INSUFFISANCE CARDIAQUE

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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE

2 PHYSIOPATHOLOGIE Une anomalie du remplissage (insuffisance cardiaque diastolique à fonction systolique conservée) ou une faiblesse de l éjection ventriculaire (insuffisance cardiaque systolique) entraîne l augmentation des pressions ventriculaires puis des pressions des cavités en amont.

3 PHYSIOPATHOLOGIE EN AMONT en cas d insuffisance ventriculaire gauche, les pressions augmentent dans l OG, les VP et les capillaires pulmonaires. L élévation de la pression capillaire pulmonaire provoque l irruption d eau (de plasma) dans les alvéoles (dyspnée).

4 PHYSIOPATHOLOGIE Dans l IVD augmentation de la pression dans les veines caves, puis dans la circulation veineuse systémique. Les premiers secteurs touchés sont le foie (hépatalgies) et le tissu sous-cutané (oedemes).

5 PHYSIOPATHOLOGIE EN AVAL Lorsqu un ventricule pompe mal, le débit sanguin en aval est généralement abaissé=hypo perfusion de certains organes (oligurie).

6 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Définitions : L insuffisance ventriculaire gauche (IVG) est l incapacité du VG à assurer un débit nécessaire aux besoins en O2 de l organisme d ou élévation de la pression capillaire pulmonaire. Trouble de la fonction systolique et / ou de la fonction diastolique (insuffisance cardiaque du sujet âgé).

7 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Etiologies : GAUCHE -modifications de la charge VG : surcharge de pressions (RAO, HTA), surcharges de volumes (IM, CIV), surcharges mixtes (IAO). -myocardiopathie acquises : cardiomyopathie ischémique, oenolique, myocardite infectieuse ou inflammatoire, cardiomyopathie de surcharge (amylose). -myocardiopathie primitives : CMO, CMD

8 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Symptômes Dyspnée. L examen clinique : GAUCHE -tachycardie, troisième bruit à l auscultation cardiaque (bruit de galop). -Râles crépitants à l auscultation des poumons.

9 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Examens complémentaires La radio du thorax : cardiomégalie, signes d augmentation des pressions pulmonaires ECG ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

10 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Traitement GAUCHE -régime sans sel, traitement médicamenteux. -traitement étiologique : équilibration d une hypertension artérielle, remplacement valvulaire aortique en cas de RAC serré. -en cas d insuffisance cardiaque très évoluée chez un sujet jeune et en l absence de cause curable, on propose une transplantation cardiaque.

11 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Traitement: régime sans sel -éviter les aliments très salés (charcuteries, fruits de mer, conserves, fromages). -les régimes plus strict sont moins prescrits, car difficiles à suivre voire dangereux. Ils exposent au risque de déshydratation sous traitement diurétique, notamment l été chez les plus âgés.

12 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Traitement médicamenteux -les diurétiques luttent contre la rétention hydro sodée -les digitaliques, pour leur effet inotrope positif et leur effet bradycardisant.

13 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Traitement médicamenteux -IEC, vasodilatateur artériel puissants qui facilitent l éjection ventriculaire gauche et luttent contre la rétention hydro sodée

14 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Traitement médicamenteux -les autres vasodilatateurs, dérivés nitrés qui font baisser la pression capillaire pulmonaire en dilatant les veines pulmonaires. -les bêta bloquants, après équilibration des autres traitements et après une période de stabilité suffisante.

15 OEDEME AIGU PULMONAIRE Définition : -inondation des alvéoles pulmonaires par du plasma. C est la forme aiguë de l insuffisance cardiaque gauche.

16 OEDEME AIGU PULMONAIRE Diagnostic Urgence thérapeutique -malade est assis -polypnée, toux (crachat mousseux). -cyanosé, en sueur. -râles crépitants pulmonaires -chez les sujets âgés souvent râles sibilants (pseudo asthme cardiaque).

17 OEDEME AIGU PULMONAIRE Diagnostic -radio de thorax, œdème alvéolaire diffus, bilatéral -gaz du sang, effondrement PO2, PCO2 basse (effet shunt) -l ECG est systématique (infarctus du myocarde, trouble du rythme).

18 OEDEME AIGU PULMONAIRE Etiologies -l infarctus du myocarde au stade aigu, les cardiopathies ischémiques. -une cardiopathie dilatée -l hypertension artérielle. -les cardiopathies hypertrophiques. - les cardiopathies valvulaires.

19 OEDEME AIGU PULMONAIRE Facteurs déclenchants -écart de régime sans sel ou interruption du traitement sont très fréquents. -ischémie myocardique -trouble du rythme cardiaque. -surinfection respiratoire -mauvaise tolérance d un médicament récemment prescrit (bêta bloquants).

20 OEDEME AIGU PULMONAIRE Traitement -position demi assise -O2 nasal à fort débit. -un diurétique puissant IVD. -trinitrine à la SE si la tension le permet.

21 OEDEME AIGU PULMONAIRE Traitement En cas d aggravation : -inotropes positifs (dobutamine, dopamine) en cas de chute tensionnelle. -à la ventilation assistée (après intubation trachéale) en cas d épuisement respiratoire.

22 CHOC CARDIOGENIQUE Définitions L état de choc (bas débit) est une insuffisance cardio circulatoire aigue entraînant une anoxie cellulaire par effondrement des débits périphériques responsable d une hypo perfusion sévère de la peau, du cerveau, du foie et du rein. URGENCE

23 CHOC CARDIOGENIQUE Physiopathologie - en amont : élévation des pressions de remplissage. - en aval : vasoconstriction initialement - en aval : vasoconstriction initialement dans les territoires cutanés, musculaire et splanchnique puis dans les territoires rénaux, cérébral et cardiaque. Dans un deuxième temps vaso dilatation.

24 CHOC CARDIOGENIQUE Diagnostic -patient agité ou stuporeux (comateux), polypnée. -marbrures -extrémités cyanosées. -le pouls est «filant», difficile à prendre, la pression artérielle effondrée (systolique inférieure à 80mmHg -oligo voir anurie.

25 CHOC CARDIOGENIQUE Etiologies du choc cardiogénique Choc sur muscle ventriculaire altéré : -l infarctus du myocarde. -la décompensation d une cardiopathie sévère.

26 CHOC CARDIOGENIQUE Etiologies du choc cardiogénique Choc sur muscle sain : -une embolie pulmonaire massive (obstruction de l arbre artériel pulmonaire de plus de 60%). -une valvulvopathie aigue : fuite mitrale ou aortique massive (dissection AO, endocardite infectieuse). -adiastolie aigue : tamponnade. -tumeurs intra cardiaque.

27 CHOC CARDIOGENIQUE Etiologies du choc cardiogénique Choc sur muscle sain ou altéré : -BAV complet. -trouble du rythme (essentiellement ventriculaire mais aussi supra ventriculaire si FC rapide et cardiopathie sévère).

28 CHOC CARDIOGENIQUE Traitement Le traitement ne se conçoit qu en unité de soins intensifs, sous surveillance continue de l ECG, de la PA et du pouls.

29 CHOC CARDIOGENIQUE Traitement -l oxygénation par sonde nasale est systématique. Ventilation asssistée en cas de gravité. - monitoring, surveillance de la tension, diurèse indispensable par sonde urinaire.

30 CHOC CARDIOGENIQUE Traitement -traitement étiologique : CEE + perfusion d antiarythmique en cas de trouble du rythme, perfusion d isuprel puis sonde d entraînement électro systolique en cas de BAV complet, anticoagulation voir thrombolyse+catécholamines en cas d EP massive, ponction péricardique en urgence en cas de tamponnade, revascularisation d un IDM massif.

31 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Définition DROITE Incapacité du VD à évacuer dans la circulation pulmonaire le sang provenant de la circulation de retour.

32 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE Physiopathologie -en amont du VD : élévation des pressions de remplissage responsable d une stase veineuse centrale, hépatique et périphérique (OMI). -en aval soit il existe une HTAP responsable de l IVD soit bas débit pulmonaire par hypo contractilité du VD ( au max désamorçage du VG).

33 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Diagnostic DROITE -hépatalgies liées à la distension de l enveloppe hépatique par l hypertension veineuse. -OMI. - turgescence jugulaire avec reflux hépato jugulaire, cyanose, oligurie.

34 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE Examens complémentaires -bilan biologique sanguin, à la recherche d une atteinte hépatique ou rénale. -ECG, à la recherche d une cause possible (infarctus du VD), d un trouble du rythme aggravant.

35 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE Examens complémentaires -radio du thorax pour évaluer la taille du cœur, notamment des cavités droites. -échocardiographie, diagnostic précis de la cause, calculer les pressions pulmonaires.

36 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Etiologies DROITE -le retentissement sur le cœur droit d une insuffisance cardiaque gauche évoluée : cardiopathies valvulaires, ischémique (le mécanisme est une élévation rétrograde des pressions : capillaire pulmonaire, artère pulmonaire, cœur droit).

37 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Etiologies DROITE -insuffisance respiratoire chronique. -cœur pulmonaire chronique post- embolique. - HTAP primitive ou secondaire (iatrogène, auto immune) -cardiopathies congénitales arrivées à l age adulte.

38 INSUFFISANCE VENTRICULAIRE Traitement DROITE -régime sans sel, diurétiques pour diminuer la rétention hydro sodée. -traitement étiologique.

39 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Le traitement de dernier recours chez les patients encore jeunes atteint d insuffisance cardiaque terminale. La limite d age : entre 50 et 65 ans.

40 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Bilan pré greffe -Ce bilan vise à rechercher une maladie grave, notamment cancéreuse qui contre indiquerait la greffe. -en l absence de contre indication, le patient est mis en liste de greffe, c'est-àdire que le principe de transplantation a été retenue et qu on attend un greffon disponible et compatible pour le malade.

41 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Principes techniques -les greffons cardiaques sont prélevés sur des patients en état de mort cérébrale, le plus souvent après un accident sur la voie publique. L accord de la famille du donneur est nécessaire avant le prélèvement d organe.

42 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Principes techniques -pour que la greffe cardiaque soit possible, il faut que le groupe sanguin du patient receveur soit identique à celui du donneur pour les antigènes A, B, O et Rhésus.

43 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Principes techniques -la greffe se déroule en trois étapes : prélèvement du greffon, acheminement le plus rapide possible du greffon vers le receveur et implantation du greffon chez le receveur. La technique chirurgicale consiste en une ablation du cœur malade sous circulation extracorporelle, suivie du remplacement par le greffon du donneur.

44 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Traitement immunosuppresseur -immédiatement après la greffe, traitement immunosuppresseur pour éviter un rejet du greffon par l organisme du receveur. En effet, la correspondance n est jamais parfaite (la compatibilité HLA n est pas exigée en greffe cardiaque). -corticoïdes (Cortancyl per os), la ciclosporine (Sandimmun) et l azathioprine (imurel).

45 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Complications à long terme -le rejet plus ou moins aigu, peut survenir à tout moment, notamment pendant la première année de la greffe ; les rejets sont dépistés par la pratique régulière de biopsies endomyocardiques, et traités par renforcement des traitements immunosuppresseurs.

46 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Complications à long terme -la ciclosporine est toxique pour le rein ( une insuffisance rénale chronique). -le traitement immunosuppresseur -le traitement immunosuppresseur facilite l éclosion d infections virales, bactériennes et de tumeurs malignes. L incidence des cancers est augmentée chez les patients greffés.

47 PERICARDITES AIGUË Définition Inflammation du péricarde, cause infection virale dans la plus part des cas.

48 PERICARDITES AIGUË Physiopathologie -l inflammation du péricarde provoque une sécrétion accrue de liquide qui met le sac péricardique sous tension et provoque les douleurs thoraciques. - la douleur est augmentée par l inspiration profonde.

49 PERICARDITES AIGUË Etiologies -réaction inflammatoire post IDM. -tuberculose. -épanchement post radiothérapie. -maladie inflammatoire systémique. -péricardite aiguë bactérienne. -néoplasie.

50 PERICARDITES AIGUË Examen clinique -la fièvre, syndrome grippal 1 semaine à 10 jours avant, correspondant à l infection virale initiale. -la douleur est rétrosternale, brûlure ou constrictive. Augmentée par l inspiration profonde, calmée par l aspirine et la position «penchée en avant». -le frottement péricardique à l auscultation, inconstant, fugace, et varie avec la position du patient.

51 PERICARDITES AIGUË Examens complémentaires -radio de thorax rectitude de bord droit du cœur, traduisant la mise sous tension du péricarde. Signes infection pulmonaire ou bronchique, épanchement pleural associé. -échocardiographie cardiaque : épanchement péricardique (compression des cavités droites en cas d épanchement abondant traduisant une tamponnade).

52 PERICARDITES AIGUË Traitement -AINS pour traiter les péricardites virales : aspirine à 3g/24h durant environ 3 mois+ repos. ( prévenir l ulcère gastro-duodénal). -autres étiologies, le traitement est celui de la maladie initiale. -épanchement abondant drainage chirurgical.

53 PERICARDITES AIGUË Evolution Bénigne dans la majorité des cas. Complications : tamponnade, récidive Complications : tamponnade, récidive après arrêt des AINS, évolution vers une forme chronique.

54 TAMPONNADE Définition Collapsus provoqué par une compression aiguë des cavités cardiaques droites par un épanchement péricardique abondant ou rapidement constitué.

55 TAMPONNADE Physiopathologie Le cœur droit ne peut plus se remplir (adiastolie), ce qui entraîne un désamorçage du ventricule gauche et une chute du débit cardiaque..

56 TAMPONNADE Examen clinique Dyspnéique, signes de collapsus (pression artérielle basse et pincée, tachycardie). Insuffisance cardiaque droite

57 TAMPONNADE Examens complémentaires L échographie cardiaque montre l épanchement abondant avec écrasement des cavités droite, et chute du débit cardiaque en inspiration.

58 TAMPONNADE Traitement -drainage chirurgical en urgence. Prélèvement de liquide péricardique, biopsie du péricarde pour analyse bactériologique et histologique afin de rechercher l étiologie.

59 PERICARDITE CHRONIQUE. Définition Épaississement du péricarde plus ou moins calcifié, entraînant une gêne au remplissage ventriculaire et des signes d insuffisance cardiaque droite.. Physiopathologie: inflammation.. Clinique: signes droits.

60 PERICARDITE CHRONIQUE Causes -suites de chirurgie cardiaque. -la tuberculose -plus rarement les séquelles d une péricardite aiguë.

61 PERICARDITE CHRONIQUE Examens complémentaires -thorax de face, profil, recherche des calcifications péricardiques -l échocardiographie épaississement du péricarde et des signes de gêne aux remplissage ventriculaire (adiostalie) - cathétérisme droit. Traitement : péricardectomie.

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