L identitovigilance. Bernard STEYER Responsable Système qualité-gestion des risques Centre George-François LECLERC

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1 L identitovigilance Bernard STEYER Responsable Système qualité-gestion des risques Centre George-François LECLERC Journée régionale des vigilances et de la gestion des risques du 15 novembre

2 Introduction Définition Système de surveillance et de prévention des erreurs et risques liés à l identification des patients Objectif Fiabiliser l identification du patient et les documents le concernant pour contribuer à la qualité de sa prise en charge Source AFGRIS-5 ème congrès oct

3 Introduction Organisation mondiale de la santé en 2007 «Patient Identification» 1 des 9 solutions pour la sécurité de patients* Recommandations S assurer que les établissements ont des systèmes en place pour permettre : Responsabiliser les acteurs de soins Encourager la vérification de l identité avec au moins 2 identifiants Standardiser les pratiques de vérification dans l établissement Élaborer des protocoles clairs de vérification de l identité et de gestion des homonymies Encourager les patients à participer au processus * OMS, Safety patient solution, vol 1, solution 2, May

4 Introduction Recommandations OMS (suite) Développer des formations sur les procédures de gestion/vérification de l identité des patients pour les professionnels Éduquer les patients sur l importance et la pertinence de leur bonne identification tout en respectant les éléments privés 4

5 Introduction Certification V 2010 Critère 15a : identification du patient à toutes le étapes de sa prise en charge Pratique Exigible Prioritaire (PEP) Niveau d exigence supérieur Investigation systématique 5

6 Introduction 6

7 Les erreurs d identification et d identité 7

8 Les erreurs Mise en cause de la responsabilité des établissements concernant l identification et l identité des patients (source SHAM) Années Condamnations

9 Les erreurs Erreur de patient en chirurgie ORL (1) Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire, dans la même spécialité : l un devant être opéré des végétations, l autre devant bénéficier d une amygdalectomie et de la pose d aérateurs trans-tympaniques. Le rapport d expertise a mis en évidence que, malgré la procédure en vigueur, les bracelets d identification n ont pas été utilisés lors de la prise en charge des enfants au bloc. Leur utilisation aurait permis de détecter leur non concordance avec les dossiers qui accompagnaient chacun des enfants. Le Tribunal Administratif a condamné l établissement considérant «que le Centre Hospitalier a commis une faute dans l organisation du service de nature à engager sa responsabilité». Source SHAM 9

10 Erreur d identification lors d un examen anatomopathologique (2) Patiente de 47 ans hospitalisée pour bilan après la découverte de deux nodules au niveau du sein droit suite à une mammographie dans le cadre d un dépistage du cancer du sein. L IRM confirme le caractère suspect de la zone et la biopsie des nodules retrouve des cellules carcinomateuses. Il a alors été mis en route un traitement lourd associant chimiothérapie, radiothérapie et l ablation d un quadrant mammaire avec curage axillaire. Plus tard, une recoupe du bloc d inclusion (pour étude) mettra en évidence une erreur d identification de la pièce. Le rapport d expertise confirme l erreur d interprétation de l examen anatomopathologique. Un prélèvement effectué chez une autre patiente a été identifié sous le nom de la victime. L autre patiente, quant à elle, présente bien un cancer du sein. Le Tribunal de Grande Instance a condamné l établissement considérant qu «il doit assumer les conséquences dommageables de l erreur de diagnostic commise au préjudice de la victime». Source SHAM Les erreurs

11 Les erreurs Erreur d identification de cliché radiologique (3) Patient chez qui le diagnostic radiologique de silicose a été effectué avec un an de retard par la médecine du travail. L expert a expliqué ce retard par une erreur d étiquetage et plus précisément l inversion de la radiographie de la victime avec celle d un autre patient. Le Tribunal Administratif a condamné l établissement considérant «que l erreur ayant consisté à regarder comme sienne une radiographie qui n était pas celle du patient est constitutive d une faute du Centre Hospitalier» Source SHAM 11

12 Les erreurs Erreurs en radiothérapie externe En novembre 2007, lors d une séance de cobaltothérapie, un patient a été traité à la place d un autre : à l appel du nom du patient qui devait être traité, un autre patient s est levé et présenté à la salle de traitement. Il a reçu une dose de 6 Gy sur une zone proche de celle prévue dans son propre protocole de soins. L erreur a été détectée rapidement par l équipe médicale qui estime que compte tenu de la dose délivrée, cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient. L ASN classe cet incident au niveau 1 de l échelle ASN/SFRO (7 niveaux) Source Autorité de Sûreté Nucléaire 12

13 Les erreurs Erreurs en radiothérapie externe (suite) En avril 2008, lors d une séance de radiothérapie externe par accélérateur de particules, un patient a été traité à la place d un autre : à l appel du nom du patient qui devait être traité, un autre patient qui a confondu les différentes salles d attente s est levé et s est présenté à la salle de traitement. Du fait de cette erreur d identification, une dose de 2 Gy a été délivrée au patient dans une zone différente de celle prévue par son protocole de soins. L erreur a été détectée à l issue de la séance. Compte tenu de la dose délivrée, l équipe médicale estime que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient. L ASN a classé cet événement au niveau 1 de l échelle ASN/SFRO Source ASN 13

14 Analyse a priori des risques * * À partir de 5 dangers Facteurs : Humains (patient et personnel) Management (organisation des RH, procédures, facteur équipe, organisation, gestion des ressources matérielles) Environnement (interne et externe) Communication Système d information * C. Goujat, Identification du patient : cartographie et analyse des risques, Gestions Hospitalières N 495, avril

15 Analyse a priori des risques * * Cartographie Absence de recherche de données antérieures : doublons Non-renseignement des données administratives Absence de vérification de concordance entre identité et données enregistrées Absence ou mauvaises pratiques de vérification de l identité dans la prise en charge Absence de vérification de contrôle, de validation des identités enregistrées Absence de vérification des pièces du dossier du patient (départ au bloc op, archivage Prise ne charge d un patient par un personnel ne connaissant pas le patient (brancardier, ) Communication de l identité du patient (transmissions orales, écrites) * C. Goujat, Identification du patient : cartographie et analyse des risques, Gestions Hospitalières N 495, avril

16 Processus de l identification des patients La gestion de l identité La vérification de l identité à toutes les étapes de soins 16

17 La gestion de l identité du patient 17

18 Typologie du risque Erreur dans l identité* Absence du nom de jeune fille Système d information Carte vitale Erreurs d orthographe du nom : lettres, espaces, tirets, Erreurs de prénom : Danièle-Danielle Inversions nom-prénom : Jacques Robert Erreurs de date de naissance : inversion de 2 chiffres, jour-mois, erreurs sur carte Vitale, Erreur dans l attribution du dossier informatique * A. Demais-Cepitelli et coll, Stratégie d amélioration de l identification des patients à l admission au Groupe Hospitalier du Havre, Risques et qualité, 2005, vol II, N 4 18

19 Typologie du risque Les erreurs surviennent à la création du dossier = erreur dans l identité à la recherche d antériorité Doublon Collision 19

20 Typologie du risque Doublons de dossier Plusieurs dossiers pour la même personne physique Pas de rassemblement de l ensemble des informations Donc risque de manque d'informations lors de la prise en charge 20

21 Typologie du risque Collisions de dossiers Deux personnes physiques sont confondues sous la même identité Un dossier pour 2 personnes Donc risque d informations ne concernant le patient lors des prises en charge 21

22 Typologie du risque Les traits d identité* Définition stricte Nom de famille (nom patronymique, nom de naissance ou nom de jeune fille) : nom permanent donné par filiation modifiable que par décision de justice. Libellé établi par la loi du 4/03/2002 Nom usuel : nom porté dans la vie courante : nom de famille pour un homme ou une femme non mariée ou le nom marital pour une femme mariée * Groupe de travail de la CCREVI de Midi-Pyrénées, Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé, juil

23 Typologie du risque Les traits d identité Identification fiable Nom de famille Nom usuel facultatif Prénoms Prénom usuel facultatif Date de naissance Sexe * Groupe de travail de la CCREVI de Midi-Pyrénées, Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé, juil

24 Typologie du risque Les traits d identité Les cas particuliers* Identité particulière : nom d artiste = nom et prénom usuels Hospitalisation sous X ** Accouchement sous X Toxicomanie Lutte conte de dopage Personnes accueillies ne pouvant décliner leur identité Modification d identité * Groupe de travail de la CCREVI de Midi-PyrénéesQuelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé, juil 2009 ** Fiches pratiques du droit de la santé, Editions Tissot 24

25 Les bonnes pratiques Mesures proposées (1) Politique institutionnelle Mise en œuvre de procédures* Règles de saisie d une identité, même pour patient inconscient ou identité inconnue Recherche d antériorité Demande de modification d identité Demande de fusion de dossier Accouchement sous X Identification du nouveau-né Demande de non divulgation de la présence Utilisation d un pseudonyme Suspicion d usurpation d identité Procédure dégradée en cas de panne du logiciel * P. Oriol et coll, Identification des patients dans un centre hospitalier universitaire : un exemple de travail collaboratif d amélioration de la qualité des soins, Risques et qualité, 2009, vol VI, N 4 25

26 Les bonnes pratiques Mesures proposées (2) Recommandations* Visualisation de l Identifiant Permanent du Patient sur tous les documents Recherche de l antériorité avec IPP ou code barre Gestion des erreurs d identité Règles de correction de l identité : à qui s adresser, fiche de signalement claire et correctement remplie, quelle IPP garder lors de fusion de doublon, Personnes habilitées à modifier l identité * Groupe de travail de la CCREVI de Midi-Pyrénées, Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé, juil

27 Les bonnes pratiques Mesures proposées (3) Les procédures* La recherche d identité La création d identité La gestion des identités particulières La modification d identité Le signalement d incident La suivi qualité Le fonctionnement en mode dégradé * Groupe de travail de la CCREVI de Midi-Pyrénées, Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé, juil

28 Évaluation Évaluation par audit qualité Écart documentaire : réglementation vs documents qualité Écart sur la connaissance des procédures en vigueur Écart sur application de ces procédures Révision des documents qualité Sensibilisation/formation des professionnels 28

29 Évaluation Suivi d indicateurs % % Nombre de doublons détectés sur une période Nombre de dossiers créés durant la même période Nombre de rectification d erreurs par mois Nombre de dossiers créés le mois précédent Révision des documents qualité Sensibilisation/formation des professionnels Élaboration d un tableau de bord 29

30 La vérification de l identité à toutes les étapes de soins Le bon soin au bon patient 30

31 Origine de l erreur Erreur de patient Non vérification de l identité Mauvaise pratique de vérification Patient pressé Patient malentendant Patient étranger Homonymie 31

32 Origine de l erreur Erreur d attribution d IPP Doublon Collision Erreur d intégration de documents dans le dossier Document d un autre patient Document dans un autre dossier de patient 32

33 Exemple d erreur d identité* Les faits Patiente admise dans un centre de rééducation suite à la pose d une prothèse de genou 3 semaines plus tard son mari est admis dans la même chambre pour une hémiplégie suite à un accident vasculaire cérébral ischémique (Atcd HTA et porteur de 2 endoprothèses vasculaires) 3 semaines plus tard, rangement du ionogramme du monsieur avec le bilan d hémostase de la dame Prescription de comprimés de chlorure de potassium à la dame à la place de son mari Découverte de l erreur 3 jours plus tard par un autre médecin : prescription d un bilan biologique pour la dame et de comprimés de KCl *F. Delaperche et coll, Une erreur d identité à potasser!, Risques et qualité, 2010, Vol VII, N 1 33

34 Exemple d erreur d identité* Conséquences Patiente présente une kaliémie à 4.8 mmol/l (normale jusqu à 5 mmol/l) Mari : hypokaliémie non traitée à 3.3 mmol/l, puis à 3.7 mmol/l après 2 jours de traitement *F. Delaperche et coll, Une erreur d identité à potasser!, Risques et qualité, 2010, Vol VII, N 1 34

35 Exemple d erreur d identité* Causes immédiates Erreur de rangement à partir du nom et du numéro de la chambre Défaut de vérification de l identité avant la prescription Défaut de vérification de la prescription d un ionogramme et de la cohérence des résultats avec la situation clinique *F. Delaperche et coll, Une erreur d identité à potasser!, Risques et qualité, 2010, Vol VII, N 1 35

36 Exemple d erreur d identité* Causes profondes En lien avec les patients Homonymie Même chambre Au niveau des tâches à accomplir Absence de règles de vérification d identité Absence de règles pour l identification des patients homonymes Au niveau de l environnement de travail Absence du nom de naissance sur les étiquettes d identification Manque d informatisation : dossier patient, transmission des résultats et circuit du médicament Au niveau de l organisation Défaut d adaptation à une situation inhabituelle Au niveau du contexte institutionnel Absence de politique d identification des patients dans l ES *F. Delaperche et coll, Une erreur d identité à potasser!, Risques et qualité, 2010, Vol VII, N 1 36

37 Les bonnes pratiques (1) Guide de Bonne Exécution des Analyses de biologie médicale Vérifications durant le processus transfusionnel Check-list au bloc opératoire Vérification identité avant l induction Vérification identité avant l intervention chirurgicale Confirmation de l étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc. 37

38 Les bonnes pratiques (2) Politique institutionnelle Procédures de vérification de l identité Question ouverte Nom et prénom a minima, date de naissance souhaitable Procédures de vérification des cas particuliers Homonymie Patient étranger Patient malentendant Patient inconscient 38

39 Les bonnes pratiques (3) Organisation de la traçabilité de la vérification Sensibilisation des patients Livret d accueil Fiche spécifique expliquant les mesures et leur objectif Site Web Journée consacrée aux vigilances 39

40 Les bonnes pratiques (4) Sensibilisation formation des professionnels Sensibilisation au problème de l identification des patients Perception partagée du risque Formation aux règles de vérification et de sa traçabilité Formation au retour d expérience 40

41 Les solutions techniques 41

42 Le bracelet d identification Une pratique de plus en plus utilisée Semble permettre d améliorer la maîtrise du risque mais Vérification à la pose Vérification à chaque étape du soin Peut s opposer à des considérations éthiques 42

43 Le bracelet d identification Évaluation* Sondage sur 117 personnes 35,5 % de patients 60,7 % de professionnels 6,8 % pas répondu Résultats 94 % réponses positives 6 % réponses négatives Phase expérimentale 96 % des patients ont accepté 76 % y ont trouvé un intérêt * H. Delmotte, Vers une meilleure identification des patients, histoire d un bracelet, Revue de l infirmière, Sept 2005, N

44 Les solutions biométriques Reconnaissance des empreintes digitales Reconnaissance de la main Reconnaissance de la rétine Reconnaissance de l iris Reconnaissance de visages 44

45 Analyse a posteriori Mise en place d un système de signalement Signalement des événements avérés mais aussi des situations à risques (récupération) Analyse des signalements Retours d expérience sur les événements critiques Amélioration du processus 45

46 Conclusions Identitovigilance Permet de prévenir des erreurs évitables graves Concerne tous les professionnels: administratifs, soignants Concerne les patients A une composante humaine forte Nécessite une organisation et un suivi efficients 46