DIABETIQUE: Pourquoi le pied? Quelle prise en charge?
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- Marie-Claire Blanchard
- il y a 7 ans
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1 DIABETIQUE: Pourquoi le pied? Quelle prise en charge? Dr N de Hesselle, PH MPR Dr G de Wailly,PH Chirurgien Vasculaire La Châtre «Le Lion d Argent» Mardi 14 juin 2011
2 Le pied: Un des organes le plus exposé chez le diabétique Confluent de complications classiques de la maladie diabétique: -neuropathie: atteinte préférentielle des fibres nerveuses les plus longues -artériopathie: le plus souvent distale L'infection n'est pas un facteur direct d'ulcération mais en complique le traitement et en aggrave le pronostic Pied = interface avec le sol
3 Physiopathologie Complications podologiques fréquentes MPP chez 15% des diabétiques Lhyperglycémie chronique => lésions vasculaires et atteinte nerveuse Pied diabétique : 2 composantes : neuropathie et artériopathie 50 % neuropathie 33 % mixte 17 % ischémie
4 La neuropathie Atteinte du système nerveux autonome ostéopénie: microfracture,ostéonécrose,dislocation articulaire => déformation du pied Effondrement arche interne Subluxation interne du scaphoide Convexité de la plante du pied par effondrement => pied en «tampon buvard»
5 PIED EN TAMPON BUVARD
6 Atteinte sensitive des nerfs périphériques : perte de la sensibilité cutanée : INSENSIBILITE A LA DOULEUR
7 Atteinte de la proprioception et du déroulé du pas => développement de plages dhyperkératose en regard des zones dhyperappui
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9 Le mal perforant plantaire Marche => hyperpression Cisaillement de la zone d hyperkératose Formation d une collection profonde Fissuration
10 Latteinte vasculaire Microangiopathie : atteinte des capillaires Artériosclérose des artères digitales Macroangiopathie : atteinte du trépied jambier Médiacalcose : calcification de la paroi des artéres => rigidité
11 Facteurs extrinsèques et comportementaux CHAUSSURE Marche pied nu Chirurgie de salle de bains Manque d hygiène Absence de chaussettes ou présence de plis
12 Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied Etiologies pourcentage causes chaussure 21 % Compression, frottement,conflit Corps étrangers Annexes 12% Orthèses plantaires inadaptées,chaussettes (couture,..) Troubles statiques du pied 17% Orteils en griffe,valgus iatrogènes 14% Autosoins, coricides chimiques pédicurie 11%
13 Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied traumatismes du pied,chute dun objet sur pied 3% Bains de pieds 5% Macération,ramollisse ment des téguments Hygiène défectueuse,mycose, ongle incarné 14% Macération,mauvais séchage interdigital Brûlures 3% Bouillote,bains de pied
14 Pour dépister le PIED à RISQUE, il suffit de répondre à 4 questions : Antécédent dulcération chronique (>3 mois) ou damputation? A-t-il une perte de sensibilité?(test du monofilament) A-t-il une artérite?(non perception de 2 pouls,atcdt de chir vasc,) A- t- il des déformations?(hallux valgus, orteils marteau )
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16 La gradation du pied diabétique Grade Définition Risque de lésion Grade 0 Grade 1 Grade 2 Ni neuropathie Ni artérite ; possibilités de déformation du pied indépendante du diabète Neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation du monofilament 10g en l un des 6 sites explorés à au moins 2 applications sur 3 Neuropathie + déformation du pied et (ou) artérite définie par l absence de palpation de 2 pouls à un pied, ou par un antécédent de chirurgie vasculaire d un membre inférieur ou par l existence d une claudication intermittente Prise en charge Examen annuel des pieds * 5 à 10 Examen des pieds et des chaussures à chaque consultation par le médecin traitant Education du patient * 10 Mesures pour le grade 1 avec en plus : Bilan par un podologue puis soins de podologie tous les 2 mois ; Si nécessaire prescription de semelles orthopédiques réalisées sur mesure par un podologue pour réduire la pression au niveau des callosités ; Si nécessaire, prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures thérapeutiques de série Grade 3 Antécédent d amputation ou d ulcération du pied ayant duré plus de 3 mois. * 25 Mesures pour les grades 1 et 2 avec en plus : orientation pour bilan annuel vers une équipe spécialisée
17 Les orthèses plantaires Objectif : diminuer la pression ou le temps de passage sur une zone plantaire à risque : prévenir la survenue ou la récidive dulcérations Ne corrige pas les troubles statiques installés mais empêche leur aggravation en réharmonisant les pressions et en absorbant les contraintes subies par le pied
18 ATTENTION Attention : orthèse = corps étranger dans la chaussure surveillance régulière Recouvrement en peausserie (CUIR) à proscrire absolument chez le diabétique Matériaux durs (LIEGE) à proscrire Semelle ¾ à proscrire Port progressif : 1 à 2 h /j au début TECHNIQUE DE FABRICATION RIGOUREUSE ET CHOIX DES MATERIAUX JUDICIEUSE
19 MATERIAUX Microcellulaires : pédilène,polyuréthane Complexage de plusieurs matériaux: triple densité Recouvrements souples,inserts souples,élément plus rigide de correction des troubles statiques Matériaux lavables,imputrécisbles, désinfectables
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21 3 couches 1 : base correctrice thermoformée : matériau dureté shore élevée rendre ensemble plus rigide pour diminuer le temps de passage de larrière pied sur lavant pied. Importance de la stabilité latérale 2: couche intermédiaire avec éléments correcteurs (brc,pelote..) 3 : couche amortissante avant le recouvrement (polyurethane)
22 Chaussure Du commerce : largeur et volume suffisant, ouverture facile,sans couture interne,bon maintien de l arrière pied Thérapeutique(CHUP):Pullman,Corolle, Adour Orthopédique sur mesure avec podo orthèse
23 LE CHAUSSAGE 1 les chaussures de série - Toute chaussure qui a blessé ne doit plus jamais être portée - Choisir les chaussures en fin de journée - Port progressif des chaussures neuves(2 à 3 h max ) - Changer de chaussures plusieurs fois dans la semaine
24 - Il ne sert à rien de choisir une pointure supplémentaire : source de frottement - Cuir souple,absence de bout dur,pas de coutures agressives - Si possible pas de chaussures ouvertes,modèle derby à lacets ou velcro par exemple - Cambrion bien présent - Semellage externe antidérapant et pas trop souple - Talon large et hauteur max de 3 à 4 cm - Adjonction possible (barres de déroulement)
25 Les chaussures de sport peuvent être une alternative intéressante mais attention à bien les choisir : matériaux imputrescibles,absence de coutures internes,tige pas trop raide ni dur,bonne adaptation des contreforts
26 2 Les chaussures thérapeutiques de série : CHUP Un certain nombre sont agréées et remboursées par la sécurité sociale sur prescription médicale Bout dur souple,arrondi Ouverture large Peausserie souple int et ext,pas de coutures agressives, Semelle externe rigide avec bande de déroulement
27 3 Les chaussures orthopédiques POUR QUI? - Patient grade 2 ou 3 ( pieds neuropathiques ayant des déformations et/ou une artériopathie) - Pieds ayant des troubles morphostatiques inchaussables en chaussure de série
28 Réalisée sur moulage Accompagnée dune orthèse plantaire thermoformée Essayage sur chaussure d essai transparente Semelle externe rigide avec relevé du bout démarrant environ 2 cm en arrière des têtes métatarsiennes(évite flexion des mp) Délai de fabrication? Trop longs (6 sem) Deuxième mise à trois mois,renouvellement annuel Prescription sur formulaire ad hoc
29 EDUCATION /PREVENTION Le patient, son entourage et tous les acteurs de santé concernés Patient acteur et non passif Prise de conscience de la perte de sensibilité et des risques Prise de conscience de la mauvaise vascularisation et des risques Les situations à risque Lauto examen des pieds Le chaussage Lhygiène et les soins des pieds
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31 Prise en charge multidisciplinaire
32 PRISE EN CHARGE DES ULCERATIONS URGENCE MEDICALE PEC RAPIDE ET EFFICACE
33 EVALUATION DE LA PLAIE Nature (ischemique, neuropathique, mixte) Stade (nécrose,fibrine phlyctène,bourgeonnement..) Présence dune infection Dimensions (calque,photo, mesure ) Recherche dun contact osseux
34 Traitement de la plaie Traitement général équilibre glycémique, lutte c/infection, revascularisation,lutte c/douleur,lutte c/œdème, apport nutritionnel adéquat, vaccination anti tétanique Soins locaux
35 Soins locaux Objectifs Aider à la cicatrisation,prévenir les complications,améliorer le confort du patient, prévenir les récidives, Nettoyage de la plaie : sérum physiologique, éviter utilisation prolongée antiseptiques, bien rincé, pas antiseptiques colorés
36 Détersion : geste capital si neuropathie,à faire régulièrement de façon mécanique,prudence en cas dischémie Le pansement : éviter hydrocolloides et hydrocellulaires surtout en cas dischémie,
37 Propositions de pansements en fonction du caractère de la plaie Caractère de la plaie Bourgeonnante et peu exsudative Très exsudative Fibrineuse et exsudative Fibrineuse et sèche Malodorante Pansement de 1e intention Hydrocellulaires (sauf si plaie ischémique), Interfaces Hydrofibres Alginates, Hydrofibres Hydrogels, Charbon, Argent
38 Fermeture du pansement éviter les adhésifs, bien séparer les orteils préferer bandage large non serré Fréquence : tous les jours si nécessaire Carnet de suivi
39 Mise en décharge Une plaie non déchargée est une plaie non traitée Indispensable à la cicatrisation du MPP Favoriser la marche pour développer circulation collatérale et donc apport O2
40 la décharge : comment? A chaque localisation de plaie correspond un mode de décharge adapté
41 Botte en résine fenêtrée Plaie du médio pied Force la compliance Technique rigoureuse et maitrisée par une éguipe formée,disponible! CI si artériopathie OMI Risque dulcérations sous plâtre
42 Les chaussures de décharges : plaies de l avant pied Chaussure de Barouk? Chaussure de Barouk Mayzaud prolongée Chaussure WPS
43 Plaies de larrière pied Chaussures de décharge talonnière Sanital ou Téraheel
44 Plaies de la face dorsale du pied ou des orteils Chaussures Buratto Orthop USA
45 Orthèses jambières amovibles AIRCAST Botte en plastique rigide bivalvée munie de trois sangles velcro Système pneumatique interne gonflable post et ant Adapter une orthèse plantaire interne avec décharge en regard de la plaie
46 Orthèses jambière amovible THUASNE Deux montants rigides externes Enveloppe de protection en tissu Fermeture par des velcros en tissu Semelle externe rigide antidérapante en forme de tampon buvard Améliorée par un bracelet ss rotulien Ajout Orthèse interne de décharge
47 Orthèse sur moulage avec appui sous rotulien Principe : dérivé de lorthèse de Sarmiento Appui principal rotulien et répartition des pressions sur lensemble de la jambe Plante du pied dans le vide Valve antérieure Étrier
48 Mise en décharge la nuit Plaies des malléoles ou des talons Éviter de dormir en décubitus latéral
49 MPP Lésion OUI sévère? NON Activité patient importante modérée faible alitement Localisation particulière Méthode artisanale Décharge plaie du pied diabétique est indispensable Compliance = facteur pronostic pour la cicatrisation Application urgente Peu couteuse et efficace Conviction du prescripteur Diminue le taux amputation Botte amovible Ch aussure de décharge Béquilles FR Manque de compliance Manque de compliance Manque de compliance Botte non amovible
50 Prise en charge multidisciplinaire: une évidence
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