DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES RENTREE du 8 février au 22 avril 2016

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1 1 DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES RENTREE du 8 février au 22 avril 2016 Le dossier complet (dossier d inscription et fiche sanitaire) devra être retourné au Service Scolaire accompagné des photocopies des pièces demandées : - soit par courrier (121, avenue de la Résistance LE RAINCY Cedex) - soit déposé au Service Scolaire (Rez de jardin de l Hôtel de Ville) Date limite de dépôt du dossier : 22 avril 2016(tout dossier incomplet sera retourné) Attention : Si vous ne réactualisez pas votre dossier dans les délais, votre quotient familial pour l année scolaire 2016/2017 ne sera pas recalculé. En conséquence, le tarif maximum vous sera appliqué à partir du 1 er jour de la rentrée scolaire, et ce, sans rétroactivité jusqu à la réactualisation effective de votre dossier auprès du Service Scolaire. Fiche de renseignements enfant(s)* Nom & Prénom Sexe Date de naissance 1 er enfant. /./.. Ecole fréquentée en Niveau scolaire ème enfant. /./.. 3 ème enfant. /./.. 4 ème enfant. /./.. 5 ème enfant. /./.. *Noter dans le tableau tous les enfants scolarisés de la famille PHOTOCOPIES DES PIECES A FOURNIR : - *Photocopie de votre avis d imposition 2015 (sur les revenus 2014) - *Photocopie de la dernière notification des prestations versées par la CAF (avec le montant détaillé des prestations versées) - 2 justificatifs de domicile datant de moins de 3 mois et différents (facture gaz, électricité, internet, téléphone fixe, ) - Dernière quittance de loyer ou tableau d amortissement du mois en cours - Trois derniers bulletins de salaire de chacun des parents du foyer. Pour les professions libérales un Kbis, une carte professionnelle ou autre justificatif reconnu par l Etat. (Ne fournir qu un bulletin par parent si vous ne souhaitez pas le calcul de votre quotient) - Tout document officiel concernant l exercice de l autorité parentale et fixant la résidence de l enfant pour les parents séparés ou divorcés. - Pour tout problème de santé concernant votre enfant ou s il fait l objet d un P.A.I. (Protocole d Accueil Individualisé), fournir un certificat médical établissant le problème rencontré par l enfant. - Taxe d habitation Carnet de santé (pages de vaccinations) - Attestation de responsabilité civile de(s) l enfant(s) - Certificat médical à la pratique du sport pour participer aux N.A.P. et aux accueils de loisirs.

2 2 I) COMPOSITION DU FOYER NOM : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Mail : Lien de parenté avec l enfant(s) : Père : Beau-père : Mère : Belle-mère : Autre : Situation familiale : Marié(e) : Divorcé(e) : Séparé(e) : Veuf (ve) : Vie maritale : Célibataire : Pacsé(e) : Profession : Nom et adresse de l employeur : NOM : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Mail : Lien de parenté avec l enfant(s) : Père : Beau-père : Mère : Belle-mère : Autre : Situation familiale : Marié(e) : Divorcé(e) : Séparé(e) : Veuf (ve) : Vie maritale : Célibataire : Pacsé(e) : Profession : Nom et adresse de l employeur : Téléphone professionnel : Téléphone professionnel : Important : Choix de l adresse mail et du numéro de téléphone portable qui permettront au Service Scolaire de vous communiquer rapidement toute information importante : Courriel Portable : En cas de parents séparés, préciser le nom et l adresse du parent ne faisant pas partie du foyer actuel : N d allocataire CAF : Nom de l assurance scolaire et extrascolaire : Cochez cette case si vous ne souhaitez pas fournir les documents permettant le calcul de votre Quotient Familial (la tarification maximum vous sera alors appliquée) PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT (autres que les parents) : (Une pièce d identité devra obligatoirement être présentée) NOM Prénom Qualité Adresse Téléphone portable

3 3 II) INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE Souhaitez-vous inscrire votre(s) enfant(s) à la cantine? : OUI NON Jours de fréquentation Régime alimentaire Lundi Mardi Jeudi Vendredi Standard Sans porc Sans viande Votre enfant aura-t-il un P.A.I. (Projet d Accueil Individualisé) durant l année scolaire 2016/2017? OUI NON III) INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DU MATIN ET DU SOIR Accueil du matin Accueil du soir IV) INSCRIPTION AUX ETUDES SURVEILLEES Etude V) INSCRIPTION AUX NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES (N.A.P.) Pour 2016/2017 Groupe scolaire THIERS : Groupe scolaire LES FOUGERES : Groupe scolaire LA FONTAINE : JEUDI de 13h30 à 16h30 VENDREDI de 13h30 à 16h30 MARDI de 13h30 à 16h30 N.A.P. Après les NAP, votre enfant : (renseigner toutes les rubriques) -Sera pris en charge par une personne autorisée (sur présentation de la carte d identité): non Si oui, merci de renseigner dans le tableau suivant les personnes que vous autorisez à récupérer votre enfant après les NAP :

4 Personne(s) autorisées à récupérer votre enfant à la sortie des NAP NOM Prénom Qualité Adresse Téléphone portable 4 -Rentrera seul (uniquement pour les niveaux élémentaires) : oui non Si oui, merci de remplir l autorisation parentale : Autorisation parentale sortie des NAP année scolaire J autorise mon (mes) enfant(s) : indiquer le(s) nom(s) et prénom(s) à rentrer seul(s) et quitter l école à 16h30 le jour des NAP et décharge la Ville du Raincy de toute responsabilité, dès lors que mon (mes) enfant(s) a (ont) quitté l enceinte de l établissement. Date :.. Signature du responsable légal :. -Fréquentera l accueil périscolaire du soir à partir de 16h30, après les NAP : oui non VI) INSCRIPTION AUX ACCUEILS DE LOISIRS Si vous n inscrivez pas votre Accueil de loisirs mercredi après-midi. enfant à l accueil de loisirs mercredi après-midi fréquentera-il la garderie de 11h30 à 12h30. Accueil de loisirs vacances Je soussigné(e)..responsable légal de(s) l enfant(s)..atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier. Date et signature (précédée de la mention «lu et approuvée»)

5 5

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