CHIRURGIE DES LOMBO SCIATALGIES INDICATIONS OPERATOIRES

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1 CHIRURGIE DES LOMBO SCIATALGIES INDICATIONS OPERATOIRES Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOT Organisateur Francis ABRAMOVICI

2 LOMBO SCIATALGIES Soirée du 10/05/2010 AFMC Lagny sur Marne Intervenant Gaëlle MOUTON PARADOT Organisateur Francis ABRAMOVICI

3 HDL:QQUES CHIFFRES 95% sciatiques sont d origine discale 90% sciatiques soulagées par traitement médical 20% d adulte qui n ont pas de symptomatologie sont porteurs d authentiques hernies discales

4 CAS CLASSIQUES Examen clinique: Recherche signes de gravité: Motricité Réflexes Sensibilité Recherche troubles mictionnels Sciatique paralysante Syndrome de la queue de cheval

5 SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

6 CAT LOMBORADICULALGIE

7 CAT LOMBORADICULALGIE TYPIQUE TTT MEDIC DISPARITION DOULEUR 90%

8 CAT LOMBORADICULALGIE TYPIQUE TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES DISPARITION DOULEUR 90% IMAGERIE TDM/IRM CHIRURGIE

9 CAT LOMBORADICULALGIE TYPIQUE ATYPIQUE TTT MEDIC SI > 4 à 6 SEMAINES BILAN BIOLOGIQUE +/- TDM ET/IRM D EMBLEE DISPARITION DOULEUR 90% IMAGERIE TDM/IRM

10 «RED FLAGS» EN FAVEUR DE: DRAPEAUX ROUGES SENSIBILITE SPECIFICITE CANCER âge > 50 ans antécédents cancer perte de poids inexpliquée absence amélioration après 1 mois ttt médic INFECTION immunodépression X X utilisation drogue IV X X antécédents d'infection ( uri, cut ) X X fièvre X X douleur inflammatoire ( non calmée au repos) X X FRACTURE antécédent de traumatisme rachis corticothérapie au long cours âge > 70 ans

11 HDL: POST OP Période post opératoire immédiate : lever J1 sortie J3 J5 consultation 1 mois Vérification cicatrice Ordonnance kinésithérapie pour éducation hygiène lombaire

12 HDL:CHIRURGIE Complications: Mortalité: 0,06% Morbidité: < 1% Décompression radiculaire incomplète Infection Superficielle: 0,9 à5% profonde < 1% Brèche dure mère 0,3 à 13% ( 18% lors récidives) Récidive : 4% sur 10 ans Lésion nerveuse : rare Lésion structure prévertébrale Compressions nerveuses liées à la position opératoire Thromboses veineuse profondes : 0,1% Syndrome de la queue de cheval: 0,1 à0,2%

13 HDL:CHIRURGIE Technique «minimal invasive»

14

15 Technique chirurgicale Fermeture

16 CAS PAS SIMPLES Patients «non chirurgicaux» Post op compliqués Persistance radiculalgie Persistance lombalgie

17 PATIENTS «non chirurgicaux» Patients «non chirurgicaux»: Prédominance de la lombalgie sur la radiculalgie Terrain: majoration fonctionnelle, accident de travail, recherche de bénéfices secondaires Prise en charge en rééducation Consultation douleur pour évaluer «la part psy». On peut toujours rediscuter d une chirurgie Mais sans précipitation

18 POST OP COMPLIQUES Persistance radiculalgie Disparition puis réapparition Post opératoire «classique» Racine inflammatoire suite à l opération Reprend ses activités» AINS 7 à15 jours Expulsion d un nouveau fragment discal Si persistance ou aggravation de la radiculalgie malgré ttt Cs chirurgien

19 POST OP COMPLIQUES Persistance radiculalgie Persistance vraie Pb d étages? Si lésion pluri étagées (intérêt infiltration) Pas de parallélisme radio clinique Pb indication? 20% d adulte qui n ont pas de symptomatologie sont porteurs d authentiques hernies discales

20 POST OP COMPLIQUES Persistance lombalgie Post op «classique» Ttt Kiné Éducation hygiène lombaire École du dos

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22 POST OP COMPLIQUES Persistance lombalgie Post op «classique» Ttt Kiné Éducation hygiène lombaire École du dos Si persiste: rejoint le cadre des lombalgies

23 LOMBALGIES

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25 CAUSES Différents type de lombalgies Discales Dégénérescence Post discectomie Arthrose apophysaires postérieures spondylolisthésis «psy»

26 DIFFICUTES Encore moins de parallélisme radio clinique Signe de dégénérescence en IRM (MODIC): pas plus de signification pathologique que les rides au visages Part fonctionelle ++++

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29 DIMENSION PSYCHOLOGIQUE «en avoir plein le dos» «faire le dos rond» «avoir bon dos» «se mettre àdos qqun ou qquechose» «Agir dans le dos de qqqun» «Avoir qqn/qqc. sur le dos» «Battre qqn sur le dos d'un autre» «Casser du sucre sur le dos de qqn» «Être sur le dos de qqn» «Être, aller sur le dos» «Mettre qqc. sur le dos de qqn» «Se mettre qqc. sur le dos» «Prendre qqc. sur son dos» «Tomber sur le dos de qqn» «Ne rien avoir àse mettre sur le dos» «Faire le gros dos» «Ne pas y aller avec le dos de la cuiller» «scier le dos»

30 PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE Rôle du cerveau Étude en IRM fonctionnelle d un groupe de lombalgique chronique sans anomalie à l imagerie Application stimulus douloureux par pression sur l ongle dans groupe lombalgique Seuil abaissé Activation en IRM cérébrale de multiples zones Id chez fibromyalgiques Probable augmentation de l activité nociceptive cérébrale

31 PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE 1/Rôle du disque: Origine de la lombalgie: disque le plus svt Innervation: Partie périphérique de l annulus Sensibilisation: réduction du seuil de la réponse nociceptive Études: Innervation retrouvée àpartie interne annulus 57% niveaux douloureux 25% niveaux non douloureux 0 dans disque témoins» Fibres nerveuses qui accompagnent les vx: rôle de vasorégulation Terminaisons libres nociceptives au niveau nucléus 30 % disques douloureux 0 chez témoins

32 PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE 1/Rôle du disque: la sensibilisation 1 er élément Terminaisons libres sécrètent des neuropeptides Qui ont une action vasodilatatrice et inflammatoire Ce qui entraîne une libération de subst inflammatoires ( PG, bradykinine, cytokines) Ces substances sensibilisent les terminaisons libres

33 PHYSIOLOGIE LOMBALGIE CHRONIQUE 1/Rôle du disque: la sensibilisation 2 ème élément Dégénérescence discale entraîne une diminution de hauteur du disque Ce qui aboutit à une instabilité rachidienne Qui entraîne une stimulation mécanique des récepteurs dont le seuil est abaissé Des micro mouvements sont alors capables de stimuler ces fibres sensibilisées et générer des douleurs

34 EN PRATIQUE Prise en charge multi disciplinaire INDISPENSABLE Kiné, rééducateur, psy etc. Chirurgie: Notion de disque «carrie» Indication triée ( SPL, post discectomie) Très bons résultats Intérêt des voies antérieures: respecte les muscles

35 QUELQUES CHIFFRES SUITE (Credoc 1990) 80% des français ont ou auront mal au dos 47% déclarent avoir mal au dos ils n étaient que 30% en ère cause de consultation dans les centres antidouleur. 50% des enfants ont mal au dos et parfois dès l âge de 8 ans. 35% des français déclarent avoir souffert d une lombalgie au cours des 12 derniers mois. 1ère cause d invalidité chez les moins de 45 ans.

36 EN CONCLUSION Pas de parallélisme radio clinique: patients malades de leur image Indication chirurgicale doit être réfléchie Bonnes indications= bons résultats Mais ne doit pas être trop retardée Risque de douleur neuropathique Risque d aggravation de la lombalgie Biblio :

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