re vaccination concerne un rappel tétanost

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1 Un patient âgé de 50 ans, tabagique, alcoolique, bronchitique chronique et ayant fait il y a 3 mois une pneumopathie à pneumocoque vous consulte pour une mise à jour de ses vaccinations. La dernière re vaccination concerne un rappel tétanost tanos-polio effectué à l âge de 30 ans. Il se déclare d allergique à l œuf. 1ère question : Que faites-vous pour la mise à jour de son calendrier vaccinal dans le cadre de recommandations générales g (hors recommandations populations particulières res et à risque)?

2 2015

3 2015 Réponse : Rappel DTPolio immédiat puis prochain rappel à l âge de 65 ans

4 Pourquoi modifier le calendrier des adultes en 2013? Les rappels décennaux d sont difficiles à mémoriser moriser et finalement mal appliqués s : personne se sait vraiment oùo il en est La durée e de protection des vaccins DTPolio va bien au-del delà de 10 ans Le but de cette modification est : de passer d une d logique d intervalle d à une logique d âge d plus facile à mémorisermoriser de réduire le nombre de rappels

5 Durée e de protection conférée e par les Tétanos : Danemark : vaccins de l adultel durée e de protection des Ac > 10 ans rappel tous les 20 ans (Simonsen O,, 1989) si bonne immunisation dans l enfance, l pas de rappel nécessaire n avant 50 ans (Gardner P, Infect.Dis Clin North Am. 2001) Données similaires au Portugal : (Goncalvez C, BMC Public health 2007) demi vie des Ac : 11 ans. Taux protecteur > 40 ans Suisse 2012 : rappel tous les 20 ans (Amana IJ, N Eng J Med 2007)

6 Les rappels de l adulte Premier rappel à 25 ans Rappels ultérieurs dtp à 45 et 65 ans, puis 75, 85 ans (immuno sénescence)

7 Période de transition (adultes) Après l âge de 25 ans, le recalage se fait sur le prochain RDV vaccinal en respectant les règles suivantes : 1 ) Intervalle d au moins 5 ans par rapport au dernier rappel. Sinon, recalage sur le RDV n+1 2 ) Intervalle de moins de 25 ans avec le dernier rappel vaccinal. Sinon rappel immédiat.

8 Période de transition (adultes) Après l âge de 25 ans, le recalage se fait sur le prochain RDV vaccinal en respectant les règles suivantes : 1 ) Intervalle d au moins 5 ans par rapport au dernier rappel. Sinon, recalage sur le RDV n+1 2 ) Intervalle de moins de 25 ans avec le dernier rappel vaccinal. Sinon rappel immédiat.

9 Un patient âgé de 50 ans, tabagique, alcoolique, bronchitique chronique et ayant fait il y a 3 mois une pneumopathie à pneumocoque vous consulte pour une mise à jour de ses vaccinations. La dernière re vaccination concerne un rappel tétanost tanos-polio effectué à l âge de 30 ans. Il se déclare d allergique à l œuf. 2ème question : Faut-il proposer à ce patient un vaccin antipneumococcique et antigrippal? Motiver votre réponse en fonction des recommandations actuelles du Conseil Supérieur d Hygid Hygiène Publique de France concernant ces vaccinations.

10 Réponse La bronchite chronique chez un tabagique mais surtout l existence d un antécédent de pneumopathie à pneumocoque incite à pratiquer ces vaccins. Les 2 vaccins peuvent être associés le même jour en 2 sites différents.

11 Vaccinations recommandées chez les adultes en Grippe Vaccination annuelle à l entrée de l hiver * Population générale : > 65 ans * Populations particulières et à risque a/ les femmes enceintes, quel que soit le terme de la grossesse ; b/ les personnes atteintes des pathologies suivantes : c/ les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m2; d/ l entourage familial des nourrissons < 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; e/ les personnes séjournant dans un établissement médico-social d hébergement, quel que soit leur âge. BEH / 10 avril 2012

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13 Vaccinations recommandées chez les adultes en Grippe * Population générale : > 65 ans * Populations particulières et à risque a/ les femmes enceintes, quel que soit le terme de la grossesse ; b/ les personnes atteintes des pathologies suivantes : c/ les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m2; d/ l entourage familial des nourrissons < 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; e/ les personnes séjournant dans un établissement médico-social d hébergement, quel que soit leur âge. BEH / 10 avril 2012

14 Vaccinations recommandées chez les adultes. Populations particulières et à risque Pneumocoque

15 Vaccinations recommandées chez les enfants et les adultes et pour les populations à risque d IIP Pneumocoque

16 Un patient âgé de 50 ans, tabagique, alcoolique, bronchitique chronique et ayant fait il y a 3 mois une pneumopathie à pneumocoque vous consulte pour une mise à jour de ses vaccinations. La dernière re vaccination concerne un rappel tétanost tanos-polio effectué à l âge de 30 ans. Il se déclare d allergique à l œuf. 3ème question : Que faut-il faire compte-tenu tenu de l allergie l supposée à l œuf?

17 Réponse La vaccination antigrippale pose problème car ce vaccin viral est cultivé sur œuf embryonné de poule (de même que le vaccin contre les oreillons : Imovax, ROR, Priorix [pour ce vaccin le RCP stipule que l allergie vraie aux protéines de l œuf cad un choc anaphylactique après ingestion est une CI ce qui n est pas le cas pour le ROR VAX] et le vaccin anti-amarile) ; tandis que les vaccins antirougeoleux : (Rouvax, Rudi-Rouvax) sont élaborés à partir de virus cultivés sur fibroblastes d embryons de poulets qui ne contiennent pratiquement pas de protéine de l œuf. Il faut alors utiliser le protocole de vaccination spécifique en milieu hospitalier. La prescription d antihistaminique n a jamais fait la preuve de son efficacité pour prévenir d éventuelles réactions allergiques.

18 Quelques heures après s une injection de Tetavax (vaccin anti-tétanique tanique absorbé), apparaît t une petite zone inflammatoire et un prurit au point de ponction avec le lendemain matin un placard rouge,, large comme la main qui adhère sur toute la zone. Le phénom nomène ne persiste le lendemain entrainant une gêne à la marche avec une tension musculaire douloureuse. Il vous consulte au 3 ème jour. Vous découvrez d un placard inflammatoire prurigineux,, bien limité par un bourrelet. Il existe des adénopathies crurales mesurant 1.5 cm de diamètre, douloureuses à la palpation. 4ème question : Que faut-il évoquer?

19 Réponse Il s agit d un accident pouvant être attribué à plusieurs mécanismes : - Une réaction d hypersensibilité retardée est éliminée en raison de l intervalle habituellement plus long (48h 72h) - Le délai bref, le bourrelet inflammatoire, les adénopathies évoquent un phénomène d Arthus Les facteurs en cause sont : - La pureté d un antigène que les techniques modernes de fabrication et de vérification permettent de mettre hors de cause, - La présence de l adjuvant, ici hydroxyde d aluminium, connu comme augmentant les réactions locales, - Le degré d immunisation préalable du sujet. Les réactions locales à type d érythème et d œdème sont plus importantes chez les patients ayant des titres pré-vaccinaux élevés. Le phénomène d Arthus (II dans la classification de Gell et Coombs) relève de la formation de complexes immuns circulants et peut s accompagner d hyperthermie. Pour diminuer ces réactions, il faut utiliser un vaccin antitétanique non absorbé et réaliser un test de tolérance préalable avec injection intradermique du vaccin dilué au 1/10 ème. Si cette dose est bien tolérée, la dose complète peut être injectée quelques jours plus tard. En cas inverse, un dosage des anticorps doit être effectué et l injection repoussée.

20 Madame Angèle Martin est âgée de 78 ans. Elle est française. Elle consulte aux urgences pour une plaie profonde de la jambe occasionnée par du matériel de jardinage souillé de terre. Elle n a pas de carnet de vaccination, n a pas fait de séjour à l étranger et ne se souvient pas avoir eu de vaccin autre que le vaccin antigrippal depuis au moins 20 ans. 1ère question re question : Quelle est votre attitude par rapport à la prévention du tétanos?

21 Madame Angèle Martin est âgée de 78 ans. Elle est française. Elle consulte aux urgences pour une plaie profonde de la jambe occasionnée par du matériel de jardinage souillé de terre. Elle n a pas de carnet de vaccination, n a pas fait de séjour à l étranger et ne se souvient pas avoir eu de vaccin autre que le vaccin antigrippal depuis au moins 20 ans. 1ère question : Quelle est votre attitude par rapport à la prévention du tétanos? Il s agit d une plaie à haut risque tétanigène nécessitant l administration d une injection de sérum antitétanique et une vaccination antitétanique.

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23 A jour de ses vaccinations : < 65 ans : VAT de moins de 20 ans > 65 ans : VAT de moins de 10 ans Majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement

24 A jour de ses vaccinations : < 65 ans : VAT de moins de 20 ans > 65 ans : VAT de moins de 10 ans Majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement

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26 Madame Angèle Martin est âgée de 78 ans. Elle est française. Elle consulte aux urgences pour une plaie profonde de la jambe occasionnée par du matériel de jardinage souillé de terre. Elle n a pas de carnet de vaccination, n a pas fait de séjour à l étranger et ne se souvient pas avoir eu de vaccin autre que le vaccin antigrippal depuis au moins 20 ans. 2ème question me question : Quel schéma vaccinal proposez vous pour mettre à jour ses vaccins contre diphtérie tétanos et poliomyélite?

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28 Période de transition (seniors) Après l âge de 65 ans, le recalage se fait sur le prochain RDV vaccinal en respectant les règles suivantes : 1 ) Intervalle d au moins 5 ans par rapport au dernier rappel. Sinon, recalage sur le RDV n+1 2 ) Intervalle de moins de 15 ans avec le dernier rappel vaccinal. Sinon rappel immédiat.

29 Période de transition (seniors) Rappel DTPolio immédiat puis prochain rappel à l âge de 85 ans Après l âge de 65 ans, le recalage se fait sur le prochain RDV vaccinal en respectant les règles suivantes : 1 ) Intervalle d au moins 5 ans par rapport au dernier rappel. Sinon, recalage sur le RDV n+1 2 ) Intervalle de moins de 15 ans avec le dernier rappel vaccinal. Sinon rappel immédiat.

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31 Le Nouveau Calendrier Vaccinal 2014 en population générale 2 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 4 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 11 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 12 mois ROR (1) + MenC conjugué mois ROR (2) 6 ans DTCaP ans dtcap + HPV (filles 11 13/14 ans : 2 doses [0-6 mois] ou rattrapage (15-19 ans) 3 doses [0 -<1 ou 2> - 6 mois]) 25 ans dtcap (ca si non vacciné contre la coqueluche depuis 5 ans) ou dtp 45 ans dtp 65 ans dtp + grippe 75 ans puis tous les 10 ans : dtp + grippe d : doses réduites d Ag diphtériques ca : doses réduites d Ag coquelucheux 1 ère injection du ROR à 12 mois y compris en collectivité

32 Intervalle entre les rappels (suppression injection rappel 3 mois)

33 Argumentaire immunologique (2) Effet de la primo vaccination : activer les lymphocytes T auxiliaires et les lymphocytes B des centres germinatifs permettant la production d anticorps, puis de réaliser en 3 à 6 mois la maturation d affinité des anticorps, et surtout d induire une mémoire immunitaire. La capacité du système immunitaire à assumer ces fonctions est acquise dès l âge de 2 mois L expérience des «schémas nordiques» montre que 2 doses suffisent à condition qu elles soient espacées d au moins 2 mois

34 Pourquoi modifier le calendrier vaccinal des nourrissons en 2013? L expérience de 4 pays européens montre que pour la primo vaccination (DTCaP-Hib-HB), il est possible de protéger aussi bien en administrant une dose de moins : schéma 2+1 au lieu de 3+1 Cette mesure a pour but d améliorer l acceptabilité

35 Rappels des enfants et adolescents vis à vis de la coqueluche Alerte sur la coqueluche (USA, Australie) : les vaccins coquelucheux acellulaires pourraient conférer une protection moindre, notamment pour les rappels Le nouveau calendrier comporte un rappel coquelucheux à 6 ans (DTCaP) alors que jusqu en 2012 le rappel de 6 ans était un dtp Le rappel de l adolescent est maintenu avec un dtcap entre 11 et 13 ans Le rappel de ans disparaît mais le rappel coquelucheux est recommandé à 25 ans si absence de vaccination depuis 5 ans (dtcap) dans tous les cas, un délai minimum de 1 mois devra être respecté par rapport au dernier vaccin dtpolio

36 Rappels des enfants et adolescents vis à vis de la coqueluche 1 dose (dt( dtcap) ) est recommnadée chez l adulte l jusqu à 39 ans si absence de rappel à 25 ans Stratégie du cocooning : prévention de la coqueluche du petit nourrisson par la vaccination des jeunes parents ou futurs parents ainsi que les autres personnes en contact étroit avec le nourrisson (et en particulier la fratrie) ou la mère à la sortie de la maternité Cette vaccination s adresse s aux personnes jamais vaccinées ou n ayant n pas reçu u de rappel dans les 10 dernières res années

37 Coqueluche Recommandations HCSP 2014 (actualisation des recommandations publiées en 2008 ) Diagnostic : la sérologie n est plus recommandée (et n est d ailleurs plus remboursée). Pour des symptômes de moins de 15 jours, culture ou PCR en temps réel peuvent être réalisés. De 15 à 21j, seule la PCR est utile. Au-delà de 21 jours, la confirmation sera indirecte, par culture ou PCR, chez un cas secondaire. Traitement : azithromycine (20 mg/kg/j, max 500 mg 3j) ou clarithromycine (15 mg/kg/j en 2 prises, max 500x2 7j) restent la première intention. En cas de CI aux macrolides : cotrimoxazole 14 j (2 cp «fort» chez AD, 3mg/kg/12h TMP chez ENF). Prévention : Chez les professionnels de santé et de la petite enfance, les rappels à 25, 45 et 65 ans doivent désormais comporter la valence coqueluche (pour les autres adultes : rappel à 25 ans. Si situation de cocooning, rappel si le précédent >10 ans). CAT devant un ou plusieurs cas: Le risque de transmission est de 21j pour les patients non traités, 3j si azithromycine, 5 j pour les autres antibiotiques. L antibioprophylaxie est identique au traitement curatif (molécule et durée) Elle s adresse aux contacts proches non protégés par vaccin (ex : adulte et vaccin > 5 ans), et aux contacts occasionnels non protégés si ce sont des sujets à risque. En cas de survenue en établissement de santé : -Pour le personnel : Identification, traitement et éviction rapide du personnel avec toux Suspecte (port du masque si doute avant confirmation), antibioprophylaxie si ce personnel est à risque et à jour du vaccin et mise à jour des vaccinations. -Pour les patients/résidents : Identification des exposés pour information, recherche de cas, antibioprophylaxie des contacts à risque non protégés par la vaccination

38 Vaccination par le BCG La vaccination par le BCG n est plus obligatoire et en particulier n est n plus exigée e pour l entrl entrée e en collectivité Elle est recommandée dès s la naissance pour les enfants à risque élevé sans IDR Elle est réalisable r jusqu à l âge de 15 ans pour ces mêmes enfants à risque qui n auraient n pas été vaccinés à la naissance (IDR préalable à effectuer si âge > 3 mois) La revaccination par le BCG n est n plus indiquée e en population générale g et chez les professionnels de santé Indications de l IDRl :

39 Enfants à risque de tuberculose

40 Calendrier de rattrapage en 2015 des vaccinations de base recommandées pour les adultes jamais vaccinés.

41 Vaccination contre la varicelle La vaccination généralisg ralisée e contre la varicelle à partir de l âge de 12 mois n est n pas recommandée Elle l est l pour :

42 Vaccin anti-zoster Virus varicelle-zona*, souche Oka/Merck, (vivant, atténué) ZOSTAVAX est indiqué pour la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes (DPZ). ZOSTAVAX est indiqué pour la vaccination des sujets de 50 ans et plus. Population pédiatrique : ZOSTAVAX n'est pas indiqué pour la prévention de la varicelle et ne doit pas être utilisé chez les enfants et adolescents. Avis du Haut Conseil de santé publique en date du 25/10/2013, qui recommande la vaccination contre le zona par le vaccin ZOSTAVAX chez les adultes âgés de 65 ans à 79 ans avec un schéma vaccinal à une dose. 16/10/14 Avis favorable au remboursement au taux de 30% suivant les recommandations

43 Vaccinations recommandées chez les enfants et les adolescents : recommandations générales et rattrapages les vaccins indiqués sur fond jaune existent sous forme combinée. Encadrés verts : co-administration possible

44 Vaccinations recommandées chez les enfants et les adolescents : populations particulières et à risque Lorsqu un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n est pas nécessaire de recommencer tout le programme vaccinal, ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l âge de la personne.

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