2. Le non recours aux soins des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion.

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1 3 Analyses 1. Le non recours aux soins des chámeurs de plus d un an. 2. Le non recours aux soins des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion. 3. Le non recours aux soins des bänäficiaires de la Couverture maladie universelle ComplÄmentaire (CMU-C). 4. Le non recours aux soins des travailleurs ayant un emploi non stable ou stable Ü temps partiel. 5. Le non recours aux soins des travailleurs en emploi stable Ü temps plein ayant des problåmes financiers. 6. Le non recours aux soins des personnes au chámage depuis moins d un an et travailleurs signaläs präcaires selon le score EPICES. 7. Le non recours aux soins des actifs non präcaires (population de räfärence). 8. RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires. 9. DÄfinir et mesurer le Ñ non recours aux soins Ö. Proposition de questions complämentaires et discussion autour de cette notion. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

2 1 Le non recours aux soins des chámeurs de plus d un an. ElÄments de synthåse. L analyse statistique de la base de donnåes RAIDE du CETAF permet de dresser un tableau du non recours aux soins (mådecin, dentiste, suivi gynåcologique) des six populations d actifs pråcaires prises en compte, selon des caractåristiques socio-åconomiques et de santå. Nous commentons ici les råsultats statistiques obtenus pour la premiçre population ÅtudiÅe, celle des chämeurs de plus d un an, soit hommes et femmes. Ce commentaire tient compte des observations issues d entretiens råalisås auprçs de consultants de centres d examens de santå, mais aussi auprçs d usagers d associations grenobloises (terrains d enquétes de la thçse). En revanche, il ne contient pas de comparaisons avec les cinq autres populations d actifs pråcaires. Ce sera le cas dçs l Åtude suivante. Ainsi, renverrons-nous l analyse concernant les jeunes de ans en insertion professionnelle aux råsultats pråsentås ici, et ainsi de suite pour comparer Ñ chaque fois les nouveaux råsultats aux pråcådents. Ce travail de comparaison vise en l occurrence Ñ dågager peu Ñ peu les invariants du non recours, c est-ñ-dire les variables sociales et mådicales qui ont un lien significatif avec ce phånomçne, quelle que soit la population d actifs pråcaires prise en compte. 1. L effet plus prononcä des caractäristiques sociales. Les råsultats obtenus pour les chämeurs de plus d un an montrent que le non recours aux soins mådicaux et dentaires et au suivi gynåcologique (cf. Tableau) est davantage marquä par les caractäristiques sociales que par les caractäristiques de santä. La valeur des odds ratios associäs aux premiüres est plus importante que pour les secondes (cf. Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours Annexe 1). Des liens significatifs apparaissent avec certaines variables sociales (en l occurrence, la präsence d un chñmage de longue duräe et l absence de complämentaire), alors que c est moins le cas avec les variables de santä. Cette premiüre observation conduit Ö se demander si le phänomüne de non recours aux soins n a pas ou peu de lien avec l Ätat de santä des chñmeurs de plus d un an. Taux de non recours chez les chámeurs de plus d un an. Hommes Femmes Aucune consultation mädicale au cours des 2 ans 16.3% 6.8% Aucune consultation dentaire au cours des 2 ans 33.3% 21.9% Aucun suivi gynäcologique % Ce råsultat n est pas incohårent avec d autres enquétes qui ont montrå que le chämage persistant va de pair avec une surmortalitå, du fait de vecteurs dont l origine n est pas mådicale mais sociale, comme la pauvretå relative, l isolement social et la perte d estime de soi, l adoption de Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

3 comportements Ö risque pour la santä, 51. Mais il faudra näanmoins värifier avec les autres populations d actifs präcaires ÄtudiÄes, si la plus faible caractärisation du non recours aux soins par les critüres de santä se värifie Ägalement. Sur le plan mädical, certaines variables paraissent toutefois avoir une relation avec le non recours (taux de cholestärol, tension artärielle, ). Une explication est probablement Ö rechercher du cñtä des conditions de vie et des modes de consommation, mais pas seulement. En méme temps, un lien apparaçt avec l Ätat de santä perâu. Le non recours au mädecin est en effet plus fräquent chez les personnes se sentant en bonne santä (en effet, pourquoi consulter si on se sent bien?), alors que c est l inverse pour les soins dentaires. En revanche, le non recours au mädecin et celui au dentiste diminue avec l ége. En fait, la seule relation vraiment significative sur le plan de la santä apparaçt avec le nombre de dents cariäes non traitäes et la präsence d un däficit visuel. Mais dans ce cas, les problümes de santä sont reliäs Ö la fragilitä socioäconomique des personnes, puisque l appartenance Ö une PCS peu ÄlevÄe et l existence de problümes financiers räcurrents sont parmi les indicateurs associäs au non recours. Des Ätudes ont monträ par ailleurs que la dägradation de l Ätat bucco-dentaire est liäe Ö des facteurs socio-äconomiques, d habitude de vie, d hygiüne dentaire ou de santä gänärale, aussi bien pour les adultes 52 que pour les enfants pour lesquels la question des dents lätales vient parfois brouiller l idäe méme du besoin de prävention Une prävalence du non recours lorsque le Ñ präcariat Ö se double d une Ñ däsaffiliation Ö. Les caractåristiques sociales prises en compte n ont pas toutes un lien prononcå avec le non recours. En effet, le non recours aux soins (au mådecin, au dentiste) comme au suivi gynåcologique des chämeurs de plus d un an apparaçt essentiellement liå aux inågalitås sociales qui traversent aussi cette population et aux processus de däsaffiliation 54 que rencontrent certaines personnes. Parmi les räsultats trüs nets qu apporte l analyse statistique, il apparaçt que certaines caractäristiques ne sont pas ou peu significatives, alors que l on pouvait a priori les supposer comme liäes au phänomüne de non recours (comme le fait d Étre au contact d un travailleur social), ou comme pouvant l expliquer, méme si l analyse statistique n Ätablit pas de relations de causalitä (comme le fait de rencontrer räguliürement des problümes financiers). En fait, loin de certains präconâus, il apparaçt que les chñmeurs de plus d un an suivis par des services sociaux ou rencontrant des difficultäs financiüres chroniques ne se trouvent pas davantage que d autres dans des situations de non recours. Peut Étre que certains qui sont suivis par les services sont dans une 51 A. Mesrine á La surmortalitä des chñmeurs : un effet catalyseur du chñmage? à, Economie et statistiques nå 334, p C. DuprÄ, R. GuÄguen, E. Roland á La santä bucco-dentaire des adultes de ans examinäs dans les Centres d examens de santä entre 1999 et 2003 à, 53 C. Chauveaud 2004/2005. SantÄ scolaire et non recours. Analyse des donnäes sociales et mädicales 2002/2003. / School pupils' health and non-take-up. Analysis of the social and medical data for , Observations & Etudes nå1 et nå Dans le cadre des däbats sur la pauvretä et l'exclusion, cette notion däsigne une forme particuliüre de dissociation du lien social. Une personne däsaffiliäe occupe une place subalterne ou aucune (chñmage) dans la division sociale du travail et participe trüs peu (voire pas du tout) aux räseaux de sociabilitä et aux systümes de protection sociale. En schämatisant : la däsaffiliation conjugue absence de travail et isolement social, la vulnärabilitä associe präcaritä du travail et fragilitä relationnelle, l intägration signifie que l'on dispose des garanties d'un travail permanent et que l'on peut mobiliser des supports relationnels solides. En particulier les travaux de Robert Castel, et sur cette question du repli son ouvrage PropriÄtÄ priväe, propriätä sociale, propriätä de soi (Fayard, 2005). Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

4 meilleure situation sociale que ceux qui ne le sont pas 55, alors que leur situation au chñmage impliquerait un suivi a minima suivant l hypothüse d un possible cumul des non recours, sur le plan de la santä et sur le plan des droits sociaux. A l inverse, d autres variables sont fortement liäes au non recours. Ainsi, la prävalence du non recours aux soins va un peu en s accroissant avec l allongement de la duräe du chñmage et beaucoup plus fortement avec l abaissement du niveau de protection sociale (complämentaire maladie) 56. Autrement dit, le präcariat 57 vu ici sous l angle d une ã sortie å conjointe de l emploi et avant tout de la protection sociale, serait propice Ñ des situations de non recours, et pas dans le seul domaine de la santå trçs probablement. En méme temps, le non recours aux soins est liå Ñ un niveau d Åtudes peu ÅlevÅ. D une certaine faöon, on peut dire que le non recours est associå Ñ un dåficit de capital humain, c est-ñ-dire au manque de connaissances et d aptitudes accumulåes par un individu 58. En méme temps, l analyse des caractäristiques sociales liäes au non recours aux soins indique autre chose de tout aussi important. Elle montre que le non recours serait Ägalement associä Ö une däsaffiliation. Le non recours des chñmeurs de plus d un an ne renverrait donc pas seulement Ö la gravitä de la situation par rapport au non emploi, mais aussi plus largement Ö l affaiblissement des protections rapprochäes (familles, amis). Sous cet angle, l Ätude du non recours porte en däfinitive sur les replis individuels liäs Ö la däsaffiliation. C est lö une explication possible, Ö värifier dans la suite de notre recherche. En tout cas, des räsultats statistiques vont dans ce sens. En particulier, pour les hommes comme pour les femmes, le non recours au mädecin et pour les chñmeuses au suivi gynäcologique va de pair avec le fait de ne pas vivre en couple. En particulier, le risque relatif de ne pas recourir au mädecin est 1,65 fois plus ÄlevÄ chez les hommes vivant seuls que chez ceux qui sont en couple, et est de 1,39 pour les femmes selon cette méme diffärence de situation 59. Remarquons que pour les femmes le fait de vivre seule est l indicateur qui est le plus associä au non suivi gynäcologique (risque relatif de 1,52). Ces räsultats confirment que l isolement social liä Ö la pauvretä du capital social (ou relationnel) 60 agit comme facteur de däsaffiliation Des Åtudes de l Odenore, et d autres, ont montrå l existence d un non recours aux services d accompagnement social cråås spåcifiquement pour les populations les plus dåmunies et en particulier des taux non någligeables d abandon de dåmarches lorsque les personnes sont les plus dåsaffiliåes. 56 Cf. RÄsultats grisäs dans les tableaux de Classement des variables associäes au non recours, en Annexe Le präcariat est un näologisme de la sociologie formä Ö partir des mots präcaritä et prolätariat, et däfinissant les á travailleurs präcaires à comme une nouvelle classe sociale. Il regroupe les travailleurs qui ont des contrats präcaires sur le marchä du travail, comme par exemple en France les CDD, les CNE, et les conventions de stages, ainsi que les intärimaires, ou encore les emplois des travailleurs clandestins. Nous utilisons ici cette notion pour parler des chñmeurs de plus d un an dans la mesure dans la nouvelle organisation du travail, le präcariat comme le chñmage de longue duräe deviennent structurels et concernent les mémes personnes tout au long de leur parcours par rapport Ö l emploi, puisque les diffärentes formes dites " atypiques " de contrats (CDD, intärim, emplois Ö temps partiel) en progression constante sont une räponse au non emploi en CDI et au chñmage. Cf. E. Perrin ChÑmeurs et präcaires au cœur de la question sociale, Paris, La Dispute. 58 Le capital humain est un concept Äconomique introduit par ThÄodore W. Schultz, puis präcisä par Gary Becker visant Ö rendre compte des consäquences Äconomiques de l'accumulation de connaissances et d'aptitudes par un individu ou une sociätä. Il comprend non seulement le savoir, l'expärience et les talents (capital-savoir), mais aussi sa santä physique ou sa räsistance aux maladies. Le capital humain s'acquiert (Äducation), se präserve (formation continue, mädecine de prävention) et donne des dividendes, sous la forme d'une augmentation de la productivitä et sans doute du bien-étre de son dätenteur Cf. RÄsultats grisäs dans les tableaux de Classement des variables associäes au non recours, en Annexe Pour la majoritä des auteurs, le capital social se däfinit en termes de räseaux, de normes et de confiance, et par la faâon dont ceux-ci permettent aux individus et aux institutions d atteindre plus facilement des objectifs communs. 61 Sur le premier plan, le dåbat sur l exigence de formation comme såcurisation des parcours professionnels montre au mieux l existence du lien entre absence de formation et pråcaritå sociale, tandis qu une enquéte statistique menåe Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

5 On peut aussi däduire de ce räsultat que vivre en couple contribuerait Ö protäger du non recours. La santä de chaque conjoint est sous le regard de l autre. Des Ätudes ont monträ que les femmes vivant seules sont plus exposäes que les autres au non recours, surtout lorsque leur niveau d Ätudes est peu ÄlevÄ 62. Ici, les räsultats montrent que les hommes jeunes sont plus souvent dans ce cas, comme ils le sont en matiüre d insertion socioprofessionnelle par exemple 63. De ce point de vue, la recherche NOSAP apporte une nouvelle fois la confirmation que le non recours peut Étre vu comme un phänoméne social situä, c est-ñ-dire renvoyant Ñ un systçme d explications donnå, que l analyse statistique multivariåe d une part, et les enquétes qualitatives d autre part, doivent continuer Ñ expliquer. L analyse statistique ne permet pas bien entendu d affirmer l existence d une relation de causalitå entre dåsaffiliation et non recours. Cependant, les entretiens individuels råalisås dans plusieurs centres d examens de santå permettent d observer cette relation. En particulier, les personnes les moins pråoccupåes par leur santå mais pouvant Étre dans des situations de retard sinon de renoncement de soins, ont le plus souvent une socialisation plus faible que les autres. 3. Vers une explication comportementale. La prise en compte d ÅlÅments relatifs au capital social pråsente en quelque sorte le non recours comme une ligne de partage entre des personnes, ici toutes au chämage, mais qui pour certaines ne paraissent pas pour autant dåsaffiliåes, alors que d autres disposant apparemment de moindres ressources relationnelles pouvant les aider ou les motiver Ñ recourir Ñ des services de soins semblent repliåes sur elles-mémes. Comme le montrent en partie les enquétes qualitatives menåes dans le cadre du projet NOSAP, il apparaçt pertinent de parler de ã ressources å relationnelles puisque, dans un premier temps, l entourage apporte une aide sur le plan matåriel non någligeable. Ainsi de cette femme d origine maghråbine, qui s est retrouvåe veuve assez êgåe, maçtrisant peu le franöais et assez isolåe dans son quartier, qui bånåficie de l appui de sa fille pour l accompagner dans le suivi de son diabçte (pråsence Ñ l häpital ). D autres exemples auraient pu Étre pris ; ils tåmoignent tous Ñ leur faöon du räle du capital social, en quelque sorte reflet des ressources de l entourage mobilisables par chacun, dans la råduction de certains freins identifiås Ñ l accçs aux soins. Concernant les 12 entretiens de chämeurs de plus d un an råalisås au Centres d examens de santå ISBA ce constat se vårifie Ågalement. Certes, leur råpartition entre recours (7) et non recours (5) et suivant la note de santå peröue ([4 ; 9] et [6 ; 8]) est assez homogçne, mais effectivement les personnes classåes en non recours ont un capital social plus faible suivant l application du score EPICES (cf. Annexes 2 et 3). Quelques cas releväs parmi ceux qui ne recourent pas montrent l influence des ressources relationnelles ou de leur absence, sur les capacitäs individuelles Ö se prendre en charge : - L entretien nå37 est intäressant. Cette femme de 35, müre de 4 jeunes enfants, laisse filer sa santä plus pas insouciance et nägligence. Elle perâoit sa santä moyennement bonne (7). Cette personne bänäficie d un entourage familial trüs fort. Et bien qu elle soit en non räcemment par le Secours catholique insiste Ö nouveau sur le lien entre präcaritä et isolement social : á Quand präcaire rime avec solitaire à, Sciences Humaines (FÄvrier 2007). 62 Concernant les femmes notamment, on peut se reporter Ö VÄronique Mougin Femmes en galére. Enquáte sur celles qui vivent avec moins de 600 euros par mois, Paris, Editions La MartiniÜre. 63 Voir les travaux de l Observatoire du non recours aux droits et services sur le non recours des allocataires du RMI aux contrats d insertion et aux doits et aides liäes Ö l emploi et connexes au RMI. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

6 recours, le dit-elle elle-méme á c est mon frçre qui m a poussåe Ñ venir ici, c est lui aussi qui m a poussåe Ñ faire une mammographie à. Sans cette solidaritä familiale, cette femme, qui par ailleurs est complütement accaparäe par les soins de son mari suite Ö un trüs grave accident de moto, serait encore bien plus ÄloignÄe de sa santä. - L entretien nå2 illustre encore mieux la relation entre non recours et däsaffiliation.. Une femme de 58 ans, divorcäe, müre de 6 enfants dont 2 encore Ö sa charge. Aucun suivi mädical, exceptä psychologique (cachä de ses filles). Ses filles ne sont pas non plus suivies, malgrä Ägalement de gros problümes psychologiques, de peur de se däcouvrir quelque chose. Aucune ne travaille. Ces trois femmes vivent en á vase clos à, repliäes sur elles mémes. - MÉme chose avec l entretien nâ27. Cet homme de 34 ans, qui a toujours väcu avec sa mére, däcädäe maintenant, Å s en fout de sa santä, il est plutñt baba cool par rapport Ö sa santä à. Il n a pas de mutuelle, et ne demande d ailleurs plus rien comme aides ou soutiens car á on me fout toujours dehors à. á Plus on d amis, plus on a d ennemis à, cet homme vit retranchä. - A l inverse, les entretiens nå21, 29, et 44 renvoient Ö des personnes qui recourent et qui ont chacune un capital social relativement däveloppä : fräquentations d amis, bänävolat dans des structures d animation de quartier, solidaritäs familiales. Parmi les trois, deux vivent en couple ; Dans un second temps, le capital social a une influence en terme de motivation Ö prendre en charge sa santä, apportant des conseils voire des ordres dans ce sens. Il a däjö ÄtÄ dämonträ qu il favorisait Ö la fois la diffusion des comportements bänäfiques pour la santä et l accüs aux services de santä 64. Les entretiens illustrent bien ce mäcanisme, dans un sens comme dans un autre. Une femme, disposant d un capital social important (familial ou acquis par la fräquentation d associations), expliquait par exemple le rñle qu a eu sa müre, et qu elle a toujours, pour sortir de situations de non recours fräquentes auparavant : á Maintenant quand je suis malade, quand je tousse, que je m'endors chez elle, elle me dit Å allez, pourquoi tu vas pas chez le mädecin? Ç [ ] Et quand c'est ma mére je n'ai pas le choix! C'est pas oui ou non, il n'y a pas de discussion. Tu y vas! à A l inverse, l absence de capital social paraçt associäe Ö l absence d intärét Ö porter attention Ö sa santä, comme une personne renconträe dans un centre de santä räsume Ö propos de son suivi dentaire Äpisodique : á personne ne m encourage, c est moi qui choisis les cartes à. Ceci dit, l importance de la däsaffiliation comme vecteur de non recours n a pas ÄtÄ plus poussäe d un point de vue statistique. Une faâon de le värifier serait de revenir Ö l une des variables significatives : l Ätat de santä perâu. L analyse statistique räalisäe montre que l Ätat de santä perâu joue en sens contraire selon qu il s agit du non recours au mädecin, ou du non recours au dentiste et au suivi gynäcologique (chez les hommes et chez les femmes, la prävalence du non recours au dentiste et du non suivi gynäcologique augmente räguliürement avec une santä perâue dägradäe, alors que la prävalence du non recours au mädecin diminue avec une santä perâue dägradäe). Il serait intäressant d observer si un Ätat de santä perâu comme mauvais joue dans le sens d un recours aux soins lorsque les personnes n apparaissent pas däpourvues de capital social, et si, inversement, Ätat de santä perâu nägativement et non recours vont de pair quand les personnes paraissent däsaffiliäes (le critüre á vivre en couple à servant alors de variable däpendante). Cette ligne de partage entre recours et non recours autour du capital social des personnes apparaçt aujourd hui au cœur de l explication du cumul des präcaritäs, dont rendent compte fort bien certaines enquétes d opinion sur les präoccupations prioritaires des franâais. Ainsi, une Ätude 64 M. Grignon, A. Couffinhal, P. Dourgnon, F. Jusot et F. Naudin á Mesurer l impact des däterminants non mädicaux des inägalitäs sociales de santä à, IRDES, Rapport de recherche. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

7 späcifique räalisäe par le CREDOC fait apparaçtre au-delö du seul chñmage, un impact fort de la präcaritä de l emploi sur la crainte de la maladie grave (en téte des präoccupations des chñmeurs) 65. Ses auteurs indiquent notamment que á l'instabilitä professionnelle contribue Ö fragiliser les liens sociaux et va de pair avec un plus fort sentiment d'insäcuritä professionnelle, bien sír, mais Ägalement personnelle et que les personnes concernäes ont tendance Ö se sentir en moins bonne santä à 66. En confrontant la problämatique du präcariat et celle de la däsaffiliation, nous tendons Ö lier le non recours Ö la non capacitä des personnes Ö agir. Au-delÖ des difficultäs sociales renconträes, un däficit de capital social et humain viendrait expliquer cette non capacitä et par lö méme Äclairer au moins l une des causes du non recours. Cette piste de räflexion est intäressante puisque nos enquétes qualitatives montrent qu entre präcaires, les personnes en situation de non recours sont plutñt celles qui ont peu de relations sociales, mais aussi peu de raisons personnelles de s intäresser de prüs Ö leur santä, parce qu aucun projet ou aucune responsabilitä ne les motive en particulier. Un telle explication rejoint la discussion sur l individual empowerment (au moins sous l aspect de la capacitä d initiative et de responsabilitä, ce que les anglo-saxons appellent le selfgovernment) 67. Elle a pour consäquence de renvoyer le non recours Ö un non agir par däfaut de motivation. Le phänomüne du non recours ne se räduit probablement pas Ö cela, car on ne peut pas Ävacuer le non recours comme praxäologie, c est-ö-dire comme action en tant que telle, mais cette hypothüse de travail märite näanmoins d Étre discutäe. 65 CREDOC, enquéte á Conditions de vie et les Aspirations des Franâais, à. 66 D. Alibert, R. Bigot, D. Foucaud á Les effets de l instabilitä professionnelle sur certaines attitudes et opinions des franâais, depuis le däbut des annäes 1980 à. CREDOC, Cahiers de Recherches nå 225, p Au plan individuel, l'empowerment se däfinit comme la faâon par laquelle l'individu accroçt ses habiletäs favorisant l'estime de soi, la confiance en soi, l'initiative et le contrñle. Certains parlent de processus social de reconnaissance, de promotion et d'habilitation des personnes dans leur capacitä Ö satisfaire leurs besoins, Ö rägler leurs problümes et Ö mobiliser les ressources näcessaires de faâon Ö se sentir en contrñle de leur propre vie. Les notions de sentiment de compätence personnelle, de prise de conscience et de motivation Ö l'action sociale Anderson, 1991) y sont de plus associäes. L'empowerment individuel comprend une dimension transactionnelle qui se joue aussi au plan social et collectif car il implique une relation avec les autres. Il demande un effort individuel qui est alimentä par les efforts de collaboration et un changement de l'environnement. A ce niveau, la notion d'empowerment psychologique est primordiale. Elle est däfinie comme un sentiment de grand contrñle sur sa vie oã l'expärience individuelle suit les membres actifs dans un groupe ou une organisation. Cette notion se construit sur des niveaux de däveloppement personnel, de soutien mutuel de groupe, de participation et d'organisation. Elle peut apparaçtre sans la participation d'une action politique ou collective et l'unitä d'analyse est l'individu. L'empowerment psychologique est näcessaire mais insuffisant pour l'accomplissement de transformations et de changements de niveau social ou collectif. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

8 Annexe 1 : Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours au mädecin, au dentiste et au suivi gynäcologique. La premiüre partie des tableaux regroupe les Odds ratios (OR) significatifs de plus grand au plus petit. Les OR significatifs sont les OR dont l intervalle de confiance ne comprend pas la valeur á 1 à : ils sont identifiäs par une Ätoile á * à. Plus l OR est supärieur Ö 1 ou infärieur Ö 1, plus la relation avec le non recours est importante. La deuxiüme partie des tableaux regroupe les OR non significatifs : ce sont les variables qui n ont pas de relation significative avec le non recours. Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours au mädecin des chámeurs de plus d 1 an. MÄdecin Homme OR IC 95 Ne pas vivre en couple 1.57 * [1.45 ; 1.70] ComplÄmentaire santä 1.35 * [1.30 ; 1.39] Tension artärielle ÄlevÄe 1.31 * [1.18 ; 1.45] PrÄsence de caries 1.28 * [1.23 ; 1.33] DÄficit visuel 1.24 * [1.15 ; 1.34] Taux de cholestärol ÄlevÄ 1.24 * [1.10 ; 1.41] Niveau d Ätudes ( + ÄlevÄ au + faible) 1.10 * [1.06 ; 1.13] DurÄe du chñmage ÄlevÄe 1.08 * [1.05 ; 1.10] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 0.92 * [0.89 ; 0.95] Mauvaise santä perâue 0.79 * [0.75 ; 0.83] ProblÜmes financiers 1.05 [0.97 ; 1.13] Taux d hämoglobine bas 1.04 [0.86 ; 1.26] Rencontre d un travailleur social 1.00 [0.93 ; 1.08] Age 0.99 [0.97 ; 1.13] DÄficit auditif 0.99 [0.91 ; 1.07] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.99 [0.89 ; 1.11] PCS ( + favorisäe Ö - favorisäe) 0.98 [0.94 ; 1.01] Taux de glucose ÄlevÄ 0.83 [0.69 ; 1.00] MÄdecin Femmes OR IC 95 Taux de cholestärol ÄlevÄ 1.51 * [1.22 ; 1.86] ComplÄmentaire santä 1.30 * [1.24 ; 1.37] PrÄsence de caries 1.33 * [1.25 ; 1.42] DÄficit visuel 1.31 * [1.17 ; 1.46] Ne pas vivre en couple 1.23 * [1.10 ; 1.38] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.12 * [1.07 ; 1.18] DurÄe du chñmage ÄlevÄe 1.12 * [1.09 ; 1.16] Mauvaise santä perâue 0.83 * [0.77 ; 0.90] Tension artärielle ÄlevÄe 1.22 [0.99 ; 1.49] Age 1.18 [0.99 ; 1.39] Rencontre d un travailleur social 1.11 [0.99 ; 1.24] ProblÜmes financiers 1.08 [0.97 ; 1.21] DÄficit auditif 1.07 [0.94 ; 1.21] Taux d hämoglobine bas 1.05 [0.90 ; 1.23] PCS (+ favorisäe Ö - favorisäe) 1.04 [0.98 ; 1.10] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 0.97 [0.93 ; 1.02] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.87 [0.66 ; 1.14] Taux de glucose ÄlevÄ 0.87 [0.59 ; 1.28] Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours au dentiste des chámeurs de plus d 1 an. Dentiste Homme OR IC 95 PrÄsence de caries 1.53 * [1.48 ; 1.58] Tension artärielle ÄlevÄe 1.43 * [1.31 ; 1.55] ComplÄmentaire santä 1.29 * [1.25 ; 1.33] DÄficit visuel 1.29 * [1.21 ; 1.37] Ne pas vivre en couple 1.22 * [1.15 ; 1.30] ProblÜmes financiers 1.14 * [1.07 ; 1.21] Mauvaise santä perâue 1.10 * [1.06 ; 1.15] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.08 * [1.05 ; 1.11] PCS (+ favorisäe Ö - favorisäe) 1.07 * [1.04 ; 1.10] DurÄe du chñmage ÄlevÄe 1.05 * [1.03 ; 1.07] Taux de glucose ÄlevÄ 1.13 [0.98 ; 1.31] Taux d hämoglobine bas 1.08 [0.92 ; 1.26] DÄficit auditif 1.07 [1.00 ; 1.15] Taux de cholestärol ÄlevÄ 1.03 [0.93 ; 1.15] Age 0.99 [0.96 ; 1.03] Rencontre d un travailleur social 0.96 [0.90 ; 1.02] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 0.97 [0.95 ; 1.00] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.96 [0.89 ; 1.05] Dentiste Femmes OR IC 95 PrÄsence de caries 1.48 * [1.42 ; 1.54] Tension artärielle ÄlevÄe 1.39 * [1.23 ; 1.57] DÄficit visuel 1.30 * [1.21 ; 1.39] ProblÜmes financiers 1.27 * [1.03 ; 1.26] Taux d hämoglobine bas 1.26 * 1.14 ; 1.38] DÄficit auditif 1.26 * [1.16 ; 1.35] ComplÄmentaire santä 1.26 * [1.22 ; 1.30] Taux de cholestärol ÄlevÄ 1.20 * [1.05 ; 1.38] Age 1.14 * [1.03 ; 1.26] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.12 * [1.09 ; 1.15] PCS (+ favorisäe Ö - favorisäe) 1.10 * [1.06 ; 1.14] Mauvaise santä perâue 1.07 * [1.03 ; 1.12] DurÄe du chñmage ÄlevÄe 1.04 * [1.01 ; 1.06] Taux de glucose ÄlevÄ 1.21 [0.99 ; 1.48] Taux de triglycärides ÄlevÄ 1.08 [0.93 ; 1.26] Ne pas vivre en couple 1.05 [0.98 ; 1.12] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.02 [0.99 ; 1.06] Rencontre d un travailleur social 1.01 [0.94 ; 1.08] Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

9 Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non suivi gynäcologique des chámeuses de plus de 1 an. GynÄcologue Femme OR IC 95 Ne pas vivre en couple 1.72 [1.62 ; 1.82] Tension artärielle ÄlevÄe 1.37 [1.22 ; 1.53] Taux de glucose ÄlevÄ 1.29 [1.06 ; 1.57] PrÄsence de caries 1.26 [1.21 ; 1.31] ComplÄmentaire santä 1.22 [1.18 ; 1.25] Mauvaise santä perâue 1.17 [1.12 ; 1.22] Taux de cholestärol ÄlevÄ 1.17 [1.04 ; 1.32] DÄficit visuel 1.15 [1.08 ; 1.22] DÄficit auditif 1.13 [1.06 ; 1.22] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.10 [1.08 ; 1.13] PCS (+ favorisäe Ö - favorisäe) 1.09 [1.06 ; 1.13] Longue duräe du chñmage 1.08 [1.06 ; 1.11] Age 1.08 [1.05 ; 1.12] ProblÜmes financiers 1.07 [1.01 ; 1.14] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.04 [1.01 ; 1.07] Taux de triglycärides ÄlevÄ 1.10 [0.95 ; 1.26] Taux d hämoglobine bas 1.06 [0.97 ; 1.16] Rencontre d un travailleur social 0.95 [0.89 ; 1.01] Annexe 2 : Distribution des 6 chámeurs enquétäs aux CES de Dijon et de Bourg en Bresse, et dans les autres terrains d enquétes Ü Grenoble, selon leur sexe, leur score EPICES et leur situation par rapport aux non recours. Sexe score EPICES Recours/Non recours Mutuelle aux soins Femme Q5 NR Non Femme Q5 R Oui Homme Q5 NR Oui Homme Q3 NR Oui Femme Q3 R Oui Annexe 3 : Distribution des 13 chámeurs de plus d un an enquétäs au centre ISBA de Saint Martin d HÅres, suivant les critåres suivants : recours/non recours, santä peràue, quantiles Äpices, niveau dipláme, capital social et temporalitä. Recours Non recours Nombre 7 (nå : ) 5 (nå : ) SantÄ perâue [4 ; 9] [6 ; 8] Quantile 1Q3, 1Q4, 5Q5 2Q4, 3Q5 Niveau diplñme Bac et + : 3 < Bac : 4 Bac et + : 1 < Bac : 4 Capital social Couple : 5 non, 2 oui K soc : 3+, 1?, 3 moyen Couple : 4 non, 1 oui K soc : 2 -, 1 +, 2 moyen TemporalitÄ PassÄ : 2-, 2+, 2 moy, 1? PrÄsent : 3 fat, 4 pas fat, 2 häd, 2 ps häd Projection future : 5 oui, 2 non PassÄ : 4+, 1- PrÄsent : 2 fat, 3 ps fat, 1 häd, 3 ps häd Projection future : 2 oui, 3 non Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

10 2 Le non recours aux soins des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion. ElÄments de synthåse. L examen des råsultats statistiques obtenus pour la deuxiçme population d actifs pråcaires, les jeunes de 16 Ñ 25 ans en insertion professionnelle, permet de retrouver certaines caractåristiques du non recours observåes pråcådemment pour les chämeurs de plus d un an. L analyse porte sur hommes et femmes. Une nouvelle fois, le phånomçne du non recours paraçt davantage liå aux caractåristiques socioåconomiques qu aux caractåristiques de santå. C est particuliçrement vrai pour le non recours au mådecin, nous y reviendrons. Seule la variable relative Ñ l Åtat de santå bucco-dentaire ressort syståmatiquement, quel que soit le non recours considårå (au mådecin, au dentiste, au suivi gynåcologique). C Åtait dåjñ le cas avec les chämeurs de plus d un an. Une nouvelle fois la pråvalence du non recours au mådecin, au dentiste et au suivi gynåcologique augmente råguliçrement avec le nombre de dents cariåes non traitåes. Cette råpåtition des råsultats peut conduire Ñ considårer cette variable de santå comme un bon indicateur du non recours aux soins d une faöon gånårale. Les råsultats portant sur les autres populations d actifs pråcaires devront cependant le confirmer. En méme temps, les råsultats comparås des deux premiçres Åtudes diffçrent sur plusieurs plans. En particulier, le non recours est un peu plus important chez les jeunes en insertion que chez les chämeurs de plus d un an, et il l est surtout en ce qui concerne le suivi gynåcologique des jeunes femmes (cf. Tableau comparatif des taux de non recours). Mais aussi, le non recours au mädecin renvoie Ö des caractäristiques socioäconomiques qui sont beaucoup plus homogünes chez les jeunes, hommes et femmes, en insertion que chez les chñmeurs (cf. Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours Annexe 1). Tableau comparatif des taux de non recours Ñ Chámeurs de plus d un an / Jeunes en insertion Ö. Chämeurs de plus d 1 an Jeunes en insertion Hommes Femmes Hommes Femmes Aucune consultation mådicale au cours des 2 ans 16.3% 6.8% 19.2% 10.7% Aucune consultation dentaire au cours des 2 ans 33.3% 21.9% 34.8% 25.7% Aucun suivi gynåcologique % % 1. Le non recours aux soins, un phänomåne Ñ juvänile Ö? La plus grande fräquence du non recours chez les jeunes en insertion peut interroger sur une späcificitä du phänomüne liäe Ö l ége. L hypothüse explicative la plus Ävidente serait que le non recours peut Étre dí en partie au fait que les jeunes sont d une faâon gänärale en meilleure santä et ont donc moins besoin de recourir Ö des soins. En tout cas, ils se perâoivent en meilleure santä si l on compare les deux populations : c est le cas pour 78.3% des hommes et 68.7% des femmes parmi les jeunes en insertion, contre 55% des hommes et 55.1% des femmes parmi les chñmeurs de plus d un an, qui sont, Ö plus de 90%, égäs de plus de 25 ans dans la population considäräe. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

11 L ÅventualitÅ d une caractåristique juvänile dans le non recours aux soins apparaçt lorsque l on compare les tendances au non recours selon l Åtat de santå peröue (bonne, moyenne ou mauvaise). Plus les chämeurs se peröoivent en mauvaise santå plus ils recourent au mådecin. De leur cätå, plus leur santå est peröue comme dågradåe, moins les jeunes en insertion recourent au mådecin. En méme temps, avec les personnes au chämage la pråvalence du non recours au dentiste et au suivi gynåcologique augmente råguliçrement lorsque la perception de la santå se dåtåriore, alors que ce n est pas le cas avec les jeunes en insertion. Ceux-ci se feraient donc mieux suivre sur le plan dentaire et gynåcologique quand leur Åtat de santå peut les inquiåter, tandis qu ils laisseraient filer les choses pour le reste des soins. Les entretiens illustrent ces comportements, notamment au niveau dentaire. La consultation d un dentiste a lieu, ou est envisagåe, principalement si les symptämes sont jugås suffisamment ã graves å. Cependant, s il y a consultation, on ne peut pas toujours parler de suivi ; elle se cantonne Ñ traiter le symptäme motivant le recours au dentiste lorsqu il y a inquiåtude (usage curatif), sans signifier l engagement dans un protocole de soins de type pråventif par exemple et sans exclure de nouvelles ã phases å de non recours par la suite. Cette particularitå du non recours au mådecin liå Ñ l êge qui se traduit dans l analyse statistique par une pråvalence du non recours en augmentation lorsque la perception de la santå se dågrade, s expliquerait alors par le fait que les jeunes en insertion, comme d autres jeunes probablement, manifesteraient leur autonomie nouvelle par une sorte de contre-pied par rapport Ñ l habitude familiale de consulter le mådecin lorsqu on se sent mal. Dans ce cas, le non recours serait volontaire et apparaçtrait Ñ la fois comme un dåfi vis-ñ-vis de soi et de son entourage, et nous renverrait peut-étre plus largement encore vers le type d explication comportementaliste (exposåe dans le texte sur le non recours aux soins des chämeurs de plus d un an), mélant Ñ la fois estime de soi (self-esteem), confiance en soi (self-confidence) et capacitå d initiative et de responsabilitå (selfgovernment). La däcroissance du taux de non recours aussi bien pour les jeunes hommes que les jeunes femmes aux alentours de 23 ans peut aller dans ce sens, si elle correspond au caractüre ÄphÄmÜre d une räaction juvänile. Si l on reprend l analyse de Pugeault-Cichelli et alii 68 sur la jeunesse, cet ége pourrait Étre celui d une stabilisation, ou tout du moins d un däbut de stabilisation (mise en couple et emploi notamment), qui donnerait une piste d explication du passage de situations de non recours au recours. Certains entretiens indiquent que la venue d un enfant amüne bien souvent une prise de conscience et de pair une modification des pratiques en matiüre de santä (entretien nå43). Dans un premier temps pour l enfant, puis petit Ö petit, pour le jeune parent lui-méme. Cette observation lie le recours aux soins Ö la question de la responsabilitä qui däcide l individu Ö agir Ö la fois pour lui-méme et autrui (self-government). Sur ce plan, les enquétes qualitatives räalisäes 69 montrent qu une partie de l explication serait Ñ rechercher dans le sens d une autonomie vis-ñ-vis de l habitude familiale de recourir au systçme de santå dçs qu il le faut ; habitude pouvant Étre peröue comme une ã injonction Ñ å aller se soigner, Ñ adopter des comportements de pråvention ou d hygiçne plus gånåralement. 68 C. Pugeault-Cicchelli, V. Cicchelli, T. Ragi Ce que nous savons des jeunes, Paris, Puf. 69 Il s agit de 14 entretiens parmi 44 råalisås au sein du Centre d examens de santå ISBA de Saint Martin d HÇres, de janvier Ñ avril Ces 14 jeunes en insertion entre 16 et 25/26 ans ont tous une santå peröue supårieure ou Ågale Ñ la moyenne. (cf. Annexe 2 : distribution des 14 jeunes suivant leur note de santä perâue, leur räsultat au score EPICES et leur situation sur une Ächelle de temporalitäs). Par ailleurs, nous pouvons ajouter 8 des 34 entretiens menäs dans les CES de Dijon et Bourg en Bresse (cf. Annexe 3 : distribution des 8 jeunes selon leur sexe, leur score EPICES et leur situation par rapport au non recours). Tous ces individus sont pris Ö un instant á t à sur le seul critüre qu ils appartiennent statistiquement Ö une population präcaire. A l intärieur de cette classification, on a pu constatä une grande diversitä de cas. L espace d un individu ne se limite pas seulement Ö sa situation präsente, mais renvoie aussi Ö son passä et Ö ses projections ou non dans le futur. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

12 Mais les entretiens permettent aussi de ne pas sous-estimer une hypothüse inverse : plutñt qu une rupture vis-ö-vis des habitudes familiales, nous pouvons penser que le non recours chez les jeunes tämoignerait davantage de la continuitä, voire de la reproduction, des habitudes et comportements familiaux en matiüre de suivi de la santä 70. Cette hypothüse däterministe a au moins le märite de ne pas prendre pour acquis l idäe que les individus aient väcu dans un environnement familial oã le recours aux mädecins Ätait la seule faâon de räpondre aux besoins de santä. Il s agirait donc de davantage préter attention aux comportements de recours aux soins, ou non, dans l enfance. Or, lö-dessus, les questions posäes dans les entretiens sur la maniüre de se soigner dans l enfance nous laissent apparaçtre comme une ligne de partage entre des personnes qui ont ÄtÄ suivies au cours de leur enfance, et qui sont peu en non recours une fois adulte, et celles qui ne l ont pas ÄtÄ, et qui se retrouvent en situation de non recours. Ainsi chez les jeunes en insertion, plutñt que d analyser la situation de non recours comme Ätant provisoire, liäe Ö une Ätape de passage dans la vie adulte, il semble qu elle pourrait Ägalement indiquer une cristallisation des comportements en matiüre de santä acquis dans l enfance. Au cours des entretiens les jeunes expliquent leur recours ou leur non recours clairement par rapport Ö leur väcu et leur passä, qui mélent leur häritage social, culturel, Äducatif, sanitaire : Soit leur recours ou non recours collent Ñ ce qu ils ont våcu, s ils adhçrent toujours aux comportements de leur famille (dans ce cas, le non recours renvoie par exemple Ñ des pratiques de soins diffårentes perpåtuåes Ñ travers des relations interrompues avec un pays d origine, entretien nå 32), ou s ils restent stigmatisås par un passå douloureux (ce que l on peut voir aussi dans des cas de maltraitance, entretien nå34). On sera lö en präsence d un non recours subi et intäriorisä. Soit leur recours ou non recours apparaçt comme une räaction volontaire, en opposition souvent Ö ce qu ils ont väcu (entretien nå43, bien suivie dans son enfance malgrä sa räpulsion d átre examinäe de partout mére infirmiére, mais qui une fois hors du foyer parental n a plus de suivi mädical et pas de suivi gynäcologique, plusieurs IVG). On est lö en präsence de scänarii de däfection par rapport Ö une präoccupation sinon une Äducation Ö la santä reâue dans le milieu familial. Pour approfondir l importance des histoires individuelles et des appartenances sociales, il manque peut Étre des donnäes longitudinales nous indiquant si, avant les 16 ans (ége d inclusion dans la population des jeunes en insertion), les personnes avaient l habitude, ou non, de recourir aux soins (alors que cette hypothüse ressort des entretiens). De la méme maniüre, des donnäes sur l origine sociale (et non pas seulement la PCS actuelle) des jeunes en insertion seraient utiles et permettraient potentiellement de les diffärencier. L analyse statistique de la base RAIDE du CETAF ne permet pas d expliquer cette particularitä. La sociologie de la jeunesse qui a pu s intäresser Ö la prise de distance par rapport au mädecin apporte näanmoins des pistes de räflexion qui vont dans ce sens, lorsqu elle montre pourquoi la fräquentation du mädecin, pour large part liäe Ö la famille, s effiloche düs que les jeunes prennent leur autonomie et quittent le foyer parental. Un späcialiste de la question souligne ainsi que ce sont davantage les däterminants sociaux qui püsent sur les difficultäs des jeunes en matiüre de santä, que la variable d ége : á la jeunesse en elle-méme n est pas le väritable problüme, celui-ci räsiderait plutñt dans la difficultä accrue, pour les jeunes issus des milieux les plus modestes, de trouver un emploi, et donc de fonder une famille et trouver une place stable toujours däsiräe 70 LÖ-dessus, nous pouvons nous räfärer Ö l hypothüse de l IRDES sur les inägalitäs des chances en santä (á InÄgalitÄs des chances en santä : influence de la profession et de l Ätat de santä des parents à, Questions d Åconomie de la santå, nå118, fävrier 2007). Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

13 dans notre sociätä à 71. On reviendrait comme nous le supposons plutñt que le non recours au mädecin chez les jeunes est moins liä Ö leur ége qu Ö leur condition d existence. Du reste, la caractäristique juvänile que certains ont remarquä en notant de faâon späcifique qu un certain nombre de jeunes adultes ont pris l habitude de fräquenter les services d urgence des hñpitaux simplement parce qu ils appräcient le fonctionnement impersonnel et anonyme de ces Ätablissements 72, n apparaçt pas non plus dans nos enquétes par entretiens. Sur la fråquentation des services d urgences, la base RAIDE n apporte du reste aucune indication. Il est alors possible que le non recours au mådecin soit surestimå si celui-ci ne comprend pas le recours aux services d urgence comme possible comportement. 2. Un phänomåne liä au Ñ präcariat Ö. La dimension juvänile du non recours peut entrer dans le systüme d explication global du non recours aux soins que nous tentons d Älaborer dans le cadre de cette recherche. Cependant, d autres explications possibles du non recours däcoulent plus nettement encore de l analyse statistique effectuäe. En particulier, le non recours au mädecin qui distingue notamment les jeunes en insertion des chñmeurs, renvoie Ö un ensemble de variables socioäconomiques qui sont particuliürement marquäes et surtout homogünes entre jeunes hommes et jeunes femmes en insertion 73. Autrement dit, si ce non recours particulier peut apparaçtre par certains aspects comme un däfi quasi identitaire (une certaine rupture avec les habitudes familiales), sa dimension sociale et Äconomique apparaçt plus fortement encore. Il existe notamment de fortes disparitäs entre jeunes en insertion professionnelle (notons que la population concernäe est composäe pour plus de 82% d Ätudiants, d ÄlÜves, d apprentis, 2% de jeunes actifs et pour plus de 15% de jeunes chñmeurs). TrÜs clairement, la prävalence du non recours au mädecin s accroçt plus le niveau d Ätude est bas (les jeunes hommes et femmes sans diplñme soit 40% et 30% du total ont un risque relatif de ne pas recourir au mädecin qui est respectivement 1,94 et 1, 56 fois plus ÄlevÄ que celui des jeunes diplñmä(e)s de niveau licence ou plus), plus la catägorie (PCS) d appartenance est fragile (les jeunes chñmeurs, hommes ou femmes, ont un risque relatif prüs de 2 fois plus ÄlevÄ que les jeunes Ätudiants), lorsque les jeunes ne vivent pas en couple (c est le cas de 87.7% des jeunes hommes et de 71.7% des jeunes femmes), et plus le niveau de leur complämentaire santä est faible (les jeunes sans aucune complämentaire santä, soit 21.8% pour les hommes et 17.9% pour les femmes, ont respectivement un risque relatif 1,51 et 1,72 plus ÄlevÄ que ceux qui disposent d une mutuelle priväe 74 ). De méme, avec les jeunes en insertion, surtout les hommes, le non recours au mädecin et avant tout au dentiste est Ägalement liä au fait de rencontrer un travailleur social, alors que ce n est jamais le cas, quel que soit le type de non recours, avec les hommes et les femmes au chñmage. De méme, le non recours au dentiste est davantage associä Ö la situation financiüre des jeunes (prise Ö travers les problümes financiers däclaräs, l absence de complämentaire trüs däpendante du niveau de revenu et la rencontre avec un travailleur social qui peut aussi Étre däpendant du revenu). A travers ces divers räsultats, on retrouve l une des observations faites avec les chñmeurs de plus d un an, Ö savoir que le non recours au mädecin, mais Ägalement au dentiste et au suivi gynäcologique des jeunes en insertion est fortement liä aux inägalitäs socioäconomiques qui 71 M. Loriol á ótre jeune est-il dangereux pour la santä? à, in C. Pugeault-Cicchelli, V. Cicchelli, T. Ragi, op. cit. p J. Peneff Les malades des urgences, Paris, MÄtaillÄ. 73 Cf. RÄsultats grisäs en Annexe Il ne faut toutefois pas sous-estimäe la qualitä de prise en charge de la CMU-C par rapport Ö bon nombre de mutuelles priväes. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

14 traversent aussi cette population disparate. En d autres termes, on ne peut pas lier la question du non recours aux soins aux seuls statuts d actifs pråcaires, sans tenir compte plus pråcisåment les inågalitås qui fractionnent syståmatiquement chaque population. Le non recours aux soins renvoie donc moins Ñ des populations classåes pråcaires Ñ cause de leur statut par rapport Ñ l emploi ou au travail, qu Ñ des groupes de personnes qui au sein de ces populations paraissent plus pråcaires que d autres. Ce constat tout Ñ fait essentiel pour notre explication d ensemble pourra Étre vårifiå Ñ partir de l approche par le non recours aux soins, dans la mesure oã celle-ci compare les proportions d actifs präcaires et d actifs non präcaires parmi les personnes en recours et en non recours 75. La requéte statistique en cours montre qu une partie seulement des jeunes en insertion comme des cinq autres populations ÄtudiÄes sont en non recours (cf. Proportion d actifs pråcaires parmi les personnes en non recours Annexe 4). Autrement dit, le non recours ne concerne que certaines personnes, sachant qu il reste Ñ comparer les profils des personnes qui recourent et de celles qui ne recourent pas. En méme temps, le non recours est sensible Ñ l isolement des jeunes, tel qu il peut Étre mesurå dans la base RAIDE. En effet, ã ne pas vivre en couple å est une nouvelle fois un facteur liå au non recours. Mais il semble agir un peu diffåremment qu avec les chämeurs : il est en effet moins liå Ñ la pråvalence du non recours au mådecin et plus Ñ celle du non suivi gynåcologique. Autrement dit, ne pas vivre en couple pçse sur le fait de ne pas recourir au mådecin, mais moins que pour les chämeurs, alors que le fait de vivre seule paraçt plus dåterminant dans le cas des jeunes femmes en insertion que dans celui des femmes au chämage qui sont majoritairement plus êgåes. Le non recours chez les jeunes vivant seul(e)s semble davantage renvoyer méme si c est pour une part seulement aux modes de vie et Ñ la sexualitå, et Étre ainsi liåe plutät Ñ la dåcouverte d une autonomie nouvelle qu Ñ un processus de dåsaffiliation liå Ñ une pråcaritå socioåconomique comme avec les chämeurs de plus d un an. Cette analyse est plutät confortåe par les råsultats relatifs au non suivi gynåcologique. Ni la catågorie d appartenance (PCS), ni la pråsence de problçmes financiers chroniques ne jouent dans le sens d un moindre suivi. Au contraire méme, la pråvalence du non recours s accroçt un peu lorsque les jeunes femmes sont Åtudiantes ou apprenties et ne dåclarent pas de difficultås financiçres. Il est alors tout Ñ fait possible que cette diffårence s explique par le fait que les jeunes femmes au chämage ou en activitå, mais avec peu de formation, aient une vie sexuelle qui les conduit plus tät Ñ un suivi gynåcologique rågulier. L examen de ces diffårences particuliçres renvoie une nouvelle fois l analyse du non recours Ñ la combinaison de plusieurs types de diffårences et d inågalitås sociales. Cet aspect est mis en Åvidence dans certains entretiens avec de trçs jeunes filles (16, 17 ans : êge minimum d inclusion pour la catågorie des ã jeunes en insertion å). A cet êge, nombreuses sont celles qui n ont pas encore de sexualitå, et donc qui ne voient pas la nåcessitå d avoir un suivi gynåcologique. En revanche, des jeunes filles peuvent prendre la pilule ou dåbuter leur sexualitå avec l usage des pråservatifs, et ne pas avoir de suivi gynåcologique tout de suite (entretien nå34). Surtout, la sexualitä est encore dans bien des foyers (et pas seulement dans les familles ÄtrangÜres ou issues de l immigration) un sujet tabou. Envisager un suivi gynäcologique demande une maturitä et une maçtrise de soi suffisantes passant outre les räticences culturelles, méme si sa vie sexuelle a däjö dämarrä (entretien nå12). 75 Rappelons que l analyse statistique effectuäe repose sur deux approches complämentaires, l une par les actifs präcaires (six populations), l autre par le non recours aux soins (trois types). Il s agit de caractäriser, d un cñtä, les actifs präcaires en situation de non recours, de l autre, les situations de non recours au regard des profils (dämographiques, Äconomiques, präcaritä d emploi) des personnes concernäes, pour däterminer les caractäristiques de la präcaritä en relation avec du non recours et celles du non recours avec la präcaritä, afin de les comparer. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

15 Annexe 1 : Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours au mädecin, au dentiste et au suivi gynäcologique. La premiüre partie des tableaux regroupe les Odds ratios (OR) significatifs de plus grand au plus petit. Les OR significatifs sont les OR dont l intervalle de confiance ne comprend pas la valeur á 1 à : ils sont identifiäs par une Ätoile á * à. Plus l OR est supärieur Ö 1 ou infärieur Ö 1, plus la relation avec le non recours est importante. La deuxiüme partie des tableaux regroupe les OR non significatifs : ce sont les variables qui n ont pas de relation significative avec le non recours. Classement des variables socioäconomique et de santä associäes au non recours au mädecin des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion. MÄdecin Homme OR IC 95 Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.41 * [1.32 ; 1.50] PCS (Etudiants, Actifs, ChÑmeurs) 1.38 * [1.30 ; 1.47] Ne pas vivre en couple 1.29 * [1.11 ; 1.50] ComplÄmentaire santä 1.22 * [1.17 ; 1.26] PrÄsence de caries 1.18 * [1.12 ; 1.24] Rencontre d un travailleur social 1.16 * [1.05 ; 1.27] Age 1.05 * [1.03 ; 1.08] DÄficit auditif 1.04 [0.85 ; 1.27] ProblÜmes financiers 1.01 [0.91 ; 1.12] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.02 [0.97 ; 1.08] DÄficit visuel 1.02 [0.91 ; 1.15] Taux de glucose ÄlevÄ 1.01 [0.63 ; 1.62] Mauvaise santä perâue 0.97 [0.89 ; 1.05] Taux d hämoglobine bas 0.94 [0.65 ; 1.35] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.88 [0.66 ; 1.16] Tension artärielle ÄlevÄe 0.86 [0.57 ; 1.32] Taux de cholestärol ÄlevÄ 0.56 [0.29 ; 1.11] MÄdecin Femmes OR IC 95 Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.38 * [1.28 ; 1.47] PCS (Etudiants, Actifs, ChÑmeurs) 1.37 * [1.29 ; 1.46] Taux d hämoglobine bas 1.37 * [1.18 ; 1.58] Ne pas vivre en couple 1.34 * [1.18 ; 1.52] ComplÄmentaire santä 1.31 * [1.25 ; 1.36] PrÄsence de caries 1.18 * [1.11 ; 1.26] DÄficit visuel 1.15 * [1.02 ; 1.30] Age 0.95 * [0.93 ; 0.98] ProblÜmes financiers 0.89 * [0.79 ; 0.99] DÄficit auditif 1.13 [0.94 ; 1.35] Taux de triglycärides ÄlevÄ 1.10 [0.72 ; 1.70] Taux de glucose ÄlevÄ 1.09 [0.51 ; 2.32] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.00 [0.95 ; 1.05] Mauvaise santä perâue 0.93 [0.85 ; 1.01] Rencontre d un travailleur social 0.94 [0.85 ; 1.05] Tension artärielle ÄlevÄe 0.81 [0.37 ; 1.78] Taux de cholestärol ÄlevÄ 0.78 [0.47 ; 1.29] Classement des variables socioäconomique et de santä associäes au non recours au dentiste des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion. Dentiste Homme OR IC 95 ComplÄmentaire santä 1.23 * [1.19 ; 1.27] Rencontre d un travailleur social 1.19 * [1.10 ; 1.29] PrÄsence de caries 1.11 * [1.06 ; 1.16] ProblÜmes financiers 1.11 * [1.02 ; 1.21] Mauvaise santä perâue 1.10 * [1.03 ; 1.18] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.09 * [1.04 ; 1.15] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.06 * [1.01 ; 1.11] Age 1.04 * [1.02 ; 1.06] Taux de triglycärides ÄlevÄ 1.13 [0.91 ; 1.40] DÄficit auditif 1.05 [0.89 ; 1.24] DÄficit visuel 1.03 [0.93 ; 1.13] Tension artärielle ÄlevÄe 1.01 [0.72 ; 1.40] Ne pas vivre en couple 1.00 [0.89 ; 1.13] PCS (Etudiants, Actifs, ChÑmeurs) 0.95 [0.90 ; 1.00] Taux d hämoglobine bas 0.92 [0.69 ; 1.24] Taux de cholestärol ÄlevÄ 0.86 [0.54 ; 1.37] Taux de glucose ÄlevÄ 0.76 [0.51 ; 1.12] Dentiste Femmes OR IC 95 ComplÄmentaire santä 1.22 * [1.19 ; 1.26] DÄficit visuel 1.22 * [1.12 ; 1.32] Taux d hämoglobine bas 1.13 * [1.02 ; 1.26] ProblÜmes financiers 1.12 * [1.04 ; 1.21] PrÄsence de caries 1.09 * [1.05 ; 1.14] Rencontre d un travailleur social 1.09 * [1.01 ; 1.17] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.05 * [1.01 ; 1.08] PCS (Etudiants, Actifs, ChÑmeurs) 0.93 * [0.89 ; 0.98] Ne pas vivre en couple 0.90 * [0.83 ; 0.97] DÄficit auditif 1.13 [1.00 ; 1.28] Tension artärielle ÄlevÄe 1.08 [0.67 ; 1.72] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.05 [1.00 ; 1.09] Taux de glucose ÄlevÄ 1.04 [0.61 ; 1.77] Mauvaise santä perâue 1.04 [0.99 ; 1.10] Age 1.00 [0.98 ; 1.01] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.89 [0.66 ; 1.19] Taux de cholestärol ÄlevÄ 0.84 [0.62 ; 1.15] Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

16 Classement des variables socioäconomique et de santä associäes au non suivi gynäcologique des jeunes de 16 Ü 25 ans en insertion. GynÄcologue Femme OR IC 95 Ne pas vivre en couple 2.09 * [1.94 ; 2.24] Taux d hämoglobine bas 1.36 * [1.22 ; 1.50] ComplÄmentaire santä 1.20 * [1.16 ; 1.23] Mauvaise santä perâue 1.15 * [1.09 ; 1.22] DÄficit auditif 1.15 * [1.02 ; 1.30] PrÄsence de caries 1.13 * [1.09 ; 1.18] Niveau d Ätudes (+ ÄlevÄ au + faible) 1.12 * [1.07 ; 1.16] IMC (Maigreur, surpoids, obäsitä) 1.08 * [1.05 ; 1.12] PCS des jeunes (Etudiants, Actifs, ChÑmeurs) 0.91 * [0.87 ; 0.95] ProblÜmes financiers 0.91 * [0.85 ; 0.98] Age 0.91 * [0.90 ; 0.93] Taux de triglycärides ÄlevÄ 0.74 * [0.57 ; 0.96] Taux de cholestärol ÄlevÄ 0.50 * [0.37 ; 0.66] Tension artärielle ÄlevÄe 1.53 [0.96 ; 2.42] Taux de glucose ÄlevÄ 1.17 [0.69 ; 1.99] DÄficit visuel 1.07 [0.99 ; 1.16] Rencontre d un travailleur social 0.93 [0.87 ; 1.00] Annexe 2 : Distribution des 14 jeunes en insertion enquétäs au centre ISBA de Saint Martin d HÅres, suivant leur note de santä peràue, leur räsultat au score EPICES et leur situation sur une Ächelle de temporalitäs (*). 7 se däclarent plutñt en NR alors que leur santä perâue est bonne (notes entre 7 et 10). Parmi ceux-ci : 1 est non präcaire Q3 (tendance passä plutñt nägatif, präsent fataliste, sans projection future), 4 sont präcaires Q4 (2 ont une tendance au passä ni + ni -, 1 passä +, 1 passä -), 1 est trüs präcaire Q5 (passä +, un präsent pas fataliste plutñt hädoniste, avec projection future). 7 se däclarent plutñt en R alors que leur santä perâue est plus variable (notes entre 5 et 10). Parmi ceux-ci : 1 est non präcaire Q2 (passä plutñt +, präsent pas fataliste mais hädoniste, avec projection future), 3 sont non präcaires Q3 (1 passä +, 1 passä -, 1 passä?, 1 präsent ni fataliste ni hädoniste, 1 präsent pas fataliste mais hädoniste, 1 präsent fataliste, 1 projection future, 1 au jour le jour, 1 un peu de projet), 3 sont präcaires Q4 (1 passä +, 1 passä -, 1 passä ni + ni -, 2 präsents pas fatalistes l un hädoniste l autre pas, 1 un peu fataliste et un peu hädoniste, 2 avec des projections futures, 1 au jour le jour). Les questions posäes s inspirent de l Ächelle de temporalitä simplifiäe, präsentäe par les psychologues du GERA (Groupe de recherche sur les relations asymätriques UniversitÄ Lyon II). Elles cherchent Ö cerner la capacitä des personnes Ö agir sur les ÄvÄnements (self-government) fonction de leur passå et våcu, et de l impact de ceci sur leur vision de l avenir. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

17 Annexe 3 : Distribution des 8 jeunes en insertion enquétäs aux CES de Dijon et de Bourg en Bresse, selon leur sexe, leur score EPICES et leur situation par rapport aux non recours. Sexe score EPICES Recours/Non recours Mutuelle aux soins Homme Q4 NR Non Femme Q4 NR Non Homme Pas encore saisi NR Oui Femme Pas encore saisi NR Oui Homme Q2 NR Oui Femme Q2 NR Oui Femme Q2 R Oui Homme Q3 NR Oui Annexe 4 : Proportion d actifs präcaires parmi les personnes en non recours (en %). Ce tableau des proportions des präcaires dans la population en recours et celle en non recours nous montrent que les actifs präcaires sont plus fräquemment en non recours que les non präcaires. MÄdecin Dentiste Homme Femme Homme Femme R NR R NR R NR R NR PrÄcaires EPICES (a) Inclus dans les 6 populations de präcaires (b) ChÑmeurs de + d'1 an) Jeunes ans en insertion CMUistes (c) Emploi non stable ou stable Ü temps partiel Emploi stable avec problémes financiers (d) Travailleurs ou chñmeurs de - de 1 an signaläs präcaires EPICES Aide Ö la lecture : (a) Parmi les hommes en non recours (NR) au mädecin, 55.7 % sont präcaires selon EPICES. En comparaison, parmi les hommes en recours (R) au mädecin, seulement 39.7 % sont präcaires selon EPICES. Donc, la prävalence d Étre präcaires selon EPICES est plus ÄlevÄ chez les personnes en non recours que les personnes en recours. (b) 51.2 % des hommes en non recours au mädecin sont des actifs präcaires (font partis d une des 6 populations d actifs präcaires ÄtudiÄes), alors que seulement 37.7 % des hommes qui ont recours au mädecin sont präcaires. (c) 19 % des femmes en non recours au dentiste sont des bänäficiaires de la CMU ComplÄmentaire, alors qu elles repräsentent seulement 11.1 % des femmes en recours. (d) Les hommes et les femmes ayant un emploi stable mais däclarant des problümes financiers sont moins repräsentäs parmi les personnes en non recours que les personnes en recours. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

18 3 Le non recours aux soins des bänäficiaires de la Couverture maladie universelle ComplÄmentaire (CMU-C). ElÄments de synthåse. L examen des råsultats statistiques obtenus pour la troisiçme population d actifs pråcaires, les bånåficiaires de la Couverture maladie universelle ComplÅmentaire (CMU-C), permet de retrouver certaines caractåristiques du non recours aux soins observåes pråcådemment pour les chämeurs de plus d un an et les jeunes de 16 Ñ 25 ans en insertion professionnelle. En particulier, les variables relatives Ñ l isolement social des personnes sont une nouvelle fois fortement associåes au non recours. C est notamment le cas lorsque les personnes dåclarent ne pas avoir de contact avec leur famille, quand elles n ont pas d activitå particuliçre ou lorsqu elles sont classåes comme ã personnes au foyer å. D une faöon gånårale, la proportion, ici, de personnes en non recours est comparable Ñ celle des deux autres populations (cf. Tableau comparatif des taux de non recours). Cependant, les taux varient selon le statut professionnel des bänäficiaires de la CMU-C. L Ätude statistique portant ici sur hommes et de femmes, montre que le non recours ne touche pas de faâon homogüne cette population, loin s en faut. Aussi, plus que le statut de bänäficiaire de la CMU-C, ce sont l activitä et la situation professionnelle des personnes, et d autres autres ÄlÄments liäs leur statut social, qui entrent en ligne de compte (cf. Analyse multivariäe des caractäristiques socio-äconomiques associäes au non recours Annexe 1). Tableau comparatif des taux de non recours des Ñ Chámeurs de plus d un an / Jeunes en insertion / BÄnÄficiaires de la CMU-C Ö. Chämeurs de plus d 1 an Jeunes en insertion BÅnÅficiaires CMU-C Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Aucune consultation mådicale au cours des 2 ans 16.3% 6.8% 19.2% 10.7% 18.1% 8.6% Aucune consultation dentaire au cours des 2 ans 33.3% 21.9% 34.8% 25.7% 35.6% 25.1% Aucun suivi gynåcologique % % % En revanche, une diffårence notable apparaçt avec les chämeurs de plus d un an et les jeunes de 16 Ñ 25 ans en insertion professionnelle. Elle porte sur une forte association du non recours aux variables de santå. Avec les deux autres populations, seule la variable relative Ñ l Åtat de santå bucco-dentaire ressortait syståmatiquement, quel que soit le non recours considårå (au mådecin, au dentiste, au suivi gynåcologique). Cette fois, d autres indicateurs de mauvaise santå paraissent liåes au non recours, aussi bien chez les hommes que chez les femmes. C est le cas en particulier du dåficit visuel. Cela ne signifie pas que les bånåficiaires de la CMU-C constituent une population particuliçre sur le plan mådical, mais plutät que les variables de santå signalent chez eux plus que chez d autres populations d actifs pråcaires une possibilitå de risque de non recours (cf. Classement des variables socioäconomiques et de santä associäes au non recours Annexe 2). 1. Les bänäficiaires de la CMU-C inägalement concernäs par le non recours. Comme les autres populations prises en compte dans la recherche NOSAP, celle des bänäficiaires de la CMU-C est diversement touchäe par le phänomüne de non recours au soins. Avec les Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

19 chämeurs de plus d un an ou avec les jeunes en insertion, le non recours Åtait associå sur le plan socioåconomique principalement Ñ ã l isolement des individus å. C est encore le cas ici puisque le non recours des bånåficiaires de la CMU-C est liå, chez les hommes comme chez les femmes, Ñ l absence de contact des personnes avec leur famille, Ñ l absence d håbergement en cas de besoin, ou Ñ l absence d aide matårielle (Ñ chaque fois avec un risque relatif qui est 1,2 Ñ 1,3 plus ÅlevÅ que lorsque les personnes ne se trouvent pas dans ces situations), Ñ l absence de contact avec un travailleur social. De méme, le fait de vivre seul accroçt fortement la possibilitå de non recours aux soins en ce qui concerne les hommes et de non suivi gynåcologique pour les femmes. Toutefois, la pråvalence du non recours est ici associåe Ñ d autres critçres, du fait de l håtårogånåitå socioåconomique de la population des bånåficiaires de la CMU-C. En particulier, les plus concernås par un non recours aux soins sont : les 4.4% de bånåficiaires de la CMU-C qui ne maçtrisent pas le franöais (le risque relatif est de 1,5 Ñ presque 1,8 fois plus ÅlevÅ) ; les 26% qui sont peu ou pas diplämås (RR : 1,4 Ñ 1,5) ; les 13.5% qui sont au chämage depuis plus de trois ans (pour les femmes un RR de 1,2 Ñ 1,3) ou sans avoir travaillå (RR : 1,25 environ). Autrement dit, le non recours aux soins n est pas liå au fait de bånåficier de cette complåmentaire, mais aux situations socioåconomiques des personnes. Comme pour la population des chämeurs de plus d un an, le non recours concerne davantage ceux qui n ont jamais ÅtÅ dans un emploi et ceux qui en sont ÅloignÅs depuis le plus longtemps. Autrement dit, nous constatons une nouvelle fois que le non recours aux soins renvoie aux conditions de vie des personnes, si bien que ce n est pas la catågorie ã actif pråcaire å en tant que telle qui est liåe Ñ l idåe de non recours aux soins. Que les actifs pråcaires aient un risque relatif de non recours plus ÅlevÅ est un fait, mais l analyse montre les actifs pråcaires ne sont pas ã par statut å syståmatiquement en non recours aux soins. Le support relationnel des personnes et les caractåristiques socioåconomiques jouent donc fortement. Sur ces deux plans, l analyse statistique fait apparaçtre des relations de dåpendance avec le non recours. Pour autant, on ne peut manquer d interroger l existence d un lien ã intrinsçque å entre non recours et ComplÅmentaire CMU. De nombreuses fois, les inågalitås sociales d accçs Ñ la santå ont ÅtÅ signalåes. Tenant compte de ces inågalitås, des travaux ont montrå en particulier que cette complåmentaire santå amåliorait l accçs effectif aux soins 76. Mais d autres ont Ägalement remarquä que l accüs aux soins de ville des bänäficiaires de la CMU-C variait entre mädecins gänäralistes et späcialistes (les dentistes en particulier), et selon l inscription de ces professionnels de santä en secteur I ou en secteur II (däpassement d honoraires) 77. Des Ätudes ont aussi fait apparaçtre que l absence de couverture complämentaire multipliait par 2,1 la probabilitä de renoncer Ö des soins pour des raisons financiüres 78. Les enquétes qualitatives räalisäes pour NOSAP indiquent Ägalement une possibilitä de retard aux soins lorsque les 76 Se reporter en particulier aux Ätudes de BÄnÄdicte BoisguÄrin, pour la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) : - EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (novembre 2000) Document de travail, DREES, SÄrie Statistiques, EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (mars 2003) Document de travail, DRESS, SÄrie Statistiques, nå 63, mai ëtat de santä et recours aux soins des bänäficiaires de la CMU-C. Un impact qui se consolide entre 2000 et 2003, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 294, mars Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2004, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 433, octobre Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2005, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 512, aoít Egalement l Ätude de Denis Raynaud L impact de la CMU-C sur la consommation individuelle de soins (DREES, Etudes et RÄsultats, nå 229, mars 2003), qui indique que á comparäe Ö une situation sans aucune assurance complämentaire, la CMU-C accroçt la probabilitä de recourir dans l annäe Ö l ensemble des soins à. 77 B. BoisguÅrin Panorama de l accçs aux soins de ville des bånåficiaires de la CMU-C complåmentaire en 2006, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 629, mars. 78 B. BoisguÄrin Les allocataires des minima sociaux : CMU-C, Ätat de santä et recours aux soins, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 603, octobre. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

20 personnes se voient opposer des refus de soins alors qu elles ont une ComplÅmentaire CMU. Elles confirment ce qu ont dåmontrå plusieurs enquétes par testing, Ö savoir la possibilitä de discriminations lorsque des professionnels refusent de soigner des bänäficiaires de la CMU-C. Parlant ici de discrimination, les räsultats suivants interrogent. Le risque de non recours au mädecin ou dentiste, ou de non suivi gynäcologique est 1,5 Ö 1,8 fois plus ÄlevÄ lorsque le bänäficiaire de la complämentaire ne peut pas s exprimer en franâais. Il est Ägalement ÄlevÄ (entre 1,3 et plus de 1,7) en ce qui concerne le dentiste lorsque le bänäficiaires est employä ou ouvrier. De tels räsultats questionnent näcessairement sur une possible relation entre un risque de non recours ÄlevÄ et certains attributs individuels perceptibles dans l expression et les apparences, qui peuvent disqualifier les personnes dans leurs interactions avec des professionnels de santä. Si la CMU-C constitue parfois un stigmate 79, nos observations supposent qu il en va ainsi surtout lorsque les bänäficiaires portent d autres stigmates (liäs Ö leur origine, langue, appartenance, apparence, etc.) auxquels, soit les professionnels de santä, soit eux-mémes, accordent une importance. Comme le montrent nos enquétes qualitatives, le non recours peut däcouler de situations malheureuses de refus de soins de la part de professionnels, mais aussi parfois de formes d autolimitation qui brident ou bloquent les individus dans leur rñle de patient Un non recours marquä par des caractäristiques de santä. Plus que pour les autres populations, le non recours aux soins des bänäficiaires de la CMU-C est marquä par des caractäristiques de santä. De nombreuses Ätudes de la DREES ont indiquä que cette population a davantage de problümes de santä. Le classement des indicateurs associäs au non recours au mädecin et au dentiste fait apparaçtre de nombreuses variables de santä, qui peuvent varier selon qu il s agit d hommes ou de femmes. Par exemple, l hypercholestärolämie, l hyperglycämie et l hypertension artärielle sont liäes au non recours au mädecin chez l homme, mais pas chez la femme. Inversement, le däficit auditif et l anämie sont liäs au non recours au mädecin chez la femme mais pas chez l homme. En méme temps, la maigreur, le däficit visuel, la präsence de dents cariäes non traitäes sont des indicateurs liäs Ö la situation de non recours au mädecin tant chez les hommes que chez les femmes. Au-delÖ de la signification mädicale de ces indicateurs de santä, il faut s interroger sur leur grand nombre. Ceci s explique par l hätärogänäitä socioäconomique particuliüre de cette population, c est-ö-dire par les inägalitäs sociales qui traversent näcessairement une population construite non pas Ö partir d une proximitä de statuts sociaux, mais uniquement sur la base d une couverture maladie späcifique accessible Ö des personnes qui en fin de compte peuvent Étre socialement trüs diffärentes. L approche systämique des inägalitäs montre en effet comment les inägalitäs face Ö la santä (sous l angle de l accüs aux soins ou de l Ätat de santä) peuvent Étre la consäquence d autres inägalitäs 81. Tous les bänäficiaires de la CMU-C ne sont pas Ägaux face au travail, au logement, Ö la consommation, aux usages sociaux du temps, Ö l Äcole, etc. Or les inägalitäs face Ö la santä relüvent de multiples causes et proviennent gänäralement des conditions de travail et des modes de vie 82. Dans ces conditions, la diversitä des indicateurs de mauvaise santä associäs au non recours observäs pour une partie des bänäficiaires de la CMU-C les plus präcaires renvoie Ö leurs conditions particuliüres d existence. 79 Cette notion clä en sociologie doit beaucoup au sociologue amäricain Erving Goffman (Stigmate. Les usages sociaux des handicaps [1963], traduit de l'anglais par Alain Kihm, Paris, Editions de Minuit, coll. Le Sens commun, 1975). 80 Voir dans le rapport : RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires. ElÄments de synthüse. 81 A. Bihr, R. Pfefferkorn Le systéme des inägalitäs, Paris, La DÄcouverte, Coll. Sociologie. 82 Ibid. p Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre