smerag.fr MARTINIQUE GUADELOUPE GUYANE #À FAIRE AVANT LA RENTRÉE. mutuelles complémentaires. Avantages Club Privilèges

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1 MARTINIQUE GUADELOUPE GUYANE #À FAIRE AVANT LA RENTRÉE > M inscrire à la sécu étudiante, c est OBLIGATOIRE > M abonner au club de sport > Prendre rdv chez mon dentiste, c est mon complice Sécurité sociale étudiante mutuelles complémentaires Assurances Prévention santé Avantages Club Privilèges Espace personnel et gratuit my SmERAg Ce document est édité et diffusé dans le cadre de la passée entre convention emevia, dont la SMERAG est adhérente, et le ministère de l enseignement supérieur et de la recherche smerag.fr

2 Sécu étudiante & Mutuelle BONNES RAISONS DE CHOISIR LE CENTRE SMERAG Carte Lors de votre inscription dans votre établissement d enseignement supérieur, cochez ou indiquez Centre 617- SMERAG. Qu il s agisse d une inscription papier ou sur Internet, vous trouverez une rubrique dédiée à la Sécurité sociale étudiante. * Sauf cas particuliers (voir tableau ci-contre). S'INSCRIRE À LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE EST OBLIGATOIRE* POUR VALIDER SON INSCRIPTION DANS L ENSEIgNEMENT SUPÉRIEUR La rapidité de vos remboursements de 1 soins en 48h avec votre carte Vitale ou sous jours, en adressant votre feuille de soins. 2 Vos remboursements de soins PARTOUT dans les DROM, en France métropolitaine, et à l étranger. Un espace personnel My SMERAG avec accès en ligne aux 3 remboursements de soins, téléchargement de votre attestation de droits, commande de CEAM, etc. Remboursements de soins en 48 h COMMENT S INSCRIRE À LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTE? CENTRE PAYEUR Choisissez un centre de Sécurité sociale (obligatoire) Centre SMERAG Mode d'inscription sur Internet de votre établissement d enseignement supérieur OU Formulaire Cerfa S 120g, téléchargeable sur smerag.fr, rubrique : Sécu étudiante Mode d'inscription papier de votre établissement supérieur Vous payez votre cotisation directement auprès de votre établissement* Votre établissement d enseignement supérieur encaisse, en même temps que vos frais d'inscription, votre cotisation forfaitaire à la Sécurité sociale étudiante pour l année 201/2016. Il reverse ensuite votre cotisation à l'urssaf et effectue directement votre inscription au régime étudiant, la SMERAG. Vous récupérez votre justificatif d affiliation à la SMERAG auprès de votre établissement d'enseignement supérieur Vous serez couvert pour vos frais de santé par votre Centre 617- SMERAG de Sécurité sociale étudiante, pour l année universitaire 201/2016, qui débute le 1 er octobre 201 sauf dérogations. En confirmation de votre inscription à la Sécurité sociale étudiante Centre 617- SMERAG Vous recevrez un courrier ou un courriel de bienvenue vous invitant notamment à mettre à jour votre carte Vitale, si vous en possédez une. Pour finaliser votre inscription Vous devez IMPERATIVEMENT nous envoyer ou nous déposer en accueil SMERAG les documents cités dans le tableau ci-dessous Un numéro d appel non-surtaxé 4 contactez nos conseillers au ou au du lundi au vendredi de 9h à 13h. club privilèges Bénéficiez de nombreuses offres spéciales grâce à nos partenaires. DOCUMENTS À REMETTRE À votre scolarité À la SMERAG Une preuve de votre affiliation délivrée par votre établissement supérieur (copie de votre attestation d inscription, quittance de vos droits ou du volet n 2 du formulaire Cerfa S 120g, précisant le Centre 617- SMERAG comme centre payeur de Sécurité sociale). L original de votre Relevé d Identité Bancaire (RIB). Formulaire de déclaration de choix du médecin traitant. Photocopie de votre ancienne attestation Vitale ou de droits, ou celle de votre ouvreur de droits (parent, tuteur ) sur laquelle vous fi gurez. Avis conditionnel ou définitif d'attribution de bourse pour l'année à venir ; ou de l'avis défi nitif d attribution de bourse de l'année précédente. Photocopie d une pièce d identité en cours de validité (carte nationale d identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de titre de séjour, attestation de l'ofpra). Vous êtes né(e) en France (métropole, DROM, St-Pierre-et-Miquelon, St-Martin, St-Barthélémy) : Photocopie d'une pièce d'état civil (carte nationale d'identité, livret de famille à jour, passeport). Vous êtes né(e) à l'étranger, dans une COM, en Polynésie Française, à Wallis-et-Futuna ou en Nouvelle-Calédonie : 2 pièces sont nécessaires : 1 pièce d'état civil (copie ou extrait d'acte de naissance (1), pièce établie par un consulat) et 1 document d'identité (copie carte d'identité, passeport, titre de séjour étranger, visa long séjour). Les pièces en langue étrangère doivent faire l'objet d'une traduction par un traducteur assermenté. CENTRE 617-SMERAG Selon votre âge Entre 16 et 19 ans EDITO Entre 20 et 28 ans La SMERAG vous souhaite une excellente année universitaire, année pendant laquelle elle sera à vos côtés au quotidien. La SMERAG est votre centre de Sécurité sociale étudiante pour tous vos remboursements de soins, votre mutuelle pour en assurer les compléments et votre partenaire prévention santé. La SMERAG, gage de sa proximité, est à votre écoute et a su mettre en place des services pour vous faciliter votre quotidien : remboursements rapides, accueils personnalisés, développement de partenariats culturels, actions de prévention santé Elle est heureuse aujourd hui de partager sa pérennité, ses valeurs et ses engagements avec vous tout au long de cette nouvelle année universitaire Jean-Luc LOUBLI Président de la SMERAG À ajouter si vous n avez pas de N de Sécurité sociale Né(e) en France Né(e) à l étranger 2 (1) Conformément au droit international et sauf convention contraire, les actes de l état civil étrangers et leurs extraits ou copies offi ciels doivent être légalisés ou, le cas échéant, apostillés pour recevoir effet en France. Nous vous invitons à vous rapprocher des postes diplomatiques (ambassades) ou consulaires représentants en France de votre pays d origine afi n d être avisé de la procédure à suivre.

3 LA COTISATION À LA SÉCURITÉ SOCIALE Votre âge au cours de l année universitaire et la profession de vos parents déterminent si vous devez vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, et si vous devez ou non verser la cotisation étudiante. Votre âge au cours de l année universitaire (entre le 1 er octobre 201 et le 30 septembre 2016) Tableau mis à jour au 11/04/201 PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez en terme de Sécurité sociale Entre 16 et 19 ans Né(e) entre le 01/10/96 et le 30/09/ ans Né(e) entre le 01/10/9 et le 30/09/96 Entre 21 et moins de 28 ans Né(e) entre le 01/10/87 et le 30/09/9 28 ans et plus Né(e) avant le 30/09/87 Salarié et assimilé : Fonctionnaire de l'état, Fonctionnaire territorial ou hospitalier, Artiste auteur, Praticien ou auxiliaire médical conventionné (sauf option profession libérale), Exploitant ou salarié agricole. Travailleur non salarié : Artisan, Commerçant, Profession libérale. Régimes spécifiques : Clercs et employés de notaires, Cultes, E.D.F-G.D.F, Militaires, Mines, R.A.T.P., Sénat. Autres régimes spécifiques : Assemblée Nationale, Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux. Fonctionnaire international Sécu étudiante obligatoire et GRATUITE Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) (1) (2) Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE Vous bénéfi ciez d une prolongation de droits ou d un maintien de droits dans certains cas. Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la SMERAG. Site web : smerag.fr rubrique : Nous contacter Agent de la SNCF Couverture par la Sécurité sociale des parents GRATUITE (1) Le montant de la cotisation, défi ni par arrêté ministériel et payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur, était de 213 pour l année 2014/201 (en attente de l arrêté à paraître pour la cotisation 201/2016). (2) À défaut d attestation de l organisme international indiquant que vous bénéfi ciez d une couverture maladie en qualité d ayant droit. CAS PARTICULIERS : Étudiant boursier : inscription obligatoire, mais gratuite sur présentation de l avis conditionnel ou défi nitif d attribution de bourse pour l année à venir ; ou de l avis défi nitif d attribution de bourse de l année précédente ; ou de tout document de l année écoulée dès lors qu il comporte l indication relative à votre statut de boursier. Étudiant salarié (sauf emploi saisonnier) : si vous êtes salarié pendant toute l année universitaire et que vous travaillez plus de 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre, vous ne devez pas vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous dépendez du régime général. Si votre activité salariée s interrompt ou si vous ne pouvez pas justifi er du nombre d heures ou du montant de cotisations requis, votre affi liation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire et vous devrez payer la cotisation. Étudiant étranger : inscription obligatoire (1). C.M.U : inscription obligatoire. (1) Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la SMERAG (voir coordonnées en page 6). AVEC LE CENTRE SMERAg : REMBOURSEMENT RAPIDE DE VOS SOINS PARTOUT DANS LES DROM, EN FRANCE MÉTROPOLITAINE ET EN EUROPE grâce À MA CARTE VITALE, JE SUIS COUVERT(E) PARTOUT 1 DANS LES DROM, EN FRANCE MÉTROPOLITAINE ET EN EUROPE. 2 grâce À MA CARTE EUROPÉENNE D ASSURANCE MALADIE (CEAM), JE SUIS COUVERT(E) PARTOUT EN EUROPE. Si vous avez déjà une carte Vitale 2 (avec photo), il suffi ra de la mettre à jour dans un accueil SMERAG ou chez un professionnel de santé. Si vous avez une carte Vitale 1 ou si vous n avez pas de carte Vitale, la SMERAG vous permettra d obtenir une carte Vitale 2. Dans l'attente de votre carte Vitale, vous nous adressez vos feuilles de soins par courrier. Vous êtes remboursé de vos soins partout en France, à partir de 48h et au maximum sous jours, sur simple présentation de votre carte Vitale auprès des professionnels de santé, ou en nous adressant vos feuilles de soins. N oubliez pas, la mise à jour de la carte Vitale, c est une fois par an ou en cas de changement de situation! Cette opération actualise vos droits en tant qu assuré de l Assurance Maladie. Vous pouvez obtenir une attestation de droits via notre site Internet smerag.fr, rubrique My SMERAG PRATIQUE La CEAM permet la prise en charge de vos frais de santé en Europe (y compris la Suisse) lorsque vous vous déplacez dans le cadre de vos études (programme Erasmus, stages ) ou dans le cadre de vos vacances. Pour plus d infos et pour l obtenir gratuitement chez vous, demandez-la sur smerag.fr / rubrique My SMERAG ou dans un accueil SMERAG, ou encore par téléphone (coordonnées page 6). Pensez à en faire la demande au moins 1 jours avant votre départ. Alerte et suivi de vos remboursements de soins. VOTRE ESPACE PERSONNEL ET GRATUIT MY SMERAG Téléchargement de votre ATTESTATION de Droits à la SMERAG pour l année en cours et de Responsabilité Civile si vous êtes adhérent SMERAG. Commande de votre Carte Européenne d Assurance Maladie avec téléchargement de votre certificat provisoire de remplacement de la CEAM (valable 3 mois). Changement de coordonnées (adresse postale, téléphone et bancaires). 3

4 LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES SMERAg en remboursement, de tout ou partie, des taux de la Sécurité sociale PAS d'augmentation des tarifs DEPUIS 2014 Remboursement Sécu + Mutuelle sur la base des tarifs de la Sécurité sociale (A) (B) dans le cadre du parcours de soins SOINS COURANTS CONSULTATION / VISITE À DOMICILE JUSTIFIÉE Généralistes (Médecin traitant et correspondant).. Spécialistes (Médecin traitant et correspondant) (1) Pharmacie 100%... Pharmacie 6%. Pharmacie 30%. Pharmacie 1% Analyses médicales.. Dentaire (soins et prothèses)... Cure thermale... Sage femme... Radiologie / Actes médic. / Chirurgie sans hospi. (avec soins < 120 )... Optique acceptée par la Sécurité sociale... Prothèses (hors dentaire), pansements, accessoires et petit appareillage (2)... Transport médical... Auxiliaires médicaux. hospitalisation Taux SÉCURITÉ SOCIALE 70 % 70 % 100 % 6 % 30 % 1 % 60 % 70 % 70 % 70 % 70 % 60 % 60 % 6 % 60 % Minimale SMERAG 10 / mois 120 / an Fondamentale SMERAG 29,0 / mois 34 / an Totale SMERAG 44 / mois 28 / an Taux Sécurité sociale + Mutuelle.... 9% % % % % % % % % % % % % % % % % % %... Hospitalisation médicale ou chirurgicale... Forfait journalier hospitalier 18 /jour et 13,0 /jour pour la psychiatrie (3)... Participation assuré à 100%.. FORFAITS ANNUELS Détartrage (2 séances/année universitaire)... Dépistage Hépatite B. (4) () Forfait vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale)... Forfait naissance (6)... () (7) Forfait cure de sevrage tabagique... () (8) Forfait optique : montures, verres correcteurs, lentilles... (2) () Forfait dentaire : prothèses... () (9) Forfait pilule contraceptive dernière génération... Forfait pilule du lendemain ()... Forfait test de grossesse ()... Forfait cure ()... FORFAIT BIEN-ÊTRE * (10) (11) Consultation diététique... Consultation ostéopathie (11)... LES PLUS SMERAg Assurance étudiante (Responsabilité Civile (12), Individuelle Accident (13), Assistance Rapatriement (12) ) Carte Club privilèges SMERAG. FONDS D ENTRAIDE Fonds d entraide (14) * Votre agence locale SMERAG (voir coordonnées au dos de la brochure) vous fournit sur demande les coordonnées des professionnels de santé (diététiciens et ostéopathes). Le présent tableau a été élaboré sur la base de la loi du 13/08/2004 relative à la réforme de l Assurance Maladie et aux décrets d application. Les mutuelles SMERAG (Minimale, Fondamentale, Totale) respectent les dispositions des articles L , R et R du Code de la Sécurité sociale. De ce fait les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge ainsi que le ticket modérateur supplémentaire. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes restent à la charge du patient dans la limite du montant (8 à la date du 30 avril 2006) défi ni par la ou les conventions nationales conclues dans le cadre de l article L.162- du Code de la Sécurité sociale. La participation forfaitaire de 1 et la franchise médicale, obligatoires, restent à la charge de l adhérent si celles-ci sont dues. En cas d adhésion à une mutuelle SMERAG prorata temporis (9, 6 et 3 mois), les forfaits sont proratisés (A) Les taux de remboursement s appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l Assemblée Générale de la SMERAG du 2 Mai 201. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale, hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. (B) Se reporter au Règlement mutualiste SMERAG pour connaître la date d effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et les exclusions. (1) Remboursement des visites ou consultations de psychiatrie ou neuropsychiatrie limité à 100% pour la garantie Totale. (2) Après accord de la Sécurité sociale. (3) Forfait journalier hospitalier limité à 30 jours pour la Minimale, limité à 4 jours pour la Fondamentale, limité à 60 jours pour la Totale, et pour la psychiatrie et neuropsychiatrie limité à 20 jours/année universitaire. (4) Vaccins, dont le Vaccin Anti-Grippal, et rappels non pris en charge par la Sécurité sociale ayant une autorisation de mise sur le marché à la date des soins. () Forfait annuel versé par année universitaire sur présentation des factures correspondantes. (6) Une seule prime par enfant versée à l adhérent(e) au moment de la naissance ou en cas d adoption, sous réserve d au moins dix mois consécutifs d adhésion à la même garantie. (7) En complément du remboursement Sécurité sociale de 0 /an, participation de la SMERAG à hauteur de 30. (8) Forfait s appliquant aux montures et verres remboursés par la Sécurité sociale et aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale. (9) Pilule contraceptive de dernière génération. (10) Prise en charge à hauteur de 20 de la consultation diététique pour la Fondamentale SMERAG ; et prise en charge à hauteur de 20 pour la 1 ère consultation et 10 par consultation pour chacune des 2 suivantes pour la Totale SMERAG. (11) Remboursements sur présentation d une facture acquittée portant le cachet complet et le numéro d identifi ant du professionnel de santé obligatoirement agréé. (12) Risques assurés par la Compagnie d assurance ACE Europe. (13) Garantie réassurée à hauteur de 80% par la Compagnie d assurance ACE Europe. (14) Sur présentation du dossier. L attribution des allocations d entraide est laissée à la libre appréciation de la SMERAG (décision du Président ou de son délégataire, sur avis de la commission du fonds d entraide), en fonction de la situation personnelle de l adhérent et dans la limite des fonds dont dispose la SMERAG.

5 Les mutuelles complémentaires SMERAG permettent à tous les étudiants, quel que soit leur régime de Sécurité sociale, de bénéficier d une couverture santé optimisée. La Sécurité sociale ne rembourse qu une seule partie de vos frais de santé, la mutuelle complémentaire SMERAG complètera, en tout ou partie, ces remboursements. La SMERAG, spécialisée dans la gestion de santé des étudiants, vous propose une gamme de mutuelles complémentaires adaptées à vos besoins et à votre budget. Vous êtes UNIQUE, choisissez parmi nos 3 Mutuelles Complémentaires SMERAG + + LES MUTUELLES COMPLÉMENTAIRES SMERAg minimale 10 / mois (120 /an) L essentiel de votre couverture santé, en toute sécurité. Médecins généralistes et spécialistes à 100% Hospitalisation à 100% Forfait vaccin 30 Fondamentale 29,0 / mois (34 /an) Du haut de gamme pour vos remboursements santé et des forfaits étonnants. 14 / AN totale 44 / mois (28 /an) Une protection santé enrichie pour plus de confort. Médecins généralistes à 100% et spécialistes à 130% Médecins généralistes et spécialistes à 100% Pharmacie à 100% (hors vignette orange) Hospitalisation à 100% Radiologie et analyses à 100% Dentaire à 100% + forfait 0 Forfait Bien-être 20 (consultation diététique) Pharmacie à 100% (hors vignette orange) Hospitalisation à 100% Radiologie 130% + Assurance étudiante incluse + Assurance étudiante incluse + Assurance étudiante incluse Dates d effet de votre mutuelle complémentaire SMERAG VOUS ÊTES BOURSIER *? Si vous adhérez avant le 31/12/201 : Votre mutuelle prend effet le 01/10/201 ou au plus tôt le jour offi ciel de la rentrée dans l établissement d inscription (sur présentation de justifi catifs). Si vous adhérez à partir du 01/01/2016 : Rendez-vous sur smerag.fr / rubrique Les mutuelles SMERAG / Adhérer en cours d année pour connaître les tarifs et les dates d effet. Dans tous les cas, votre mutuelle sera valable jusqu au 30/09/2016 et reconduite tacitement. Chaque adhérent recevra sa carte mutuelle accompagnée du Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés SMERAG 201. VOS ASSURANCES assurance étudiante Assurance responsabilité civile obligatoire : Elle vous couvre en responsabilité civile pour vos stages, vos activités sportives et universitaires, vos jobs (baby-sitting ). Attention, les contrats classiques de responsabilité ne couvrent pas forcément ces risques. Assurance Individuelle Accident : Elle couvre 100% des frais de santé occasionnés par un accident (dans la limite de ) et vous indemnise en cas d invalidité. Assurance rapatriement : Vous pouvez en bénéfi cier pour vos séjours en France comme partout dans le monde. Dans tous les cas, vous êtes couvert dès le lendemain de votre souscription jusqu au 30 septembre Optique à 300% + forfait 7 Dentaire à 100% + forfait 100 Forfait Bien-être 40 et 20 (diététique et ostéopathie) UN EXEMPLE CONCRET : Vous consultez votre Médecin Généraliste à 2,30 70% 30% 70% = Remboursement Sécurité sociale soit 16,71 30% = Remboursement Mutuelle soit 8,9. Les 30% restants à votre charge sont remboursés par votre complémentaire santé SMERAG. Vous n aurez donc aucun frais à votre charge. Vous pouvez bénéficier d une aide à l acquisition d une complémentaire santé SMERAG, accordée par le Conseil régional de Guadeloupe, à hauteur de 80. Un dispositif équivalent devrait être mis en place pour le département de la Martinique. Renseignez-vous auprès de vos conseillers SMERAG pour connaître les modalités d attribution. * voir conditions d attribution de cette aide sur smerag.fr / rubrique Les mutuelles SMERAG / Je suis boursier. assurance World pass WORLD PASS Vous partez à l étranger pour vos études, un stage ou en vacances? Le contrat World Pass couvre à 100 % vos dépenses de santé et vous assure une protection globale. 100% Pour plus d informations, rendez-vous dans l un de nos accueils ou sur smerag.fr / Rubrique : = couvert Nos assurances LA CARTE CLUB PRIVILÈgES SMERAg La carte Club Privilèges est réservée aux affi liés et aux adhérents SMERAG. Elle vous donne accès à des avantages exclusifs de partenaires de marque. Pour obtenir votre carte Club Privilèges, rendez-vous dans un accueil SMERAG. UNE BANQUE QUI APPARTIENT À SES CLIENTS, ÇA CHANGE TOUT. N Indigo * Du lundi au vendredi de 7h à 18h, le samedi de 7h à 12h30. Le Crédit Mutuel, banque coopérative, appartient à ses 7, millions de clients-sociétaires. Annonceur : Caisse Fédérale du Crédit Mutuel Antilles-Guyane et Caisses affiliées, Société Coopérative à responsabilité limitée au capital variable de euros, rue du Professeur Raymond Garcin CS FORT DE FRANCE CEDEX, immatriculée au registre du Commerce et des Sociétés B , contrôlé par l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 61, Rue Taitbout, 7436 Paris Cedex 09 intermédiaire en opération d assurance sous le n ORIAS consultable sur Contrats d assurance souscrits auprès d ACM IARD S.A., ACM VIE S.A., entreprises régies par le code des assurances et MTRL, mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité. * 0,1 /min à partir d un poste fixe.

6 Sécu étudiante & Mutuelle la smerag assure la gestion de Votre santé partout dans les drom, et en France métropolitaine SITE WEB : smerag.fr Rubrique : Nous contacter VOTRE ESPACE PERSONNEL ET GRATUIT : MY SMERAG Suivi de vos remboursements de soins avec alerte . Téléchargement de votre attestation de droits. Demande de CEAM, etc. VOS ACCUEILS SMERAg GUADELOUPE 27, Rue Achille-René-Boisneuf Pointe-à-Pitre Ouverture : 9h-13h du lundi au vendredi Tél : Fax : guadeloupesmerag.fr Courrier : SMERAG BP Pointe-à-Pitre Cedex MARTINIQUE 3, Rue Victor Schoelcher Fort-de-France Ouverture : 9h-13h du lundi au vendredi Tél : Fax : martiniquesmerag.fr Courrier : SMERAG CS Fort-de-France Cedex GUYANE Pôle universitaire guyanais Site de trou-biran Cayenne Ouverture : 9h-13h du lundi au vendredi Tél : Fax : guyanesmerag.fr Courrier : SMERAG BP Cayenne Cedex g bro-a Document non contractuel (à l exclusion du bulletin d adhésion détachable en pages 7 et 8) La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Antilles-Guyane (SMERAG), N SIREN , adhérente à emevia, N SIREN , est totalement substituée dans ses garanties par l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP) dont le siège social est situé au 28, rue Fortuny 7017 Paris, N SIREN La SMERAG et l UMGP sont soumises aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. Ce document est édité dans le cadre de la convention passée entre emevia et le ministère de l éducation nationale de l enseignement supérieur et de la recherche. 6

7 SMERAG Bulletin d adhésion annuelle : mutuelle complémentaire ou assurance étudiante smerag 201 / 2016 Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de le retourner dans un accueil SMERAG. Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre pièce d'identité et de votre carte d étudiant. Si en cours d année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer. VOUS : VOTRE ÉTABLISSEMENT D ÉTUDES SUPÉRIEURES : N d identifiant SMERAG :.. Mme M. Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom(s) :... Cadre réservé à la SMERAG Origine Lieu Code opé. Agent Bulletin d adhésion valable jusqu au 31/12/201 Nom :.... Adresse :.... Êtes-vous dans votre dernière année d études? oui non ne sait pas Adresse :.... Code postal : Ville :... N tél. : Domicile Portable : ... Date de naissance : jour mois année Lieu de naissance : Dpt : Pays :... Nationalité :... N de Sécurité sociale : VOS BÉNÉFICIAIRES : Nom(s) Prénom(s) Sexe F / M Nationalité Pour vos bénéficiaires, n'oubliez pas de joindre une copie de leur pièce d'identité, ainsi qu'une copie de votre livret de famille ou acte de mariage / acte de naissance. Cochez la garantie souhaitée : (même mutuelle pour vous et les enfants inscrits sur ce bulletin d adhésion) Les Offres Tarif annuel adulte Date de naissance Lieu de naissance Tarif annuel enfant -0 % Dpt. CAS PARTICULIER NON étudiant Minimale SMERAG Vous n êtes pas étudiant(e) et vous souhaitez être rattaché(e) à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Pacs qui est adhérent à la SMERAG : Nom de l adhérent SMERAG :... Fondamentale SMERAG Prénom de l adhérent SMERAG :.. Son n de Sécurité sociale : Totale SMERAG Si vous êtes rattaché à un autre centre de Sécurité sociale que le Centre 617- SMERAG souhaitez-vous bénéficier de la transmission automatique de vos remboursements entre votre centre de Sécu et votre mutuelle SMERAG? oui non N oubliez pas de nous faire parvenir une copie de votre attestation de droits en cours de validité, ainsi que celle de votre éventuel conjoint ou concubin. Assurance étudiante seule Cadre réservé à la SMERAG 14 Date d effet Mutuelle : Date d effet Assurance étudiante : VOTRE Mode de paiement : Paiement comptant : VOTRE RÈGLEMENT : Espèces (uniquement en accueil SMERAG) Signature SMERAG Chèque à l ordre de la SMERAG Carte bancaire mois mois année année jour jour mois mois année année Payez votre cotisation en remplissant l encadré VOTRE règlement ci-dessous. BON POUR REÇU Titulaire :. N de la carte bancaire : Date d expiration : Date : Signature : OU Paiement par prélèvements (à l exception de l Assurance étudiante) Parce qu une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons de la payer en 6 fois si vous adhérez jusqu au 31 / 12 / 201 inclus. Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de 8. Puis vous réglez par prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois à partir de janvier Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur celui d un débiteur solidaire - vos parents, par exemple Cochez votre mutuelle SMERAG : Minimale SMERAG adulte : acompte de 28 + prélèvements de 20 Minimale SMERAG enfant : acompte de 10 + prélèvements de 10 Fondamentale SMERAG adulte : acompte de 67 + prélèvements de 9 Fondamentale SMERAG enfant : acompte de 29,0 + prélèvements de 29,0 Totale SMERAG adulte : acompte de 96 + prélèvements de 88 Totale SMERAG enfant : acompte de 44 + prélèvements de 44 Payez votre acompte en complétant l encadré VOTRE RÈGLEMENT ci-contre. Complétez votre mandat de prélèvement Européen (SEPA) au verso. 7

8 PRISE DE CONNAISSANCE, VALIDATION ET SIgNATURE DE VOTRE BULLETIN D ADhÉSION : Défaut de paiement : je reconnais être redevable à la SMERAG de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMERAG le droit : De suspendre le versement de toute prestation m étant due, jusqu au parfait paiement, dans le respect de l article L du Code de la Mutualité. De me verser rétroactivement les prestations de la garantie effectivement acquittée. La SMERAG met en œuvre un traitement, dont elle est responsable, de données à caractère personnel vous concernant à des fi ns de gestion de vos demandes d adhésion, de gestion et de suivi de la relation avec ses adhérents et de l exécution contractuelle, notamment des prestations et leur comptabilité, de gestion des réclamations, d animation, de sélection et de prospection, de paiement et de recouvrement, de gestion et de suivi des liquidations, d enquête, de sondage et de gestion de la satisfaction, de contrôle interne, de lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et fi nancement du terrorisme, de gestion du contentieux, et plus généralement à des fi ns d exécution de ses obligations issues des dispositions légales, réglementaires et administratives. Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires. En leur absence, votre adhésion pourrait ne pas être validée ou son traitement retardé. Les destinataires des données sont les services habilités de la SMERAG, ses prestataires techniques et les autorités habilitées à les connaître. Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéfi ciez d un droit d interrogation, d accès, de rectifi cation et d opposition pour motif légitime au traitement des données vous concernant, ainsi que d un droit d opposition à la prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés par courrier postal, accompagné d une copie d un titre d identité signé, en s adressant à la SMERAG - Service Informatique et libertés CS Fort-de-France Cedex. J accepte de recevoir de la prospection par voie postale et par courrier électronique (mél, SMS, MMS, ) de la part de la SMERAG et de ses partenaires. Par ailleurs, si vous ne souhaitez plus recevoir de courriers électroniques d information de la SMERAG et de ses prestataires, vous pourrez en activant le lien présent dans chaque mél interrompre ces envois. En signant le bulletin d adhésion, vous acceptez expressément que des données à caractère personnel relatives à votre santé ainsi que, le cas échéant, en tant que titulaire de l autorité parentale, celles relatives à vos enfants bénéficiaires, soient traitées dans le cadre de l exécution des prestations liées au contrat, pour les opérations techniques nécessaire à la mise en œuvre des garanties et des prestations et pour lesquelles ces données doivent être obligatoirement traitées sous peine de ne pouvoir effectuer lesdites garanties ou prestations.! L adhésion se renouvelle automatiquement pour 12 mois à compter de la date d effet de votre garantie SMERAG, excepté si vous dénoncez votre adhésion conformément aux dispositions de l article L du Code de la Mutualité. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance, soit au plus tard le 30 juillet 2016, conformément aux dispositions des articles L et L du Code de la Mutualité. J ai pris connaissance des statuts, du Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés SMERAG 201, consultables sur disponibles dans les accueils SMERAG et par correspondance auprès de la SMERAG - Service Adhésions - CS Fort-de-France Cedex, et j en accepte les conditions. Conformément à l article 4 Chapitre II Titre I du règlement mutualiste, vous avez la faculté de renoncer à votre demande d adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la SMERAG - Service Adhésions - pendant un délai de 30 jours à compter de la date d adhésion à votre garantie SMERAG. Fait à :... Le : Signature : Signature(s)* Veuillez signer ici : jour mois année N OUBLIEZ PAS DE REMPLIR INTéGRALEMENT LE BULLETIN D ADHéSION ET DE LE SIGNER. Référence Unique du Mandat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SMERAG à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, ou à la banque de votre débiteur solidaire (vos parents, par exemple) pour débiter son compte. Vous autorisez également votre banque à débiter votre compte (ou la banque du débiteur solidaire à débiter son compte), conformément aux instructions de la SMERAG. Attention, les comptes et les livrets d épargne ne peuvent faire l objet d un prélèvement. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Veuillez compléter les champs marqués par un astérisque* Titulaire du compte : Nom * :... nom / Prénom(s) du débiteur Votre adresse * :... numéro et nom de la rue Code postal * : Ville * : Pays * :... Les coordonnées de votre compte * : Nom du créancier : SMERAG I.C.S : FR0ZZZ Identifiant Créancier SEPA Adresse du créancier : CS Fort-de-France Cedex Pays : France Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (correspond à vos prélèvements mensuels) Signé à * : Date : lieu À remplir uniquement si vous avez choisi le paiement par prélèvement, en y joignant votre RIB. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT EUROPÉEN (SEPA) numéro d identification international du compte bancaire - IBAn (International Bank Account number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) jour mois année À retourner avec votre bulletin d adhésion à : SMERAG CS Fort-de-France Cedex Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Paiement ponctuel Sécu étudiante & Mutuelle SMERAG - Document contractuel - La Société des Étudiants de la Région Antilles-Guyane (SMERAG), N SIREN , adhérente à emevia, N SIREN , est totalement substituée dans ses garanties par l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP) dont le siège social est situé au 28, rue Fortuny 7017 Paris, N SIREN La SMERAG et l UMGP sont soumises aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.

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