l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale Circulaire CNAMTS Date : 11/09/2001 Origine : DDRE MMES et MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale Pour Attribution des Centres de Traitement Informatique Réf. : DDRE n 7/2001 n / n / n / Pour information Plan de classement : 11 Titre : Mesure des délais de règlement des demandes de remboursement Résumé : Elaboration d'un système d'information de la production qui tienne compte de la réalité du service rendu par l'intermédiaire du calcul des délais de règlement des prestations. Pièces jointes : 6 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par: Département Contrôle de Gestion - Eric JOUIN / Benoît ALLARD Téléphone : /

2 Direction Déléguée aux Ressources 11/09/2001 MMES et MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DDRE Pour Attribution des Centres de Traitement Informatique Pour Information N/Réf. : DDRE n 7/2001 Objet : Mesure des délais de règlement des demandes de remboursement Une des préoccupations premières de l'assurance Maladie, inscrite notamment dans la Convention d'objectifs et de Gestion signée avec l'etat, est d'améliorer la qualité du service rendu à ses clients, qu'ils soient assurés, professionnels de santé ou employeurs. La mise en place de Sesam Vitale et le développement des feuilles de soins électroniques, le développement des EDI avec un nombre grandissant de partenaires, ont permis de moderniser le système de production des organismes. Aussi, afin de modifier l'image de l'assurance Maladie auprès du public, il est impératif de mieux communiquer sur nos performances et le résultat de nos nouveaux services afin d'en montrer l'impact au niveau des délais de règlement des prestations. L'enjeu est de montrer au public, la volonté de modernité de l'assurance Maladie pour améliorer le service rendu en matière de remboursement et d'identifier clairement les services qui y concourrent.

3 2. L'indicateur actuel de solde à la liquidation est un indicateur de charge de travail et ne traduit ni la qualité, ni la globalité du service rendu. Par ailleurs, la détermination des indicateurs de délais présentés dans les CPG (délai de mandatement des PN notamment) ne présente pas tous les gages de fiabilité. Le Comité d'orientation Stratégique a donc décidé le 4 avril 2001 de substituer au suivi des soldes à la liquidation des CPAM, celui des délais de paiement aux destinataires de règlement. L'objectif est de pouvoir dans un avenir très proche communiquer le délai complet de remboursement des prestations en nature aux assurés sociaux et aux professionnels de santé en distinguant celui résultant de l'utilisation des nouveaux services (FSE-EDI) et celui obtenu avec "des feuilles à l'ancienne" pour reprendre l'excellente expression d'un article récent du journal "Le Monde". Pour assurer le suivi des délais et avoir la traçabilité des flux tout au long du processus de production, les applications PROGRES et de scannérisation pour les flux internes sont en cours de modification pour permettre aux techniciens des caisses de saisir la date d'arrivée des dossiers. Ces nouvelles versions seront diffusées dans les caisses au plus tard courant septembre Leur installation rendra obligatoire l'alimentation de cette donnée. Pour les flux externes, la date de traitement des flux FSE et B2 non sécurisé dans l application tarification sera retenue comme date d arrivée pour le calcul des délais (saisie automatique). Ces dates qui viendront compléter la date de l'acte, la date de la facturation, la date de saisie et la date de paiement-mandatement, permettront de calculer le délai de rétention par l assuré ou le professionnel de santé, le délai de traitement et le délai de remboursement. Par ailleurs, des contacts sont en cours avec des organismes complémentaires avec lesquels vous échangez des données informatisées pour compléter l'information des assurés sur le délai complet de remboursement (y compris part complémentaire). Ce projet repose sur la fiabilité de la saisie des dates d'arrivée pour les flux internes, ainsi que sur la mise en place d'un système de traçabilité des dossiers dès leur arrivée en caisse 1. L intérêt de ce type de mesure pour la transformation de notre communication sur le service rendu par les CPAM et pour le pilotage de la fonction production doit susciter l adhésion de tous, encadrement et techniciens, et mérite donc d'être très fortement explicité en interne. Cette solution nécessite que le technicien ait toujours connaissance de la date d'arrivée de la feuille de soins, notamment lorsque le dossier fait l'objet d'une nouvelle saisie (suite à rejet, invalidation, ). 1 Des études auprès de 5 CPAM (Evry, Cergy-Pontoise, Paris, Saint-Brieuc et Toulouse) ont montré que ce suivi n'entraînait pas de charge de travail supplémentaire.

4 3. Le suivi des dates d'arrivée devra être opérationnel dès le 17 septembre Des requêtes automatiques (hebdomadaires et mensuelles) seront mises à votre disposition pour calculer les délais de remboursement dès le mois d'octobre 2. Le suivi de ces délais permettra de mettre en place deux types de tableaux de bord : L un, au niveau national, permettant d'afficher la qualité du service rendu et sa variation selon les procédures choisies par les assurés sociaux et les professionnels de santé ; L autre, au niveau local, qui permettra de compléter le pilotage de la fonction production et de le centrer sur le service rendu. Les informations sur les délais de remboursement et leur décomposition seront ainsi apportées par U.G.E. et à périodicité régulière. A terme, les délais de remboursement seront également suivis par type d acte et par professionnel de santé. Par ailleurs, il importe de communiquer d'une manière homogène (réseau et CNAMTS) et constructive sur les délais ; c'est pourquoi, il vous est proposé d'axer la communication sur les délais de remboursement (incluant les délais de rétention et de traitement), afin de démontrer aux assurés et aux professionnels de santé qu'ils ont tout intérêt à l'utilisation de la carte Vitale : 1. Le délai de rétention tombe ; 2. Le délai de traitement est raccourci ; 3. Au global, le délai de remboursement (somme des 2 délais supra) est raccourci (cf. annexe 6). Vous trouverez, ci-jointes, 6 annexes : - Annexes 1 à 3 : la notion de date d'arrivée et sa saisie dans PROGRES et SCANNER. - Annexes 4 et 5 : les délais mesurés et leur présentation statistique. - Annexe 6 : la communication externe. Pour toute information relative à la saisie de la date d'arrivée, vous pouvez contacter : - Bruno ASSOULINE (! ) sur l'application PROGRES. - Alain QUEAU (! ) sur l'application SCANNER. 2 Pendant la période de consolidation de ce nouvel outil évaluée à environ un mois il est impératif de pouvoir continuer à diffuser des informations sur notre activité. C'est pourquoi, la communication hebdomadaire des soldes à la liquidation au jeudi soir est provisoirement maintenue.

5 4. Comptant sur votre investissement personnel dans la conduite de ce projet afin que l Assurance Maladie puisse mettre en place une communication positive sur son activité et répondre à ses engagements, je vous remercie de votre pleine collaboration et vous prie de croire, madame, monsieur le Directeur, en l assurance de ma considération distinguée. Marie-Renée

6 CNAMTS/DAR ANNEXE 1 PRINCIPE DE SUIVI DE L' ARRIVEE DES DOSSIERS PAPIER PN LES DIFFERENTES DATES La détermination d' un délai de remboursement pour les dossiers PN, exclusivement, suppose la connaissance, pour chaque décompte, d' une date de fin et d' une date de début ; que l' on soit en flux internes ( PROGRES&SCANNER ) ou en flux externes ( flux sécurisés [VITALE] ou autres EDI), la date de fin correspond toujours à la date de mandatement déjà connue dans le " DECENR ". Par contre, la date de début diffère suivant la nature du flux :. En flux externes, cette date sera la date de tarification ( également connue dans le "DECENR ),. En flux internes, cette date sera la date d' arrivée ou de réception dans la Caisse. Cette dernière date n' était, jusqu' à présent, jamais saisie; à compter d' octobre 2001, il sera obligatoire d' entrer cette date dans les applicatifs PROGRES PN et SCANNER, mais encore faut-il la connaître et, pour ce faire, assurer la traçabilité des dossiers. QUELS SONT LES DOSSIERS CONCERNES? Ce sont toutes les pièces papier qui peuvent donner lieu à paiement de prestations PN exclusivement, quel que soit le destinataire de règlement ou la nature du risque ; on citera à titre d' exemples :. les feuilles de soins, les volets de facturation, les factures, les réclamations Sont exclus du périmètre suivi :. les mises à jour, les dossiers PE ( IJ, rentes AT et pensions d' INVALIDITE ). En résumé, devront faire l' objet d' un suivi de leur date d' arrivée, toutes les pièces papier liquidées dans Progrès PN ou bien scannées, à des fins de paiement. QU' EST-CE QU' UNE DATE D' ARRIVEE? La date d' arrivée est la date à laquelle un agent de la Caisse constate l' arrivée de la pièce :. Pour les arrivées courrier : date d' arrivée du courrier à la Caisse ( soit au service courrier si centralisation, soit au centre de paiement ),. Pour les dossiers déposés directement : date de dépôt à l' accueil ou date de prélèvement dans la boîte aux lettres,. Pour les dossiers transitant par un point d' accueil géré par la Caisse : date réelle du dépôt auprès de l' agent de la Caisse et non pas la date de d' arrivée effective au siège ou au centre de paiement. Précisions 1) les dossiers déposés dans la boîte aux lettres après la fermeture de la Caisse ont, comme date d' arrivée, le premier jour ouvré suivant (ex : si dossier déposé mercredi après 17H, date d' arrivée le jeudi; si dossier déposé vendredi soir ou samedi ou dimanche, date d' arrivée le lundi ) 2) si un Professionnel de Santé ( ex : pharmacien ) ou un correspondant local d' entreprise se charge de la collecte puis du dépôt ou de l' envoi des pièces, la date d' arrivée est la date d' arrivée effective dans la Caisse ( et non pas la date de dépôt auprès du PS ou du correspondant qui ne font pas partie de la Branche Maladie). COMMENT MARQUER LES DATES D' ARRIVEE? Le marquage des dates d' arrivée doit suivre, le plus possible, la logique organisationnelle de liquidation, à savoir un marquage par lot ; un lot liquidé sur Progrès ou bien scanné étant constitué bien évidemment de pièces ayant la même date d' arrivée. Il n' est donc pas question de procéder à un compostage feuille par feuille. Si pour quelque raison que ce soit, une pièce devait être extraite de son lot, la seule façon de ne pas perdre sa date d' arrivée, est alors et uniquement dans ce cas, de reporter expressément la date d' arrivée de son lot sur ladite pièce. NB : pour les dossiers régularisés suite à réclamation, la date d' arrivée à retenir est celle de la réclamation et non pas celle de de la première date d' arrivée du dossier.

7 ANNEXE 2 : MODALITES DE SAISIE DE LA DATE D'ARRIVEE DANS PROGRES DESCRIPTION DE L'ECRAN : Champ obligatoi Cette évolution se traduit par l'intégration d'un champ "Date Réception" lors de l'identification de la demande de remboursement (Ecran "Pièce"). Cette information est de type obligatoire. La date saisie est reportée automatiquement sur la pièce suivante mais reste néanmoins modifiable. Un contrôle de vraisemblance retourne un message utilisateur dans le cas d'une date renseignée inférieure de plus de 60 jours à la date en cours : "La Date de Réception est inférieure de plus de 60 jours de la date courante, confirmez-vous?" (OUI/NON).! OUI = poursuite de la saisie.! NON = modification de la date erronée. CONDITION DE MISE EN ŒUVRE : L'évolution décrite ci-dessus a été intégrée à partir de la version PROGRES " Il convient cependant de préciser que l'affichage du champ "Date Réception" est conditionné par l' activation (non automatique) dans le sous-répertoire "C:\PROGRES" d'un fichier de configuration "S_solde.ini".

8 1 - Présentation des phases du traitement ANNEXE 3 : SCANNERISATION DES FEUILLES DE SOINS Les phases du traitement des feuilles de soins par lecture automatique vous sont présentées ci-dessous : 1.Numérisation LOGICIELS SSII 3. Vidéocodage LOGICIELS CNAM 4. Conversion NOESCAN et Transfert PeSIT # # # # 2. Reconnaissance 5. C.T.I. Traitement IRIS Numérisation La numérisation consiste à la lecture optique de la feuille de soins par le scanner qui récupère en sortie une image binaire du document. Reconnaissance La reconnaissance permet d'identifier de manière intelligente les caractères présents sur la feuille de soins à partir de l'image binaire issue de la numérisation. Vidéocodage Le vidéocodage permet de procéder, à l'aide d'une saisie par opérateur, à la correction des caractères non interprétés par la reconnaissance. Conversion NOESCAN et Transfert PeSIT La conversion consiste à transformer les données constituant les fichiers de feuilles de soins au format de la norme interne de production des prestations en nature NOEMIE, puis à effectuer le transfert de ces fichiers au CTI via le protocole de transmission PeSIT. CTI - Traitement IRIS Le traitement IRIS permet d'ordonnancer et de contrôler les paiements et mandatements des feuilles de soins issues du scanner. A. Quéau Ecran_SCANNER.doc -1-28/08/01

9 2 - Saisie de la date d'arrivée des dossiers Le suivi des délais est intégré dans le logiciel NOESCAN et activé dans la phase de conversion par la saisie de la date d'arrivée des dossiers par lots de feuilles de soins traités sur le scanner. Cette date est implémentée dans la nouvelle entité 166 de la norme NOEMIE pour chaque facture. A l'affichage de la fenêtre NOESCAN, le système propose la date du jour comme date d'arrivée des dossiers. Pour effectuer le changement de date, l'agent devra cliquer sur la flèche à droite de la date pour que NOESCAN lui propose un calendrier dans lequel il choisira la date effective d'arrivée des dossiers. L'agent devra également sélectionner un ou plusieurs des fichiers contenant les lots à traiter dont la date d'arrivée est identique puis cliquer sur le bouton "Traitement". Il convient de renouveler l'opération pour chacun des fichiers dont la date est différente. A. Quéau Ecran_SCANNER.doc -2-28/08/01

10 Cnamts/DAR ANNEXE 4 Traçabilité des flux internes et externes a partir du système de production (Fichier DECENR) Réception Serveur Accueil Tiers Date mise en tarification SAISIE EXTERNE 0 à 1 jour Date de mandatement Date des actes ou de facturation Délai de traitement externe Délai de rétention Délai de traitement interne Délai de SAISIE INTERNE Délai de saisie Délai de post saisie rétention remboursement Délai de Date de mandatement Date de réception dans la caisse Date de saisie (quantième lien archivage) Date d envoi bande de virement

11 CNAMTS/DAR/DCG 31/08/2001 Annexe 5.1 EXEMPLE DE TABLEAUX DE BORD NATIONAUX SUIVI DES DELAIS 3 TABLEAUX DE SUIVI CONCUS SUR LE MEME MODELE 1/ DELAIS DE RETENTION DES PRESTATIONS EN NATURE 2/ DELAIS DE TRAITEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE 3/ DELAIS DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE (DELAIS DE RETENTION + DELAIS DE TRAITEMENT) 011 BOURG EN BRESSE 021 LAON 022 SAINT-QUENTIN 031 MOULINS 041 DIGNE FLUX INTERNES DES PRESTATIONS EN NATURE FLUX EXTERNES DES PRESTATIONS EN NATURE DELAI DES PRESTATIONS EN NATURE TOUS FLUX CONFONDUS EN JOURS CALENDAIRES Délais moyens en jour Calendaires Délais moyen en Jours calendaires Délai de traitement des des Délai des flux externes Délai moyen global Délai du 9 ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES flux internes 9ème EDI FSE FLUX EXTERNES 9 ème DECILE DECILE Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global Assurés Tiers Global 921 NANTERRE 931 BOBIGNY 941 CRETEIL 951 CERGY-PONTOISE NATIONAL (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) Moyenne pondérée des délais progrès de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits sous progrès (2) Moyenne pondérée des délais scanner de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits sous scanner (3) Moyenne pondérée des délais nationaux scanner et progrès par le nombre de décomptes national produits sous progrès et scanner (4) Moyenne pondérée des délais EDI de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits en EDI (5) Moyenne pondérée des délais FSE de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits en FSE (6) Moyenne pondérée des délais nationaux EDI et FSE par le nombre de décomptes national produits en EDI et FSE (7) Moyenne pondérée des délais nationaux flux internes et flux externes par le nombre de décomptes national produits par flux internes et par flux externes Les mêmes calculs seront effectués avec le détail assurés et tiers 1/1

12 CNAMTS/DAR/DCG ANNEXE /08/2001 EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS En décomptes Production Tiers payant Production Non Tiers payant PRODUCTION TOTALE Part en % PROGRES % SCANNER % AUTRES % TOTAL FLUX INTERNES % FSE % EDI % TOTAL FLUX EXTERNES % TOTAL FLUX 100% Taux de Tiers Payant % DELAI DE RETENTION DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS En Jours calendaires Délai du 9ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES Délai Tiers payant Délai Non Tiers payant DELAI GLOBAL Délai du 9ème Global Délai Global du 9ème FSE EDI FLUX EXTERNES TOUS FLUX CONFONDUS 1/3

13 CNAMTS/DAR/DCG ANNEXE /08/2001 EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS DELAI DE SAISIE DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS En Jours calendaires Délai du 9ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES Délai Tiers payant Délai Non Tiers payant DELAI GLOBAL Délai du 9ème Global Délai Global du 9ème FSE EDI FLUX EXTERNES TOUS FLUX CONFONDUS DELAI POST-SAISIE DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS En Jours calendaires Délai du 9ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES Délai Tiers payant Délai Non Tiers payant DELAI GLOBAL Délai du 9ème Global Délai Global du 9ème FSE EDI FLUX EXTERNES TOUS FLUX CONFONDUS 2/3

14 CNAMTS/DAR/DCG ANNEXE /08/2001 EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS DELAI DE TRAITEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS ( = Délai de saisie + Délai post-saisie) En Jours calendaires Délai du 9ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES Délai Tiers payant Délai Non Tiers payant DELAI GLOBAL Délai du 9ème Global Délai Global du 9ème FSE EDI FLUX EXTERNES TOUS FLUX CONFONDUS DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS ( = Délai de rétention + Délai de traitement) En Jours calendaires Délai du 9ème PROGRES SCANNER FLUX INTERNES Délai Tiers payant Délai Non Tiers payant DELAI GLOBAL Délai du 9ème Global Délai Global du 9ème FSE EDI FLUX EXTERNES TOUS FLUX CONFONDUS Une déclinaison par UGE sera possible. Un suivi par rapport aux lignes-actes sera également étudié afin d'obtenir des informations par catégorie de PS et type d'actes. 3/3

15 CNAMTS/DAR/DCG ANNEXE 6 03/09/2001 COMMUNICATIN EXTERNE SUR LES DELAIS DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE AUX ASSURES Feuilles de soins papier Feuilles de soins électroniques (Sesam Vitale) Flux électroniques Autres Tous supports confondus Part de la production du mois en % de décomptes % % % 100% Délai de rétention en jours calendaires Délai de traitement en jours calendaires Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai de traitement) ** DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE AUX PROFESSIONNELS DE SANTE Feuilles de soins papier Feuilles de soins électroniques (Sesam Vitale) Flux électroniques Autres Tous supports confondus Part de la production du mois en % de décomptes % % % 100% Délai de rétention en jours calendaires Délai de traitement en jours calendaires Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai de traitement) ** DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE TOUS DESTINATAIRES CONFONDUS Feuilles de soins papier Feuilles de soins électroniques (Sesam Vitale) Flux électroniques Autres Tous supports confondus Part de la production du mois en % de décomptes % % % 100% Délai de rétention en jours calendaires Délai de traitement en jours calendaires Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai de traitement) ** ** Pour le mois d'octobre 2001, seul le calcul du délai de traitement sera possible (celui du délai de rétention n'étant opérationnel qu'à compter de novembre 2001). En conséquence, ce n'est qu'à partir du mois de novembre 2001 que le délai de remboursement (somme des délais de rétention et de traitement) pourra être communiqué. Le délai complet (date des actes _ date de remboursement par l'oc en cas d'échange d'image décompte) ne pourra être communiqué qu'à la suite de nos travaux avec les organismes complémentaires. 1/1