Hémorroïdes rappel et attitudes thérapeutiques les critères de choix entre traitement médical et chirurgie

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1 Hémorroïdes rappel et attitudes thérapeutiques les critères de choix entre traitement médical et chirurgie FMC Val de Creuse - Argenton-sur-Creuse- Mercredi 13 février Dr Pierre MOREAU

2 LES HÉMORROÏDES SONT DES VARICES PRÉ-TEST OUI NON LE SAIGNEMENT HÉMORROÏDAIRE EST TYPIQUE LE PRURIT ANAL EST D'ORIGINE HÉMORROÏDAIRE L'EXAMEN SE FAIT EN POSITION GENU-PECTORALE LE TR PERMET LE DIAGNOSTIC D'HEMORROÏDES INTERNES LES HBPM SONT INDIQUÉS DANS LA THROMBOSE LES AINS N'ONT PAS D'INTÉRÊT DANS LA CRISE AIGUË LES SCLÉROSES SONT ÉLECTIVES DU SAIGNEMENT L'INTERVENTION DE LONGO ENLÈVE LES HÉMORROÏDES LE MILLIGAN ET MORGAN EST LE SEUL TRT. RADICAL

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7 SYMPTÔMES (I) Corrélation diagnostique aléatoire, évolution par poussée Douleur permanente, sensation de congestion, de pesanteur au passage des selles boule douloureuse prurit : fissure (banale ou spécifique, k, Crohn, MST ) neuropathie pudendale

8 SYMPTÔMES (II) Sang le plus souvent en fin de défécation, /papier, dans la cuvette Parfois en jet à l'effort de défécation : Polypes, cancer du rectum: trainée sur la selle (selles «balisées»), mélangé aux selles Rectite hémorragique: sang pur, glaires, selles liquides Sensation de prolapsus plus ou moins réductible

9 EXAMEN Position : genu-pectoral, decubitus latéral gynéco (troubles de la statique) décubitus : prostate, haut-rectum Inspection de la marge : H externes, prolapsus Déplissement des plis radiés : éversion des H internes, fissure Toucher rectal : cancer anus et rectum (on ne palpe pas les H) Anuscopie : pathologie du canal anal et du bas-rectum Rectoscopie : pathologie rectale, sang d'amont

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15 HEMORROÏDES

16 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

17 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

18 TRAITEMENT (1) COMPLICATIONS AIGUËS : THROMBOSE EXTERNE, PROLAPSUS THROMBOSÉ AINS: kétoprofène, ibuprofène, flurbiprofène Antalgiques: paracétamol, tramadol, Lamaline, Durogésic Veinotoniques: Daflon, Ginkor Fort Incision sous AL Thrombose externe récidivante : excision sous AL Prolapsus thrombosé, patient motivé (maladie H ancienne) : hémorroïdectomie pédiculaire

19 TRAITEMENT (2) MALADIE H CHRONIQUE (douleur, congestion, petits saignements ) Veinotoniques: Daflon, Ginkor Fort Topiques: suppos + crème (Proctolog, Titanoreine) éviter corticoïdes et anesthésiques locaux (Déliproct, ultraproct, Cirkan, Sedorrhoide, Titanoreïne à la lidocaïne ) Régulation transit: traitement au long cours, pas de selles trop molles [macrogol, paraffine, mucilage (Spagulax, Transilane, Normacol ), parasympathomimétiques (Génésérine, Mestinon, Resolor), laxatif drastique (Contalax) sauf sennosides (Modane, Pursennide, Péristaltine, Senokot, tisanes )]

20 TRAITEMENT (3) MALADIE H CHRONIQUE (douleur, congestion, saignements abondants, prolapsus ) H grade 1-2 : Traitements instrumentaux ambulatoires : scléroses, IR, ligature élastique H grade 2-3 : Longo HAL et RAR Doppler (Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair Procedure) Hemorroïdectomie pédiculaire : Milligan et Morgan, Bellan (+ anoplastie) H grade 4 : Hémorroïdectomie pédiculaire

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25 TECHNIQUE DE LONGO

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27 TECHNIQUE DE MILLIGAN ET MORGAN

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31 Critères pour le choix entre traitement médical et chirurgie THROMBOSE EXTERNE PROLAPSUS THROMBOSÉ TRT. MÉDICAL /GESTE SOUS AL TRT. MÉDICAL OU CHIR SI MOTIVÉ H CHRONIQUE SANS PROLAPSUS (anite, grade 1-2) TRT. MÉDICAL TRT. INSTRUMENTAL H CHRONIQUE AVEC PROLAPSUS GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4 TRT. MÉDICAL TRT. INSTRUMENTAL LONGO LONGO MILLIGAN ET MORGAN MILLIGAN ET MORGAN

32 LES HÉMORROÏDES SONT DES VARICES PRÉ-TEST OUI NON LE SAIGNEMENT HÉMORROÏDAIRE EST TYPIQUE LE PRURIT ANAL EST D'ORIGINE HÉMORROÏDAIRE L'EXAMEN SE FAIT EN POSITION GENU-PECTORALE LE TR PERMET LE DIAGNOSTIC D'HEMORROÏDES INTERNES LES HBPM SONT INDIQUÉS DANS LA THROMBOSE LES AINS N'ONT PAS D'INTÉRÊT DANS LA CRISE AIGUË LES SCLÉROSES SONT ÉLECTIVES DU SAIGNEMENT L'INTERVENTION DE LONGO ENLÈVE LES HÉMORROÏDES LE MILLIGAN ET MORGAN EST LE SEUL TRT. RADICAL

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