L hormonothérapie. en 2013

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1 L hormonothérapie Questions Prise de décisions cliniques en 2013 GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Sophie Desindes, M.D. Professeure agrégée Obstétricienne-gynécologue Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke

2 Divulgation de conflits d intérêts potentiels (Principe de divulgation - «disclosure») Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme : Type d affiliation Nom de la compagnie Période Conférencière Pfizer, Merck, GSK, Bayer, Amgen 2008 à maintenant Consultante Pfizer, Merck 2009 à maintenant Sophie Desindes, M.D. 2

3 Engagement moral Si, dans ma présentation, je suggère une indication non approuvée pour un médicament, je m engage à en informer l auditoire. Je m engage à utiliser, le plus possible, les termes génériques plutôt que des noms commerciaux. Autant que faire se peut, lors de recommandations, je m engage à donner les NNT, les NNH et les niveaux de preuve. Je m engage aussi à indiquer, autant que possible, les améliorations en valeur absolue. 3

4 Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux : Identifier les patientes qui pourraient bénéficier d un traitement hormonal et celles pour qui ce serait contre-indiqué Informer les patientes sur les avantages et inconvénients des traitements (CHC, stérilet, hormones bio-identiques) Établir le diagnostic de la ménopause chez les patientes sous HT ou CHC 4

5 Définitions Système de stadification STRAW Dernières règles (DR) Stades Terminologie Génésique Transition ménopausique 0 Ménopause Précoce Pic Tardive Précoce Tardive* Précoce* Tardive Périménopause Durée du stade Variable Variable (a) 1 an (b) 4 ans Jusqu au décès Cycles menstruels Endocrinien De variable à régulier FSH normale Régulier FSH Durée de cycle variable (différence par comp. avec la normale >7 jours) >2 cycles sautés et un intervalle d aménorrhé e (>60 jours) FSH Amen X 12 mois Aucune FSH 5 * Stades les plus susceptibles d être caractérisés par des symptômes vasomoteurs : Hausse Adapté de Soules, MR et coll. Fertil Steril. 2001;76

6 Madame Paris Femme de 49 ans qui vous consulte, car elle se sent toute déréglée... DDM il y a 10 jours Cycle de 15 à 60 jours depuis 1 an (auparavent était de 27 jours) Menstruations de 6 à 14 jours, saignements modérés à importants Symptômes fluctuants Bouffées de chaleur on/off, parfois très incommodantes 6

7 Madame Labelle Femme de 51 ans qui vous consulte, car elle se sent toute déréglée... DDM il y a 4 mois N a eu que 3 à 4 épisodes de saignements en 12 mois Menstruations de 2 à 5 jours, saignements légers à modérés Bouffées de chaleur de plus en plus incommodantes Trouble du sommeil Sécheresse vaginale légère 7

8 Périménopause Prise en charge La majorité des femmes ne nécessiteront pas d intervention médicale lors de la période de transition ménopausique Consensus NAMS. Menopause

9 Principaux symptômes de la périménopause Saignements utérins anormaux Symptômes vasomoteurs Problèmes de l humeur Problèmes sexuels Troubles du sommeil 9

10 Madame Paris Prise et charge des saignements utérins anormaux et symptômes vasomoteurs fluctuants 10

11 Saignements utérins anormaux Prise en charge Médicale Contraception hormonale combinée Progestogènes cycliques Progestatifs incluant le dispositif au lévonorgestrel Chirurgicale Ablation de l endomètre Hystérectomie Lignes Directrices sur la Prise en Charge du Saignement Utérin Anormal. SOGC

12 Symptômes vasomoteurs Prise en charge Contraceptifs hormonaux combinés cycliques ou continus (CHC) Constituent le traitement permettant de soulager les deux problèmes principaux (saignements utérins anormaux et symptômes vasomoteurs) Hormonothérapie (HT) Estrogène continu et progestogène cyclique ou continu Ajout d une faible dose d estrogènes lors de l intervalle sans CHC (5 mcg d EE) Extrapolation possible aux estrogènes conjuqués (ECE) 0,3 ou 0,625 mg ou estradiol oral 0,5 à 1 mg ou timbre 25 ou 50 mcg ou gel 1,25 à 2,5 g 12 Shargil AA. Int J Fertil Casper RF et al. Menopause. 1997

13 Symptômes psychologiques Prise en charge Un essai de traitement à l ET peut être suggéré aux patientes périménopausées qui présentent de légers symptômes dépressifs Les femmes qui présentent des antécédents de dépression ou des symptômes de dépression majeure devraient faire l objet d une évaluation en vue de déterminer la nécessité du recours à un antidépresseur Amélioration possible de la réponse aux antidépresseur avec l ET 13 Belisle ss, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l Ostéoporose. J Obstet Gynaecol Can Fév;171 Westlund TL, J Affective disorders, 2003

14 Prise en charge selon Considérations : Besoin de contraception : CHC, DIU au LNG ou au cuivre, progestatifs seuls (AMP dépôt ou acétate de noréthindrone), non hormonale Symptômes Saignements utérins anormaux Facteurs de risque Dont le tabagisme 14

15 Contraceptifs hormonaux combinés Prise continue ou cyclique 20 à 35 mcg d EE Bénéfices : Contraception Traitement des saignements utérins anormaux Amélioration de la DMO Réduction des symptômes vasomoteurs Réduction du risque de cancer ovarien et endométrial Kaunitz AM. Am J Obstet Gynecol Directives cliniques SOGC sur la contraception, 2004 DeCherney A. Am J Obstet Gynecol

16 CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES aux CHC < 6 semaines à la suite d un accouchement, si la patiente allaite Fumeuses de plus de 35 ans ( 15 cigarettes par jour) Hypertension (systolique 160 mmhg ou diastolique 100 mmhg) Antécédents de thrombo-embolie veineuse (TEV) Cardiopathie ischémique Antécédents d accident vasculaire cérébral Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension pulmonaire, fibrillation auriculaire, antécédents d endocardite infectieuse subaiguë) Migraine accompagnée de symptômes neurologiques en foyer Cancer du sein (en cours) Diabète accompagnée de rétinopathie / néphropathie / neuropathie Grave cirrhose Tumeur hépatique (adénome ou hépatome) 16 Consensus canadien sur la contraception, SOGC 2004

17 CONTRE-INDICATIONS RELATIVES aux CHC Fumeuses de plus de 35 ans (< 15 cigarettes par jour) Hypertension adéquatement maîtrisée Hypertension (systolique : mmhg, diastolique : mmhg) Migraine (chez les femmes de plus de 35 ans) Maladie vésiculaire en phase symptomatique Légère cirrhose Antécédents de cholestase associés à l utilisation de CO combinés Utilisatrices de médicaments pouvant entraver le métabolisme des CO combinés Consensus canadien sur la contraception, SOGC

18 Comment faire pour savoir si je suis en postménopause? Quand mesurer FSH? Dosage FSH, LH et E 2 sériques après 3 mois de CO (30 et 35 µg EE) au jour 14 et 28 chez 40 femmes en postménopause avec FSH > 30 UI/L FSH j28 était < 30UI/L chez 62,5 % des sujets FSH/LH > 1 au jour 28 chez 100 % des sujets Oestradiol j28 était non décelable chez 95 % des sujets Creinin MD, Fertil Steril, 1996 Dosage FSH et E 2 après 7 et 14 jours d arrêt chez 3 groupes de femmes (pré, péri et postménopause) Pas d élévation du taux sérique d E 2 au j7 Pas d élévation de la FSH chez certains sujets FSH > 30 UI/L et/ou pas d élévation d E 2 après 14 jours sans CO = POST-MÉNOPAUSE Castracane VD et al. Contraception

19 Quand doser les hormones? FSH et estradiol sérique : Si aménorrhée avant ans pour le diagnostic Pour cesser une contraception hormonale Vers 55 ans = pas de dosage À partir de ans: 7 e jour de l ISH FSH supérieure à 30 Estradiol qui ne s élève pas après 2 semaines d ISH Estradiol sérique : Si absence de réponse adéquate à une dose standard d ET par voie transdermique Mon opinion 19

20 Hormonothérapies Progestatif cyclique Non contraceptif Dispositif intra-utérin avec LNG +/- ET Dépo-Provera +/- ET EPT cyclique Non contraceptif Même principes d utilisation qu en post-ménopause Kaunitz AM. Menopause Management Position Statement NAMS. Menopause Consensus NAMS. Menopause

21 Hormonothérapie combinée Indications / Bénéfices Symptômes (vasomoteurs, psychologiques, douleurs somatiques, sommeil) Prévention et traitement de l ostéoporose Santé génitale (estrogènes locales) MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4) Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l Ostéoporose. J Obstet Gynaecol Can Fév;171 Rupprecht R et al. Steroids. 1999;64; Gambacciani M et al. Maturitas. 2005;50 NAMS Guidelines

22 Estrogénothérapie Symptômes vasomoteurs (SVM) L ET constitue le traitement le plus efficace contre les SVM Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué : - Baisse de la fréquence de l ordre de 75 % attribuable à quelque forme d ET que ce soit - Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur - Combinaison E+P légèrement plus efficace que E seul surtout à faible dose MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4) Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l Ostéoporose. ; J Obstet Gynaecol Can Fév;171 22

23 Hormonothérapie : Contre-indications (C-I) C-I aux estrogènes Cancer du sein et autres cancers estrogéno-dépendants MCAS - MVAS TEV Maladie hépatique active Saignements utérins non diagnostiqués C-I aux progestogènes Cancer du sein Allergie aux arachides (uniquement pour la progestérone micronisée) Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can Jan;31 23

24 Résultats de l étude WHI : conclusions L âge au début de l HT et le temps écoulé depuis le début de la ménopause jouent un rôle clé dans la modulation des risques de coronaropathie et de mortalité (toutes causes confondues) L HT est sûre pour la femme ménopausée depuis peu L association E + P accroît légèrement le risque de cancer du sein; les estrogènes seuls n augmentent pas ce risque L HT ne doit pas servir au traitement des maladies chroniques L étude WHI n aborde pas les effets d une HT de longue durée 24

25 Depuis WHI. Plusieurs études observationnelles et méta-analyses (niveau d évidence II) qui démontrent : Des effets cardiovasculaires et cognitifs différents selon le moment d initiation de l HT Que les faibles doses entraînent moins de risques cardiovasculaires et de TEV Que la voie transdermique entraînent moins de risques cardiovasculaires et de TEV Que les progestogènes ont des profils de risques différents 2 études contrôlées randomisées très récentes... 25

26 Étude KEEPS Kronos Early Estrogen Prevention Study Étude multicentrique contrôlée à double insu et avec répartition aléatoire Trois groupes : œstrogènes oraux (œstrogènes conjugués équins [CEE] à 0,45 mg) et progestérone micronisée (200 mg pendant 12 jours) œstrogènes transdermiques (timbre de 50 µg) et progestérone micronisée (200 mg pendant 12 jours) placébo Femmes âgées de 42 à 59 ans dont la ménopause était survenue dans les trois dernières années But : Le traitement estrogénique instauré rapidement après la ménopause aide-t-il à retarder ou à prévenir l apparition de maladies cardiovasculaires chez les femmes? 26 Congrès NAMS octobre 2012 Communications scientifiques et affiches

27 Caractéristiques des patientes WHI Âge moyen = 63 (50 à 79) Temps écoulé depuis les dernières menstruations normales = variable Hypertension dans 64 % des cas Fumeuses incluses EP, TVP et IM antérieur Risque FRS sur 10 ans : 3 à 6 % KEEPS Âge moyen = 52 (42 à 59) Temps écoulé depuis les dernières menstruations normales = 6 à 36 mois Hypertension dans 46 % des cas Fumeuses de plus de 10 cigarettes/jour exclues Aucun antécédent d IM, d AVC ou de TVP Risque FRS sur 10 ans : 1 % 27

28 Protocole de l étude 145 femmes par groupe Durée de 48 mois Les sujets ont été évalués au début de l étude ainsi qu après 12, 24, 36 et 48 mois Les objectifs étaient : A. Évaluer la progression de l athérosclérose en mesurant l épaisseur intima-média de la carotide (ÉIM) à l échographie B. Évaluer l apparition / la progression de la calcification des artères coronaires (CAC) grâce à la tomodensitométrie Autres études : fonctions cognitives, affectives, endothéliales et sexuelles, qualité de vie, symptômes vasomoteurs, DMO et la densité mammographique 28

29 Résultats CV Aucune différence entre les 3 groupes pour : Épaisseur de l intima-média (ÉIM) Calcification des artères coronaires (CAC) Fractions lipidiques sériques Réduction du LDLC avec la prise d ET transdermique et orale (plus marquée avec oral) Hausse du taux de triglycérides avec la prise d ET orale Hausse du taux de HDL-C dans les deux groupes de traitement (plus marquée avec oral) Métabolisme du glucose Les œstrogènes transdermiques ont abaissé la glycémie à jeun La prise d œstrogènes transdermiques a eu pour effet d abaisser les indices standard de résistance à l insuline (HOMA-IR) (diminution significative sur le plan statistique) Traitement oral = placebo Aucune différence sur la TA 29

30 Résultats Fonctions cognitives, affectives et sexuelles Aucune différence significative sur le plan statistique entre les groupes pour ce qui est des résultats obtenus lors des tests objectifs de la fonction cognitive Le fait de recourir à l hormonothérapie a permis d améliorer l humeur, comparativement au placebo Une amélioration significative sur le plan statistique a été notée dans les groupes de traitement quant à l excitation sexuelle, l orgasme, la lubrification et la douleur Une amélioration significative sur le plan statistique a été observée chez les patientes traitées au moyen de l œstrogène transdermique (comparativement à l œstrogène oral) en ce qui a trait à l'excitation sexuelle et les orgasmes 30

31 Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial Étude contrôlée randomisée chez 1006 Danoises de 46 à 58 ans, issues de l étude Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) «open label», sans placebo HT triphasique (2 mg 17-B-estradiol pour 12 jours, puis 10 jours avec 1 mg d acétate de noréthistérone suivi de 6 jours de 17-B-estradiol 1 mg) ou 2 mg de 17-B-estradiol si hystérectomie Suivi de 10 ans dans l étude puis 6 ans post-intervention Objectifs: Primaire : score composé comprenant la mort, l hospitalisation pour un IM ou l insuffisance cardiaque Secondaires : mort, IM, insuffisance cardiaque et le AVC de sécurité : mort, cancer du sein, autres cancers, TEV (EP et TPP) 31 Schierbeck LL BMJ 2012

32 Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women : randomised trial 502 sujets sous HT et 504 contrôles Moyenne d âge de 49,7 ans (groupe contrôle était plus âgé de 5 mois) IMC moyen de 25 En moyenne 7 mois post-ménopause 43 % de fumeuse 192 femmes avec hystérectomie (dont 95 dans le groupe HT) Puissance insuffisante pour comparer ET vs HT Durée : 10 ans d intervention + 6 ans post-intervention Schierbeck LL BMJ

33 Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women : randomised trial Résultats Réduction du risque global (mortalité, IM et insuffisance cardiaque) à 10 et 16 ans : Rapport de cote de 0,48 (0,26-0,87) et 0,61 (0,39-0,94) Pas d augmentation du risque d AVC, de cancer du sein ni d autres cancers Schierbeck LL BMJ

34 Limitations et conclusions de l étude Danoise Absence de placébo, échantillons de 1006 sujets Formulation d HT différente Renforce l hypothèse du timing Nous permet de : Rassurer les femmes sur les risques cardiovasculaires et possiblement de remettre la prévention des MCAS parmi les avantages chez les femmes jeunes nouvellement en postménopause Schierbeck LL BMJ

35 Estrogénothérapie Choix de la voie d administration Tous les types d estrogènes par voie orale ou transdermique sont d une efficacité équivalente À la lumière de la littérature actuelle, on doit aussi considérer qu ils ont des profils de risque différents La voie vaginale est le choix le plus efficace pour traiter l atrophie vulvo-vaginale Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can Jan;31 The North American Menopause Society. Menopause. 2007;14(2) 35

36 Estradiol transdermique Qu en est-il des risques cardiovasculaires? Absence d impact négatif sur les bio-marqueurs (protéine C-réactive, triglycérides, facteurs de coagulation) Pas de différence entre voie orale et transdermique quant à ÉIM et CAC Absence d étude dont l objectif principal est la survenu d événements cardiaques AVC : Étude cas - contrôles ( cas et contrôles) RR de 1,28 (1,15-1,42) pour ET orale et 0,95 (0,75-1,20) pour ET transdermique Hemelaar M, Fertil Steril 2008 Renoux C, BMJ 2010 KEEPS

37 Estradiol transdermique Qu en est-il des risques de TEV? Étude Devis Échantillon RR ET orale Esther 2007 cas/contrôles 271/610 4,2 (1,5-11,6) E3N cohorte ,7 (1,1-2,8) Revue systématique et métaanalyse Renoux cas/contrôles / ,5 (1,9-3,4) 1,49 (1,4-1,6) Canonico M, Circulation 2007 Canonico M, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010 Canonico M, BMJ 2008 Renoux C, J Thrombosis and Haemostasis 2010 RR ET transdermique 0,9 (0,4-2,1) 1,1 (0,8-1,8) 1,2 (0,9-1,7) 1,01 (0,9-1,2) 37

38 Estradiol transdermique Qu en est-il du risque de cancer du sein? Million Women Study : Risque relatif de 1,32 (1,21 à 1,45) pour ET orale et 1,24 (1,11 à 1,39) pour ET transdermique Cohorte E3N-EPIC Augmentation similaire du risque de cancer du sein Cohorte de femmes Finlandaises Augmentation similaire du risque de cancer du sein Million women study collaborators, Beral V. Lancet 2003 Fournier A, Int J Cancer 2005 Lyytinen H, Obstet Gynecol

39 Choix Estrogénothérapie : voie d administration - Estrogènes équins conjugués oraux - Estradiol micronisé oral - Estradiol transdermique (gel ou timbre) Efficacité comparables Choix principalement selon les préférences de la patiente 39

40 Estrogénothérapie Voie transdermique Moins d effet sur la fonction hépatique Moins d augmentation des : -Triglycérides -HDL -Facteurs de coagulation -Saturation de la bile Premier choix pour les patientes avec : - Hypertriglycéridémie - Haut risque de lithiase vésiculaire - Fumeuse? - Réponse insatisfaisante aux ET par voie orale (mon opinion) 40 ChetkowskiRJ. N Engl J Med. 1986;314:1615; Walsh BW. N Engl J Med. 1991;325:1196; Van Erpecum KJ. Gastroenterology. 1991;100:482

41 Hormonothérapie Posologie Les experts s entendent pour recommander de débuter une HT par la dose la plus faible pour la durée la plus courte afin de soulager les symptômes. Si cette dose est inefficace et que la patiente présente toujours des symptômes, la dose peut être augmentée progressivement. Un progestogène doit être utilisé chez les femmes ayant un utérus. Celui-ci peut être utilisé en continu ou en cyclique et sa dose ajustée en fonction de la dose d estrogène utilisée. 41 Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can Jan;31

42 Hormonothérapie combinée Quel progestogène choisir? Risque de cancer du sein : Absence d impact négatif de la progestérone micronisée (PM) sur les bio-marqueurs comparée à l acétate de médroxy-progestérone (AMP) Moins d augmentation de la densité mammaire à la mammographie avec la PM comparée à l AMP (étude PEPI) Cohorte de 3175 femmes suivi pendant 8,9 ans (55 % sous HT dont 80 % sous estradiol transdermique et progestogènes autre que l AMP) RR de 0,98 (0,65 à 1,5) Foidart J-M, Fertil Steril 1998 Wood CE, Breast Cancer Res Treat 2006 Greendale GA, J Natl Cancer Inst 2003 de Lignières B, Climacteric

43 Hormonothérapie combinée Quel progestogène choisir? Risque de cancer du sein : Cohorte E3N-EPIC: femmes RR 1,1 (0,8-1,6) ET seule RR 0,9 (0,7-1,2) ET + PM RR 1,4 (1,2-1,7) ET + progestatifs synthétiques Cohorte E3N : femmes, suivi moyen de 8,1 ans RR de 1,29 (1,02-1,65) ET seule RR de 1,00 (0,83-1,22) ET + PM RR de 1,69 (1,50-1,91) ET + progestatifs synthétiques 43 Fournier A, Int J Cancer 2005 Fournier A, Breast Cancer Res Treat 2008 Fournier A, J Clin Oncol 2008

44 Hormonothérapie : Quels produits choisir? Absence d étude contrôlée randomisée Risque moindre de TEV avec l ET transdermique (études cas-contrôle et de cohorte, niveau II-2) Risque moindre d AVC avec l ET transdermique (une étude cas-contrôles, niveau II-2) Risque moindre de cancer du sein avec la progestérone micronisée (études de cohorte et cas-contrôles, niveau II-2) 44

45 Hormonothérapie : Quels produits choisir? Équivalences des estrogènes - EEC 0,3 mg - 0,625 mg - Estradiol micronisé 0,5 mg - 1 mg - Estradiol timbre 25 mcg - 50 mcg - Estradiol gel 0,75 mg (une pression) - 1,5 mg (2 pressions): 2,5g de gel = 1,5mg d estradiol Estradiol gel 0,1% (sachet de 0,25g, 0,5g, 1,0g): 1,0g de gel = 1mg d estradiol Ces doses sont suffisantes pour la majorité des patientes Progestogènes cycliques (14 jours par mois) Acétate de médroxyprogestérone 5 mg à 10 mg Progestérone micronisée 200 mg à 300 mg 45 Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511 Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74 Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771

46 Hormonothérapie : Quels produits choisir? Progestogènes continus : Acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg à 5 mg Progestérone micronisée 100 mg à 200 mg Alternatives : DIU avec levonorgestrel Noréthindrone 0,35 mg Combinaisons : Estradiol 1 mg et drospirénone 1 mg per os EE 5 mcg et acétate de noréthindrone 1 mg (2,5 mcg et 0,5 mg) Estradiol 45 mcg et 15 mcg LNG en timbre Acétate de noréthindrone et estradiol 250/50 ou 140/50 mcg par jour en timbre 46 Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511 Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74 Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771 Monographies de produits: Angeliq, Climara Pro, Estalis

47 Madame Bibeau Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs qui nuisent considérablement à sa qualité de vie. En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10 cigarettes par jour) Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à 65 ans) Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus long depuis 2 ans) Mammographie récente normale A tenté plusieurs produits naturels sans succès Très inquiète des risques de l HT 47

48 Madame Lemieux a chaud! Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs qui nuisent considérablement à sa qualité de vie. En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10 cigarettes par jour) Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à 65 ans) Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus long depuis 2 ans) Mammographie récente normale A tenté plusieurs produits naturels sans succès Très inquiète des risques de l HT 48

49 Question 1 Quel est selon vous le meilleur choix de traitement pour Madame Lemieux? Le temps Les phytoestrogènes La venlafaxine ou la desvenlafaxine Le gabapentin ou la prégabaline L exercice L hormonothérapie 49

50 Réponse 1 Quel est selon vous le meilleur choix de traitement pour Mme Lemieux? Le temps Les phytoestrogènes La venlafaxine ou la desvenlafaxine Le gabapentin ou la prégabaline L exercice L hormonothérapie 50

51 Madame Lemieux : mon approche HT recommandée Explication des avantages Soulagement des symptômes Prévention de l ostéoporose Explication des risques Cancer du sein légèrement augmenté après 5 ans d utilisation Légère augmentation du risque d AVC (risque absolu minime) et du risque TEV (moindre si transdermique) Pas d augmentation du risque MCAS Estrogènes per os ou transdermique faible dose et un progestogène cyclique ou continu Suivi dans 3-6 mois (attendre au moins 6 semaines avant d augmenter la dose de l estrogène) Saignements irréguliers possibles les premiers 6 mois (investiguer si persistance après 6 mois) 51

52 Explications lors d une prescription HT : mon approche Évaluer les C-I à l HT et les facteurs de risque Avantages : Symptômes Qualité de vie Prévention ostéoporose Risques: TEV (moindre avec transdermique) AVC (moindre avec transdermique) Cancer du sein après 5 ans (moindre avec progestérone micronisée) Régime continu si en post-ménopause et cyclique si périménopause Selon préférences et facteurs de risque : Per os ou transdermique Suivi Durée à réévaluer régulièrement Réduire posologie d abord puis sevrage ou arrêt subit (même risque de reprise de l HT) 52 Grady D, Ettinger B et al. Obstet Gynecol. 2003;102(6)

53 Madame Gamache veut garder ses hormones! Femme de 68 ans qui utilise une HT depuis plus de 15 ans. En 2002, elle a tenté sans succès de cesser son HT Elle prend actuellement estradiol per os à 1 mg et acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg Elle souffre d HTA bien contrôlée et de dyslipidémie Elle prend du calcium et de la vitamine D Suite à une ostéodensitométrie, son médecin désire débuter un bisphosphonate, ce qu elle refuse Que dire à Mme Gamache? 53

54 Madame Gamache veut garder ses hormones! Risques avec le temps : Cancer du sein Risque de base AVC plus élevé avec le temps et les comorbidités Au niveau cardiovasculaire: protection possible! Avantages Traitement de l ostéoporose Qualité de vie Plan : réduire la dose à estradiol per os 0,5 (ou passer au transdermique faible dose si triglycérides élevés) et garder le progestogène 54

55 Madame Gamache a la visite de suivi Depuis 6 mois, elle utilise estradiol 0,5 mg et AMP 2,5 mg. Elle est satisfaite au niveau sommeil, symptômes vasomoteurs et psychologiques, mais a remarqué une augmentation de la sécheresse vaginale et l apparition d une dyspareunie superficielle À l examen, on note des signes d atrophie génitale modérée Elle désire donc reprendre 1 mg d estradiol. Que faire? 55

56 Madame Gamache a la visite de suivi Ajout d une ET vaginale Crème ECE ou estrone O,5g intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine Comprimé d estradiol 10mcg intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine Anneau d estradiol Changer aux 3 mois Maintient de l HT systémique idem 56

57 Madame Soucis Femme de 41 ans, n est plus menstruée depuis son traitement de chimiothérapie pour un lymphome en décembre Elle présente de l insomnie, des troubles anxieux (de novo), mais peu de bouffées de chaleur. Elle n a pas de partenaire sexuel. Elle est très inquiète des risques de cancer du sein avec l HT. Doit-elle débuter une HT? 57

58 Madame Soucis 41 ans Doit-elle débuter une HT? OUI À cet âge, les avantages cardiovasculaires, osseux et sur la qualité de vie surpassent de loin les risques. Les experts recommandent de poursuivre l HT jusqu à au moins 50 ans. (Recommandation C) La dose standart d ET est recommandée chez cette population. Les femmes en post-ménopause avant 45 ans (50 ans) devraient utiliser une HT. (Avis d expert recommandation C) 58

59 Messages clés L HT est le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs L utilisation de l HT est sécuritaire chez les patientes jeunes qui débutent la période postménopause La posologie (la plus faible dose efficace) et la durée du traitement doivent être individualisées Le choix de la voie d administration est principalement fonction du désir de la patiente 59

60 Ressource Web 60

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