Les urgences neurologiques: Coma Trauma crânio cérébral. Nathalie Gaucher, MD Service de l urgence Hôpital Sainte Justine

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1 Les urgences neurologiques: Coma Trauma crânio cérébral Nathalie Gaucher, MD Service de l urgence Hôpital Sainte Justine 1

2 Objectifs Coma Évaluation initiale et prise en charge Diagnostic et traitement Trauma crânio cérébral Évaluation et prise en charge Manifestations cliniques Thérapie initiale optimale Indication d imagerie 2

3 COMA Léthargie Confusion Delirium Stupeur Altération état conscience 3

4 Un MD en salle de choc! Fille de 14 ans Perte de connaissance subite à 1h30 Tombée sur son oreiller, assise 3 vomissements 4

5 Airway + C spine Breathing Circulation Coma Évaluation initiale ABC Choc peut causer coma Coma ne cause pas le choc. 5

6 Coma Évaluation initiale D A V P U Alerte réponse Verbale douleur (Pain) non réponse (Unresponsive) 6

7 Évaluation initiale A : sécrétions vomit aspirées, BEA B : RR 16 20, Sat 99% AA, BEA *2 C : FC : 85, TA : 125/85, bien perfusée D : Grogne, incompréhensible Localise la douleur Ouvre yeux à la douleur QUEL EST SON GCS? 7

8 Échelle de Glasgow 1. Réponse oculaire 1an < 1 an Score Spontanée Spontanée 4 Verbale Verbale 3 Douleur Douleur 2 Pas de réponse Pas de réponse 1 8

9 Échelle de Glasgow 2. Réponse motrice 1an < 1 an Score Obéit Bouge spontanément 6 Localise Localise 5 Flexion Flexion 4 Décortication Décortication 3 Décérébration Décérébration 2 Pas de réponse Pas de réponse 1 9

10 Échelle de Glasgow 3. Réponse verbale 5 ans 2 5 ans 0 2 ans Score Orienté Orienté, approprié Agit N 5 Désorienté, confus Confus Pleure, irritable 4 Mots inappropriés Mots inappropriés Pleur à la douleur 3 Incompréhensible Incompréhensible, Gémit à la douleur 2 sons non spécifiques Rien Rien Rien 1 10

11 DDx Coma Lésions SNC Trauma Convulsions Status epilepticus, post ictal Infections Méningite, encéphalite, abcès Tumeurs Vasculaires AVC, thrombose, HSA Hydrocéphalie Obstructive, dysfonction DVP Toxiques métaboliques systémiques Choc/hypotension Déshydratation, sepsis Hypoxie RDS, méthémoglobinémie, CO Intoxication Sédatifs : opiacés, benzos, antihistaminiques, ROH ATC, ASA, anticonvulsivants Métaboliques Hypo / hyperglycémie Électrolytes Urémie, insuffisance hépatique Maladie métabolique Invagination Psychiatriques

12 Causes fréquentes coma Métabolique Electrolytes, glucose Température Génétique Toxique ou Rx Infectieux Sepsis ou SNC Choc Paroxystique Convulsion Post ictal Traumatique 12

13 Coma Anamnèse (peut être faite par une autre personne) Trauma ATCD Ex: DB, Épilepsie, Psychiatrie, encéphalopathie Fièvre Possibilité d intoxication Vitesse de progression/temporalité 13

14 Prise en charge priorisation ABCD S Corriger hypoglycémie Dextrose : 0,5 1 g/kg = 5 10 cc/kg D 10% Corriger hypo/hyperthermie Considérer, évaluer et traiter HTIC Convulsion Infection (sepsis ou SNC) Corriger électrolytes ou ph CT Scan cérébral +/ PL 14

15 Examen physique SV : triade de Cushing AVPU ou GCS Pupilles Latéralisation 15

16 Examen physique (suite) Signes externes de trauma Signes d abus Signes de méningite raideur de nuque? Mx métaboliques Hépatomégalie, rash, odeurs Toxidrome 16

17 Et notre patiente? Céphalées depuis 2 semaines AEC subite Rx : aucun ATCD fam : s/p Pas tabac, ROH, drogues Pas trauma Pas exposition toxique Pas fièvre 17

18 «Secondary survey» Afébrile Agitée Nuque souple PERL, symétriques Pas asymétrie faciale BB 4 membres Réagit à douleur 4 membres ROT 2/4 symétriques Babinski + à D, CP flexion à G

19 IET, CT Scan cérébral En route vers scan TA 130/85 FC 85 TA 156/95 FC 85 TA 158/98 FC 65 TA 160/95 FC 55 Pupille G : Mydriase fixe Pupille D : 4 mm réactive

20 Syndromes d engagement

21 Syndromes d engagement Type Étiologie Clinique Transtentorielle Foramen magnum Lésion hémisphère ipsilatéral Œdème sévère diffus Lésion fosse postérieure Dilatation pupille ipsilatérale Dysfonction tronc (Cushing) Dlr cervicale + Vo Dysfonction tronc (Cushing) Subfalcine Lésion hémisphère ipsilatéral Parésie MI uni ou bilatérale Cause toxico métabolique : Pas de signes focaux Variation dans le temps

22 Coma Conclusion ABCD S Examen neuro sommaire souvent révélateur Identifier et Tx causes fréquentes Stabiliser avant de transférer Considérer IET 22

23 Trauma crânio cérébral 23

24 Définition TCC Léger = GCS min après le trauma Avec histoire de pdc, AEC, amnésie, confusion Modéré = GCS 9 12 Sévère = GCS

25 TCC enfant Les enfants ne sont pas de petits adultes! Différences: Anatomiques Réponse physiologique au trauma Enfants plus prédisposés au TCC Ratio tête/corps plus grand Cerveau moins myélinisé Os crâne plus fins 25

26 TCC enfant Les enfants ne sont pas de petits adultes! Moins de saignements focaux < 10% TCC chirurgicaux Condition médicale avant tout Shearing injury évoluant vers œdème cérébral malin Attention lacérations du scalp! 26

27 TCC enfant I. Patient instable ABC A. Airway & C Spine Obstruction VRS: jaw thrust Protection cervicale B. SI hypoventilation marquée Ventilation IET 27

28 TCC enfant I. Patient instable C. État de choc: Souvent hypovolémie 20 cc/kg bolus NS Rechercher site de saignement Fx fémur, bassin ou trauma viscéral Choc complique 15% TCC sévère adulte 28

29 TCC enfant I. Patient instable Règle générale TCC n implique pas de collapsus cardiovasculaire Exceptions 1. Enfant < 1 an avec hématome sous galléal 2. Lacération cuir chevelu 3. Hypotension avec bradycardie: trauma médullaire haut (choc neurogénique) TCC avec instabilité HD : rechercher saignement actif 29

30 Choc spinal vs. neurogénique Choc spinal Trauma médullaire Choc neurogénique Lésion médullaire SNA haute (Cervical ou thoracique) Paralysie flasque ROT Retour du réflexe bulbocaverneux = fin choc spinal Hypotension Bradycardie Bonne perfusion périphérique (extrémités chaudes) Tx : amines 30

31 31 Emeriaud et al. (2011)

32 HTIC: Management Tête de lit 30 degrés Tête centrale, pas de compression du cou Sédation +/ curarisation Normocapnie (PCO2 visée 35 mmhg) Hyperventilation transitoire si engagement Normoglycémie Normothermie Corriger anémie Corriger troubles de la coagulation Éviter hyponatrémie 32

33 Agents hyperosmolaires Effet immédiat rhéologique ( durée 75 min) viscosité sang VC cérébrale autorégulée Effet diurétique plus lent (15 30 min ad 6h) Appel d eau du parenchyme vers circulation Mannitol (20%) 0,5 1 g/kg «Gold standard» par défaut ou habitude Cochrane 2012 : pas d évidence démontrant efficacité, meilleur que barbituriques Attention si hypotension Salin hypertonique 3% (3ml/kg puis 1 ml/kg/h) De plus en plus d évidence en faveur 33

34 Intubation Étomidate 0.3 mg/kg Maintien PPC (maintien TA N) Intubation séquence rapide curare 34

35 Intubation Lidocaine IV ou topique Diminue réaction aux stimuli nocifs Propofol Recommandé chez adultes Neuroprotecteur Attention car hypota ++ chez enfants Kétamine Historiquement CI dans HTIC mais peu d évidence réelle sauf pour hydrocéphalie non communicante

36 TCC enfant II. Patient stable Histoire Mécanisme Heure Pdc et durée Précieux: Progression Évolution des symptômes Symptômes VO Convulsions (quand?) Cécité Amnésie Irritabilité Léthargie Pâleur 36

37 TCC et examen physique SV Signes de Fx du crâne Hémotympan Écchymose périorbitaire (Racoon) Écchymose rétroauriculaire (Battle) Fx déprimée ou trauma pénétrant Examen neurologique complet 37

38 TCC enfant II. Patient stable Échelle Glasgow Outil important Influence tx et pronostic Plus important Réévaluer fréquemment et de façon sériée. E/o initial = ligne de base avec laquelle les résultats subséquents sont comparés. 38

39 TCC enfant Complications Convulsions Aiguë «impact seizure» Fréquente et aucune valeur pronostique quant à la dangerosité Tardive 5% enfants hospitalisés convulsent < 1 semaine post TCC 5% convulsion > 1 sem post TCC: 50% d autres convulsions Phénytoine 20 mg/kg en 20 minutes 39

40 Fx du crâne Évaluation radiologique RX du crâne Risque kyste leptoméningé si bris dural. Fx du crâne augmente risque de saignement IC de fois 40

41 TCC enfant Évaluation radiologique CT Scan Fracture linéaire avec diastasis 4 mm Fx enfoncée Fracture passe par sillon de l artère méningée moyenne Pénétrant Abus Polytrauma Trauma facial Convulsion tardive Détérioration état de conscience 41

42 42

43 Observation à domicile et conseils aux parents Consulter à l urgence si Sx suivants en 72h : Céphalée Léthargie, somnolence Vomissements répétés Comportement anormal Désorienté Convulsion Ataxie 43

44 Et notre patiente? Positionnement Hyperventilation Sédation Mannitol, SH Mydriase résolue et SV normalisés Scan : anévrysme rupturé 44

45 Cas 1 Vignettes cliniques Trauma crânien Bébé 2 mois est amené re chute de la table à langer. Très irritable au début, plus calme actuellement Bosse sur la tête Que fait on? 45

46 Vignettes cliniques Trauma crânien (suite) Cas 2 Enfant de 6 ans est tombé d un arbre (6 pieds) PC de 5 minutes selon témoins Puis, réveil par la suite. À son arrivée Glasgow 15 Céphalées légères Pas de vomissement E/o neuro normal Que fait on? 46

47 Vignettes cliniques Trauma crânien (suite) Cas 2 (suite) Il vomit 6 fois après une observation de 6 h. Que faire? 47

48 F I N QUESTIONS? 48