Un infiltrat peut en cacher un autre. Jérôme OLAGNE Service de Néphrologie Transplantation Département de Pathologie CHU Strasbourg

Transcription

1 Un infiltrat peut en cacher un autre Jérôme OLAGNE Service de Néphrologie Transplantation Département de Pathologie CHU Strasbourg 1

2 Cas clinique 1 Jeune femme de 43 ans Antécédents : Cirrhose post-oh diagnostiquée en 2012 Ethylisme chronique non sevré Tabagisme sevré HTA Sd dépressif Pneumothorax à répétition Allergie à la pénicilline Traitements : zolpidem, deroxat, avlocardyl et depuis 1 semaine pyostacine 2

3 HDM Traitement infection urinaire par monuril puis pyostacine Consulte au SAU pour sd confusionnel : IRA oligurique avec créat à 708 µmol/l Hyponatrémie à 113 mmol/l CRP : 190 mg/l => transfert en néphrologie Ex clinique d admission : 100/53 mmhg, T =35,4 C, pas de surcharge, HSMG, ictère cutanéo-muqueux, télangiectasies. Neuro : confusion fluctuante, flapping BU: sg+, prot +++, nitrites -, GB- 3

4 Biologie Créat = 734 µmol/l; urée = 67 mmol/l Na = 113mmol/L; K, Ca, Ph dans les cibles Ac urique à 524 µmol/l Prot = 47 g/l (à l EPP), alb 17,5g/L CRP = 190 mg/l HL à /mm 3, Hb à 10,7g/dl, plaquettes /mm 3 TP = 44 % Cytolyse hépatique, cholestase ictérique, lipase 233U/L, LDH 421U/L EPP : IgM monoclonale Kappa Cryoglobulinémie : résultats en cours ANCA, AAN, FR négatifs Complément : CH50 et C3 normaux, C4 abaissé ECBU et hémocultures: E. Coli. Pu à 0,5g/g Coprocultures : Clostridium difficile positif 4

5 Paracliniques Echographie abdominale : HMG avec dilatation du tronc porte sans thrombose reins globuleux de 14 cm, pas de DPC, pas d abcès, foyer de PNA polaire supérieur Dt PBR par voie trans-jugulaire est programmée 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 Hypothèses diagnostiques Sarcoïdose Syndrome IgG4 Malakoplakie Pyélonéphrite aiguë NTIA immuno-allergique Intoxication au plomb Infection virale : BKV, Tuberculose Infection parasitaire Autre 12

13 13

14 Hypothèses diagnostiques Sarcoïdose TINU syndrome Syndrome IgG4 Malakoplakie Pyélonéphrite aiguë NTIA immuno-allergique Plasmocytome rénal Intoxication au plomb Infection virale : BKV, JCV, Hantavirus Tuberculose Infection parasitaire 14

15 Conclusion Malakoplakie : Plaques (plakos) lisses (malakos) Localisations uro-génitales fréquentes (vessie +++) Atteinte bilatérale dans % des cas 3F/1H, pic de fréquence : ans Infection à BGN Histologiquement : corps de Michaelis Gutman Anomalie du macrophage => altération de la dégranulation Atteinte tubulo-interstitielle rare secondaire à la PNA à E. Coli devenue secondairement résistante au ttt entrepris par C3G Evolution : % C3G et relais par FQ Récupération quasi-complète de la fonction rénale : => créat à 94 µmol/l à 9 mois 15

16 Cas clinique 2 Femme, 53 ans Atcd : DICV avec cytopénies auto-immunes Pneumopathie lymphoïde Splénectomie en 2009 : granulome épithélioïde et gigantocellulaire non nécrosant de type sarcoïdosique sur la pièce opératoire ADP médiastinales : granulome épithélioïde et gigantocellulaire non nécrosant de type sarcoïdosique à la biopsie Syndrome interstitiel pulmonaire avec images en verre dépoli Pas de prise de traitement Pas de signe infectieux Vaccination par Prévenar il y a 1 mois 16

17 HDM Apparition d une IRA organique brutale: créat 53 > 186 µmol/l EPP : pas de dysglobulinémie monoclonale (déficit en IgA chronique) Bilan immunologique normal (ANCA, ANA, complément et cryoglobulinémie) Sédiment urinaire normal Protéinurie négative => PBR 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 Démarche diagnostique Demander des recoupes pour s assurer de l absence de granulome sur un autre plan de coupe Rechercher la présence de PNN dans les tubes (PNA) Recherche de PNEo avec les colorations au May-Grünewald Giemsa (MGG), rouge Sirius (RS) ou HE Typage de l infiltrat inflammatoire CD3, CD20 => éliminer une hémopathie Si prédominance CD3 : CD4, CD8. La prédominance CD8 est en faveur d un DILS chez patient VIH Pour éliminer une parasitose : PAS Pour éliminer une infection virale (JCV, BKV, CMV, HSV) : immunohistochimies spécifiques 22

23 CD4 23

24 CD8 24

25 Conclusion NIA à forte composante lymphocytaire CD4 > CD8 Pas de granulomatose sur le prélèvement étudié Pas de DILS ou d IRIS car pas VIH et CD4 > CD8 Pas d origine infectieuse : pas de PNN dans les tubes (et pas de contexte clinique) Origine dysimmunitaire? Pas de notion de maladie systémique de type Gougerot-Sjögren, de lupus ou de vasculite Origine immunoallergique? L absence de PNEo n élimine pas le diagnostic qui doit être confronté aux données clinico-biologiques: Imputabilité du prevenar? Notion d hyperéosinophilie sanguine chronique Ré-interrogatoire du patient Evolution sous corticoïdes : récupération quasi-complète de la FR (95µmol/L de créat) 25

26 Cas clinique 3 Homme, 67 ans Atcd : Notion de sarcoïdose ADP Atteinte pulmonaire et ORL Atteinte rénale présumée Diabète de type 2 depuis 30 ans Insuffisance rénale aiguë organique PBR Sarcoïdose? Vascularite à ANCA séro-négative? Diabète? 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 Démarche diagnostique Demander des recoupes pour s assurer de l absence de granulome sur un autre plan de coupe Rechercher la présence de PNN dans les tubes (PNA) Recherche de PNEo : difficilement visualisés en cas de fixation dans l AFA Rechercher leur noyau bilobé + cytoplasme éosinophile granuleux et brillant Pour faciliter la recherche des polynucléaires : MGG / RS / HE Typage de l infiltrat et élimination d une hémopathie : CD3, CD20, (+/- CD4, CD8, CD138) Rechercher un Sd IgG4 : IgG et IgG4 > 10 plasmocytes IgG4/champ à fort grossissement Ratio IgG4+/IgG+ > 40 % Pour éliminer une parasitose : PAS Pour éliminer une tuberculose : Ziehl-Nielsen Pour éliminer une infection virale (JCV, BKV, CMV, HSV) : immunohistochimies spécifiques 33

34 CD138 34

35 IgG 35

36 Conclusion NIA à forte composante plasmocytaire CD3+, CD20+, CD138+ Pas de granulomatose sur le prélèvement étudié Pas de sd IgG4 malgré abondance des plasmocytes et aspect storiforme de la fibrose interstitielle : IgG+ et IgG4- Pas d origine infectieuse : pas de PNN dans les tubes (et pas de contexte clinique), IHC anti-bkv et JCV (SV40) négative. Origine immunoallergique? L absence de PNEo n élimine pas le diagnostic Associée à une maladie systémique? => doit être confronté aux données clinico-biologique 36

37 Conclusion Dans les NIA : la confrontation anatomoclinique est fondamentale pour aboutir au diagnostic étiologique de la NIA. 37

38 Cas clinique 4 : Femme, 50 ans 4 ème greffe pour NTIC par reflux 1 MMI; 0 MMII DSA prégreffe (Cw10 avec MFI < 1000) Atcd de Mie sérique sous ATG Induction : Campath Rituximab IgIV FK MMF Cs Réaction allergique cutanée au Campath Créat de base à 130 µmol/l PBG à M9 : RAC IA > ttt par Bolus SMD PBG à M10 : RAC IB cortico-r > Ttt par Campath + Bolus de SMD Créat stable à 150 µmol/l DSA indétectable 38

39 A 2,5 ans: IRA avec créat = 800 µmol/l DSA indétectable PBG 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 Conclusion NTIA Immuno-allergique? pas de prise médicamenteuse ou de toxique récent Infectieuse (virale) : bilan virologique négatif (sérologies, PCR et marquage IHC), pas d image d inclusion intranucléaire évocatrice PTLD : non car infiltrat polymorphe Syndrome IgG4 : ne cadre ni avec le tableau clinique ni histologique (peu de plasmocytes) Probablement secondaire à un rejet aigu cellulaire car Tubulites (t3) Antécédents de rejet cortico-r Rejets aigus à composantes de PNEo associés à un mauvais pronostic de survie du greffon (Weir, MR et al, Transplantation 1986) 45