Anxiolytiques et antidépresseurs dans les troubles anxieux

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1 Anxiolytiques et antidépresseurs dans les troubles anxieux Dominique SERVANT Cours du DES de Psychiatrie Université de Lille II

2 Introduction Peu de recommandations en France L arsenal thérapeutique reste limité (2 classes) Dans les formes modérées et moyenne d anxiété : une prescription médicamenteuse n est pas nécessaire et les prises en charge non médicamenteuses (TCC) sont à privilégier. En cas de prescription : information et accompagnement psychologique doivent être systématiquement proposées.

3 Recommandations Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l' adulte. ANAES 2001 Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l adulte Afssaps 2006 Affections psychiatriques de longue durée Troubles anxieux graves Actualisation HAS2012. Ansm 2013

4 2 approches Traitement symptomatique rapidement efficace et de très grande innocuité indiquée dans la réduction de l anxiété symptomatique particulièrement en aigu et en sub aigu (anxiolytiques) Des régulateurs émotionnels considéré comme des traitement de fond de certains troubles anxieux récidivant dans une perspectives de long terme (antidépresseurs)

5 Diagnostic et évaluation Evaluation symptomatique Diagnostique des troubles anxieux Comorbidité, forme subsyndromique Facteur de stress, personnalité Attentes, demande, adhésion du sujet à un traitement

6 Psychopharmacologie de l anxiété : chronologie Ethanol Paraldéhyde hydrate de chloral Barbituriques Benzo diazépines ISRS ISRNA GABA 5HT 5HT/NA NA GABA -A 5HT 1A 5HT 2A / 2C 5HT 3

7 De quel titre, album, artiste est extrait. Valium would have helped that dash. Le valium l ayant peut être aidé à sa chute (trad libre)

8 Les benzodiazépines Jackie is just speeding away Thought she was James Dean for a day Then I guess she had to crash Valium would have helped that dash She said, hey babe, take a walk on the wild side

9 Médicaments psychotropes possédant une activité anxiolytique rapide BENZODIAZEPINES : Large littérature internationale démontrant l efficacité Pharmacologie largement explorée Absence de toxicité et d interactions médicamenteuses autres qu avec les sédatifs du SNC AUTRES ( Hydroxyzine, étifoxine ) AMM anciennes, preuves limitées d efficacité Littérature pharmacologique peu fournie Pharmacovigilance plutôt favorable A DISCUTER ( Neuroleptiques ) OU A PROSCRIRE ( Carbamates, barbituriques )

10 Les anxiolytiques les benzodiazépines sont indiquées lorsque le contrôle rapide de l anxiété est crucial, car elles ont un effet anxiolytique significatif et rapide. Elles ont un risque de rebond de l anxiété à l arrêt, risque qui est diminué par le sevrage progressif. Outre la dépendance physique et psychique, les autres effets indésirables sont notamment une amnésie antérograde, une baisse de la vigilance, une confusion, des chutes chez le sujet âgé. La durée de traitement maximale préconisée est de 12 semaines, sevrage progressif inclus ; Afssaps

11 L arsenal thérapeutique Benzodiazépines Traitement des manifestations anxieuses sévère et/ou invalidantes Stresam Etifoxine manifestations psychosomatiques de l'anxiété telles que dystonie neurovégétative, notamment à expression cardiovasculaire. Atarax hydroxyzine anxiété mineure Buspar anxiété généralisée, en cas de névrose, dans les formes réactionnelles, en cas d autres affections somatiques (cancers, ) Lyrica Prégabaline Trouble anxieux généralisée Phytothérapie : Euphytose, Spasmine traitement symptomatique des états neurotoniques de l'adulte et de l'enfant, notamment en cas de troubles mineurs du sommeil

12 L arsenal thérapeutique IRS, IRSNa : Deroxat, Effexor Prévention des attaques de panique, troubles d anxiété sociale, anxiété généralisée Tercian Traitement symptomatique de courte durée de l anxiété de l adulte en cas d échec des thérapeutiques habituelles.

13 Les benzodiazépines ont-elles toutes les mêmes indications? Classe pharmacologique homogène: Mécanisme d action commun (potentialisation de l action du GABA) Propriétés pharmacologiques communes Myorelaxant Effet sédatifs Anticonvulsivant Hypnotique Anxiolytique Amnésiant

14 Parmi ces benzodiazépines lesquelles ont l indication anxiété 1 Alprazolam Zanax 2 Loprazolam Havlane 3Prazepam Lysanxia 4 Nordazepam Nordaz 5 Clonazepam Rivotril

15 Benzo indication anxiolytiques

16 Les benzodiazépines ont-elles toutes les mêmes indications? Mais des différences sur les paramètres pharmacocinétiques: Demi-vie d élimination Affinité pour les récepteurs

17 Quelle BZD a la demi vie la plus courte et la plus longue? 1 Alprazolam Zanax 2 Bromazepam Lexomil 3 Clorazepate potassique Tranxene 4 Diazepam Valium 5 Oxazepam Seresta 6 Prazepam Lysanxia

18 La demi-vie peut guider le clinicien Les benzodiazépines à demi vie courte seront préférées lors d une prise unique et chez le sujet très âgés ou fragiles (insuffisant rénaux ou hépatiques) en raison du risque d accumulation. Les benzodiazépines à demi vie longue seront préférées lors de l instauration d un traitement de courte durée car elle facilitent le sevrage et réduisent le risque.

19 Bien distinguer les BZD Les principales BZD à demi vie longue Les principales BZD à demi vie courte Lysanxia prazépam Tranxène - clorazepate Nordaz nordiazepam Temesta - lorazepam Lexomil- bromazepam Xanax alprazolam Seresta - oxazepam Les BZD à demi vie longue permettent une libération très progressive des récepteurs à l arrêt du traitement limitant l apparition de phénomène de sevrage

20 Le bon usage des benzodiazépines

21 Règles de prescription des benzodiazépines Débuter par les doses les plus faibles possibles Augmenter progressivement les doses si nécessaire Avertir le patient des risques de sédation, d interaction avec l alcool et de dépendance à long terme Réévaluer la prescription sans dépasser 4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les anxiolytiques, y compris la période de sevrage Arrêter le traitement de façon très progressive Ne pas associer deux benzodiazépines

22 Contre-indications des benzodiazépines ABSOLUES Insuffisance respiratoire avancée Apnées du sommeil, myasthénie RELATIVES ( Précautions d emploi ) Dépendance à l alcool ou aux drogues Anxiété ou insomnie chroniques Vieillard (diminution de l élimination + augmentation de sensibilité des récepteurs) Grossesse (1er trimestre) et lactation Insuffisance hépatique ou rénale

23 Quel est le pourcentage en France de sujets ayant fait un usage ponctuel d une benzodiazépine sur l année 5 % 10 % 15 % 20 % 30 %

24 Quelques chiffres récents 134 millions de boîtes vendues en 2010 dont 50,2 % d anxiolytiques et 37,6 % d hypnotiques ; En 2010, 20 % de la population française a consommé au moins une fois une BZD,ou apparentée ; 60 % des consommateurs sont des femmes ; Le temps de traitement médian est de 7 mois La moitié des sujets traités le sont plus de 2 ans (avec ou sans interruption de traitement) ;

25 Connaître le risque dépendance En France, environ 25 a 30% des adultes prennent de manière occasionnelle des benzodiazépines (au moins une fois par an). Environ 5% de ces patients en consomment presque tous les jours. Au total, on peut donc estimer que la dépendance aux benzodiazépines concerne 2 à 3 % des adultes français.

26 Facteurs de dépendance Tenant au patient : antécédents additifs (alcool, autres produits), trouble anxieux sévère notamment trouble panique, traits de personnalité phobique et dépendante; Tenant au médicament : les benzodiazépines à demi-vie courte induisent des syndromes de sevrage plus brutaux et sensibilisants; Tenant aux modalités du traitement : posologies élevées, traitement continu sur des durées longues (dés 3 mois mais surtout après un an)

27 Demi vie courte risque plus élevé Les benzodiazépines à demi vie courte exposent plus au risque de dépendance en provoquant des syndrome de sevrage d intensité plus forte Une demi vie longue diminuera l intensité du sevrage un nouveau palier de diminution.

28 Lors de la diminution ou à l arrêt d une BDZ quel type de manifestation apparaît en 1er? Rebond Sevrage Rechute

29 Ce qu il faut prévenir à l arrêt du traitement par BZD Rebond Syndrome de sevrage Rechute du trouble Réapparition des symptômes antérieurs au traitement, majorés en intensité Symptômes nouveaux à l arrêt, n existant pas avant le traitement Réapparition des symptômes habituels, avec l intensité antérieure Symptômes Insomnie et angoisse (tension anxieuse, attaques de panique ) Signes généraux (anxiété, insomnie) et spécifique (hypersensibilité auditive, visuelle, olfactive); convulsions, confusion, hallucinations Anxiété, phobies, insomnie, attaques de panique Évolution Apparition quelques heures ou quelques jours après les dernières prises, atténuation progressive Apparition quelques heures ou quelques jours après les dernières prises, atténuation progressive Plusieurs jours à plusieurs semaines après les dernières prises

30 Indication selon la demi vie : proposition

31 Comment arrêter un traitement par les benzodiazépines? De manière d autant plus progressive que le traitement aura été prolongé et/ou à posologie importante (plusieurs mois) En fractionnant les doses au maximum En associant suivi, support, information En proposant une alternative thérapeutique substitution par benzodiazépine à demi-vie longue relaxation, psychothérapie TCC ou autre couverture médicamenteuse : buspirone, antidépresseurs, carbamazépine

32 Schéma de réduction Stabilisation des posologies, si possible en plusieurs prises, sur au moins une ou deux semaines. Passage à un produit à demi vie longue Planification de la réduction posologique sur 4 à 6 semaines si la posologie est faible et la dépendance moyenne, ou sur 8 à 12 semaines si la posologie est élevée et la dépendance semble forte. Réduction d'environ un quart de la dose initiale par semaine ou toutes les deux semaines, avec un palier supplémentaire pour le dernier quart; il est préférable de conserver en dernier les prises du soir. Suivi régulier et technique adjuvante (ex relaxation)

33 Un patient prend 3 Xanax 0.50 (Alprazolam) par jour et un ½ Lexomil bromazepam au coucher vous avez décidé de mettre en place un sevrage Quelle dose de lysanxia (prazepam) équivalent au traitement reçu pour la substitution? Proposer un schéma de réduction progressive

34 Equivalence de doses

35 Les antidépresseurs Now I can t climb the stairs Pieces missing everywhere Prozac painkillers Bone Radiohead

36 Indications Des symptômes anxieux isolés ou ne correspondant pas à un trouble anxieux caractérisé ne sont pas une indication à un traitement antidépresseur. Seuls les troubles anxieux caractérisés ayant un retentissement sur la vie du patient sont une indication à un traitement antidépresseur. Il n y a pas d indication à un traitement antidépresseur dans les phobies simples et l agoraphobie isolée. Affsaps 2006

37 Les antidépresseurs dans l anxiété Traitement des formes prolongées Début de traitement peuvent entraîner une aggravation de l anxiété, une agitation ou, rarement, des idées suicidaires. Effets indésirables notamment des insomnies, des nausées, une dysfonction sexuelle, une prise de poids. Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de l arrêt

38 L arrêt d un antidépresseur La période de diminution des posologies sera d autant plus prolongée que la durée de traitement aura été longue. Elle sera généralement comprise entre 1 et 6 mois par exemple : traitement < 1 an : arrêt en quelques semaines, en diminuant par exemple toutes les semaines la posologie journalière ; traitement > 1 an : arrêt en quelques mois, en diminuant par exemple tous les mois la posologie journalière.

39 Les facteurs de risque du syndrome de sevrage Posologie élevée, Durée de traitement prolongée, Arrêt brutal du traitement Caractéristiques pharmacocinétiques du médicament.

40 Syndrome de sevrage aux antidépresseurs Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de l arrêt d un traitement antidépresseur. Les symptômes les plus habituels sont : anxiété, irritabilité, tension nerveuse, cauchemars et autres troubles du sommeil, sensations vertigineuses, troubles de l équilibre et autres troubles neuro-sensoriels, syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies, malaise, nausées, vomissements, diarrhée, frissons).

41 Vous décidez de traiter un patient qui présente une phobie sociale quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en vous basant sur l AMM? 1 Paroxetine (Deroxat) 2 Fluoxetine (Prozac) 3 Sertraline (Zoloft) 4 Fluvoxamine (Floxyfral) 5 Venlafaxine (Effexor) 6 Clomipramine (anafranil) 7 Citalopram (Seroplex) 8 Duloxétine (Cymbalta)

42 Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) des antidépresseurs dans les différents troubles anxieux en France TPA TAG Phobie sociale TOC PTSD Paroxetine (Deroxat) oui oui oui oui oui Citalopram et Escitalopram (Séropram et Séroplex) oui oui oui oui Venlafaxine (Effexor) oui oui Fluoxetine (Prozac) oui Sertraline (Zoloft) oui Duloxétine (Cymbalta) oui Clomipramine (Anafranil) oui oui

43 Indications actuelles des ISRS* Citalopram Seropram (TP, TAG, TOC, PS) Escitalopram Séroplex (TP, TAG, TOC, PS) Fluoxétine Prozac (TOC) Fluvoxamine Floxyfral (TOC) Paroxétine Deroxat Divarius (TP, TAG, TOC, PS, ESPT) Sertraline Zoloft (TOC) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

44 Trouble panique : particularités Même posologie que pour la dépression mais plus progressive (débuter à 50% voire 25% de la dose efficace), de façon à éviter une aggravation de la symptomatologie anxieuse en début de traitement. La réponse clinique complète est attendue après 6 à 8 semaines de traitement, comme dans les épisodes dépressifs. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines après la disparition des attaques de panique. Il est d au moins 6 mois, parfois compris entre 12 et 18 mois, et sera diminué très progressivement.

45 TAG : particularités Agit préférentiellement sur anxiété psychique Délai d action 1 à 3 semaines Durée du traitement au moins 6 mois

46 Phobie sociale : particularités Réservée aux formes généralisée avec retentissement important Amélioration symptomatique débute après 3 à 4 semaines Traitement poursuivi 6 à 12 mois, peut être plus long

47 TOC : particularités Délai d action plus long : 4-8 semaines ( réponse thérapeutique (10-12 semaines) Traitement doit être continué au moins 3 mois avant de juger d une inefficacité Possologie peuvent être plus élévée (pas d emblée) Traitement à prolonger> 1 an

48 Trouble panique : exemple de prescription Choix d une molécule Posologie Schéma de début Durée de traitement

49 Combien de patients guérissent? 50% à 70% de patient panic free à court terme (2-3 mois) Réduction de l anxiété globale des symptômes dépressifs et de la qualité de vie 50% de réponse à 9 mois après arrêt du traitement Rechutes à long terme assez fréquentes Yonkers et al 2003

50 Faut-il associer les traitements? Medicament + TCC > Médicament (phase aigue 8 à 12 semaines) Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase de suivi (6-24 mois) Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue) Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi après arrêt) Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006

51 Quels sont les facteurs de résistance? 30 à 50% des patients ne répondent pas au traitement Facteurs souvent associés - Comorbidité psychiatrique (dépression, alcoolisme ) - Troubles de la personnalité - Comorbidité somatique - Stress et difficultés relationnelles Milrod B, Busch F.1996

52 Conclusions Avant de prescrire Evaluation clinique (diagnostic et suivi) Choix de 1ère ou 2ème intention Approche psychothérapeutique (TCC ) associée de façon systématique si prescription Information du patient ( effets clinique attendus, effets secondaires, observance, sevrage )