Dossier 1. 1) Décrivez les anomalies observées sur la figure a. 2) Quel diagnostic suspectez vous? Sur quels arguments?

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1 Dossier 1 Un patient de 32 ans, en état de précarité, est admis pour toux chronique dans un contexte de perte de poids récente. Son principal antécédent connu est une intoxication alcoolique. La radiographie initiale est fournie (fig. a). 1) Décrivez les anomalies observées sur la figure a 2) Quel diagnostic suspectez vous? Sur quels arguments? Le patient est perdu de vue pendant quatre mois. Il revient pour hémoptysie massive. 3) Quelles sont les causes d hémoptysie dans ce contexte? 4) Donnez votre prise en charge immédiate? 5) Interprétez l iconographie fournie (fig. b). Une embolisation bronchique est effectuée. Les hémoptysies se sont taries mais des déficits neurologiques brutaux apparaissent dans les suites immédiates du geste. 6) Que suspectez vous? Quelles autres complications d un tel geste connaissez-vous?

2 Fig. a

3 Fig. c Fig. b

4 Dossier 2 Il est 21 heures, vous êtes de garde aux urgences. Vous recevez Mme A, 35 ans qui consulte aux urgences pour une dyspnée d apparition brutale. Elle vous raconte qu elle a fait un long voyage en voiture (900 km) il y a 2 jours sans faire beaucoup de pauses car elle était pressée. Depuis ce matin, elle se sent très essoufflée surtout quand elle fait un effort. Elle n a aucun antécédent mais fume 10 cigarettes par jour depuis 15 ans. Son traitement se limite à une contraception orale. L examen clinique retrouve une TA à 110/050, un pouls à 106, une température à 38,2. Le poids est de 53 kgs, la taille de 162 cm. On ne retrouve pas de cyanose mais une fréquence respiratoire à 24/mn, l auscultation pulmonaire est normale. Il n existe pas de râles crépitants ou sibilants. L auscultation cardiaque ne retrouve pas de bruit anormal. L examen retrouve une douleur du mollet gauche et un signe de homans positif. Les gaz du sang en air ambiant retrouve une PaO2 à 72 mm d Hg, une pco2 à 30 mm d Hg, une réserve alcaline à 28 et un ph à 7,46. Question 1 : Quel est votre diagnostic principal? Sur quels éléments l établissez-vous? Question 2 : Vous prescrivez une radio de thorax à votre patiente. Identifier les structures anatomiques numérotées.

5 Question 3 : Interprétez la radio. Remet-elle en doute votre diagnostic et pourquoi? Question 4 : -Quel examen complémentaire à visée diagnostique prescrivez-vous? justifiez votre réponse.

6 Question 5 : Interprétez l iconographie suivante? Question 6 : Quel(s) autre(s) examen(s) envisagerez-vous à court terme et pour quel motif? Question 7 : Vous avez fait le bon diagnostic et mis en route le traitement adapté. Trois jours plus tard, la patiente se plaint d une douleur basi-thoracique gauche augmentant à l inspiration profonde. L electro-cardiogramme et les enzymes cardiaques sont normales. Vous demandez un nouveau scanner. Quel est votre diagnostic?

7

8 DOSSIER 3 : Monsieur M. 60 ans consulte pour la 1 ère fois à votre cabinet pour des douleurs thoraciques chroniques. Les douleurs sont apparues il y a 3 mois, sans facteur déclenchant particulier et augmentent à la toux, aux changements de position et à l inspiration profonde. Elles semblent localisées à droite et sont devenues progressivement résistantes à un traitement antalgique simple par paracétamol, malgré une posologie quotidienne de 4g / jour. Votre examen clinique ne retrouve ni fièvre ni tachycardie, une TA normale à 13/7, mais vous notez une altération modérée de l état général avec asthénie et perte de 5 kg en 3 mois. Votre examen physique met en évidence une matité pulmonaire basale droite, avec abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Le reste de votre examen clinique est sans particularités. Mr M est jeune retraité d une usine textile, et ne présente pas d autres ATCD hormis un tabagisme sevré il y a 25 ans estimé à 15 PA et une appendicectomie dans l enfance. Vous avez fait réaliser un bilan biologique de débrouillage (NFS, plaquettes, coagulation ) ainsi qu une radiographie de thorax rapidement complétée d un scanner thoracique. 1) QUESTION 1 : Ce dernier examen est laissé à votre interprétation (fig.1a et 1b). 2) QUESTION 2 : Quel diagnostic évoquez vous? 3) QUESTION 3 : Ces données clinico-radiologiques vous suffisent telles à la reconnaisance d une maladie professionnelle? Si oui, de quel tableau s agit-il, quels en sont les 3 colonnes? 4) QUESTION 4 : Le patient vous questionne sur son tabagisme ancien, remet-il en cause la démarche évoquez dans la question précédente? pourquoi? 5) QUESTION 5 : Quels examens complémentaires (hors biologie sanguine) réalisez vous? 6) QUESTION 6 : Quelles autres complications pleuro-pulmonaires connaissez-vous de cette exposition? 7) QUESTION 7 : Au cours d une hospitalisation programmée pour chimiothérapie selon un nouveau protocole à l essai, Mr M. présente une dyspnée brutale, avec hypoxiehypocapnie gazométriques. La radiographie thoracique ne s est pas modifiée. Quel diagnostic évoquez vous? Quel est l examen d imagerie à réaliser (en l absence de contre-indication)?

9 Fig. 1a Fig. 1b

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