR reflètera davantage l effet des AVK lorsque Pradaxa aura été interrompu pendant au moins deux jours. Avant ce délai, les valeurs de l INR doivent être interprétées avec prudence. Passage des AVK à Pradaxa Les AVK doivent être arrêtés. Le dabigatran etexilate peut être administré dès que l International Normalized Ratio (INR) est < 2,0. Cardioversion (prévention des AVC/ES liés à la FA,TVP/EP) Les patients peuvent rester sous dabigatran etexilate lorsqu ils sont soumis à une cardioversion. Population pédiatrique (prévention des AVC/ES liés à la FA) Il n y a pas d utilisation justifiée de Pradaxa dans la population pédiatrique dans l indication : prévention de l AVC et de l embolie systémique chez les patients présentant une FANV. Population pédiatrique (TVP/EP) La sécurité et l efficacité de Pradaxa chez les enfants de moins de 18 ans n ont pas encore été établies. Les données actuellement disponibles sont présentées dans la rubrique «Effets indésirables», mais aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée. Dose oubliée (prévention des AVC/ES liés à la FA, TVP/EP) Il est toujours possible de prendre une dose de dabigatran oubliée jusqu à 6 heures avant la dose programmée suivante. Dans les 6 heures précédant le moment d administration de la prochaine dose, ne pas rattraper la dose oubliée. Ne pas prendre de dose double pour compenser la dose oubliée. Mode d administration (prévention des AVC/ES liés à la FA,TVP/EP) Les gélules de Pradaxa peuvent être prises avec ou sans aliments. Elles doivent être avalées entières avec un verre d eau pour faciliter la distribution dans l estomac. Les patients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque de saignement. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 («Liste des excipients») du RCP. Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) (voir rubrique «Posologie et mode d administration») Saignement évolutif cliniquement significatif Lésion ou maladie jugée à risque significatif de saignement majeur. Ceci s applique à une ulcération gastrointestinale en cours ou récente, à la présence de néoplasies malignes à haut risque de saignement, à une lésion cérébrale ou rachidienne récente, à une intervention chirurgicale cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, à une hémorragie intracrânienne récente, aux varices oesophagiennes connues ou suspectées, aux malformations artérioveineuses, à un anévrisme vasculaire ou à une anomalie vasculaire majeure intrarachidienne ou intracérébrale Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple héparine non-fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, dalteparine, etc), dérivés de l héparine (fondaparinux, etc), anticoagulants oraux (warfarine, rivaroxaban, apixaban, etc), sauf dans les circonstances particulières de changement de traitement anticoagulant (voir rubrique «Posologie et mode d administration») ou en cas d administration d HNF aux doses nécessaires au maintien de la perméabilité d un cathéter central veineux ou artériel Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d avoir un impact sur la survie Traitement concomitant avec le kétoconazole administré par voie systémique, la ciclosporine, l itraconazole et la dronédarone Porteurs de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant. EFFETS INDÉSIRABLES Résumé du profil de sécurité d emploi Dans l étude pivot évaluant la prévention de l AVC et de l ES chez les patients présentant une fibrillation atriale, patients au total ont été traités par dabigatran etexilate. Parmi ceux-ci, 6059 ont reçu 150 mg de dabigatran etexilate deux fois par jour et 5983 ont reçu des doses de 110 mg deux fois par jour. Au cours des deux études contrôlées avec comparateur actif sur le traitement de la TVP/EP, RE-COVER et RE-COVER II, un total de patients ont été inclus dans l analyse de la sécurité du dabigatran etexilate. Tous les patients ont reçu des doses de dabigatran etexilate de 150 mg deux fois par jour. Les effets indésirables des deux traitements, le dabigatran etexilate et la warfarine, ont été comptabilisés à partir de la première prise de dabigatran etexilate ou de warfarine, après que le traitement par voie parentérale ait été interrompu (période de traitement par voie orale uniquement). Cela inclut tous les effets indésirables survenus au cours du traitement par le dabigatran. Tous les effets indésirables survenus au cours du traitement par la warfarine sont également inclus, à l exception de ceux observés au cours de la période de chevauchement entre la warfarine et le traitement par voie parentérale. Au total, patients ont été traités dans l étude contrôlée avec comparateur actif sur la prévention de la TVP/EP, RE-MEDY, et dans celle contrôlée par un placebo sur la prévention de la TVP/EP, RE-SONATE. Tous les patients ont reçu des doses de dabigatran etexilate de 150 mg deux fois par jour. Au total, 22 % des patients présentant une fibrillation atriale traités pour la prévention de l AVC et de l ES (traitement à long terme allant jusqu à 3 ans), 14 % des patients traités pour une TVP/EP et 15 % des patients traités pour la prévention d une TVP/EP ont présenté des effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été des saignements, survenant au total chez 16,6 % des patients présentant une fibrillation atriale traités au long cours en prévention de l AVC et de l ES et chez 14,4 % des patients traités pour une TVP/EP. En outre, des saignements sont survenus chez 19,4 % des patients au cours de l étude RE-MEDY sur la prévention de la TVP/EP et chez 10,5 % des patients au cours de l étude RE-SONATE sur la prévention de la TVP/EP. Dans la mesure où les populations de patients traités dans les trois indications ne sont pas comparables et où les événements hémorragiques sont répartis dans divers systèmes classe organe (SOC), un résumé des hémorragies majeures et des hémorragies de tout type classées par indication est présenté dans les tableaux ci-dessous. Bien que de fréquence faible dans les essais cliniques, des saignements majeurs ou sévères peuvent survenir et, indépendamment de la localisation, peuvent conduire à un handicap, à une menace du pronostic vital, voire même à une issue fatale. Tableau résumé des effets indésirables Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables identifiés lors des études de prévention de l AVC d origine tromboembolique et de l ES chez les patients présentant une fibrillation atriale, et de traitement et de prévention de la TVP/EP. Ils sont classés par système classe organe et fréquence selon la convention suivante : très fréquent ( 1/10) ; fréquent ( 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent ( 1/1000 à< 1/100) ; rare ( 1/ à < 1/1000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut pas être évaluée à partir des données disponibles). Tableau 4 : Effets indésirables Prévention de l AVC et de l ES chez les patients présentant une fibrillation atriale Traitement et prévention de la TVP/EP Système classe organe/terme préférentiel Affections hématologiques et du système lymphatique Anémie Fréquent Peu fréquent Diminution de l hémoglobinémie Peu fréquent Fréquence indeterminée Thrombopénie Peu fréquent Rare Diminution de l hématocrite Rare Fréquence indéterminée Affections du système immunitaire Hypersensibilité médicamenteuse Peu fréquent Peu fréquent Rash Peu fréquent Peu fréquent Prurit Peu fréquent Peu fréquent Réaction anaphylactique Rare Rare Angio-œdème Rare Rare Urticaire Rare Rare Bronchospasme Fréquence indéterminée Fréquence indéterminée Affections du système nerveux Hémorragie intracrânienne Peu fréquent Rare Affections vasculaires Hématome Peu fréquent Peu fréquent Hémorragie Peu fréquent Peu fréquent Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Epistaxis Fréquent Fréquent Hémoptysie Peu fréquent Peu fréquent Affections gastro-intestinales Hémorragie gastro-intestinale Fréquent Fréquent Douleurs abdominales Fréquent Peu fréquent Diarrhée Fréquent Peu fréquent Dyspepsie Fréquent Fréquent Nausée Fréquent Peu fréquent Hémorragie rectale Peu fréquent Fréquent Hémorragie hémorroïdaire Peu fréquent Peu fréquent Ulcère gastro-intestinal, incluant l ulcère de l oesophage Peu fréquent Peu fréquent Gastro-oesophagite Peu fréquent Peu fréquent Reflux gastro-oesophagien Peu fréquent Peu fréquent Vomissements Peu fréquent Peu fréquent Dysphagie Peu fréquent Rare Affections hépatobiliaires Anomalie de la fonction hépatique/anomalie des tests de la fonction hépatique Peu fréquent Peu fréquent Augmentation de l alanine aminotransférase Peu fréquent Peu fréquent Augmentation de l aspartate aminotransférase Peu fréquent Peu fréquent Augmentation des enzymes hépatiques Rare Peu fréquent Hyperbilirubinémie Rare Fréquence indéterminée Affections de la peau et du tissu sous-cutané Hémorragie cutanée Fréquent Fréquent Affections musculo-squelettiques et systémiques Hémarthrose Rare Peu fréquent Affections du rein et des voies urinaires Hémorragie du tractus uro-génital, incluant l hématurie Fréquent Fréquent Troubles généraux et anomalies au site d administration Hémorragie au site d injection Rare Rare Hémorragie au site d un cathéter Rare Rare Lésions, intoxications et complications liées aux procédures Hémorragie traumatique Rare Peu fréquent Hémorragie au site d incision Rare Rare Saignement Prévention de l AVC et de l ES chez les patients adultes présentant une FANV associée à un ou plusieurs facteurs de risque (prévention des AVC/ES liés à la FA) Le tableau ci-dessous présente les événements hémorragiques classés en hémorragies majeures et hémorragies de tout type au cours de l étude pivot qui a évalué la prévention de l AVC d origine thromboembolique et de l ES chez les patients présentant une fibrillation atriale. Tableau 5 : Evénements hémorragiques au cours d une étude évaluant la prévention de l AVC d origine thromboembolique et de l ES chez les patients présentant une fibrillation atriale Dabigatran etexilate 110 mg deux fois par jour Dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour Warfarine Sujets randomisés Hémorragies majeures 347 (2,92 %) 409 (3,40 %) 426 (3,61 %) Hémorragie intracrânienne 27 (0,23 %) 39 (0,32 %) 91 (0,77 %) Hémorragie GI 134 (1,13 %) 192 (1,60 %) 128 (1,09 %) Hémorragie fatale 26 (0,22 %) 30 (0,25 %) 42 (0,36 %) Hémorragies mineures 1566 (13,16 %) 1787 (14,85 %) 1931 (16,37 %) Hémorragies de tout type 1759 (14,78 %) 1997 (16,60 %) 2169 (18,39 %) L hémorragie majeure était définie comme répondant à un ou plusieurs des critères suivants : Hémorragie associée à une réduction du taux d hémoglobine d au moins 20 g/l ou entraînant une transfusion d au moins 2 unités de sang ou de culots globulaires. Hémorragie symptomatique dans une zone ou un organe critique : intraoculaire, intracrânienne, intrarachidienne ou intramusculaire associée à un syndrome des loges, une hémorragie rétropéritonéale, une hémorragie intra-articulaire ou une hémorragie péricardique. Les hémorragies majeures étaient considérées comme menaçant le pronostic vital si elles correspondaient aux critères suivants : hémorragie fatale ; hémorragie intracrânienne symptomatique ; réduction du taux d hémoglobine d au moins 50 g/l ; transfusion d au moins 4 unités de sang ou de culots globulaires ; hémorragie associée à une hypotension nécessitant le recours à des médicaments inotropes intraveineux ; hémorragie nécessitant une intervention chirurgicale. Les patients randomisés dans le groupe dabigatran etexilate 110 mg deux fois par jour ou 150 mg deux fois par jour présentaient un risque significativement inférieur d hémorragies menaçant le pronostic vital et d hémorragies intracrâniennes par rapport aux patients sous warfarine [p < 0,05]. Le dabigatran etexilate aux deux doses présentait également un taux global de saignement significativement plus faible. Les patients affectés par randomisation à un traitement par dabigatran etexilate 110 mg deux fois par jour présentaient un risque significativement inférieur d hémorragies majeures par rapport aux patients sous warfarine (risque relatif 0,81 [p=0,0027]). Les patients randomisés dans le groupe dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour présentaient un risque significativement plus élevé d hémorragies GI majeures par rapport aux patients sous warfarine (risque relatif 1,48 [p=0,0005]). Cet effet a été principalement observé chez les patients 75 ans. Le bénéfice clinique du dabigatran dans la prévention de l AVC et de l ES ainsi que la diminution du risque d HIC par rapport à la warfarine est maintenu dans les sous-groupes, par exemple en fonction de l insuffisance rénale, de l âge, de l utilisation concomitante de médicaments tels que des antiplaquettaires ou des inhibiteurs de la P-gp. Alors que certains sous-groupes de patients sont exposés à un risque majoré d hémorragies majeures lorsqu ils sont traités par un anticoagulant, le risque accru de saignement pour le dabigatran est dû aux hémorragies GI, généralement observées dans les 3-6 premiers mois suivants l initiation du traitement par dabigatran etexilate. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP) et prévention des récidives de TVP et d EP chez l adulte (traitement de la TVP/EP) Le tableau ci-dessous présente les événements hémorragiques survenus au cours des études pivots poolées RE-COVER et RE-COVER II portant sur le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP). Au cours des études poolées, les critères principaux de sécurité (hémorragie majeure, hémorragie majeure ou cliniquement pertinente et hémorragie de tout type) ont été significativement inférieurs par rapport à la warfarine à un niveau alpha nominal de 5 %. Tableau 6 : Evénements hémorragiques survenus au cours des études RE-COVER et RE-COVER II portant sur le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP) Dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour Warfarine Risque relatif vs warfarine (intervalle de confiance à 95 %) Patients inclus dans l analyse de sécurité Événements hémorragiques majeurs 24 (1,0 %) 40 (1,6 %) 0,60 (0,36 ; 0,99) Hémorragie intracrânienne 2 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0,50 (0,09 ; 2,74) Hémorragie GI majeure 10 (0,4 %) 12 (0,5 %) 0,83 (0,36 ; 1,93) Hémorragie menaçant le pronostic vital 4 (0,2 %) 6 (0,2 %) 0,66 (0,19 ; 2,36) Événements hémorragiques majeurs / hémorragies cliniquement significatives 109 (4,4 %) 189 (7,7 %) 0,56 (0,45 ; 0,71) Hémorragies de tout type 354 (14,4 %) 503 (20,4 %) 0,67 (0,59 ; 0,77) Tout type d hémorragie GI 70 (2,9 %) 55 (2,2 %) 1,27 (0,90 ; 1,82) Les événements hémorragiques des deux traitements ont été comptabilisés à partir de la première prise de dabigatran etexilate ou de warfarine, après que le traitement par voie parentérale ait été interrompu (période de traitement par voie orale uniquement). Cela inclut tous les évènements hémorragiques survenus au cours du traitement par le dabigatran etexilate. Tous les évènements hémorragiques qui sont survenus au cours du traitement par la warfarine sont également inclus, à l exception de ceux observés au cours de la période de chevauchement entre la warfarine et le traitement par voie parentérale. La définition des événements hémorragiques majeurs (EHM) a suivi les recommandations de la Société internationale de thrombose et d hémostase. Un événement hémorragique a été classé comme un EHM s il remplissait au moins l un des critères suivants : Hémorragie fatale Hémorragie symptomatique dans une région ou un organe critique, par exemple intracrânienne, intrarachidienne, intraoculaire, rétropéritonéale, intra-articulaire ou péricardique, ou intramusculaire avec syndrome des loges. Pour qu une hémorragie dans une région ou un organe critique soit classée comme un EHM, elle devait être associée à un tableau clinique symptomatique Hémorragie provoquant une diminution de l hémoglobine de 20 g/l (1,24 mm/l) ou plus, ou entraînant la transfusion d au moins deux unités de sang total ou de globules rouges Le tableau ci-dessous présente les événements hémorragiques survenus au cours de l étude pivot RE-MEDY portant sur la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP). Certains événements hémorragiques (EHM/événements hémorragiques cliniquement significatifs (EHCS), hémorragies de tout type) ont été significativement inférieurs à un niveau alpha nominal de 5 % chez les patients recevant du dabigatran etexilate par rapport à ceux traités par la warfarine. Tableau 7 : Evénements hémorragiques survenus au cours de l étude RE-MEDY portant sur la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP) Dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour Warfarine Risque relatif vs warfarine (intervalle de confiance à 95 %) Patients traités Événements hémorragiques majeurs 13 (0,9 %) 25 (1,8 %) 0,54 (0,25 ; 1,16) Hémorragie intracrânienne 2 (0,1 %) 4 (0,3 %) Non calculable* Hémorragie GI majeure 4 (0,3 %) 8 (0,5 %) Non calculable* Hémorragie menaçant le pronostic vital 1 (0,1 %) 3 (0,2 %)) Non calculable* Événements hémorragiques majeurs / hémorragies cliniquement significatives 80 (5,6 %) 145 (10,2 %) 0,55 ( 0,41 ; 0,72) Hémorragies de tout type 278 (19,4 %) 373 (26,2 %) 0,71 (0,61 ; 0,83) Tout type d hémorragie GI 45 (3,1 %) 32 (2,2 %) 1,39 (0,87 ; 2,20) * Le risque relatif ne peut pas être estimé car aucun événement n est survenu dans l un(e) ou l autre des cohortes/traitements. La définition des EHM a suivi les recommandations de la Société internationale de thrombose et d hémostase décrites dans les études RE-COVER et RE-COVER II. Le tableau ci-dessous présente les événements hémorragiques survenus au cours de l étude pivot RE-SONATE portant sur la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP). Les taux des EHM/EHCS combinées et des hémorragies de tout type ont été significativement inférieurs à un niveau alpha nominal de 5 % chez les patients recevant le placebo par rapport à ceux traités par le dabigatran. Tableau 8 : Evénements hémorragiques survenus au cours de l étude RE-SONATE portant sur la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l embolie pulmonaire (EP) Dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour Placebo Risque relatif vs placebo (intervalle de confiance à 95 %) Patients traités Événements hémorragiques majeurs (0,3 %) 0 Non calculable* Hémorragie intracrânienne 0 0 Non calculable* Hémorragie GI majeure 2 (0,3 %) 0 Non calculable* Hémorragie menaçant le pronostic vital 0 0 Non calculable* Événements hémorragiques majeurs / hémorragies cliniquement significatives 36 (5,3 %) 13 (2,0 %) 2,69 (1,43 ; 5,07) Hémorragies de tout type 72 (10,5 %) 40 (6,1 %) 1,77 (1,20 ; 2,61) Tout type d hémorragie GI 5 (0,7 %) 2 (0,3 %) 2,38 (0,46 ; 12,27) * Le risque relatif ne peut pas être estimé car aucun événement n est survenu dans l un ou l autre traitement. La définition des EHM a suivi les recommandations de la Société internationale de thrombose et d hémostase décrites dans les études RE-COVER et RE-COVER II. Infarctus du myocarde Prévention de l AVC et de l ES chez les patients adultes présentant une FANV associée à un ou plusieurs facteurs de risque (prévention des AVC/ES liés à la FA) Dans l étude RELY, il a été observé une augmentation du taux annuel d infarctus du myocarde dans les groupes dabigatran par rapport à la warfarine. Le taux était de 0,64 % dans le groupe warfarine, 0,82 % dans le groupe dabigatran etexilate 110 mg deux fois par jour et 0,81 % dans le groupe dabigatran etexilate 150 mg deux fois par jour. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives de TVP et d EP chez l adulte (TVP/EP) Dans les trois études contrôlées avec comparateur actif, un taux supérieur d IDM a été rapporté chez les patients ayant reçu du dabigatran etexilate par rapport à ceux ayant reçu de la warfarine : 0,4 % vs 0,2 % au cours des études à court terme RE-COVER et RE-COVER II ; 0,8 % vs 0,1 % au cours de l étude à long terme RE-MEDY. L augmentation a été statistiquement significative dans cette étude (p = 0,022). Dans l étude RE-SONATE, qui a comparé le dabigatran etexilate à un placebo, le taux d IDM a été de 0,1 % chez les patients ayant reçu du dabigatran etexilate et de 0,2 % chez les patients ayant reçu le placebo. Population pédiatrique (TVP/EP) Dans l étude clinique , au total 9 adolescents (âgés de 12 à < 18 ans) présentant un diagnostic d ETEV primaire ont reçu une dose orale initiale de dabigatran etexilate de 1,71 (± 10 %) mg/kg de poids corporel. Sur la base des concentrations de dabigatran déterminées par le test du temps de thrombine dilué et l évaluation clinique, la dose a été ajustée à la dose cible de 2,14 (± 10 %) mg/kg de poids corporel de dabigatran etexilate. Deux patients (22,1 %) ont présenté des effets indésirables non graves (reflux gastro-œsophagien / douleur abdominale ; gêne abdominale) et un patient (11,1 %) a présenté un événement indésirable grave non relié au traitement (récidive d ETEV de la jambe) au cours de la période post-traitement au-delà de trois jours après l arrêt du dabigatran etexilate. Déclaration des effets indésirables suspectés. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté via : Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Site internet: / Luxembourg: Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments Site internet: pharmacie-medicament/index.html MODE DE DÉLIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Allemagne NUMÉROS D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/08/442/005 PRADAXA 110 mg 10x1 gélule EU/1/08/442/007 PRADAXA 110 mg 60x1 gélule EU/1/08/442/014 PRADAXA 110 mg 3 x (60x1) gélule EU/1/08/442/011 PRADAXA 150 mg 60x1 gélule EU/1/08/442/012 PRADAXA 150 mg 3 x (60x1) gélule DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 12/2014 REPRÉSENTANT LOCAL Boehringer Ingelheim Avenue Ariane Bruxelles Editeur responsable: SCS Boehringer Ingelheim Comm.V, Avenue Ariane 16, 1200 Bruxelles Pradaxa 150mg x 60 caps - 110mg x 60 caps: 86,56 Pradaxa 150mg x 180 caps - 110mg x 180 caps: 241,14

11 dabigatran etexilate Protection prouvée 1 JE NE VOUDRAIS PAS QU UNE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) OU UNE EMBOLIE PULMONAIRE (EP) PERTURBE MA VIE Nicole NOUVEAU 5 ANS D EXPÉRIENCE EN PRÉVENTION D AVC EN FA MAINTENANT REMBOURSÉ EN TVP ET EMBOLIE PULMONAIRE * NIEUW Pourquoi Pradaxa : Simple d emploi 2 Sécurité supérieure par rapport à la warfarine 3 Données de sécurité jusqu à 36 mois de traitement 4 NOUVEAU NOUVEAU PRÉVENTION TEVp EN ORTHOPÉDIE PRÉVENTION DES AVC EN FA TRAITEMENT DE LA TVP/EP PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE DE LA TVP/EP BE/PRA /2015 * Pradaxa est indiqué dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives de TVP et d EP chez l adulte FA non-valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque (voir RCP) 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361: ; Connolly et al. N Engl J Med 2010;363: Pradaxa RCP 3. Schulman et al. Circulation, 2014;129: Schulman et al, NEJM, 2013;368:

12 BR0036 FR Ce médicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique 4.8 du RCP pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Bretaris Genuair 322 microgrammes poudre pour inhalation. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque dose délivrée (la dose délivrée à l embout buccal) contient 375 µg de bromure d aclidinium (soit 322 µg d aclidinium) correspondant à une dose mesurée de 400 µg de bromure d aclidinium (soit 343 µg d aclidinium). Excipient(s) à effet notoire: chaque dose mesurée contient 12,6 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE: Poudre pour inhalation. Poudre blanche ou quasi-blanche dans un inhalateur blanc avec un compteur de doses délivrées intégré et un bouton d administration vert. DONNEES CLINIQUES: Indications thérapeutiques: Bretaris Genuair est indiqué comme traitement bronchodilatateur continu destiné à soulager les symptômes chez les patients adultes présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Posologie et mode d administration: Posologie: La dose recommandée est l inhalation de 322 µg d aclidinium deux fois par jour. En cas d oubli d une prise, la dose suivante doit être administrée dès que possible sauf si l heure de la dose suivante est proche, auquel cas il n est pas nécessaire d administrer la dose oubliée. Population âgée: Aucun ajustement de la dose n est requis chez les patients âgés (voir rubrique 5.2 du RCP). Insuffisance rénale: Aucun ajustement de la dose n est requis chez les patients insuffisants rénaux (voir la rubrique 5.2 du RCP). Insuffisance hépatique: Aucun ajustement de la dose n est requis chez les patients insuffisants hépatiques (voir la rubrique 5.2 du RCP). Population pédiatrique: Il n y a pas d utilisation de Bretaris Genuair chez les enfants et les adolescents (âgés de moins de 18 ans) dans l indication de BPCO. Mode d administration: Voie inhalée. Les patients doivent recevoir des instructions adaptées pour une utilisation correcte du dispositif (voir RCP: Instructions d utilisation). CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité au bromure d aclidinium, à l atropine ou à ses dérivés, y compris l ipratropium, l oxitropium ou le tiotropium, ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. du RCP. EFFETS INDESIRABLES: Synthèse du profil de tolérance: les effets indésirables les plus fréquents rapportés avec Bretaris Genuair sont les céphalées (6,6 %) et les nasopharyngites (5,5 %). Synthèse des effets indésirables: les fréquences attribuées aux effets indésirables dont la liste figure ci-dessous sont basées sur les taux d incidence bruts des effets indésirables (c est-à-dire les événements attribués à Bretaris Genuair) observés avec Bretaris Genuair 322 µg (636 patients) dans l analyse groupée des données issues des essais cliniques randomisés contrôlés contre placebo, l un d une durée de six mois et les deux autres d une durée de trois mois. La fréquence des effets 1 Recommended first choice for patients in group B,C,D: Long-acting anticholinergic (among other drugs) 2 RCP Bretaris Genuair, 04/2015 * vs. placebo En première intention pour vos patients BPCO GOLD B, C et D (1) Bretaris Genuair améliore les symptômes du petit matin, de la journée et de la nuit (2) * 1 inhalation 2x / jour (2) indésirables est définie selon la convention suivante: très fréquent ( 1/10); fréquent ( 1/100 à 1/10); peu fréquent ( 1/1 000 à 1/100); rare ( 1/ à 1/1 000); très rare ( 1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Classe de systèmes d organes: Infections et infestations: Sinusite: fréquent. Nasopharyngite: fréquent. Affections du système immunitaire: Hypersensibilité: rare. Oedème de Quincke: fréquence indéterminée. Troubles du système nerveux: Céphalée: fréquent. Vertiges: peu fréquent. Troubles oculaires: Vision trouble: peu fréquent. Troubles cardiaques: Tachycardie: peu fréquent. Palpitations: peu fréquent. Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux: Toux: fréquent. Dysphonie: peu fréquent. Troubles gastro-intestinaux: Diarrhée: fréquent. Nausées*: fréquent. Sécheresse buccale: peu fréquent. Stomatite: peu fréquent. Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Éruption cutanée: peu fréquent. Prurit: peu fréquent. Troubles rénaux et des voies urinaires: Rétention urinaire: peu fréquent. *L incidence des nausées lors des essais cliniques était moins élevée pour l aclidinium que pour le placebo (43,9 par rapport à 48,3 par 1000 années-patients respectivement). Déclaration des effets indésirables suspectés: la déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division BRETARIS Genuair Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/40, B-1060 Bruxelles, Site internet: et au Luxembourg via la Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des médicaments, Villa Louvigny Allée Marconi, L-2120 Luxembourg, Site internet: lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. MODE DE DELIVRANCE: médicament soumis à la prescription médicale. TITULAIRE DE L AUTO- RISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: AstraZeneca AB, SE Södertälje, Suède. Représentant local du titulaire de l autorisation de mise sur le marché: Menarini Benelux NV/ SA, Belgicastraat 4, B-1930 Zaventem, Tél: + 32 (0) NUMÉRO(S) D AUTO- RISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: EU/1/12/781/001, EU/1/12/781/002, EU/1/12/781/003. DATE DE PREMIÈRE AUTORISA- TION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION: Date de première autorisation: 20 juillet DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 27/04/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne des médicaments (http://www.ema.europa.eu). Ceci est la version courte du RCP. Les rubriques ne sont pas reprises dans leur intégralité. Pour avoir plus d informations, se référer à la version complète.

13 ACTU FLASH 13 Lecteur de glucose en continu: pétition à la Chambre des Députés Vendredi 5 juin se bouclait à la Chambre des Députés la période de signature de la pétition publique 504, «pour le remboursement du lecteur de glucose en continu pour les patients insulino-dépendants». Trois jours avant, au moment où nous mettions sous presse ce numéro, plus de 1300 signatures étaient acquises. Introduite par Elizabeth Correia de Sousa, par le biais de Vivre avec le Diabète (www.vad.lu), cette pétition a pour but d obtenir le remboursement des capteurs de glycémie reliés aux pompes à insuline et le remboursement des systèmes de mesure du glucose en continu. En cause: le non-remboursement par la CNS du capteur des pompes à insuline, qui doit être changé tous les 6 jours et est actuellement toujours à charge du patient. Soit un coût de 60 par capteur. D un côté, donc, un coût supplémentaire estimé à 3000 par patient et par an, de l autre les avantages de la mesure en continu par rapport aux glycémies capillaires traditionnelles. Les études cliniques montrent en effet que la mesure en continu identifie 4 fois plus d excursions glycériques graves que l auto-surveillance classique par mesure capillaire, à laquelle échappent plus de la moitié des hypoglycémies, tout en réduisant de façon significative le taux d HbA 1c. Les atouts sont plus nets encore pour les enfants diabétiques et leur entourage. Du vécu L auteur de la pétition - Elizabeth Correia de Sousa - est elle-même patiente, mais nous reprenons ici les termes de l intervention d un autre patient sur le forum de la Chambre des Députés: «Je suis moi-même diabétique insulino-dépendant et utilise un lecteur en continu depuis presque 1 an et demi ( ) les coûts sont malheureusement à ma charge. L amélioration de mon taux d HbA 1c, le meilleur contrôle, la possibilité d intervenir plus rapidement en cas d hypo ou d hyperglycémie ne sont que quelques-uns des avantages. L effet bénéfique sur le moyen et long terme pour le patient est clair, il y a aussi un effet bénéfique pour la CNS ( ) moins d effets secondaires liés au diabète ce qui sur le moyen et long terme aura un effet positif en terme de réduction du coût de traitement d un patient diabétique.» Une fois encore, c est donc la balance entre la dépense aujourd hui et l investissement pour demain qui paraît être en jeu dans ce dossier. n Dr E.M. ASTEL Medica vous présente une nouvelle solution complète de prévention et de traitement de la déshydratation: le Probiotical ORS. Probiotical ORS est un aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales au goût neutre à base de glucose et de sels, enrichi en probiotiques et en zinc. Probiotical ORS est indiqué dans la prévention et le traitement de la déshydratation en cas de diarrhée aiguë, légère à modérée, et/ou de vomissements chez les nourrissons et enfants en bas âge. Probiotical ORS contient trois éléments ajoutés à la composition d une Solution de Réhydratation Orale (SRO) classique: Deux souches de probiotiques (Lactobacillus rhamnosus GG et Lactobacillus reuteri) à une concentration idéale qui diminuent la durée et la sévérité de la diarrhée et permettent de rétablir l équilibre de la flore intestinale plus rapidement. Du zinc, reconnu scientifiquement pour augmenter l efficacité des SRO et réduire la durée moyenne de la gastroentérite aiguë. Le zinc contribue au fonctionnement normal du système immunitaire et au bon fonctionnement des cellules intestinales. Conditionnement: boîte de 8 sachets de 5.25 g à mélanger à 250 ml d eau. n Semper Luxembourg - juin 2015

14 FOCUS Myélome multiple: une arme de plus en première ligne Depuis le 24 Février 2015, Revlimid (lénalidomide) est indiqué dans le traitement du myélome multiple, chez des patients nouvellement diagnostiqués, non éligibles à une greffe. Nous faisons le point sur la place de cette option thérapeutique avec le Dr Sigrid Cherrier et le Dr Laurent Plawny (CHL), à la lueur des résultats de l étude First. Pour les hématologues du CHL, un aspect interpellant de la population de l étude First est le nombre de patients âgés. Ce qui explique aussi la part des comorbidités dans la population de l étude. «Dans notre pratique, nous essayons en effet de proposer à un maximum de patients une autotransplantation», souligne en effet le Dr Cherrier. Ce qui est possible pour les patients «malades de leur myélome», mais moins pour les patients présentant de multiples et lourdes comorbidités cardiaques ou métaboliques. Le myélome multiple fait partie des affections hématologiques les plus fréquentes, représentant plusieurs cas par jour dans une consultation d hématologie. «Le myélome multiple est la maladie hématologique la plus fréquente après le lymphome non hodgkinien», confirme ainsi le Dr Plawny. C est dire l importance d une étude telle que First, qui constitue la plus vaste étude jamais menée dans cette population, avec 1623 patients, et qui a comparé un traitement continu par lénalidomide plus dexaméthasone faible dose (Rd continu), un traitement cyclique par lénalidomide plus dexaméthasone (18 cycles, Rd18), et un traitement de référence, à savoir une trithérapie MPT (melphalan, prednisone, thalidomide). Et ce chez des patients que l on peut considérer comme des patients «de la vraie vie», dont près de 10% atteints d une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) et un tiers âgés de plus de 75 ans. Tendance actuelle Dr Laurent Plawny: «Ces résultats nous ouvrent un choix supplémentaire per os en première ligne. Cette possibilité de traitement per os est un élément que nous discutons avec le patient, en fonction aussi de ses préférences personnelles.». PFS quasiment doublée La PFS (progression free survival) est évidemment un critère de choix pour évaluer la valeur d un traitement en pratique clinique. Comme le montre le graphique ci-dessous, on observe une diminution du risque de progression de la maladie de 28% pendant toute la durée du traitement. La différence avec Rd continu est particulièrement par- 14

15 FOCUS 15 Dr Sigrid Cherrier: «Cette indication du lénalidomide en première ligne est pour nous une confirmation, confortant une expérience clinique que nous avions déjà avec le produit. La différence est encore plus marquante dans les pays où l accès aux nouveaux traitements est moins aisé.». lante à 3 ans, avec 42% des patients sans progression de la maladie dans le groupe sous traitement continu par lénalidomide plus dexaméthasone faible dose, contre 23% dans les deux autres bras de l étude. Enfin, cette supériorité se retrouve indépendamment des sousgroupes étudiés, y compris chez les patients avec une insuffisance rénale. Dr Plawny: «Le traitement contrôle utilisé dans l étude First est un traitement actuel, encore largement utilisé et reconnu comme traitement de référence. Ne pas exclure l insuffisance rénale est important, car dans le myélome l un des signes cliniques qui initiera un traitement est précisément l apparition d une insuffisance rénale.» significative et cliniquement pertinente de 10,4 mois en termes de survie globale, par rapport aux patients sous MPT (58,9 contre 48,5 mois). On parle donc de différences de l ordre de l année, et non de quelques mois gagnés comme c est souvent le cas en oncologie. Qualité de vie a également été mise en évidence. La qualité de vie dans son ensemble est améliorée sous traitement et jusqu à progression. Cette amélioration perdure plus longtemps avec Rd continu puisque la combinaison apporte un gain de 8.6 mois en TTP vs MPT. L amélioration des paramètres de qualité de vie devrait faciliter l adhérence au traitement et donc améliorer les résultats, notent les auteurs de l étude. En conclusion Parmi les options de première ligne possible, l enjeu reste le même: opter pour le traitement de première ligne le moins toxique possible tout en offrant la meilleure efficacité. Pour certains patients, ce sera le traitement permettant de mener le patient à l autogreffe, pour d autres, ce sera un traitement tel que Rd continu, offrant une PFS aussi longue que possible dans les meilleures conditions. n Dr R. Dehesbaye, d après un entretien avec le Dr Sigrid Cherrier et le Dr Laurent Plawny Dr Cherrier: «La différence entre le traitement par lénalidomide en continu et le traitement cyclique est réellement impressionnante. Ce sera intéressant de voir les résultats à plus long terme qui sont attendus plus tard au cours de cette année.» Près d une année gagnée En conséquence, le délai avant progression de la maladie est fortement prolongé sous traitement Rd continu, avec un délai moyen de 32,5 mois, contre 21,9 mois et 23,9 mois, respectivement, pour Rd18 et MPT (p<0,001 pour les deux bras). Corollaire, le délai avant l instauration d un second traitement antimyélome est lui aussi prolongé: 39,1 mois contre 28,5 mois et 26,7 mois, respectivement (p<0,001 pour les deux bras). Dans l analyse mise à jour, les patients du groupe Rd continu ont présenté une amélioration statistiquement Last but not least, l étude First a montré une limitation des effets secondaires rapportés par le patient, en faveur des patients sous lénalidomide (traitement continu ou fixe). Une tendance à l amélioration des symptômes de la maladie Références: - Benboubker L, et al. NEJM. 2014;371: RCP Revlimid Le Revlimid (lénalidomide) est un produit des laboratoires Celgene BE-REV Semper Luxembourg - juin 2015

16 Connexions Psychothérapie par l EMDR: un nouveau paradigme pour soulager la souffrance humaine Découverte en 1987 par l américaine Francine Shapiro, Docteur en Psychologie, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) se caractérise par une désensibilisation et un retraitement de l information, par le biais des mouvements oculaires. Considérée comme une thérapie humaniste, cette discipline offre au patient un véritable soulagement émotionnel et physique. Céline Buldgen EMDR Luxembourg ASBL Le Dr Déborah Egan-Klein, Présidente de EMDR Luxembourg et membre fondateur, explique: «Nous étions plusieurs professionnels de la santé à avoir été formés à la thérapie EMDR dans des pays voisins, sans pour autant avoir de point d ancrage au Grand-duché. Suite à une envie commune d unir nos connaissances, EMDR Luxembourg ASBL a vu officiellement le jour le 16 octobre Notre association a pour but de proposer un cadre professionnel et réglementé aux personnes formées à cette approche. Elle contribue ainsi à l amélioration du savoir-faire des professionnels de la santé en tant que praticiens EMDR, au travers de conférences, de formations continues, ou encore de congrès. Nous tentons également de promouvoir ces compétences à un large public non formé à cette thérapie.» Actuellement, 25 membres, déjà certifiés ou en cours de formation, ont adhéré à EMDR Luxembourg ASBL. Reconnaissance officielle La thérapie par EMDR est aujourd hui officiellement reconnue en tant que traitement des états de stress posttraumatique entre autres: Par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2007, Par l Organisation mondiale de la Santé (OMS) depuis juillet 2012, Par l American Psychiatric Association depuis Le Dr Déborah Egan-Klein met en exergue le fondement scientifique de cette approche: «L IRM montre que EMDR change le cerveau. On remarque d ailleurs le rétrécissement de l hippocampe chez les personnes atteintes d état de stress post-traumatique. Jusque-là, la science a toujours cru à un changement organique et permanent de cette région. Désormais, des études récentes ont montré que l hippocampe peut croître de nouveau après les séances d EMDR. Les recherches continuent, la neurobiologie en est à un stade intermédiaire dans ces découvertes.» Mode de fonctionnement Catherine Hausherr psychologue/psychothérapeute et trésorière de l EMDR Luxembourg ASBL: «La psychothérapie par l EMDR s appuie sur les 16

17 Connexions 17 «J aimerai citer une phrase de Jacques Roques dans son livre Guérir avec L EMDR: on ne peut ni changer, ni effacer le passé, mais il est définitivement possible de ne plus en souffrir» Dr Déborah Egan-Klein effets neurostimulants provoqués par des stimulations bilatérales alternées. Chaque événement vécu a son empreinte émotionnelle, rendue possible grâce au cerveau limbique (amygdale et hippocampe). Le cortex préfrontal a un rôle de régulateur qui va permettre de transformer les informations de cet événement en mémoire déclarative autobiographique. Cet événement deviendra alors une expérience personnelle. Chaque événement a une charge émotionnelle plus ou moins intense et nous nous souvenons plus aisément d événements émotionnels que d événements neutres. Ceci est possible grâce à l amygdale qui joue un rôle essentiel dans la mémoire et va donner la dimension émotionnelle à nos expériences sensorielles. L amygdale réagit à tous stimuli sensoriels et de ce fait gère le circuit de la peur qui se divise en 2: la voie lente qui passe par le cortex pour permettre une analyse du danger et pour calmer la réaction rapide de l amygdale et la voie rapide, qui se fait en dehors de la conscience. Lors d un événement traumatique, c est la voie rapide qui se manifeste et la charge émotionnelle est telle qu elle reste à l état brut dans cette amygdale et ne pourra pas être analysée au niveau du cortex préfrontal. Aucune association cognitive ne pourra être faite avec d autres expériences passées, cette mémoire émotionnelle deviendra une mémoire traumatique. Ce système fait appel à des mécanismes neurobiologiques très complexes». «Le travail en EMDR va permettre d intégrer l événement traumatique dans la mémoire associative. Les faits ne sont pas modifiés. Toutefois, la perception émotionnelle de ceux-ci change d optique. Le patient est désormais capable de prendre une distance émotionnelle vis-à-vis de cet événement mais surtout à l intégrer dans sa mémoire autobiographique explique Marion Pichionnier, vice-présidente de EMDR Luxembourg ASBL» «L EMDR est ainsi guidé par le modèle de processus de traitement adaptatif de l information. Dans EMDR, on retrouve dans l étiologie de la pathologie, des souvenirs emmagasinés de façon dysfonctionnelle. Dans cette perspective, une pensée négative telle que «Je ne suis pas assez bien» n est pas vue comme la cause du dysfonctionnement actuel. Elle est comprise comme un symptôme d un événement ou d une expérience antérieure, qui n aura pas été correctement traitée. Le cœur de EMDR implique une A vos agendas! Une prochaine conférence sera organisée le jeudi 25 juin à partir de 19h à l amphithéâtre de l Université de Luxembourg (campus Limpertsberg) intitulée «EMDR: une thérapie pour le 21 e siècle» et présentée par l illustre Dr Ehud Oren, Président de l Association EMDR Europe et formateur en EMDR. Cette conférence donnée en anglais et traduite simultanément en français, aura pour thèmes: les bases théoriques de EMDR, le protocole EMDR, la neurobiologie et les mouvements oculaires, l efficacité du traitement EMDR chez l enfant et l adulte, ainsi que des preuves scientifiques. Agrémentée du visionnage d une vidéo, d une courte démonstration de l approche EMDR et d un temps consacré aux questionsréponses. A noter également qu une première formation, destinée aux médecins et aux psychologues, sera réalisée en octobre 2015.

18 Connexions transmutation de ces expériences stockées en quelque chose d adapté qui promeut la santé psychologique», explique le Dr Déborah Egan-Klein, psychologue clinicienne/psychothérapeute. Traitement par l EMDR Le traitement par EMDR s adresse tant aux adultes, qu aux adolescents et aux jeunes enfants. Il s applique en présence de traumatismes liés à diverses étiologies: violence, abus sexuel, maladie, séparation, pression psychologique, problèmes professionnels, anxiété, douleurs somatiques, phobies Marion Pichonnier, psychologue clinicienne/psycho-traumatologue, indique: «Nous essayons de déterminer 1. EMDR: les niveaux de formation Elle requiert de la part des praticiens de suivre un cursus de formation en deux niveaux, agréée par «EMDR Europe.» Une formation supplémentaire pour être superviseur EMDR est également proposée aux praticiens déjà accrédités. 2. Les étapes de la pratique de la thérapie EMDR Le thérapeute suivra un protocole précis comprenant huit étapes successives : 1. Prise de l histoire 2. Préparation 3. Evaluation 4. Désensibilisation 5. Installation 6. Scanner corporel 7. Clôture 8. Réévaluation (Source: dans le passé de la personne un événement potentiellement traumatique dont l émotion n a pu être dépassée. Malgré les années écoulées, cet événement n a pas pu être «digéré». Les idées de la personne peuvent être totalement irrationnelles et liées à la situation problématique. Elle a intégré un souvenir qui s est créé essentiellement à travers le visuel. C est pourquoi, nous employons la stimulation bilatérale alternée afin d aider la personne à retraiter une information qui n a pas pu prendre une place normale dans son cerveau. En effet, les émotions qui n ont pu être traitées correctement dans le système limbique vont être retravaillées, soit par la stimulation bilatérale des yeux, soit par le tapotement ou encore par l auditif.» Afin d engager la personne dans un processus de retraitement de l information, le thérapeute s appuie sur les quatre parties composant la mémoire: la partie sensorielle, la partie cognitive, la partie émotionnelle, et la partie somatique. «Notre rôle est d aider le patient à digérer une image traumatisante et à l intégrer dans son cortex émotionnel. Cela ne veut pas signifier que la personne oubliera l image ou que nous modifions le souvenir. Simplement, elle sera capable de prendre une certaine distance entre l image et son émotion, en intégrant de nouvelles informations. Cette approche thérapeutique est vraiment merveilleuse, du fait de sa précision et de sa simplicité. De plus, elle peut se combiner avec d autres thérapies, particulièrement avec l hypnose. La psychothérapie par l EMDR est une chance pour le patient, elle donne accès à une délivrance et à une grande liberté d action. Bien évidemment, certaines pathologies ne peuvent pas être résolues par l EMDR, nous ne sommes pas des magiciens. Il ne faut pas donner de faux espoirs aux patients,» ajoute le Dr Déborah Egan-Klein. Cette méthode n est pas immédiatement proposée au patient. En effet, les premières séances permettent au thérapeute et au patient d apprendre à se connaître et à établir un lien de confiance. Au cours de la prise de l histoire, ils identifieront les souvenirs à retraiter. Ensuite, une phase de préparation est suggérée au patient afin de lui permettre d identifier ses ressources et comprendre le modèle. Un trauma simple peut être traité en une ou deux séance(s), accompagnée(s) d une séance de contrôle au cours des deux semaines qui suivent. Il est important de noter que les patients avec un trauma complexe et/ou une histoire d abus, négligence, un attachement difficile, peuvent requérir une thérapie plus longue, nécessitant en plus une préparation dans la partie deux du protocole (préparation). n Sources: - Interview du Dr Déborah Egan-Klein, Marion Pichonnier et Catherine Hausherr - 18

19 More Life Better Life 5151,06 ex factory 21x25mg; 21x15mg; 21x10mg; 21x5mg BE-REV Apr 2015 Continuous Revlimid + dexamethasone provides newly diagnosed patients with additional 10.4 months OS vs MPT* *MPT : Melphalan, Prednisone, Thalidomide Ref: Revlimid SmPC Every day is worth living

20 This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions. See section 4.8 of the SPC for how to report adverse reactions. NAME OF THE MEDICINAL PRODUCT: Revlimid 2.5mg hard capsules, Revlimid 5mg hard capsules, Revlimid 10mg hard capsules, Revlimid 15mg hard capsules, Revlimid 25mg hard capsules. QUALITATIVE AND QUANTITATIVE COMPOSITION:Revlimid 2.5mg hard capsules: each capsule contains 2.5mg of lenalidomide; Revlimid 5mg hard capsules: each capsule contains 5mg of lenalidomide; Revlimid 10mg hard capsules: each capsule contains 10mg of lenalidomide : Revlimid 15mg hard capsules: each capsule contains 15mg of lenalidomide :Revlimid 25mg hard capsules: each capsule contains 25mg of lenalidomide. Excipient(s) with known effect: Revlimid 2.5mg hard capsules: each capsule contains 73.5mg of lactose, anhydrous; Revlimid 5mg hard capsules: each capsule contains 147mg of lactose, anhydrous; Revlimid 10mg hard capsules: each capsule contains 294mg of lactose, anhydrous; Revlimid 15mg hard capsules: each capsule contains 289mg of lactose, anhydrous ; Revlimid 25mg hard capsules: each capsule contains 200mg of lactose, anhydrous. For a full list of excipients, see section 6.1 of the SPC. PHARMACEUTICAL FORM: Hard capsule. Revlimid 2.5mg hard capsules: blue-green/ white capsules marked REV 2.5mg ; Revlimid 5mg hard capsules: white capsules marked REV 5mg ; Revlimid 10mg hard capsules: blue-green/pale yellow capsules marked REV 10mg ;Revlimid 15 mg hard capsules: Pale blue/white capsules marked REV 15 mg ; Revlimid 25 mg hard capsules: White capsules marked REV 25 mg.clinical PARTICULARS: Therapeutic indications: Revlimid 5, 10, 15 and 25 mg : Multiple myeloma: Revlimid in combination with dexamethasone is indicated for the treatment of multiple myeloma in adult patients who have received at least one prior therapy. Revlimid 2.5, 5 and 10 mg : Myelodysplastic syndromes: Revlimid is indicated for the treatment of patients with transfusion-dependent anaemia due to low- or intermediate-1-risk myelodysplastic syndromes associated with an isolated deletion 5q cytogenetic abnormality when other therapeutic options are insufficient or inadequate. Posology and method of administration: Revlimid treatment should be supervised by a physician experienced in the use of anti-cancer therapies (see section 4.4, karyotype of the SPC). Posology: Multiple myeloma: Recommended dose: the recommended starting dose of lenalidomide is 25mg orally once daily on days 1-21 of repeated 28-day cycles. The recommended dose of dexamethasone is 40mg orally once daily on days 1-4, 9-12, and of each 28-day cycle for the first 4 cycles of therapy and then 40mg once daily on days 1-4 every 28 days. Dosing is continued or modified based upon clinical and laboratory findings (see section 4.4 of the SPC). Prescribing physicians should carefully evaluate which dose of dexamethasone to use, taking into account the condition and disease status of the patient. Lenalidomide treatment must not be started if the Absolute Neutrophil Counts (ANC) < 1.0 x 109/l, and/or platelet counts < 75 x 109/l or, dependent on bone marrow infiltration by plasma cells, platelet counts <30 x 109/l. Recommended dose adjustments during treatment and restart of treatment: dose adjustments, as summarised below, are recommended to manage grade 3 or 4 neutropenia or thrombocytopenia, or other grade 3 or 4 toxicity judged to be related to lenalidomide. Dose reduction steps: Starting dose: 25mg; Dose level -1: 15mg; Dose level -2: 10mg; Dose level -3: 5mg Thrombocytopenia: When platelets first fall to < 30 x 109/l : Recommended Course: Interrupt lenalidomide treatment ; When platelets return to 30 x 109/l: : resume lenalidomide at Dose Level -1 ; For each subsequent drop below 30 x 109/l: interrupt lenalidomide treatment below 30 x 109/l ; When platelets return to 30 x 109/l : : resume lenalidomide at next lower dose level (Dose Level -2 or -3) once daily. Do not dose below 5mg once daily Neutropenia: When neutrophils first fall to < 0.5 x 109/l: Recommended Course Interrupt lenalidomide treatment ; When neutrophils return to 0.5 x 109/l when neutropenia is the only observed toxicity: resume lenalidomide at Starting Dose once daily ; When neutrophils return to 0.5 x 109/l when dose-dependent haematological toxicities other than neutropenia are observed: Resume lenalidomide at Dose Level -1 once daily ; For each subsequent drop below < 0.5 x 109/l : Interrupt lenalidomide treatment ; When neutrophilsreturn to 0.5 x 109/l : resume lenalidomide at next lower dose level (Dose Level -1, -2 or -3) once daily. Do not dose below 5mg once daily. In case of neutropenia, the physician should consider the use of growth factors in patient management. Myelodysplastic syndromes: Lenalidomide treatment must not be started if the Absolute Neutrophil Counts (ANC) <0.5 x 109/l and/or platelet counts < 25 x 109/l. Recommended dose: the recommended starting dose of lenalidomide is 10mg orally once daily on days 1-21 of repeated 28-day cycles. Dosing is continued or modified based upon clinical and laboratory findings (see section 4.4 of the SPC). Recommended dose adjustments during treatment and restart of treatment: dose adjustments, as summarized below, are recommended to manage grade 3 or 4 neutropenia or thrombocytopenia, or other grade 3 or 4 toxicity judged to be related to lenalidomide. Dose reduction steps: Starting Dose 10mg once daily on days 1-21 every 28 days ; Dose Level -1: 5.0mg once daily on days 1-28 every 28 days ; Dose Level -2: 2.5mg once daily on days 1-28 every ; 28 days Dose Level -3: 2.5mg every other day 1-28 every 28 days For patients who are dosed initially at 10mg and who experience thrombocytopenia or neutropenia: Thrombocytopenia: When platelets Fall to < 25 x 109/l: Recommended Course: Interrupt lenalidomide treatment ; When platelets Return to 25 x 109/l - < 50 x 109/l on at least 2 occasions for 7 days or when the platelet count recovers to 50 x 109/l at any time): resume lenalidomide at next lower dose level (Dose Level -1, -2 or -3) Neutropenia: When neutrophils fall to < 0.5 x 109/l: Recommended Course: Interrupt lenalidomide treatment ; When neutrophils return to 0.5 x 109/l: resume lenalidomide at next lower dose level (Dose Level -1, -2 or -3) For patients who experience other toxicities: for other grade 3 or 4 toxicities judged to be related to lenalidomide, stop treatment and restart at next lower dose level when toxicity has resolved to grade 2 depending on the physician s discretion. Lenalidomide interruption or discontinuation should be considered for grade 2 or 3 skin rash. Lenalidomide must be discontinued for angioedema, grade 4 rash, exfoliative or bullous rash, or if Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis is suspected, and should not be resumed following discontinuation from these reactions. Discontinuation of lenalidomide: patients without at least a minor erythroid response within 4 months of therapy initiation, demonstrated by at least a 50% reduction in transfusion requirements or, if not transfused, a 1g/dl rise in haemoglobin, should discontinue lenalidomide treatment. Special populations:paediatric population: the safety and efficacy of Revlimid in children aged 0-17 years have not yet been established. No data are available. Older people: Currently available pharmacokinetic data are described in section 5.2 of the SPC. Lenalidomide has been used in clinical trials in multiple myeloma patients up to 86 years of age and in myelodysplastic syndromes patients up to 95 years of age (see section 5.1 of the SPC). The percentage of multiple myeloma patients aged 65 or over was not significantly different between the lenalidomide/dexamethasone and placebo/dexamethasone groups. No overall difference in safety or efficacy was observed between these patients and younger patients, but greater pre-disposition of older individuals cannot be ruled out. For myelodysplastic syndromes patients treated with lenalidomide, no overall difference in safety and efficacy was observed between patients aged over 65 and younger patients. Because elderly patients are more likely to have decreased renal function, care should be taken in dose selection and it would be prudent to monitor renal function. Patients with renal impairment: lenalidomide is substantially excreted by the kidney, therefore care should be taken in dose selection and monitoring of renal function is advised. No dose adjustments are required for patients with mild renal impairment and multiple myeloma or myelodysplastic syndromes. The following dose adjustments are recommended at the start of therapy for patients with moderate or severe impaired renal function or end stage renal disease. Multiple myeloma: - Renal Function (CLcr): Moderate renal impairment (30 CLcr < 50ml/min) : Dose Adjustment (Days 1 to 21 of repeated 28- day cycles): 10mg once daily1, - Renal Function (CLcr) Severe renal impairment (CLcr < 30ml/min, not requiring dialysis) : Dose Adjustment (Days 1 to 21 of repeated 28- day cycles): ; 15mg every other day2 - Renal Function (CLcr) End Stage Renal Disease (ESRD) (CLcr < 30ml/min, requiring dialysis) : Dose Adjustment (Days 1 to 21 of repeated 28- day cycles) 5mg once daily. On dialysis days, the dose should be administered following dialysis 1 The dose may be escalated to 15mg once daily after 2 cycles if patient is not responding to treatment and is tolerating the treatment. 2 The dose may be escalated to 10mg once daily if the patient is tolerating the treatment. After initiation of lenalidomide therapy, subsequent lenalidomide dose modification in renally impaired patients should be based on individual patient treatment tolerance, as described above. Myelodysplastic syndromes: - Renal Function (CLcr) Moderate renal impairment (30 CLcr < 50ml/min) : Dose Adjustment: Starting dose 5mg once daily (days 1-21 of repeated 28-day cycles) ; Dose level mg once daily (days 1-28 of repeated 28-day cycles) Dose level mg once every other day (days 1-28 of repeated 28-day cycles) - Renal Function (CLcr) Severe renal impairment (CLcr < 30ml/min not requiring dialysis) : Dose Adjustment: Starting dose 2.5mg once daily, (days 1-21 of repeated 28-day cycles) ; Dose level mg every other day (days 1-28 of repeated 28-day cycles) ; Dose level mg twice a week (days 1-28 of repeated 28-day cycles) - Renal Function (CLcr): End Stage Renal Disease (ESRD) (CLcr < 30ml/min requiring dialysis) On dialysis days the dose should be administered following dialysis Dose Adjustment: Starting dose 2.5mg once daily (days 1-21 of repeated 28-day cycles) ; Dose level mg every other day (days 1-28 of repeated 28-day cycles) Dose level mg twice a week (days 1-28 of repeated 28-day cycles) Patients with hepatic impairment: lenalidomide has not formally been studied in patients with impaired hepatic function and there are no specific dose recommendations. Method of administration: Revlimid capsules should be taken at about the same time each day. The capsules should not be opened, broken or chewed. The capsules should be swallowed whole, preferably with water, either with or without food. If less than 12 hours has elapsed since missing a dose, the patient can take the dose. If more than 12 hours has elapsed since missing a dose at the normal time, the patient should not take the dose, but take the next dose at the normal time on the following day. Contra-indications: women who are pregnant; women of childbearing potential unless all of the conditions of the Pregnancy Prevention Programme are met (see sections 4.4 and 4.6 of the SPC); hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients, listed in section 6.1 of the SPC. Undesirable effects: Summary of the safety profile: Multiple myeloma: In two Phase III placebo-controlled studies, 353 patients with multiple myeloma were exposed to the lenalidomide/dexamethasone combination and 351 to the placebo/dexamethasone combination. The most serious adverse reactions were: venous thromboembolism (deep vein thrombosis, pulmonary embolism) (see section 4.4 of the SPC); grade 4 neutropenia (see section 4.4 of the SPC). The most frequently observed adverse reactions which occurred with lenalidomide in pooled multiple myeloma clinical trials (MM-009 and MM-010) were fatigue (43.9%), neutropenia (42.2%), constipation (40.5%), diarrhoea (38.5%), muscle cramp (33.4%), anaemia (31.4%), thrombocytopenia (21.5%) and rash (21.2%). Myelodysplastic syndromes: the overall safety profile of Revlimid in patients with myelodysplastic syndromes is based on data from a total of 286 patients from one Phase II study and one Phase III study (see section 5.1 of the SPC). In the Phase II, all 148 patients were on lenalidomide treatment. In the Phase III study, 69 patients were on lenalidomide 5mg, 69 patients on lenalidomide 10mg and 67 patients were on placebo during the double-blind phase of the study. Most adverse events tended to occur during the first 16 weeks of therapy with lenalidomide. Serious adverse reactions include: venous thromboembolism (deep vein thrombosis, pulmonary embolism) (see section 4.4 of the SPC); grade 3 or 4 neutropenia, febrile neutropenia and grade 3 or 4 thrombocytopenia (see section 4.4 of the SPC). The most frequently observed adverse reactions which occurred more frequently in the lenalidomide groups compared to the control arm in the Phase III study were neutropenia (76.8%), thrombocytopenia (46.4%), diarrhea (34.8%), constipation (19.6%), nausea (19.6%), pruritus (25.4%), rash (18.1%), fatigue (18.1%) and muscle spasms (16.7%). List of adverse reactions: the adverse reactions observed in patients treated for multiple myeloma or myelodysplastic syndromes are listed below by system organ class and frequency. Within each frequency grouping, adverse reactions are presented in order of decreasing seriousness. Frequencies are defined as: very common ( 1/10); common ( 1/100 to < 1/10); uncommon ( 1/1,000 to < 1/100); rare ( 1/10,000 to < 1/1,000); very rare (< 1/10,000), not known (cannot be estimated from the available data). The following list is derived from data gathered during the main studies in multiple my-

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