Sémiologie oesophagienne

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1 Sémiologie oesophagienne Sémiologie Médicale PCEM2 Docteur Pascal Sève Professeur Christiane Broussolle Faculté de Médecine Lyon-Sud /05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 1

2 Sémiologie OESOPHAGE Explorations Reflux gastro-oesophagien Cancer de l oesophage 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 2

3 Sémiologie Signes d appel orientant vers une maladie oesophagienne: Dysphagie: Sensation de gêne ou d obstacle à la déglutition des aliments Analyse: Mode de début et d évolution Localisation rétrosternale et niveau Électivité pour les solides ou pour les liquides et les solides Symptômes associés: régurgitations, signes de reflux gastrooesophagien (RGO), signes ORL et/ou respiratoires AEG #: - Odynophagie: douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l œsophage, sans arrêt de l alimentation Sensation de striction cervicale liée à l anxiété anorexie Régurgitations: Remontées acides et/ou alimentaires survenant sans effort et sans nausée #: vomissement, mérycisme (rumination), pituite (rejet d un mélange filant, alcalin de salive et de liquide gastrique) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 3

4 Sémiologie Signes d appel orientant vers une maladie oesophagienne: Pyrosis: brûlure traçante ascendante rétrosternale, souvent associée à une sensation d aigreur Éructations Brûlures épigastriques Hémorragie digestive Anémie microcytaire hyposidérémique Signes extra-digestifs: Douleurs thoraciques de type angineux Symptômes respiratoires post-prandiaux ou nocturnes (toux, dyspnée asthmatiforme ) Symptômes ORL (enrouement, pharyngites à répétition, dysesthésies bucco-pharyngées) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 4

5 Explorations Explorations morphologiques: Endoscopie oesophagienne: Méthode la plus performante Étude de la muqueuse Prélèvements biopsiques Transit baryté oesophagien: En deuxième intention Ou si l endoscopie est impossible ou incomplète (sténose infranchissable) Objective une compression extrinsèque Scanner thoracique: Coupes axiales transverses Extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers Echo-endoscopie oesophagienne: Explore précisément la paroi oesophagienne et les structures périoesophagiennes (adénopathies) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 5

6 Fibroscopie oesophagienne: œsophage normal Œsophage moyen Jonction oeso-gastrique 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 6

7 Transit baryté oesophagien: sténose de l oesophage Longue sténose excentrée ulcérée du 1/3 moyen de l œsophage (cancer) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 7

8 Scanner thoracique Épaississement de la paroi de l œsophage Microadénopathies satellites (cancer) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 8

9 Transit baryté oesophagien: diverticule oesophagien Poche appendue à l oesophage au niveau de la bouche de Killian: diverticule de Zencker 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 9

10 Explorations Manométrie oesophagienne: Examen clé des troubles moteurs de l œsophage Enregistre la pression de repos du sphincter inférieur de l œsophage (SIO) et sa relaxation lors de la déglutition Enregistre le péristaltisme du corps de l œsophage PH-métrie oesophagienne: Au moyen d une électrode placée 5 cm au-dessus du SIO maintenue pendant 24 heures Quantifie l exposition acide de l œsophage Normalement:PH oesophagien < 4 pendant moins de 5 % des 24 heures 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 10

11 Reflux gastro-oesophagien (RGO) Définition du RGO pathologique: Passage à travers le cardia d une partie du contenu gastrique dans l œsophage Chez tous les sujets: RGO physiologique, essentiellement après les repas, sans symptôme ni lésion muqueuse oesophagienne RGO: reflux pathologique Symptômes Et/ou oesophagite Anomalie presque toujours idiopathique de la motricité de la jonction oeso-cardiale Définition de la hernie hiatale: Protusion permanente ou intermittente d une partie de l estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme Hernie hiatale par glissement (85 % des cas): cardia intrathoracique Hernie hiatale par roulement: la grosse tubérosité forme une poche intra-thoracique para-oesophagienne avec un cardia intraabdominal 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 11

12 Hernie hiatale Hernie hiatale par glissement Hernie hiatale par roulement 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 12

13 Physiopathologie du RGO Physiopathologie multifactorielle avec principalement une défaillance du SIO. Un RGO peut exister sans hernie hiatale. Une hernie hiatale peut exister sans RGO. La hernie hiatale aggrave souvent le RGO. 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 13

14 Signes fonctionnels du RGO Pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante) et régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu au pharynx en l absence d effort de vomissement et de nausée): Symptômes quasi-pathognomoniques de RGO, permettent le diagnostic clinique de RGO Caractère postural et/ou post-prandial: élément supplémentaire très évocateur Brûlures épigastriques sans trajet ascendat Signes pulmonaires: Toux, dyspnée asthmatiforme, surtout nocturnes Signes pharyngés ou laryngés Enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées, laryngite postérieure Douleurs pseudo-angineuses Manifestations stomatologiques: Gingivites, caries dentaires à répétition 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 14

15 Diagnostic du RGO Fibroscopie oesophagienne: Oesophagite: pertes de substance épithéliales (érosives) ou profondes (ulcérées) Différents stades de l oesophagite: a) Minimes ulcérations b) rhagades du 1/3 inférieur de l œsophage c) ulcérations confluentes d) ulcérations interrompant la continuité de la muqueuse malpighienne e) endobrachyoesophage 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 15

16 RGO Diagnostic: PH-métrie oesophagienne: examen le plus sensible Manométrie oesophagienne: ne diagnostique pas le RGO objective des anomalies motrices associées au RGO Evolution: Le plus souvent sans gravité Oesophagites sévères: Ulcérations étendues Ulcères de l œsophage Sténose peptique Complication: hémorragie digestive 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 16

17 Cancer de l oesophage Cancer épidermoïde: 80 % des cancers de l œsophage Développé à partir de l épithélium malpighien Incidence: 5000 cas/an en France Facteurs favorisants: alcool et tabac Sex-ratio: 12 Âge moyen: 65 ans Adénocarcinome: 20 % des cancers de l œsophage Facteur favorisant: endobrachyoesophage ( (remplacement sur une hauteur plus ou moins grande de l épithélium malpighien de l œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal) Sex-ratio: 10 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 17

18 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 18

19 Cancer de l œsophage: circonstances révélatrices Dysphagie: Symptôme dominant Élective pour les solides, d apparition récente, d évolution progressive, entraînant une dénutrition Lésion évoluée ou complication: Douleur thoracique Infection broncho-pulmonaire (fausse-route, fistulisation de la tumeur dans l arbre respiratoire) Dyspnée inspiratoire par compression trachéale Dysphonie par atteinte récurrentielle Syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte du sympathique cervical (ptosis, myosis, énophtalmie) Compression cave Hémorragie par érosion des gros vaisseaux Anémie, Ganglion de Troisier Découverte endoscopique en l absence de signes d appel: Terrain éthylo-tabagique: fibroscopie oesophagienne systématique 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 19

20 Cancer de l œsophage: diagnostic Fibroscopie oesophagienne: Lésion limitée: Détection facilitée par des colorations (lugol) Petite plage érodée Zone dépolie Petit nodule Forme évoluée: Ulcération Lésion végétante Sténose infranchissable Biopsies multiples indispensables Confirmation anatomo-pathologique Type histologique Frottis par brossage (sténose infranchissable) Transit baryté oesophagien: Sténoses infranchissables Étendue et topographie de la lésion 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 20

21 Cancer de l œsophage: endoscopie Tumeur sténosante ulcérée de l œsophage distal Tumeur ulcérée de l œsophage distal Sténose de la jonction oeso-gastrique 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 21

22 Cancer de l œsophage: transit baryté 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 22

23 Cancer de l œsophage: transit baryté Longue sténose excentrée ulcérée du 1/3 moyen de l œsophage (cancer) 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 23

24 Cancer de l œsophage: bilan d extension et d opérabilité Bilan d opérabilité: État nutritionnel, âge Fonction hépatique Fonction cardiovasculaire et respiratoire Bilan d extension: Examen clinique Radiographie thoracique Examen ORL (récurrent, deuxième cancer) Fibroscopie trachéo-bronchique (cancer du 1/3 supérieur ou moyen; deuxième cancer, extension à l appareil respiratoire) Scanner thoracique: extension médiastinale, métastases pulmonaires Echoendoscopie: extension pariétale et médiastinale (adénopathies) Echographie et/ou scanner abdominal: métastases hépatiques, adénopathies abdominales Pronostic: Survie inférieure à 10 % à 5 ans En l absence d envahissement ganglionnaire: 25 % de survie à 5 ans En présence de métastases, survie à 5 ans pratiquement nulle 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 24

25 Oesophage Oesophagites caustiques: Acides, bases Oesophagites non peptiques: Infectieuses (SIDA) Médicamenteuses (AINS, potassium ) Maladie inflammatoire (crohn) Stase alimentaire (troubles moteurs oesophagiens) Achalasie: Trouble moteur primitif de l œsophage Signes révélateurs: Dysphagie Régurgitations Diagnostic par la manométrie oesophagienne 30/05/2007 sémiologie PCEM2-HGE 25

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