Académie d ostéopathie de Montréal Cours de Sémiologie Mireille Aylwin

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1 Académie d ostéopathie de Montréal Cours de Sémiologie Mireille Aylwin 1

2 Quelques fonctions cérébrales Lobe frontal Contrôle/inhibition des comportements sociaux Éveil et motivation Cortex moteur primaire Participation dans le langage Gestion des processus supérieurs Lobe pariétal Cortex somatosensoriel primaire Calcul, écriture, orientation gauche-droite Anosognosie 3

3 Quelques fonctions cérébrales Lobe temporal Perception et compréhension des sons, langage Participation dans la mémoire et les émotions Lobe occipital Perception et compréhension visuelle Cortex insulaire (profondément entre lobes frontaux et temporaux) Intégration des informations autonomes et sensorielles des viscères Homéostasie 3

4 Quelques fonctions cérébrales Structures sous corticales Éveil et vitesse de pensée Structures entorhinales et limbiques Perception et interprétation des odeurs Besoins, pulsions, «drive» etc Hippocampe: mémoire à long terme; Amygdale: agressivité et peur; Noyaux gris centraux Motricité 4

5 Quelques fonctions cérébrales Nécessité de relation entre les régions Attention, mémoire, langage, praxie, gnosie 4

6 6

7 Démences - Généralités Détérioration globale, insidieuse et progressive des fonctions cognitives chez une personne ayant un état de conscience normal. La démence ne fait pas partie du processus normal du vieillissement. La perte de mémoire chez une personne âgée n indique pas nécessairement l apparition d une démence. 6

8 Démences - Généralités Les fonctions intellectuelles atteintes comprennent 3 composantes majeures: Désordres cognitifs (mémoire, jugement, pensée abstraite, orientation dans le temps et l espace, identification des gens) Désordres de l humeur et de l affect (colère, anxiété, dépression) Désordres du comportement 7

9 Démences Causes irréversibles Alzheimer (60%) Vasculaire (25%) Démence à corps de Lewy (10%) Démence fronto-temporale (5%) Parkinson (5%) Alcool - Korsakoff (4%) Maladie de Huntington (1%) Traumatisme (0,5%) Anoxie cérébrale (0,2%) 8

10 Démences Causes réversibles Dépression (pseudodémence) (5%) Hydrocéphalie normotensive (2%) Médicaments (1,5%) Néoplasie (1,5%) Désordres métaboliques Hypothyroïdie Wernicke (déficit en vitamine B1 - asso à l alcool) Hématome sous-dural (trauma) 9

11 Investigation Revue détaillée de l histoire médicale: ATCD personnels et familiaux, Rx, HMA Examen physique Test Folstein (mini-mental) Tests neuropsychologiques Bilan hématologique et biochimique Examens radiologiques 11

12 Test Folstein (mini-mental) Orientation: temps, personne, espace Attention Mémoire (court et moyen terme) Langage Praxie de construction 12

13 Démences irréversibles 15

14 Cas clinique Une de vos patientes, Mme Lebrun, 65 ans, est accompagnée par sa fille lors de son rendez-vous. Celle-ci vous dit que sa mère ne la reconnaît plus. Que voulez-vous savoir? 16

15 Maladie d Alzheimer 17

16 Alzheimer - Épidémiologie 60% de toutes les démences L incidence augmente avec l âge: Rare avant 50 ans ans: 3% ans: 19% plus de 85 ans: 47% Pronostic: Durée de vie moyenne de 4 à 8 ans. 18

17 Alzheimer Étiologie Cause inconnue - vaste majorité Génétique (Apoε4) Physiopathologie Enchevêtrements neurofibrilaires: dus à la protéine tau, à l intérieur des neurones Plaques séniles: plaques de protéines β- amyloïdes à l extérieur des neurones Perte neuronale activité de la choline acétyltransférase 19

18 Alzheimer Fuseaux neurofibrillaires Normal Alzheimer Neurone 21

19 Alzheimer - Microscopie Fuseau neurofibrillaire 22

20 Alzheimer Critères diagnostiques A.Développement de multiples déficits cognitifs 1. Altération de la mémoire antérograde 2. 1 des suivants: - Aphasie - Agnosie - Apraxie - Perturbation des fonctions exécutives (planification, organisation, séquentiation, abstraction) 24

21 Alzheimer Critères diagnostiques B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel. Déclin significatif par rapport au fonctionnement antérieur. C. Évolution: début progressif et déclin continu. D. Les déficits cognitifs ne sont pas dus: À une autre atteinte du SNC À une affection médicale À une substance Autre trouble psychiatrique (ex: dépression) E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours d un délirium. 24

22 Alzheimer - Diagnostic La maladie d Alzheimer est un diagnostic d exclusion. Aucune imagerie ne permet le diagnostic. Autopsie diagnostique Degré variable d atrophie corticale Élargissement secondaire des ventricules 28

23 Alzheimer Évolution clinique 3 stades de la maladie Amnésique (durée de deux ans) Démentiel (durée de deux ans) Végétatif 27

24 Alzheimer - Traitement Aucun traitement ne permet de guérir ou d arrêter la progression de la maladie. Tx non pharmacologique: Routine fixe Afficher calendrier, horloge Tx pharmacologique: Inhibiteurs de l acétylcholinestérase Permet un réveil aux réalités quotidiennes, un retard d institutionnalisation et une amélioration du comportement. 32

25 35

26 Démences vasculaires Épidémiologie 2e cause de démence (25%) Dans un autre 20%, combinaison de démence vasculaire et de maladie d Alzheimer (démence mixte). Pic vers ans. Étiologie Démence irréversible résultant de plusieurs infarctus cérébraux. 36

27 Démence vasculaire - FR Pour la démence: Infarctus du myocarde Fibrillation auriculaire ATCD d AVC et d ICT Pour les troubles vasculaires: Hypertension Hyperlipidémie Diabète Tabac 45

28 Démence vasculaire Critères diagnostiques Démence Atteinte de la mémoire Atteinte de 2 autres fonctions cognitives Maladie vasculaire cérébrale Signes neurologiques focaux avec imagerie cérébrale compatible 46

29 Démence vasculaire Évolution clinique Début abrupt et évolution par palliers. Troubles de la marche fréquents avec chutes Incontinence urinaire précoce Changement de personnalité Dépression fréquente 47

30 Déclin des fonctions cérébrales dans le temps Démence vasculaire Maladie d Alzheimer 48

31 Démence vasculaire Traitement Prévention des facteurs de risque vasculaires Cessation tabagique Anti-cholestérol (statine) Anti-plaquettaire (ASA) Anticoagulants (coumadin) Contrôle de l HTA 49

32 50

33 Maladie de Parkinson - Définition Maladie neurodégénérative progressive. Perte des neurones dopaminergiques de la substance noire des noyaux gris centraux. La substance noire participe à la modulation des mouvements.

34 Maladie de Parkison Épidémiologie Début vers ans 1% de la population > 60 ans Étiologie Inconnue (maladie idiopathique) Facteurs génétiques Facteurs environnementaux 52

35 Maladie de Parkinson - Pathogénèse Par perte des neurones dopaminergiques de la substance noire des noyaux gris centraux. Sévérité du syndrome moteur est proportionnel à la déficience en dopamine.

36 Maladie de Parkinson Présentation clinique Triade typique: 1. Tremblements de repos Lent avec le mouvement Surtout les extrémités (ex.: pill rolling) 2. Rigidité Roue dentée

37 Maladie de Parkinson Présentation clinique 3. Bradykinésie Mouvements lents Difficulté à initier les mouvements Instabilité posturale Difficulté à se lever du lit/de la chaise Phénomène de blocage (freezing) Démarche à petits pas rapides Faciès figé (hypomimie) Rare clignement des paupières Sensation de fatigue 57

38 Maladie de Parkinson Présentation clinique TRAP ( 2 signes cardinaux): Tremblement de repos Rigidité (roue dentée) Akinésie ( des mouvements associés) instabilité Posturale Présentation initiale fréquemment asymétrique 38

39 Maladie de Parkinson Présentation clinique Autres manifestations: Akathisie (impossibilité de rester immobile) Sialorrhée, hypersécrétion sébacée Hypophonie Dépression fréquente Changement de personnalité Démence Dysfonction autonomique (constipation, rétention urinaire, dysfonction érectile) 58

40 Maladie de Parkinson Démarche et posture

41 Maladie de Parkinson - Traitement et évolution Traitement: Principalement pharmacologique Remplacement ou agonistes dopaminergiques Physiothérapie dans les 1er stades Évolution Maladie progressive, sans rémission Perte complète d autonomie après 10 ans.

42 64

43 Dépression (pseudodémence) La dépression ou des problèmes d acuité visuelle ou auditive peuvent entraîner un tableau clinique confondant. Dépression avec atteinte des fonctions cognitives suggérant une démence Répond aux critères de dépression du DSM-IV Traitement avec des antidépresseurs 65

44 Dépression vs Alzheimer Alzheimer Dépression Début Insidieux Précis Évolution Lente Rapide ATCD dépressifs Non Fréquents Affect Émoussé Triste Trouble d appétit et sommeil Inconstant Constant Mémoire Récent > lointain Récent = lointain Attitude Défensive Passive Plainte sur l état cognitif Non Oui Effort pour masquer le déficit Oui Non Type de réponse Inexacte «Je sais pas» 67

45 Hématome sous-dural 45

46 Delirium - Définition Delirium (syndrome confusionnel aigu): Tableau d'installation brutale qui se caractérise par une modification de l'état de conscience, des troubles des cycles éveil-sommeil, une incohérence dans le discours, un ralentissement psychomoteur, une désorientation, des troubles de l'attention et de la mémoire (source: GDT). 46

47 Delirium - Diagnostic Confusion Assessment Method (CAM) 1. Début aigu et fluctuation de l état du patient. 2. Inattention. 3. Pensée désorganisée (eg. coq-à-l âne). 4. Altération de l état d éveil (3 ou 4) 47

48 Délirium - Étiologies Facteurs précipitants Infections Accident vasculaire cérébral Conditions iatrogènes diverses, dont USI Intervention effractive, sonde urinaire Troubles hydroélectrolytiques Douleur, contention Prise de > 6 médicaments, prise de psychotropes Malnutrition et déshydratation Sevrage (alcool, benzos, narcotique, etc.) 48

49 Démence vs delirium 49

50 50

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