AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE et REHABILITATION RESPIRATOIRE

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1 AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE et REHABILITATION RESPIRATOIRE Dr Serge FAYAS Clinique de Réhabilitation R Respiratoire «Soleil Cerdan» - Osséja & UCAST Service de Pneumologie - CHU Toulouse Larrey 2èmes Journées des Tabacologues du Grand Sud Osséja Septembre 2008

2 AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE et REHABILITATION RESPIRATOIRE 1/ De la théorie à la pratique

3 Définition de la Réhabilitation R Respiratoire «La réhabilitation r respiratoire (RR) est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d une d maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif de réduire r les symptômes, d optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé». Source : Recommandations sur la réhabilitation r du malade atteint de BPCO - S.P.L.F. - Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 7S1-7S118118

4 Y a-t-il un intérêt à aider un patient atteint de BPCO à arrêter de fumer? Ou est-ce un combat d arrière garde?

5 Tabagisme et décès d s par BPCO Si le risque de mourir d'une bronchite chronique est de 1 chez un nonfumeur, le risque peut être multiplié par 66 chez un gros fumeur. risque relatif de décès 1 9, NF consommation de tabac (en paquets/année) Source : R Doll. BMJ.1976 ; 25 :

6 L arrêt du tabac est la seule mesure susceptible d interrompre la progression de l obstruction bronchique et de retarder l apparition de l insuffisance respiratoire, quelque soit le stade de la maladie (niveau A). Source : Recommandations sur la réhabilitation r du malade atteint de BPCO - S.P.L.F. - Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 7S1-7S118118

7 L arrêt du tabac restaure un déclin d annuel du VEMS proche de la normale Statut / tabac Non-fumeur Ex fumeur Fumeur Diminution annuelle du VEMS - 30 ml/an - 31 ml/an - 62 ml/an Source : Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 :

8 Oui il y a bien un intérêt à aider le patient BPCO à arrêter de fumer, d autant que le bénéfice de l arrêt n est pas que respiratoire

9 Effets bénéfiques b de l arrêt l (8h) 8 heures CO dans le sang redevient normal Source:

10 Effets bénéfiques b de l arrêt l (24h) 24 h Diminution du risque d infarctus du myocarde Source:

11 Sevrage et réhabilitation r dans quel ordre? On ne peut pas ne réhabiliter r que des patients sevrés. L incapacité à arrêter de fumer n est n pas un facteur d éd échec de la RR. Si certains patients sont adressés s en RR «à froid», c est bien souvent au décours d d un d accident aigu (comme en cardiologie) que le patient est convaincu de rentrer dans un programme de RR. Le projet de sevrage du patient n est n pas toujours «mûr». Ce serait une faute de ne pas mettre le sevrage dans les objectifs.

12 Conduite à tenir selon le stade de préparation paration Non prêt : Sensibilisation Hésitant : Entretiens motivationnels Prêt : Aide au sevrage

13 Avantages du stage de réhabilitationr Efficacité d une intervention d aide d au sevrage tabagique comportant une hospitalisation et une réhabilitation r initiales (les pourcentages correspondent aux taux d arrêt d du tabac). Sundblad B.M. et all. Communication orale. Eur Respir J 2007 ; 30 : 282s. Groupe contrôle Groupe intervention n = 231 n = an 3 ans 1 an 3 ans 7% 10% 52% 38%

14 Avantages du stage de réhabilitationr La rupture La prise de conscience de ses limites L effet de groupe Les activités s physiques L emploi du temps L équipe pluridisciplinaire La gratuité des thérapies du sevrage La durée e du stage

15 Effet de rupture (changement d environnement géographiqueg ographique, familial ) ) = facteur très s important de la prise en charge en réhabilitation r : rupture du mode de vie habituel Seignol L. Le phénom nomène ne de rupture peut-il favoriser la démarche d d arrêt du fumeur? Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 1S156.

17 Le bilan d entrd entrée (tests d effortd effort, EFR ) va mettre en évidence (ou confirmer) les déficiencesd ficiences. Le séjour s va amener le patient à être confronté aux autres, présentant un handicap : -plus important que le sien (son devenir possible), -moins important (performances à tenter d éd égaler).

19 L effet de groupe va permettre au patient de s investir s davantage dans le programme. Les groupes de parole mais aussi les discussions permises par la vie en institution vont faire progresser le patient dans l acceptation l de sa maladie, l abandon des «fausses croyances»

21 Le patient perçoit rapidement que sport et tabac ne font pas bon ménagem nage. L amélioration rapide de la dyspnée, des scores de Qualité de Vie que permet le réentraînement nement physique adapté (au seuil ventilatoire, dans un confort respiratoire) est confondu avec les bienfaits de la réduction r du tabagisme ou du sevrage. Le patient retrouve du plaisir dans l activitl activité physique, qui peut compenser la perte d un d autre «plaisir» (le tabac). facteur de renforcement de la motivation compensation au sevrage

23 Même sans effort de sevrage le patient qui rentre dans un programme de réhabilitation en institution diminue de moitié sa consommation tabagique du simple fait : de l interdiction l de fumer dans l enceinte l de l établissement, de son planning de réhabilitationr habilitation

25 Médecin tabacologue Psychologue tabacologue comportementaliste Diététicien ticien Assistante sociale Kinés, éducateurs sportifs, IDE, ASQ, ASH formés à l abord du patient fumeur (formation in situ du réseau r HST)

27 L établissement fournit gratuitement les traitements du sevrage aux patients et au personnel entrant dans une démarche d de sevrage.

29 Le stage de RR dure de 4 à 8 semaines avec une moyenne de 30 à 35 jours C est bien si la motivation est présente dès s l admissionl

30 Inconvénients nients du stage de réhabilitationr La durée e du stage La motivation est-elle elle celle du malade ou celle du prescripteur? La motivation est-elle elle réelle r ou factice? Le retour «à la vraie vie»

31 Le stage de RR dure de 4 à 8 semaines avec une moyenne de 30 à 35 jours Si la motivation est insuffisante à l entrée la durée e du stage sera insuffisante pour obtenir un sevrage consolidé L après s stage devra être organisé

33 C est bien souvent au décours d d un d accident aigu (comme en cardiologie) que le patient est convaincu de rentrer dans un programme de RR et que le prescripteur met comme objectif principal du stage le sevrage tabagique

35 La peur d être d rejeté, de ne pouvoir finir le stage ou d en d effectuer un nouveau fausse parfois la relation avec le thérapeute rapeute.

37 Au cours du stage tout est organisé, le recours à un professionnel est possible à tout moment pour aborder n importe n quel problème qui surgit. Le retour à la vraie vie doit être évoqué, prépar paré : anticipation des problèmes mes, organisation du suivi

38 Particularités tabacologiques du patient BPCO Plus grand niveau de dépendance d nicotinique Plus forte consommation tabagique Plus forte concentration de CO dans l air l exhalé quasiment tous les patients bénéficient b d une d substitution nicotinique par plusieurs patchs associés à des formes orales Source : Jimenez-Ruiz CA et all. Smoking characteristics. Differences in attitudes and dependence between healty smokers and smokers with COPD. Chest 2001 ; 119 :

39 Particularités s psychologiques du patient BPCO La dépression d et l anxil anxiété sont présentes dans la plupart des maladies chroniques. Leur identification est primordiale (test HAD ). Elles pourraient être amélior liorées par la RR. le recours au psychologue est très s fréquent quent. Sources : Withers NJ et all. Anxiety and depression in severe chronic obstructive pulmonary disease : the effect of pulmonary rehabilitation. J Cardpulm Rehabil 1999 ; 19 : Agle DP et all. Multidiscipline treatment of chronic pulmonary insufficiency : psychologic aspects of rehabilitation. Psychosom Med 1973 ; 35 : Emery CF et all. Psychological outcomes of a pulmonary rehabilitation program. Chest 1991 ; 100 :

40 Que comporte un programme de réhabilitation? Optimisation thérapeutique Prise en charge psychologique Prise en charge sociale Aide au sevrage tabagique Entraînement nement à l exercice Kinésith sithérapie respiratoire Suivi nutritionnel Education thérapeutique Education à la santé

41 Aide au sevrage tabagique et réhabilitation en pratique Repérage et information du fumeur Réunion de sensibilisation Consultations médicalesm Consultations psychologiques Tables rondes Suivi diététique tique Activités s physiques adaptées

42 Une grande partie du personnel (soignant et non soignant) est formée à l abord du patient fumeur. La réunion r d accueil d organisée e par les animatrices fait état des possibilités s d aide d au sevrage tabagique. Tout patient fumeur est repéré par le médecin m faisant l observation l d entrd entrée e et inscrit sur une liste pour participer à une réunion r de sensibilisation aux méfaits m du tabac.

44 Fait partie du programme d éd éducation à la santé. Dirigée e par un tabacologue, pour 6 à 12 patients, toutes les 2 à 4 semaines. Aborde les constituants de la fumée e de tabac, le mécanisme m de la dépendanced pendance, les méfaits m du tabac S adresse surtout au patient qui n est n pas encore engagé dans le processus de sevrage.

46 2 la 1 ère semaine puis 1 par semaine et à la demande. L optimisation thérapeutique est très s importante qu il s agisse des traitements médicamenteux m de la BPCO ou du programme de RR de façon à avoir des résultats r positifs rapides qui renforcent le sevrage. Parfois le patient arrive au décours d un d épisode aigu avec un traitement substitutif et dans ce cas assez souvent à posologie insuffisante. Prescription du traitement du sevrage. Mais la prise en charge tabacologique ne se limite pas au sevrage; elle peut : consister en un renforcement de la motivation en attendant que le patient soit prêt pour le sevrage; accepter temporairement une réduction des risques par diminution de la consommation, éventuellement sous substitution nicotinique; l objectif final restant l arrêt l du tabac. Orientation vers les autres professionnels en fonction des besoins (diététicien, psychologue ) Suivi au moyen du dossier de tabacologie, mesure du CO Organisation du suivi ultérieur (courrier médicalm dical )

48 Utilisées pour un grand pourcentage des patients en démarche d de sevrage. Entretiens motivationnels, TCC 1 consultation hebdomadaire en moyenne et à la demande.

50 3 réunions au cours d un séjour, chacune avec des thèmes différents : -facteurs de dépendance et croyances permissives (fumer n est pas lié qu à la dépendance mais aussi à l appropriation de pensées permissives) -bénéfices perçus et acquis comme facteurs de consolidation du sevrage -situations à risque et prévention de la rechute (persévérance et vigilance) Le débat est libre mais canalisé. Le terme de groupe de parole est banni car perçu péjorativement; le fumeur ne veut pas être «psychiatrisé».

52 Quasi systématique pour les femmes dont la peur de grossir est un frein important au sevrage. Mais très s fréquemment quelque soit le sexe car un excès s de poids majore la dyspnée e du BPCO et l amaigrissement l est un signe évolutif péjoratif p des BPCO évoluées. Consultation hebdomadaire et à la demande et remise d un d document «papier». Démarche globale de santé : le bien manger.

53 Aide au sevrage tabagique et réhabilitation en pratique Repérage et information du fumeur Réunion de sensibilisation Consultations médicalesm Consultations psychologiques Suivi diététique tique Activités s physiques adaptées

54 Dépense calorique Plaisir retrouvé Progression des performances Démarche globale de santé Efficacité personnelle Cercle bénéfique b du succès Renforcement +++

55 AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE et REHABILITATION RESPIRATOIRE 2/ Résultats

56 AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE EN CENTRE DE REHABILITATION RESPIRATOIRE S. FAYAS (1), C. MATHEVET (1), G. GERMAINI (1), G. RAFALIMANANA (1), B. GONTIER (1), A. DIDIER (2). (1) Centre de Pneumologie «Soleil Cerdan» Osséja (2) Service de Pneumologie-CHR Rangueil Toulouse cedex CPLF Nice 2003

57 Introduction 26,2% de nos patients sont fumeurs; l aide au sevrage tabagique fait partie de la prise en charge globale de nos patients depuis longtemps. Intégrer l aide l au sevrage tabagique dans un programme de réhabilitation r paraît t séduisant s pour en augmenter les chances de réussiter ussite; nous avons souhaité vérifier cette hypothèse se. CPLF Nice 2003

58 Buts de l él étude Décrire la population ayant bénéficib ficié d une aide au sevrage tabagique en 2001 dans notre établissement. Dégager les premiers résultats r de la prise en charge tabacologique de cette population. Dans le but d éd évaluer et d adapter d notre pratique. CPLF Nice 2003

59 Matériel et méthode m (I) Etude sur 57 séjours (55 patients) de patients entrés s dans une démarche d de sevrage (8% des admissions, 31% des fumeurs) ) : dossier médical m de l établissement + dossier de tabacologie (CFES). Saisie informatique des données paraissant importantes. Enquête téléphonique t auprès s de tous les patients pour connaître leur statut actuel par rapport au tabac. CPLF Nice 2003

60 Matériel et méthode m (II) Le programme une partie spécifique cifique: -consultations spécifiques de tabacologie (1 à 2/semaine), -entretiens avec le psychologue clinicien (1/semaine); intégrée e au programme de réhabilitation r respiratoire: -kinésithérapie respiratoire (5 séances d 1h/semained semaine), -activités s physiques adaptées (3 fois 1 h sur cycloergomètre tre, 1 h d EPAd EPA, 3 à 6 h de marche en extérieur en 2 à 3 séances selon le niveau ). -éducation thérapeutique rapeutique ± Le cas échéant : suivi diététique tique, relaxation, appui social CPLF Nice 2003

61 Matériel et méthode m (III) Aides médicamenteuses m au sevrage : -substitut nicotonique 47 -bupropion 2 -substitut nicotonique + bupropion 4 -aucune 4 CPLF Nice 2003

62 Population 55 patients dont 39 hommes (71% 71%), d âge moyen 49 ans. 33 BPCO, 6 asthmes 8 patients sous oxygénoth nothérapie. 18 (33% 33%) nécessitant un traitement antidépresseur presseur. Motivation > 5/10 dans 44 dossiers. Autre dépendance d dans 24 dossiers. Tabagisme ancien (32,6 ans) et important (43,7 paquets-ann années). SPLF Nice 2003

63 Résultats immédiats (I) 28 sevrés (51% 51%) avec un recul moyen de 33 jours CO moyen expiré à la sortie : 4 ppm CO moyen expiré des autres patients : -à l entrée : 25,6 ppm -à la sortie : 13,2 ppm réduction de moitié du taux de CO expiré chez les non sevrés. SPLF Nice 2003

64 Résultats immédiats (II) Particularités s des patients sevrés : Sevrés Non-sevr sevrés p Age moyen (ans) 52,03 45,64 0,0365 Paquets/Ann Année 49,9 35,8 0,0450 CO expiré (ppm) 1ère consultation CO expiré (ppm) dernière re cons ,6 13,2 < 0,0001 < 0,0001 SPLF Nice 2003

65 Résultats à distance (I) 12 abstinents avec un recul de 227 jours (7,4 mois) parmi les 28 initialement sevrés = 26,1% (des non décédés d s non perdus de vue = 46) 3 abstinents avec un recul de 64 jours parmi les 27 non sevrés s au terme du séjours jour. Soit 15 sevrés (32,6% 32,6%) avec un recul moyen de 194 jours (6,4 mois). SPLF Nice 2003

66 Résultats à distance (II) Taux moyen de CO expiré à la première consultation de tabacologie : -non-sevrés à la sortie (27, dont 23 dosages) ) = 25,6 ppm -sevrés à la sortie (28, dont 23 dosages) ) = 13 ppm -sevrés s au jour de l enquête l (15, dont 13 dosages) ) = 9,6 ppm Le taux de CO expiré à J1 pourrait-il il être un indicateur prédictif de succès s du sevrage? CPLF Nice 2003

67 Conclusion Malgré une population de «fumeurs difficiles», nos résultats r montrent que le séjour s en centre de réhabilitation r peut être un moment privilégi gié pour initier un sevrage tabagique. Par ailleurs la prise en charge tabacologique ne se limite pas au sevrage; elle peut : consister en un renforcement de la motivation en attendant que le patient soit prêt pour le sevrage; accepter temporairement une réduction des risques par diminution de la consommation, éventuellement sous substitution nicotinique; l objectif final restant l arrêt l du tabac. CPLF Nice 2003

68 AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE et REHABILITATION RESPIRATOIRE 3/ Que peut-on proposer d autred autre?

69 Concept de hard-core smokers Emery S et coll et coll. Am J Public Health 2000;90 : Fichier de surveillance de fumeurs de Californie depuis critères res de sélection s : Fumeurs réguliersr L ont été les 12 mois précédents N ont pas essayé d arrêter les 12 mois précédents > 15 cigarettes / j N ont aucune intention d arrêterd > 26 ans

70 Le phénom nomène ne «hardcore smoker» Jarvis M et coll. BMJ, Enquête sur 7766 adultes fumeurs Définition : < 1 jour sans cigarette au cours des 5 ans écoulés Aucune tentative d arrêt d dans l annl année précédente Pas l enviel envie, ni l intention l d arrêterd Satisfait de cet état Fumeur Heureux!

71 Les problématiques des hard-core smokers Sont dans le déni des dangers sont hermétiques aux campagnes anti-tabac tabac Sont seuls, peu exposés s aux stimuli anti-tabac tabac (au travail, à la maison) Rôle important du support social dans le succès s du sevrage Début d un tabagisme régulier r très s précoce à l adolescence Autres addictions? Quasi impossibilité d arrêt malgré maladie Problèmes psychiatriques associés?

72 Le phénom nomène ne «hard-core smoker» - résultats Jarvis M et coll. BMJ, % des fumeurs Forte dépendanced Faible niveau socio-économique conomique Proportion augmente avec l âge l : 5% des adultes jeunes( ans) 30% si > 65 ans Déni des effets du tabac sur la santé Besoins de prise en charge spécifique : Tenir compte de leur désavantage d social et de leur tabagisme ancien

73 Hard-core smokers «malades» Quelles pathologies? Certaines pathologies vasculaires : BPCO AOMI, Maladie de Buerger Cause(s) de cette résistancer sistance? Dépendance «génétique»? Prise en charge spécifique cifique? Conditionne l él évolution de la maladie En «centre de sevrage»? Hospitalisation?

74 Bibliographie (1) Sundblad BM et all. Hospitaliser les patients BPCO pour leur sevrage tabagique. Communication orale. Eur Respir J 2007 ; 30 : 282s. et Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 15. Tonnesen P. Smoking and COPD. Communication orale. Congrés de l European Respiratory Society 2007 et Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 15. Rahireson C. Sevrage tabagique chez le patient porteur d une d BPCO. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : Tonnesen P. et all. Nurse-conducted smoking cessation in patients with COPD using nicotine sublingual tablets and behavioral support. Chest 2006 ; 130 : Shabab L. et all. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax 2006 ; 61 : Peiffer G. Stratégie de réduction r du risque chez le patient atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S113-3S114. Urban T. Sevrage tabagique et réhabilitation r pulmonaire. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 7S84-7S85. Perriot J., Merle J.L. J Expérience d un d centre expert en tabacologie en terme de sevrage tabagique de fumeurs atteints de BPCO comparés à des fumeurs non BPCO. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 1S97.

75 Bibliographie (2) Wagera E.J. et all. Benefits and risks of phamacological smoking cessation therapies in chronic obstructive pulmonary disease. Drug Safety 2003 ; 26 : Fayas S. et coll. Aide au sevrage tabagique en centre de réhabilitation respiratoire. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 1S38. Brun A. A et coll. De l intl intérêt de combiner sevrage tabagique et réhabilitation respiratoire. Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 1S156. Seignol L. Le phénom nomène ne de rupture peut-il favoriser la démarche d d arrêt du fumeur? Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 1S156. Vidal L. L Evaluation du sevrage tabagique en groupe dans un milieu de réhabilitation r respiratoire. Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 1S157. Lagrue G., Le Foll B. Tabagisme et BPCO : les conclusions de la Lung Health Study. AER 2000 ; vol : Emery S et coll. Am J Public Health 2000 ; 90 : Jarvis M et coll. BMJ, 2003