Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente

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1 Octavie Contrat d assurance vie en unité de compte, avec Participation aux Bénéfices différée UAF PATRIMOINE Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION Contrat d assurance de groupe sur la vie, à adhésion facultative n 641, souscrit par l Association Federclub auprès de Predica et régi par le Code des Assurances. Contrat de capital différé avec contre-assurance à versements libres exprimé en unité de compte, relevant de la branche 22 (assurances liées à des fonds d investissement)

2 UAF PATRIMOINE UAF PATRIMOINE Octavie Contrat d assurance de groupe sur la vie, à adhésion facultative n 641, souscrit par l Association Federclub auprès de Predica et régi par le Code des Assurances. Contrat de capital différé avec contre-assurance à versements libres exprimé en unité de compte, relevant de la branche 22. Cachet du partenaire : Code du partenaire : DEMANDE D ADHÉSION 1 er ADHÉRENT/ASSURÉ Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Nationalité : I Profession : / I I I I Régime matrimonial : I Date de naissance I I I I I I I I I I I Commune de naissance : I Code commune de naissance I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I Tél : I I I I I I I I I I I I I I I 2 ème ADHÉRENT/ASSURÉ Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Nationalité : I Profession : / I I I I Régime matrimonial : I Date de naissance I I I I I I I I I I I Commune de naissance : I Code commune de naissance I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I Tél : I I I I I I I I I I I I I I I ADRESSE COURRIER L adhérent au contrat donne instruction à Predica d envoyer tous les documents : À l adresse ci-dessus À son conseiller désigné dans l encadré CACHET DU PARTENAIRE À l adresse suivante : n rue I Code postal I I I I I I Ville : Pays I Adhésion simple : un seul adhérent assuré Adhésion conjointe versement au 1 er décès Adhésion conjointe versement au dernier décès NATURE DE L ADHÉSION Predica - Entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. au capital entièrement libéré de Siège social : 50-56, rue de la Procession Paris RCS Paris

3 VERSEMENT MONTANT VERSÉ: EUR (minimum EUR frais sur versement compris) Paiement : par prélèvement sur mon compte bancaire. À cet effet, l (es) adhérent(s)-assuré(s) remplit(ssent) et signe(nt) le formulaire d autorisation de prélèvement et joint (joignent) un relevé d identité bancaire. par chèque bancaire libellé à l ordre de Predica. RÉPARTITION DU VERSEMENT: minimum EUR par support et EUR par support SCPI, frais sur versement compris. pourcentage Support en euro % Objectif Prudence % Objectif Médian % Objectif Dynamisme % SCPI SOFIDY EFFIMO % SCPI UFG Pierre % Total 100 % FRAIS : Frais sur versement : 5% Frais de gestion : 1% l an Frais d arbitrage : 1% du capital arbitré (min 40 EUR) L adhérent-assuré (maximum 50 % du versement limité à EUR tous supports SCPI confondus ) et à EUR par support SCPI) BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE VIE BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS (ne cocher qu une seule case) Le conjoint de l assuré(e), non séparé de corps ; à défaut les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Selon les dispositions testamentaires de l assuré dont le décès entraîne le dénouement du contrat, déposées chez Maître(s) à défaut ses héritiers. Autres : DÉCLARATION DU(DES) ADHÉRENT(S) ASSURÉ(S) Le(s)adhérent(s) certifie(nt) avoir pris connaissance et être en possession d un exemplaire des documents suivants dont il(s) accepte(nt) les dispositions : - La note d information et ses annexes " Guide des supports " et " Fiche fiscalité " - Les Conditions Générales mentionnant notamment les modalités de renonciation. Vous pouvez exercer cette faculté de renonciation en utilisant le modèle de lettre suivant "Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) usant de la faculté qui m'est accordée pendant 30 jours par l'article L du Code des assurances, vous demande d'annuler mon adhésion n... au contrat n 641 UAF PATRIMOINE Octavie et de me rembourser les sommes versées à ce titre. À..., le..., signature (de l'adhérent/assuré ou des adhérents/assurés en cas d'adhésion conjointe) " - le prospectus simplifié visé par l AMF (ou à défaut la notice d information COB) du(es) support(s) en unité de compte sélectionné(s), - la présente demande d adhésion. Il(s) autorise(nt), le cas échéant, le prélèvement de leur(s) versement(s) sur le compte indiqué sur le formulaire d autorisation de prélèvement ci-dessous. Il(s) a(ont) bien noté que Predica lui (leur) adressera un certificat d adhésion pour acceptation de son (leur) adhésion. En application de la loi "Informatique, fichiers et libertés" du 6 janvier 1978, sait (savent) pouvoir disposer d'un droit d'accès et de rectification auprès de Predica, conformément à l'article 21 des Conditions Générales. Il(s) autorise(nt) l intermédiaire d assurance à communiquer en application des dispositions de l article L du code monétaire et financier toutes informations requises aux différents intervenants parties à l exécution du contrat. Il(s) a(ont) bien noté qu il lui(leur) sera demandé lors de l adhésion une pièce d identité dont il sera fait copie. mai 2005 OCTA 2967 Fait en triple exemplaires à : le : Signature de l adhérent-assuré (des 2 adhérents-assurés en cas d adhésion conjointe) (précédée de la mention lu et approuvé ) Joindre la copie de la pièce d identité présentée COMMENTAIRE (S) DU PARTENAIRE FEUILLET 1 : DESTINÉ À Predica FEUILLET 2 : DESTINÉ AU PARTENAIRE FEUILLET 3 : DESTINÉ À L ADHÉRENT

4 A UTORISATION DE PRÉ LÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par Predica. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec le créancier. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Predica rue de la Procession PARIS CEDEX 15 N NATIONAL D'ÉMETTEUR NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER CODES COMPTE À DÉBITER Établissement Guichet N du compte I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Clé RIB Date Signature du(des) titulaire(s) du compte Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.)

5 mai OCTA 2967 Predica - Entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. au capital entièrement libéré de Siège social : 50-56, rue de la Procession Paris RCS Paris UAF Patrimoine - Paris : Tél. : Fax : Lyon : Tél. : Fax :

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