Stratégie diagnostique devant une douleur thoracique aiguë suspecte : quels examens complémentaires?

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1 Stratégie diagnostique devant une douleur thoracique aiguë suspecte : quels examens complémentaires? Pr Christian Spaulding duction 2ics ite. Département de cardiologie Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes Paris 2ics droits - Toute duction ite.

2 Conflits d intérêt Consultant Medpass, Abiomed, Medtronic, Zoll Honoraires comme orateur Astra-Zeneca, Bayer, Lilly, Daiichi-Sankyo, Cordis duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

3 Introduction Douleur thoracique: cause fréquente de consultation Cause coronarienne: rare, mais enjeu important Objectifs: Quels sont les éléments qui permettent d orienter vers une origine coronaire? Comment détecter les urgences coronaires (syndrome coronaire aigu) Quels sont les examens complémentaires à demander? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

4 Une douleur thoracique Un homme de 55 ans, maçon se présente à votre consultation pour une douleur thoracique rétro-sternale constrictive duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

5 Eléments de l interrogatoire Facteurs de risque: tabagisme sevré il y a trois mois Type de la douleur: Interrogatoire difficile +++ Retro-sternale, constrictive, irradiations cou mâchoire, bras, dos, abdomen. Durée difficile à préciser Déclenchée par l effort important, mais survient également au repos duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

6 Conduite à tenir J adresse le patient à un cardiologue pour un avis spécialisé Je fais un bilan biologique comportant un dosage de troponine duction 2ics ite. J adresse le patient aux urgences ou à une unité de douleur thoracique 2ics droits - Toute duction ite.

7 Douleur thoracique: le but du jeu Faire le diagnostic de pathologie coronaire Eliminer un syndrome coronaire aigu Stratifier le risque évolutif en détectant les patients à haut risque duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

8 Probabilité: âge, sexe et interrogatoire! Angor typique: 1) constrictive irradiante mais non migratrice, 2) Déclenché par effort ou emotion 3) Cédant à l arrêt de l effort ou aux nitrés duction 2ics ite. Blanc: chercher autre cause Bleu et rose: recherche d ischémie Rouge: maladie coronaire certaine 2ics droits - Toute duction ite.

9 A l intérogatoire: dépister le syndrome coronaire aigu duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

10 Plaque d athérosclérose stable duction 2ics ite. Chape fibreuse épaisse 2ics droits - Toute duction ite.

11 Syndrome coronaire aigu: ST + et ST - Syndrome coronarien aigu ST -: le plus souvent artère sub-occluse Stratifier Traiter: coronarographie dans les heures duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

12 Syndrome coronaire aigu ST + Occlusion complète de l artère coronaire par thrombus sur rupture de plaque duction 2ics ite. Urgence absolue : rouvrir l artère le plus rapidement possible Appel au 15 2ics droits - Toute duction ite.

13 Quels sont les éléments qui font suspecter un syndrome coronaire aigu? Angor crescendo Douleurs à l effort mais également au repos Douleur thoracique constrictive permanente duction 2ics ite. A ne pas faire: consultation cardiologique ou troponine en ville!!! Dans le doute: urgences ou unité de douleur thoracique ECG, échographie cardiaque et cycle de troponine Voir appel au 15 d emblée 2ics droits - Toute duction ite.

14 Unité de Douleur Thoracique (UDT) de l HEGP Un à deux lits spécialisés dans la prise en charge des douleurs thoraciques ou En quelques heures triage des patients Interrogatoire et examen clinique ECG Echographie cardiaque Examens biologiques Voir: Scanner, coronarographie duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

15 Revenons à notre patient Homme 55 ans, maçon Facteurs de risque: tabagisme sevré, 90 kg pour 1,72m Douleur semblant angineuse avec douleurs à l effort et au repos duction 2ics ite. Examen clinique normal: PA 130/70 Que faites vous? 2ics droits - Toute duction ite.

16 Unité de douleur thoracique ECG: sous décalage en inférieur Echographie: hypokinésie moderée en inférieur, bonne fonction ventriculaire gauche Troponine augmentée duction 2ics ite. Que faites vous? Traitement médical et évaluation à distance de l ischiémie? Ou Coronarographie d emblée 2ics droits - Toute duction ite.

17 On a fait la coronarographie duction 2ics ite. Stent actif 2ics droits - Toute duction ite.

18 Deuxième cas clinique Homme de 56 ans, diplomate Facteurs de risque: tabagisme actif Douleurs à l effort depuis six semaines, retrosternales, cédant immédiatement à l effort Pas de douleurs de repos duction 2ics ite. Examen clinique normal ECG normal Que faites vous? 2ics droits - Toute duction ite.

19 Il s agit d un angor stable Terrain: homme 56 ans, fumeur Type de la douleur Survient exclusivement à l effort Quel est le risque évolutif d un angor stable? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

20 Angor stable Mortalité: 1,2 à 2,4% par an dont la moitié de cause non cardiaque Evolution vers l infarctus du myocarde: 0.6 à 2.7% par an duction 2ics ite. Pronostic variable: âge, existence de facteurs de risque (diabète), fonction ventriculaire gauche +++, type de lésions coronaires (lésions proximales, gros troncs) 2ics droits - Toute duction ite.

21 Quels examens complémentaires à demander en ville si vous pensez à un angor stable? Enzymes cardiaques/troponine? NON! Si doute sur syndrome coronaire aigu, il vaut mieux envoyer à l hôpital Ionogramme sanguin avec créatinine: oui Bilan lipidique: oui duction 2ics ite. HB1C: oui Radio du thorax: non sauf si vous cherchez une autre cause de douleur 2ics droits - Toute duction ite.

22 Une fois le bilan initial terminé Tous les patients Interrogatoire Suspicion de SCA Hôpital si doute Clinique, Bio, ECG duction 2ics ite. Co-morbidités importantes? Non Cardiologue Echo Evaluer la probabilité de maladie coronaire et stratifier Traitement médical. Fonction VG Test ischémie 2ics droits - Toute duction ite.

23 Quel est le meilleur test d ischémie? Epreuve d effort simple? Echographie cardiaque avec injection de doubutrex? Scintigraphie myocardique couplée à une EE? IRM cardiaque avec dobutrex? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

24 Le meilleur test est celui que l on a et que l on maitrise! duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

25 Les examens non invasifs permettent de se rapprocher du diagnostic et de stratifier le risque Epreuve d effort En fonction du niveau d effort et de l importance du sousdécalage Scintigraphie/IRM/écho de stress/écho dobu Haut risque: > 10% territoire avec ischémie duction 2ics ite. Risque intermédiaire: entre 1 et 10% Bas risque: aucune ischémie Scanner coronaire Il ne permet pas d évaluer l ischémie Utile pour éliminer une pathologie coronaire si normal 2ics droits - Toute duction ite.

26 Et la coronarographie, docteur? D emblée si syndrome coronaire aigu D emblée si fonction ventriculaire gauche altérée (50%) Après les tests non invasifs: D emblée si ischémie importante Sinon traitement médical le plus souvent Et coronarographie si résistance au traitement médical duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

27 Mais quel traitement? Bêta-bloquants Anti-calciques Aspirine IEC, nitrés, nitrés sub-lingual duction 2ics ite. Statines Lutte contre les facteurs de risque +++ 2ics droits - Toute duction ite.

28 Le plus important: prévention primaire Lutte contre le tabagisme Lutte contre la sédentarité Traitement de l hypercholestérolemie Traitement du diabète duction 2ics ite. Traitement de l hypertension artérielle 2ics droits - Toute duction ite.

29 Mortalité (%) FAST-MI (SCA ST+) - Résultats 13,7 11,3 Baisse de la mortalité à 30 jours Brute Ajustée sur les caractéristiques de la population ,7 duction 2ics ite. 7,6 6,9 6,4 4, Temps (années) 4,4 2ics droits - Toute duction ite. 31 Puymirat E et al, JAMA 2012

30 Pathologie coronaire: un équilibre difficile duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

31 Ce qu il faut retenir Douleur thoracique: cause fréquente de consultation Cause coronarienne: rare, mais enjeu important Quels sont les éléments qui permettent d orienter vers une origine coronaire?: terrain, facteurs de risque, type de la douleur duction 2ics ite. Comment détecter les urgences coronaires (syndrome coronaire aigu): clinique (douleurs au repos prolongée, ou effort + repos, ou au moindre effort): SAMU si prolongée ou urgences ou UDT dans les autres cas Quels sont les examens complémentaires à demander: Bilan sanguin ECG, échocardiogramme, et test d ischémie avant éventuelle coronarographie 2ics droits - Toute duction ite.

32 Back up duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

33 Et le dépistage? Asymptomatique et HTA ou diabète = ECG Utiliser les scores de risque (www.hearscore.org) Asymptomatique à bas risque= ECG de repos Asymptomatique mais à risque intermédiaire Echo doppler carotidien ou Scanner coronaire? Sujet à risque intermédiaire, sédentaire qui prévoit duction 2ics ite. de «reprendre le sport»: ECG effort Asymptomatique à haut risque ou si scanner montre un score calcique > 400= test ischémie Si une coronarographie est réalisé chez un patient aysmptomatique: - coronarographie «réfléchie» - utilisation de la FFR (fractional flow reserve) (significatif si < 0.8) 2ics droits - Toute duction ite.

34 Durée du traitement par aspirine et plavix? Les choses ont changé Syndrome coronaire aigu: ticagrelor ou prasugrel pendant un an avec ou sans angioplastie, quelque soit le stent utilsé Angor stable et stent nu: un mois aspirine et plavix puis arrêt plavix (ou aspirine), mais on pose peu de stent nu duction 2ics ite. Angor stable et stent actif: 3 à 6 mois aspirine/plavix puis arrêt plavix (ou aspirine) Si problèmes hémorragiques ou chirurgie imprévue: on peut arrêter le plavix au bout de 1 à 3 mois après concertation avec le cardiologue traitant 2ics droits - Toute duction ite.

35 Et la vie après angioplastie? Retour à une vie normale Test d effort à 3-6 mois Education du patient Lutte contre les facteurs de risque duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

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