Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE

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1 Réservé à la MMJ Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE AGENT TERRITORIAL P : Cette offre est destinée aux fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements mentionnés aux articles 2 et 12 de la loi du 26 janvier MA SITUATION PERSONNELLE Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N Sécurité sociale : NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : à (ville, pays) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. personnel : Tél. prof. : Célibataire Marié (e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date d entrée dans la fonction publique territoriale : Etablissement ou collectivité : Ville : Si j ai été couvert préalablement au titre de la complémentaire santé par un autre organisme labellisé, j indique : Mon dernier organisme labellisé : Date de fin du contrat : MA FAMILLE - Je demande l extension de ma garantie santé aux personnes mentionnées ci-dessous Le choix d une garantie santé par le membre participant entraîne le même choix pour le(s) ayant(s)-droit qui lui est (sont) rattaché(s). Cf. réglement de l Offre MMJ-Ouverture labellisée, Article II : choix des garanties. Mon (ma) conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : N Sécurité sociale : Régime de Sécurité sociale : Général Autre - Préciser : Fonctionnaire - Préciser la fonction et le lieu de fonction : Mon (mes) enfant(s) ayant(s)-droit au titre de la Sécurité sociale - (Pour les enfants autonomes en Sécurité sociale, se reporter au verso) NOM PRENOM SEXE (M-F) DATE DE NAISSANCE M-P (1) (1) Indiquer si l enfant est affilié en Sécurité sociale sur le compte de la mère (M), du père (P) ou des deux (M-P). LE CHOIX DE MES GARANTIES - Au titre de l offre MMJ - Ouverture, je choisis : Bulletin MMJ ouv labellisée - Février 2016 une offre santé - prévoyance : OU une offre santé seule : OU une offre prévoyance seule* : pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue sur le document «désignation de bénéficiaire» pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue sur le document «désignation de bénéficiaire» *Je prends note qu une cotisation de dispense de souscription aux garanties santé de 3 euros par mois me sera facturée.

2 MA FAMILLE (suite du recto) Mon (mes) enfant(s) autonome(s) en Sécurité sociale Pour vos enfants majeurs ayant la qualité d ayant-droit autonome, vous pouvez choisir une garantie santé propre à chacun. IMPORTANT : si vous demandez l inscription de plus de 3 enfants, vous devez choisir pour tous la même garantie que la vôtre afin de bénéficier de la gratuité à partir du 4ème enfant. Indiquez dans le tableau ci-dessous pour chacun de vos enfants majeurs bénéficiaires la garantie santé choisie et son numéro de Sécurité sociale d affiliation. NOM PRÉNOM GARANTIE SANTÉ CHOISIE NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE/ DATE DE NAISSANCE Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ N : Né(e) le : N : Né(e) le : N : Né(e) le : Les enfants majeurs peuvent être inscrits sur le dossier de l adhérent jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à la condition d être à charge fiscalement. PIECES A FOURNIR Copie de l attestation de Sécurité sociale datant de moins de 3 mois pour l adhérent (vous -même) et chaque ayant droit (conjoint, enfant) dont l inscription est demandée. Mandat de prélèvement SEPA (compléter le document ci-joint). Relevé d identité bancaire : - Du membre participant (vous-même) - De la personne à charge au titre de l alinéa 2 de l article L du code de la Sécurité sociale - Du conjoint (autonome en Sécurité sociale) - De l enfant à charge (autonome en Sécurité sociale) Copie du dernier bulletin de paie (si vous souscrivez au contrat de prévoyance Prémuo). Attestation ci-jointe à faire remplir par l employeur. Je certifie l exactitude de la présente déclaration Je déclare avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de la mutuelle, des règlements particuliers des garanties santé et en avoir reçu un exemplaire. Je demande mon adhésion et celles des ayants-droit désignés à la MMJ, conformément aux statuts, à compter du : 0 1 Fait à : Le : Signature du demandeur Le demandeur, après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de la mutuelle, du réglement de l offre MMJ-Labellisée, de la notice du contrat PREMUO M001 (s il a souscrit à l offre prévoyance) en accepte les termes et formalise par la signature de ce bulletin son adhésion à la MMJ et à l offre MMJ-Labellisée. Conformément à l article du code de la Mutualité, toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). La lettre de renonciation doit être adressée en recommandé avec accusé de réception au siège de la MMJ. N oubliez pas de joindre à cet envoi les pièces mentionnées ci-dessus Conformément à la loi Informatique et Liberté vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant pouvant s exercer auprès de la direction informatique de la MMJ. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la MMJ pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : F.N.M.F., M.F.P., MFP SERVICES, MFP RETRAITE, U.M.R., A.M.F., Fondation de l Avenir, SMODOM, Vacanciel pour des opérations de promotion relevant de leur objet social.

3 Les garanties prévoyance de l offre MMJ-LABELLISÉE! En adhérant à l offre MMJ-Ouverture Labellisée vous pouvez bénéficier du contrat Prémuo M001, sous réserve de votre situation personnelle au regard des risques couverts et dans quelques cas, de la production d un questionnaire de santé. Ce contrat comporte 4 options. Il est assuré par MFPrévoyance (Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance au capital de Euros régie par le Code des Assurances. RCS de Paris : , 62 Rue Jeanne d Arc Paris cedex 13). L admission au bénéfice des garanties s effectue sans formalité médicale pour les adhérents âgés de moins de 45 ans et membres participants de la mutuelle depuis moins de 5 ans. Si le membre de la mutuelle ne répond pas aux conditions énoncées ci-dessus, il doit remplir un questionnaire de santé. L assureur peut, après analyse du questionnaire de santé, appliquer un taux majoré pour risque aggravé. Décès Cette garantie ouvre droit, en cas de décès, au versement d un capital au(x) bénéficiaire(s) de votre choix. Le montant des capitaux (décès et éducation) garantis et les conditions d ouverture des droits varient selon l option : niveau majoré (options 2 et 4), niveau réduit (options 1 et 3). La garantie prévoit le versement d un capital éducation à chaque enfant à charge et d un capital supplémentaire éducation à chaque enfant en cas de décès du conjoint survivant survenu simultanément ou dans les 12 mois qui suivent le décès de l adhérent au contrat. Incapacité temporaire totale de travail Il s agit d un complément de traitement en cas d arrêt de travail d un taux identique quelle que soit l option Prémuo souscrite. En cas d arrêt de travail de plus de 3 mois, en Congé Maladie Ordinaire seuls 50 % du traitement sont versés par l Administration. Le complément de revenu Prémuo est une indemnité versée mensuellement lors d un arrêt de travail, pour maladie ordinaire, Congé Longue Maladie (CLM), Congé Longue Durée (CLD), ou Disponibilité d Office pour raisons de santé. Il garantit le maintien de votre rémunération jusqu à 95 % de votre traitement, primes incluses (pour tout arrêt à compter du 1er janvier 2015). En complément de l indemnité pour perte de traitement, la prise en charge des primes est dans la limite de 25% du traitement indiciaire brut et/ou dans la limite de 1225 par mois. Incapacité définitive de travail Invalidité : garantie proposée uniquement dans les options Prémuo 3 et 4. En cas de reconnaissance par le médecin conseil de l assureur d une inaptitude définitive à l exercice de toute activité professionnelle, une rente mensuelle garantissant le maintien de 75 % de votre traitement indiciaire brut (TIB)** hors primes vous est versée jusqu à l âge où vous auriez bénéficié d une retraite à taux plein. Invalidité permanente absolue : Cette garantie ouvre droit au versement à l adhérent d un capital en cas d Invalidité permanente et Absolue (IPA). Le montant minimum et les conditions d ouverture des droits varient, selon les options. Dépendance Le montant de la rente versée en cas de dépendance totale, évaluée selon la grille nationale AGGIR et reconnue par le médecin conseil de l assureur, varie selon l option : niveau majoré pour les options 2 et 4, niveau réduit pour les options 1 et 3. Le bénéfice des garanties décès et invalidité permanente et absolue cesse à la date d entrée en jouissance des droits à la retraite sauf dans l option Prémuo 2 où celui-ci est acquis jusqu au jour du 65ème anniversaire ou au-delà, jusqu à la date d entrée en jouissance effective de la retraite. Quelle que soit l option, la garantie décès est maintenue tant que l adhérent a un ou plusieurs(s) enfant(s) à charge, c est-à-dire âgé(s) de moins de 21 ans et non salarié(s), ou âgé(s) de moins de 26 ans et poursuivant des études. LES GARANTIES DE PRÉVOYANCE (valeurs 2016) Conformément à la notice d information du contrat Prémuo M001 et sous réserve des conditions d application, les garanties sont, selon les 4 options, les suivantes : Décès Capital décès Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à 65 ans et au-delà en cas de présence d enfant à charge 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge Capital éducation 6 127, , , ,80 Capital éducation supplémentaire en cas de décès du conjoint dans l année suivant celui de l adhérent Rente survie pour l enfant handicapé /an 3 063, , , , , , , ,90 Incapacité temporaire totale de travail (ITTT) Garantie de traitement à hauteur de... /mois Garantie perte de primes 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) En complément de l indemnité pour perte de traitement, prise en charge des primes dans la limite de 25% du TIB et/ou dans la limite de par mois. (A partir du 91 e jour d arrêt dont 30 jours continus). Incapacité définitive de travail - Invalidité Rente sous déduction des prestations, pensions ou retraites /mois Néant Néant Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Capital invalidité permanente et absolue de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu au 65ème anniversaire de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite Dépendance Rente en cas d hospitalisation 515,50 515,50 /mois 204,50 204,50 Rente soins à domicile /mois 258,10 258,10 (*) dans la limite de 100% de la rémunération nette totale et dans un délai de 6 mois suivant la date à laquelle la prestation est susceptible d être servie. (**) sous déduction des prestations, pensions ou retraites versées par l employeur, la Sécurité sociale ou tout autre organisme assureur TIB : Traitement Indiciaire Brut

4 Les statuts et le règlement intérieur de la MMJ, ainsi que le présent règlement forment un ensemble indivisible. L offre Les garanties MMJ-LABELLISÉE santé l offre MMJ-OUVERTURE SANTÉ Choix de la garantie santé Les membres participants choisissent pour eux-mêmes et leurs ayants-droit, entre les garanties santé proposées. La durée minimale de souscription des garanties santé correspond à une année civile. Les membres participants souhaitant bénéficier, l exercice suivant, d une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l année en cours. En l absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d un an par tacite reconduction. Cette durée minimale est portée à trois ans lorsque la demande de changement émane d un membre participant souscripteur de la garantie Multi Santé+. Détail des prestations Se reporter au règlement, offre MMJ-Ouverture Labellisée, garanties santé-prévoyance. Vivez bien protégés avec la MMJ 2016 RÈGLEMENT DE L OFFRE FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE MMJ-OUVERTURE LABELLISÉE GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE EXTRAITS DU RÈGLEMENT MMJ-LABELLISÉE Dans le cadre des contrats de complémentaire santé solidaires et responsables définis par la loi du 13 août 2004 et ses textes d application, la participation de la MMJ ne s étend ni au remboursement de la participation forfaitaire visée à l article L du code de la Sécurité sociale lorsque celle-ci est mise à la charge de l assuré social souscripteur de la présente garantie ou du bénéficiaire des soins, ni aux majorations des participations des assurés sociaux ou à la perte du bénéfice d une exonération totale ou partielle des dites participations. Versement des prestations Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit par le canal des services de l Union mutualiste dite «MFPServices» à laquelle adhère la MMJ ou par versement directement effectué par les services du siège de la mutuelle. Vous pouvez suivre le remboursement de la part complémentaire (MMJ) dans votre espace adhérent sur le site mmj.fr Changement de situation professionnelle et/ou personnelle Les membres participants sont tenus de signaler les modifications qui surviennent dans leur situation (changement d adresse) ou celle de leurs bénéficiaires (naissance, radiation...) dans le mois qui suit au service relation adhérent de la MMJ. Dans le cas où la notification n est pas faite dans ce délai, la MMJ ne peut être tenue pour responsable. En conséquence, nul ne pourra prétendre, ni au paiement des prestations qui de ce fait, n auraient pas été servies ni au remboursement des cotisations qui auraient été indûment payées. PRÉVOYANCE Garanties de prévoyance Tout membre participant à l offre MMJ-Ouverture Labellisée bénéficie de la possibilité d adhérer aux contrats collectifs souscrits par la MMJ auprès de MFPrévoyance - SA ou de CNP Assurances via MFPrima, ainsi que de l Union MFPrécaution pour le cautionnement de prêts immobiliers. Peuvent adhérer au contrat Prémuo, réunissant dans un contrat unique plusieurs garanties prévoyance, l ensemble des membres participants adhérant au présent règlement. Lorsque l adhésion à la mutuelle intervient moins de 5 ans après l acquisition de cette qualité et que l adhérent est âgé de moins de 45 ans, l adhésion au contrat s effectue sans formalité médicale. Dans les autres cas, le membre participant doit remplir un questionnaire de santé. Les contrats de prévoyance, dont le contrat Prémuo (décès, incapacité temporaire totale de travail, invalidité et dépendance) sont assurés auprès de MFPrévoyance-SA. Certains contrats facultatifs de prévoyance dont le contrat d assurance de prêts immobiliers (décès, incapacité) sont assurés directement auprès de CNP-Assurances. Et enfin, la garantie caution immobilière est assurée auprès de l union mutualiste MFPrécaution. Changement d option de prévoyance Le choix entre les options Prémuo 1, 2, 3 ou 4 s effectue lors de l adhésion. Le choix de l option peut être modifié à la hausse sans condition pour les adhérents de moins de 45 ans et membres participants depuis moins de 5 ans. Dans les autres cas le changement d option à la hausse est soumis à un questionnaire de santé. Le changement d option à la baisse s effectue sans formalité médicale.

5 Vivez bien protégés avec la MMJ 2016 STATUTS ET RÈGLEMENT INTÉRIEUR Adoptés par l Assemblée Générale des 18 et 19 juin 2015 EXTRAITS DES STATUTS DE LA MMJ ADHÉSION Accès aux garanties Peuvent adhérer au présent règlement, les fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements mentionnés aux articles 2 et 12 de la loi du 26 janvier Sont admis, sur demande de l adhérent, en qualité d ayants droit du présent dispositif : 1 / le conjoint, ou la personne assimilée, exerçant une activité professionnelle ou retraité au titre de celle-ci, ou se trouvant à sa charge effective, totale et permanente au sens de l article L alinéa premier du code de la Sécurité sociale ; 2 / la personne vivant avec le membre participant et se trouvant à sa charge effective, totale et permanente et ayant la qualité d ayant droit de son chef en application de l article L alinéa 2 du code de la Sécurité sociale ; 3 / les enfants à charge dans les limites d âge et les conditions prévues à l article des statuts. Il en est de même pour les petits enfants à charge. Généralités Ce bulletin d adhésion vous permet d adhérer à la MMJ et de bénéficier de l offre MMJ-Ouverture Labellisée, une offre qui intègre un large éventail de services : une complémentaire santé performante avec 4 garanties au choix, un ensemble de garanties prévoyance indissociables dans le contrat PREMUO M001 avec 4 options au choix. un ensemble de services : assistance à domicile (sous réserve d une souscription à la garantie santé), aide à l acquisition d un projet immobilier (caution, assurance de prêt immobilier ) accès à un dispositif d action sociale (sauf prêts d honneur), En adhérant à la MMJ, vous devenez membre participant abonné à la publication trimestrielle de la mutuelle Horizons Mutualistes Justice. Date de prise d effet de l adhésion Sous réserve de la fourniture du dossier complet dans un délai de 45 jours à compter de la date de réception du bulletin, l adhésion prend effet à compter du : premier jour du mois si le bulletin a été reçu entre le 1er et le 15 du même mois, premier jour du mois suivant, si le bulletin a été reçu entre le 16 et la fin du mois. Règlement de la cotisation Je m engage à payer les cotisations prévues au titre de l offre santé et des éventuelles garanties prévoyance souscrites par moi selon l appel de cotisations qui me sera adressé chaque année et à en autoriser le prélèvement le 1er jour de chaque mois sur mon compte bancaire (mandat de prélèvement SEPA ci-joint à remplir). Je prends acte qu en cas de rejet de prélèvement automatique, les frais éventuels facturés par l organisme bancaire seront à ma charge. Je prends note que le délai de notification de l émission du 1er prélèvement, fixé à 14 jours calendaires avant la date d échéance, pourra ne pas être tenu, dans un souci de qualité de service. ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE La Mutuelle du Ministère de la Justice est une société de personnes de droit privé à but non lucratif soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, dont les représentants sont élus démocratiquement. La MMJ a pour vocation de garantir ses membres contre les risques et aléas de l existence, conformément à ses principes de solidarité, de responsabilité et d efficacité sociale au service de tous. Assemblée générale (AG) : L Assemblée générale est composée de délégués représentants élus parmi et par les adhérents. Réunie chaque année, l AG exerce un rôle de contrôle à l égard de la gestion du Conseil d Administration et de validation des orientations majeures proposées par celui-ci. Elle se prononce sur l évolution des garanties, des statuts et des règlements. Ces résolutions votées par l AG s imposent aux adhérents sans qu il soit nécessaire de recueillir leur accord. Le Conseil d Administration (CA) : La MMJ est administrée par un Conseil d Administration composé de 27 administrateurs (chiffre statutaire en 2014) élus par les délégués siègeant à l Assemblée Générale. A la clôture de chaque exercice, le CA arrête les comptes annuels et établit un rapport de gestion qu il présente à l AG. Le rôle du CA, réuni au moins 3 fois par an, est de déterminer les orientations de la mutuelle et de veiller à leur application dans le respect de la réglementation en vigueur et des statuts. Le CA se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la mutuelle.

6 Un espace adhérent rue de Rivoli Paris cedex 01 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren

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