Dépistage de thrombophilie héréditaire chez l'adulte : utile ou inutile? Dr Michèle Stalder

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1 Dépistage de thrombophilie héréditaire chez l'adulte : utile ou inutile? Dr Michèle Stalder

2 Cas 1 Patiente de 20 ans, à l'âge de 18 ans, long voyage en avion, hospitalisée à Hong-Kong pour une embolie pulmonaire, sous contraception orale 3 ème génération Anticoagulation 6 mois Fille unique Père : thrombose veineuse suite à une déchirure tendon d'achille Grand-père maternel a eu une TVP Recherche thrombophilie héréditaire? 2

3 Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) Le risque est influencé par des facteurs génétiques et environnementaux multiples 3

4 Incidence de MTEV dans la population générale, en fonction de l'âge Consultative Hemostasis & Thrombosis 3 rd edition, Kitchens, Kessler, Konkle 4

5 Risque thrombotique modèle du seuil ash-sap 2010, Rosendaal, Lancet 1999, 353:

6 Risques thrombotiques acquis ou secondaires Risques thrombotiques héréditaires ou primaires 6

7 Causes de thrombophilie HEREDITAIRES ACQUISES Déficit en antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Mutation du FV Leiden Mutation de la Prothrombine Homocystinurie, hyperhomocystéinémie Cancers (y compris syndromes myéloprolifératifs), chimiothérapies Obésité Alitement-immobilisation Traumatisme État post-opératoire Hyperhomocystéinémie Contraception orale o.p. et substitution hormonale Dysfibrinogène Troubles de la génération de plasmine Augmentation du fibrinogène et de certains facteurs de coagulation Syndrome des anticorps anti-phospholipides Maladies auto-immunes, maladie de Behçet Varices, malformations veineuses Thrombopénie induite par l héparine Hémoglobinurie paroxystique nocturne Anémie falciforme 7

8 Risque de MTEV et thrombophilie héréditaire Ann. Intern. Med. 2003,138 (2):

9 Risque de MTEV et thrombophilie acquise Consultative Hemostasis & Thrombosis 3 rd edition, Kitchens, Kessler, Konkle 9

10 Thrombophilie prévalence et augmentation du risque relatif de MTEV Revue médicale suisse 2011, 7:

11 Risque relatif - risque absolu Toujours tenir compte de l'effet de l'âge Femme < 40 ans, incidence de base environ 10/100'000/an, soit 0.01 % femme/an Si elle est hétérozygote pour FV Leiden et c.o., le risque relatif augmente de 20 fois environ incidence 200/100'000/an, soit 0.2 % femme/an Si pas FV Leiden et c.o., risque relatif augmente de 4 fois environ 40/100'000/an, soit 0.04 % femme/an 11

12 Risque relatif - risque absolu Femme préménopausée (50-54 ans), incidence environ 120/100'000/an Si elle est hétérozygote pour FV Leiden et substitution hormonale, le risque relatif augmente de 7-15 fois 800-1'800/100'000/an, soit environ 1-2 % femmes/an Si pas de FV Leiden et substitution hormonale, risque relatif augmente d'environ 1.8 fois 216/100'000/an, soit environ 0.2 % femme/an 12

13 Risque de récidive après arrêt de l'anticoagulation Facteurs les plus importants : Présence d'un facteur de risque réversible MTEV idiopathique Présence de cancer Antithrombotic therapy for MTE disease ACCP, Evidence Based Clinical Practice Guidelines, Chest

14 Risque cumulé estimé de MTEV récurrente après arrêt de l'anticoagulation Après 1 an Après 5 ans MTEV provoquée (chirurgie) 1% 3% MTEV provoquée (facteur réversible non-chirurgical) 5% 15% MTEV idiopathique 10% 30% ACCP, Chest

15 Clinical features associated with high risk of recurent venous thrombosis Lancet 2010; 376:

16 ACCP, Chest

17 Durée d'anticoagulation Eichinger & Kyrle, Vasa 2012, 41:

18 Recommandations ACCP : traitement antithrombotique MTEV (CHEST 2012) MTEV idiopathique avec risque bas à modéré de saignement : traitement prolongé Si risque de saignement élevé : 3 mois d'anticoagulation Cancer actif : traitement anticoagulant prolongé MTEV provoquée chirurgicale ou nonchirurgicale : 3 mois 18

19 Risque hémorragique lors du traitement anticoagulant ACCP, Chest

20 Aspects pédiatriques de thrombophilie Incidence MTEV est rare : < 18 ans /100'000/an Consultative Hemostasis & Thrombosis 3 rd edition, Kitchens, Kessler, Konkle 20

21 Aspects pédiatriques de thrombophilie La majorité des MTEV pédiatriques a un problème médical sous-jacent. MTEV idiopathique < 10 % des cas MTEV pédiatriques La présence d'un cathéter veineux central est le facteur de risque le plus prévalent : environ 90 % des MTEV néonatales, 60 % des MTEV de l'enfant Autres facteurs de risque secondaires sont idem à l'adulte Penser aux anomalies veineuses anatomiques 21

22 Bilan de thrombophilie Revue médicale suisse 2011, 7:

23 Utilité des tests de dépistage de thrombophilie héréditaire Est-ce que chez une personne avec premier épisode MTEV, la présence d'une thrombophilie héréditaire va changer le traitement de la phase aiguë, la durée du traitement, la prévention secondaire? Est-ce que chez une personne asymptomatique avec déficit familial connu, la recherche d'une thrombophilie héréditaire va influencer la prévention primaire, l'attitude vis-à-vis de certains facteurs de risque (p.ex. c.o. grossesse)? 23

24 Recommandations de l'american College of Chest Physicians (ACCP) Le dépistage systématique d'une thrombophilie héréditaire lors d'un premier événement thromboembolique veineux n'est pas indiqué Le traitement anticoagulant de la phase aiguë n'est pas différent si thrombophilie héréditaire ou pas La durée de l'anticoagulation, notamment l'indication à une anticoagulation au long cours, se base sur les facteurs de risque de récurrence de MTEV (MTEV idiopathique, plus d'un épisode de MTEV) et sur les risques hémorragiques liés à l'anticoagulation (risque versus bénéfice) et non sur la présence d'une thrombophilie héréditaire 24

25 Recommandations de l'accp Etude MEGA ("Multienvironmental and genetic assessment" Thromb. Haemost 2008;6:1474) a conclu que le dépistage d'une thrombophilie héréditaire ne réduit pas le risque de récidive de MTEV Mais il s'agit de recommandations dont aucune n'est de degré A (études randomisées non biaisées et sans faiblesse méthodologique) 25

26 Situations non-controversées de recherche de thrombophilie héréditaire Nouveau-né avec purpura fulminans Déficit homozygote prot C : 1/250'000-1/500'000 naissances Déficit homozygote prot S : encore plus rare Nécrose cutanée à anti-vitamine K Déficit en prot C, déficit en prot S 26

27 Situations où un bilan de thrombophilie peut se justifier Personne de moins de 50 ans avec 1 er épisode de MTEV idiopathique Personne ayant une histoire familiale de MTEV (apparenté au 1 er degré) Personne ayant des épisodes récidivants de MTEV Femme en âge de procréer, ayant une histoire personnelle ou familiale de MTEV Membre asymptomatique d'une famille porteuse de thrombophilie héréditaire à haut risque 27

28 Situations où un bilan de thrombophilie peut se justifier (suite) Personne ayant une histoire suggestive d'un syndrome anti-phospholipides (fausses couches à répétition, mort in utero inexpliquée) MTEV dans des sites inhabituels (cérébral, porte, mésentérique) 28

29 Cas 1 Patiente de 20 ans, à l'âge de 18 ans, long voyage en avion, hospitalisée à Hong-Kong pour une embolie pulmonaire, sous contraception orale 3 ème génération Anticoagulation 6 mois Fille unique Père : thrombose veineuse suite à une déchirure tendon d'achille Grand-père maternel a eu une TVP Recherche thrombophilie héréditaire? 29

30 Dépistage thrombophilie héréditaire utile? NON 2 facteurs de risque de MTEV : long voyage, c.o. 3 ème génération Durée anticoagulation : 3 mois Prophylaxie secondaire : indiquée de toute façon, lors de situations à risque c.o. oestroprogestatifs : de toute façon contreindiquée Grossesse : de toute façon, anticoagulation recommandée pour grossesse et post-partum Pas de fratrie 30

31 Dépistage thrombophilie héréditaire utile? Pour les enfants futurs? membre asymptomatique d'une famille de patient(e) avec MTEV Potentiellement oui : si fille et décision c.o. ou grossesse Oui : pour conseil de prophylaxie primaire, particulièrement si thrombophilie héréditaire à haut risque de MTEV (déficit en antithrombine, prot C, prot S) 31

32 Dépistage thrombophilie héréditaire utile? Mais NON Le jeune âge de survenue de 1 er épisode thromboembolique chez la mère, est un facteur prédictif de MTEV chez les membres asymptomatiques de la famille au 1 er degré, potentiellement plus fort qu'une thrombophilie héréditaire (CHEST 2009;136:1537) 32

33 Utilité de dépister une thrombophilie héréditaire parmi les membres asymptomatiques d une famille de patient(e) avec MTEV? Le dépistage de thrombophilies héréditaires à faible risque : (Facteur V Leiden, la mutation G20210A de la prothrombine) n est pas recommandé à haut risque : (comme un déficit en antithrombine, en protéine C ou S) doit être considéré au cas par cas ACCP, Chest

34 Utilité de dépistage pour prescription de médicaments contenant des œstrogènes? Les membres de la famille au 1 er degré d un(e) patient(e) connu(e) pour une MTEV, avec ou sans thrombophilie héréditaire, devraient considérer une alternative au traitement contenant des œstrogènes Le dépistage systématique d une thrombophilie héréditaire n est pas recommandé ACCP, Chest

35 Cas 1 Patiente de 20 ans, à l'âge de 18 ans, long voyage en avion, hospitalisée à Hong-Kong pour une embolie pulmonaire, sous contraception orale 3 ème génération Anticoagulation 6 mois Fille unique Père : thrombose veineuse suite à une déchirure tendon d'achille Grand-père maternel a eu une TVP Recherche thrombophilie héréditaire? 35

36 Pour la patiente : pas de bilan de thrombophilie Pour ses enfants filles : étant donné l'histoire de la maman, une alternative à la contraception orale œstroprogestative devrait être considérée 36

37 Cas 2 Jeune patient, status après encéphalite virale dans l'enfance. A 20 ans, TVP MIG suite à un alitement pour une virose. Anamnèse familiale vierge Bilan thrombophilie à 6 mois de la TVP : déficit hétérozygote en antithrombine (28 % et 27 % sur 2 déterminations à 1 mois d'intervalle) En 2013, vient avec son épouse pour évaluation du risque pour ses enfants. Son épouse a son père qui est décédé d'une embolie pulmonaire, dans un contexte de carcinome du poumon. Bilan de thrombophilie : hétérozygote pour mutation FV Leiden 37

38 Leurs enfants ont un risque d'hériter l'un ou l'autre des déficits ou éventuellement les deux (double hétérozygotie) Le déficit en antithrombine est un haut risque de MTEV, utilité de dépister chez les enfants à l'adolescence Prophylaxie antithrombotique post-partum indiquée pour l'épouse, contraception œstroprogestative à éviter pour l'épouse 38

39 Cas 3 Patient de 30 ans, ischémie aiguë du MI gauche après tentative de recanalisation et stenting de l'artère fémorale superficielle gauche, traitée par thrombectomie fémoro-jambière et thrombolyse intra-opératoire Bilan thrombophilie : Résistance à la prot C activée 1.4 ( ) Homozygotie mutation R506Q gène FV (FV Leiden) 39

40 Moll & Journeycake, Thrombosis and thrombophilia, ash-sap

41 Fils de 14 ans Fille de 10 ans Fille de 8 ans hétérozygote mutation FV Leiden homozygote mutation FV Leiden homozygote mutation FV Leiden Maman doit être au moins hétérozygote Risque MTEV : homozygote FV Leiden si contraception o.p. 80 hétérozygote FV Leiden 5-7 si contraception o.p

42 Conclusions Le risque de MTEV est influencé par des facteurs génétiques et environnementaux multiples, d'où l'importance pour chaque patient avec MTEV de l'anamnèse familiale, de l'histoire clinique et de l'évaluation médicale de pathologies potentielles sous-jacentes, plus que la présence ou l'absence d'une thrombophilie héréditaire Avant de demander un bilan de thrombophilie, se poser la question si les résultats vont changer l'attitude thérapeutique ou les mesures préventives 42

43 Références 1. P. de Moerloose, A. Casini, F. Boehlen. Thrombophilie : quel bilan en 2012? Rev Med Interne 2012 June;33 Suppl 1:S M. Méan, A. Angelillo-Scherrer. Thrombophilie : investiguer ou ne pas investiguer? Rev Med Suisse 2011 May 11;7(294):

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