Gérard Gay, Michel Delvaux. Mots clés : gastroentérologie, endoscopie digestive thérapeutique, cancer digestif, endoprothèse, mucosectomie

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1 L endoscopie digestive thérapeutique : un progrès pour les patients Gérard Gay, Michel Delvaux Unité de médecine interne à orientation digestive et métabolique, Hôpitaux de Brabois Adultes, CHU de Nancy, Allée du Morvan, Vandœuvre-lès-Nancy Cedex L endoscopie digestive a connu une évolution sensible ces dix dernières années : l image d analogique est devenue numérique, et surtout l endoscopie de diagnostic est devenue thérapeutique. En effet, l évolution technologique des endoscopes, la mise à notre disposition d accessoires toujours de plus en plus sophistiqués autorisent actuellement un traitement des maladies de tractus digestif à deux niveaux. Le premier niveau est celui des traitements palliatifs où l utilisation de prothèse métallique auto-expansive améliore l état clinique des patients porteurs de cancer de l œsophage, des voies biliaires et des sténoses malignes duodénale. Ici, l endoscopie, non seulement, procure une meilleure qualité de vie mais autorise les chimiothérapies grâce à l amélioration de l état général et des grandes fonctions (réduction de la cholestase, par exemple). Le deuxième niveau est celui du traitement curateur des tumeurs digestives grâce aux techniques de polypectomie, de mucosectomie et maintenant de dissection. Sont concernés : les adénocarcinomes compliquant l œsophage de Barrett, les petits cancers épidermoïdes de l œsophage, les tumeurs gastriques inférieures à 3 cm, les polypes sessiles plans découverts lors des coloscopies de dépistage chez les sujets à risque ou présentant des cancers familiaux. Ces progrès rendus possibles grâce au développement de ces nouveaux matériels nécessitent la formation de médecins qualifiés car ces gestes, non seulement demande de l habileté mais aussi de la rigueur tant dans l exécution que dans le choix de la technique. Mots clés : gastroentérologie, endoscopie digestive thérapeutique, cancer digestif, endoprothèse, mucosectomie endoscopes a singulièrement progressé dans deux domaines : Le diagnostic précoce des cancers digestifs où elle autorise l exérèse des lésions ainsi détectées par les méthodes de mucosectomie endoscopique. La prise en charge des cancers digestifs évolués où le traitement est palliatif en raison de l évolution de la maladie ou de l état général du patient, l endoscopie autorisant la mise en place de prothèses au niveau de sténoses néoplasiques. C est dans ces deux domaines que les progrès les plus significatifs ont été réalisés au cours de ces dernières années. Cette mise au point s intéressera essentiellement aux progrès réalidoi: /met Dès l introduction de l endoscopie digestive réalisée au moyen d endoscopes flexibles dans les années 60, son développement a été associé à des procédures thérapeutiques : polypectomie endoscopique pour les tumeurs coliques, sphinctérotomie endoscopique au début des années 70 pour le traitement de la lithiase biliaire. Ces deux techniques ont leurs indications actuellement bien codifiées. Dans un autre domaine, la prise en charge des hémorragies digestives a également été transformée par l introduction des méthodes d hémostase endoscopique dès les années 70. L endoscopie digestive actuellement pratiquée avec des vidéo- 227

2 sés dans l utilisation des prothèses digestives endoscopiques dans le traitement palliatif des sténoses tumorales œsophagiennes, duodénales et coliques et au développement des thérapeutiques endoscopiques développées pour traiter des lésions précoces, détectées au niveau de l œsophage, de l estomac ou du côlon. L endoscopie digestive thérapeutique palliative Les nouveautés d une procédure maintenant classique : le traitement palliatif endoscopique du cancer de l œsophage Le diagnostic du cancer de l œsophage est encore trop tardif puisque au moment du diagnostic, 60 % des patients sont à un stade avancé de la maladie avec un envahissement des structures extra-œsophagiennes et/ou la présence de ganglions positifs et/ou de métastases viscérales à distance. Le traitement chirurgical curatif est donc l exception avec un taux de succès à 5 ans de l ordre de 40 %. D un autre côté, la survie des patients porteurs d un cancer non résécable est inférieure à 1 an. Le plus souvent, les thérapeutiques endoscopiques seront mises en œuvre. Dans ce contexte, c est une prothèse œsophagienne qui sera mise en place. Les points techniques à connaître pour le non-spécialiste La pose d une endoprothèse œsophagienne par voie endoscopique a l avantage de permettre une amélioration immédiate de la déglutition et d autoriser une alimentation orale dans la majorité des cas (83 à 100 % des cas) [1]. Sa mise en place, qui nécessitait une dilatation préalable, a été améliorée par l utilisation de prothèses métalliques auto-expansives en alliage nickel-titanium (nitinol) en lieu et place de prothèses plastiques [2] (figure 1). En effet, ces dernières, même de générations les plus récentes, qui étaient facilement mises en place par un cathéter flexible, nécessitaient cependant l utilisation de matériel porteur plus gros et moins flexible que celui utilisé pour la pose des prothèses métalliques. De plus, la dernière génération de prothèses métalliques est couverte, diminue les risques d obstruction prothétique (de l ordre de 40 % pour les prothèses non couvertes) [3] et autorise les traitements des fistules œsorespiratoires et les perforations des cancers œsophagiens. L absence de dilatation de la sténose tumorale préalable est ainsi le plus souvent possible du faible diamètre du cathéter porteur. Un des gros progrès techniques est la généralisation de l introduction du fil guide et de son cathéter porteur de la prothèse dans la sténose par le canal opérateur d un diamètre de 3,8 mm de l endoscope, la prothèse ne faisant que 3,3 mm de diamètre. La séquence de mise en place de la prothèse se fait donc sous contrôle de la vue et ne nécessite donc pas ou peu de dilatation préalable. Les contre-indications relatives à l utilisation de ces matériels sont constituées par le caractère haut situé d une sténose œsophagienne à moins de 2 cm de la bouche de Killian. Les complications de la mise en place de ce type de matériel sont l hémorragie, la perforation, la migration et l obstruction prothétique. La douleur après l installation de la prothèse est fréquente, surtout lorsque le patient a subi une chimiothérapie antérieure. Enfin, il faut souligner que ces complications, notamment la migration, peuvent nécessiter une réintervention endoscopique. Des traitements endoscopiques peuvent être associés, constitués par le laser, la thérapie photodynamique, la chimiothérapie intratumorale. L utilisation de ces techniques dépend de l équipe qui prend en charge ces patients et de son environnement technologique. L obstruction prothétique est secondaire à l envahissement de la tumeur à travers les mailles de la prothèse ou à son envahissement par ses extrémités supérieure ou inférieure en cas de prothèse couverte ou enfin secondaire à l impaction alimentaire. La première sera traitée par une désobstruction par méthode endoscopique : destruction par photocoagulation, mise en place d une nouvelle prothèse plastique au travers de la première en fonction de la situation clinique dans laquelle se trouve le patient. Pour éviter l obstruction alimentaire, un certain nombre de règles hygiéno-diététiques seront suivies : une alimentation mixée ou semi-solide si le patient bénéficie d un état dentaire satisfaisant accompagné de boissons abondantes, gazeuse en fin de repas. Les aliments comportant des fibres seront évités, les comprimés seront écrasés. La prise alimentaire et surtout la digestion seront faites en position demi-assise de façon à éviter le reflux gastro-œsophagien et le risque de pneumopathie d inhalation. La migration (15,6 % pour les prothèses couvertes contre 3,6 % pour les non-couvertes) peut se faire dans l estomac. Elle est surtout constatée lorsqu est réalisée une chimiothérapie. Aussi, la mise en place sera évitée avant la mise en route de cette thérapeutique puisque la prothèse risque de migrer lors de la fonte tumorale. Des études économiques ont cherché à évaluer le mérite respectif des prothèses métalliques et des prothèses plastiques. Si les prothèses métalliques apparaissent 10 à 15 fois plus chères que les prothèses plastiques, leur rapport coût/efficacité paraît plus favorable du fait du plus faible taux de complication et d une durée d hospitalisation pour la mettre en place plus courte [1]. Vers l utilisation des prothèses métalliques auto-expansives dans le traitement endoscopique des sténoses bénignes Quelques points techniques Les prothèses métalliques auto-expansibles couvertes et possédant un système d extraction à leur extrémité 228

3 A B C Figure 1. Sténose maligne du tiers supérieur de l œsophage. A. Prothèse métallique expansive non couverte. B. Mise en place à travers l endoscope de la prothèse sur fil guide. C. Contrôle de la prothèse par tomodensitométrie. supérieure sont maintenant disponibles pour être mises en place dans le traitement des sténoses bénignes, postanastomotique notamment chez les patients à haut risque chirurgical : sténose radique anastomotique récidivante après dilatations itératives [4] (figure 2). Dans les situations où les dilatations successives sont insuffisantes pour obtenir un calibre suffisamment large, elles autorisent une calibration du diamètre de l anastomose dans des conditions de sécurité relativement bonnes en évitant les dilatations itératives. Ces prothèses se présentent sous une forme contrainte sur un cathéter porteur dans un diamètre de moins de 10 mm, la prothèse se dépliant jusqu à un diamètre de 18 à 23 mm. Les avantages de ces matériels sont la nécessité de dilatation réduite à la taille du cathéter porteur et non plus à celle de la prothèse et un déploiement de la prothèse qui exerce une force active de type radiaire et non plus comme auparavant radiaire et verticale. La dilatation réalisée est progressive, moins douloureuse et brutale que celle réalisée par les ballonnets hydrauliques de dilatation ou encore les bougies. Le moment du retrait : un problème non résolu La difficulté n est pas tellement de les retirer que de savoir combien de temps elles doivent être laissées en place pour obtenir une dilatation efficace [5] : 1 mois paraît une proposition raisonnable. Dans ces indications non tumorales, la prothèse doit être extraite passé ce délai 229

4 A B C D E Figure 2. Sténose bénigne d une anastomose œso-œsophagienne. A. Vue endoscopique de la sténose. B. Dilatation au ballonnet hydrostatique vue endoscopique. C. Dilatation au ballonnet hydrostatique vue radiologique. D. Mise en place de la prothèse à travers l endoscope de la prothèse sur fil guide. E. Vue de la prothèse métallique, expansive, couverte en place au niveau de la sténose. L anneau permet le retrait de la prothèse. en raison de la formation d un bourgeon charnu par réépithélisation muqueuse à chaque extrémité de la prothèse. Le traitement endoscopique des sténoses malignes duodénales Le cancer pancréatique avancé constitue une bonne indication du fait des progrès relativement lents des thérapeutiques définitives, en particulier chirurgicales d une part et d autre part de la morbidité et de la mortalité non négligeables des chirurgies de dérivation. Les progrès de l instrumentation endoscopique appliqués au niveau de l œsophage l ont été également au niveau des autres segments du tractus digestif, en particulier au niveau du duodénum. Si l intérêt de la pose d une prothèse biliaire dans cette pathologie tumorale n est plus à démontrer pour drainer efficacement les voies biliaires améliorant ainsi la fonction hépatique, ce qui permet la mise en route de la chimiothérapie, précisons que ce sont des prothèses métalliques autoexpansives qui sont utilisées car il n y a pas de formation de biofilm bactérien comme avec les prothèses plastiques qui favorise l obstruction des prothèses [6]. Elles sont de plus maintenant couvertes, ce qui réduit l obstruction intratumorale et facilite leur changement [7]. Le retentissement duodénal de ces cancers pancréatiques constitue une indication du traitement endoscopique plus récente. Les prothèses utilisées sont des prothèses non couvertes autoexpansives métalliques qui sont une alternative efficace à la chirurgie, en particulier sur le plan de la durée du résultat obtenu. Actuellement, l ensemble des procédures utilise des fils guides et des cathéters porteurs qui passent au travers du canal opérateur. Quelques mots de technologie Ces prothèses métalliques auto-expansives développées dans les années 90 ont une souplesse qui rend 230

5 envisageable leur utilisation dans ces sténoses malignes dont le traitement n est pas compatible avec les prothèses plastiques. En effet, la souplesse proposée par ces prothèses permet leur maintien en place par appui et impaction au niveau des parois digestives. Le concept de largage est identique à celui que nous avons vu au niveau de l œsophage avec la possibilité de passer le cathéter et le fil guide au travers du canal opérateur d un endoscope, qui comporte un gros canal opérateur (4,2 mm). L utilisation combinée de l endoscopie et de la radiologie est un plus dans la rapidité et la facilité d exécution de la procédure. L endoscope utilisé est soit un axioscope, soit un duodénoscope (vision latérale), en sachant qu il est toujours possible de garder le contrôle visuel de toute la phase de largage. Sur le plan pratique, le trajet de la sténose duodénale est repéré par injection directe du produit, contraste afin de faciliter l insertion du fil guide qui sera suivi sous contrôle endoscopique et radiologique. Toutefois, il est nécessaire de dilater ces sténoses duodénales si le temps préalable de la mise en place de la prothèse duodénale nécessite la canulation de la papille pour réaliser une sphinctérotomie et traiter une sténose biliaire associée. Chez ce type de patient, le temps biliaire sera toujours réalisé avant le temps duodénal puisque en effet, une fois la prothèse métallique non couverte mise en place, il sera beaucoup plus difficile de cathétériser la papille. En l absence de thérapeutique biliaire, il n est pas nécessaire de dilater le duodénum avant la mise en place de la prothèse puisque la force radiale de la prothèse duodénale sera suffisante pour la réaliser. Les prothèses utilisées ont des diamètres qui varient de 14 à 22 mm pour une longueur de 4,5 à 9 cm(figure 3). Les résultats La réalisation de cette technique permet d obtenir un succès dans pratiquement 96 % des cas. Le taux de reprise alimentaire est de 95 % chez les patients traités dès la 24 e heure avec un séjour hospitalier moyen de 3,2 jours. La durée d efficacité qui se traduit par une perméabilité satisfaisante est observée jusqu au décès du patient dans 89,4 % des cas avec une moyenne de survie de l ordre de 3 à 4 mois [8]. Ces résultats qui sont largement confirmés, puisque nous avons maintenant un recul de 5 ans, modifient la prise en charge de ces patients, notamment chez ceux porteurs d un cancer du pancréas non résécable où l ictère a été la modalité de révélation de la maladie. La possibilité de traiter ces obstructions duodénales par méthode endoscopique est un argument supplémentaire en faveur du traitement de la sténose biliaire par sphinctérotomie et mise en place d une prothèse métallique dès le début de la symptomatologie clinique et de toute façon doit faire préférer cette méthode endoscopique aux méthodes chirurgicales de double dérivation biliaire et gastrique [8]. Soulignons encore l avantage crucial de cette technique qui permet par rapport à la chirurgie de dérivation gastrique une alimentation normale pratiquement au bout de 24 à 48 heures contre8à10jours pour les dérivations chirurgicales, l explication étant que le circuit anatomique recréé par ces prothèses est beaucoup plus physiologique que celui créé par la chirurgie gastrique. L utilisation de prothèses métalliques autoexpansives en pathologie colique En cancérologie colique Deux applications sont actuellement retenues : la désobstruction colique dans l attente d une chirurgie et le traitement palliatif d une tumeur obstructive chez un patient non opérable. Les modalités de réalisation de la décompression préopératoire L occlusion colique d origine tumorale est un mode de révélation dans les cancers coliques (25 % des cas). La mise en place d une prothèse peut être considérée comme une alternative à une colostomie temporaire exécutée avant la résection tumorale curative. Le taux de succès de la décompression préopératoire est de 85 % pour un taux de complication à 4 % (perforation, hémorragie, douleurs, migration) en sachant que la mortalité liée à la procédure est aux alentours de 1 % [9-11]. L avantage du traitement endoscopique est de modifier la prise en charge des cancers coliques en occlusion. Il s agit en effet d une forme évoluée de la maladie avec un envahissement ganglionnaire dans 60 % des cas et un envahissement métastatique dans 40 % des cas. Un traitement chirurgical dans ces conditions est difficile techniquement avec une morbidité et une mortalité élevées qui vont nécessiter plusieurs temps opératoires. L intérêt de la mise en place d une prothèse colique dans cette situation est l obtention de la régression du syndrome occlusif qui permettra la réalisation d un geste chirurgical différé chez un patient bien préparé. D autre part, si le bilan préopératoire montre que la maladie est trop évolutive, un traitement palliatif définitif sera choisi. Les résultats de la décompression préopératoire montrent un taux de succès de la mise en place d une prothèse de décompression de 90 % [10, 11]. Au niveau du rectum distal, ces prothèses métalliques peuvent être source de ténesme, de douleurs, voire d une incontinence fécale, mais si on limite la prothèse métallique à un positionnement à moins de 2 cm de la marge anale, il n y a pas d interférence avec la fonction anale. Bien sûr, l occlusion de la prothèse par l impaction des selles ou la réinvasion tumorale nécessitera soit la mise en place d une nouvelle prothèse à l intérieur de la première prothèse, soit un traitement par destruction par un agent physique tel que le plasma argon. Une étude d analyse décisionnelle a démontré que l insertion de prothèse suivie d une chirurmt, vol. 12, n 4, juillet-août

6 A B C D Figure 3. Sténose duodénale sur cancer du pancréas. A. Aspect endoscopique de la sténose. B. Vue radiologique de la mise en place de la prothèse métallique non couverte au niveau du duodénum, au contact de la prothèse biliaire métallique. C. Vue radiologique de la prothèse duodénale en place et de la prothèse biliaire dont l obstruction a été traitée par insertion d une prothèse plastique permettant le drainage des voies bilaires. D. Vue endoscopique de la prothèse affleurant au niveau du pylore. gie élective était supérieure en terme d efficacité économique à la stratégie chirurgicale exclusive en un ou deux temps [12]. Quelques mots techniques pour comprendre le traitement du cancer colique inopérable Deux techniques endoscopiques peuvent être réalisées comme pour les autres localisations : soit le fil guide et le cathéter sont introduits sous contrôle de l endoscope placé à côté du guide et du cathéter porteur de façon à positionner le mieux possible la prothèse en s aidant d un contrôle radiologique, soit en utilisant un endoscope avec un gros canal opérateur qui permettra d introduire le fil guide et son cathéter porteur au pôle inférieur de la tumeur et ensuite introduire la prothèse dans le canal opérateur qui sera largué sous contrôle direct endoscopique et radiologique. Cette dernière solution est la plus utilisée, surtout si le côlon décrit une boucle importante difficile à négocier avec le fil guide seul. Bien sûr, ces deux solutions sont utilisées lorsque la tumeur est franchissable. En cas de sténose infranchissable, les dilatations coliques sont contre-indiquées car elles risquent d être responsables de perforation grave. Un fil guide est introduit sous contrôle endoscopique et radiologique à travers la sténose et ensuite le cathéter porteur monté sur le fil guide est introduit avec une opacification de la sténose de façon à définir ses caractéristiques et à choisir la prothèse la plus 232

7 A B C Figure 4. Sténose maligne du rectum sur anastomose colorectale. A. Opacification de la sténose. B. Prothèse métallique expansive, non couverte au niveau de la sténose. C. Contrôle radiologique de la prothèse. adaptée au type de la sténose. La prothèse est ensuite montée sur le fil guide et larguée au sein de la sténose sous contrôle radiologique et endoscopique si un endoscope est utilisé. Une reprise alimentaire assez rapide peut être faite dans les 12 à 24 heures avec un régime alimentaire pauvre en résidus, associé à des laxatifs pour éviter l obstruction de la prothèse (figure 4). Les résultats de mise en place d une prothèse efficace [9-11, 13] dans ces deux indications sont relativement satisfaisants puisqu ils oscillent entre 86 à 100 %, l occlusion étant levée dans 83 à 100 % des cas dans les 24 premières heures. L échec était plus souvent lié au caractère de la sténose : sténose longue et surtout difficile à franchir. Les complications les plus fréquentes sont la migration (8,5 %), l obstruction (6 %) et la perforation due à la prothèse (6 %). En cas de traitement définitif palliatif, la prothèse restera en place jusqu au décès du patient (durée moyenne de 20 semaines) avec un taux de complication chez ces malades qui est évalué à 13 %, liées à des migrations, obstructions et perforation par la prothèse. Le traitement de ces différentes complications est endoscopique par la mise en place d une nouvelle prothèse en cas de migration, d une seconde prothèse à l intérieur de la première en cas d obstruction tumorale. En cas d impaction fécale, un lavement évacuateur est indiqué. En cas de perforation tardive, un traitement chirurgical sera nécessaire. Sur le plan économique [9], il faut savoir qu une réduction de 20 % des frais d hospitalisation était rapportée dans le groupe malades traités par prothèse, contre le groupe chirurgie exclusive. Elle atteignait 28,8 % chez les patients ayant un cancer du côlon. Ces différences peuvent s expliquer par des hospitalisations plus courtes, des interventions chirurgicales moins nombreuses et une réduction de 2,7 jours de la durée de séjour en soin de réanimation. Au total, ces prothèses coliques peuvent modifier la prise en charge initiale des cancers coliques en occlusion. Elles permettent d éviter la colostomie définitive ou l utilisation de procédés de désobstruction endoscopique répétitifs. Des progrès technologiques sont permanents dans l amélioration de la qualité des prothèses mises à disposition ; en particulier pratiquement maintenant toutes les prothèses peuvent être introduites par le canal opératoire d un endoscope. La pose transitoire d une prothèse colique pour traiter les sténoses bénignes Comme sur les autres segments du tube digestif, il est possible d utiliser une prothèse auto-expansive couverte pour traiter les sténoses bénignes, essentiellement les sténoses fibreuses anastomotiques de la maladie de Crohn réfractaires aux dilatations au ballonnet ou encore les sténoses anastomotiques coliques fibreuses postchirurgicales, que le traitement initial ait été celui d une sigmoïdite diverticulaire ou d un cancer colique. Généralement, ces prothèses sont mises en place après un échec des dilatations au ballonnet. Des prothèses métalliques auto-expansives couvertes sont utilisées ; les prothèses non couvertes seront évitées en raison du risque d impaction de la prothèse avec impossibilité secondaire d extraction (figure 5). La mise en œuvre de ces prothèses dans cette localisation devrait se développer puisque l échec ou la récidive des dilatations au ballonnet dans cette indication-là surviennent dans 40 % des cas. Leur évaluation en terme d efficacité clinique et économique n est pas encore disponible, en sachant que la durée de mise en 233

8 A B C D E Figure 5. Sténose bénigne d une anastomose colorectale. A. Vue endoscopique de la sténose. B. Dilatation au ballonnet hydrostatique vue endoscopique. C. Echec de la dilatation, persistance de la sténose. D. Vue endoscopique de la prothèse métallique couverte, extractible au niveau de la sténose. E. Vue endoscopique après retrait de la prothèse. place de ces prothèses, qui n est pas définitivement fixée, est de l ordre de 1 mois. L avenir des prothèses métalliques auto-expansives Par assimilation à ce qui est déjà réalisé en cardiologie, des prothèses biodégradables et des prothèses couvertes imprégnées de substance antitumorale seront disponibles dans un futur proche. On voit déjà d emblée les applications possibles pour le traitement des sténoses digestives bénignes par des prothèses biodégradables. Quant à leur utilisation en pathologie maligne, elle aurait un double intérêt : d une part, lever l obstruction biliaire mécanique, et d autre part posséder une action antitumorale par le produit libéré par la prothèse, l activité de cette substance antitumorale étant améliorée par le drainage mécanique réalisé par la prothèse. Des études sont actuellement en cours chez l animal mais le passage à l homme ne devrait pas tarder. L endoscopie thérapeutique des cancers au début : l exemple de la mucosectomie endoscopique Généralités Cette technique consiste en une résection muqueuse endoscopique qui permet l ablation de lésions planes ou sessiles de la muqueuse digestive par section longitudinale à travers la sous-muqueuse. Nous verrons que la technique est simple et de faible morbidité. Elle représente une avancée significative pour les endoscopistes sur le plan technique mais aussi sur le plan carcinologique pour tous les médecins. En effet, la lésion traitée ne fait plus l objet d une destruction réalisée par des méthodes endoscopiques d électrocoagulation (laser, photocoagulation APC), mais autorise l obtention d une pièce opératoire complète de toute la tumeur pour une analyse histologique. Il ainsi possible de savoir si la résection a été complète en surface, en profondeur et de connaître le niveau d envahissement pariétal de la tumeur qui a été réséquée. 234

9 A B C D Figure 6. Exérèse par mucosectomie d une tumeur villeuse au niveau de l antre gastrique. A. Aspect endoscopique de la lésion. B. Soulèvement de la lésion par injection sous-muqueuse de sérum physiologique. C. Capture de la lésion dans l anse à polypectomie. D. Ulcère au niveau de la zone de résection, témoignant du caractère complet de celle-ci. Cette technique peut paraître impressionnante mais est relativement sûre, quel que soit le site où elle sera réalisée : œsophage, estomac, duodénum, côlon et maintenant grêle. Elle repose toujours sur trois principes : une topographie de la lésion qui aura été précisée par des colorations chimiques ou l utilisation de procédés électroniques puis en marquant ses pourtours par des points d électrocoagulation, enfin un soulèvement de la lésion par rapport au plan profond musculaire de façon à éviter la perforation. La séparation des lésions du plan profond sera effectuée par section dans la couche sous-muqueuse. Comment est réalisée cette mucosectomie? (figures 6 et 7) Trois étapes sont donc nécessaires comme souligné dans l introduction. Le repérage de la lésion utilise des colorations vitales : le Lugol à 2 % remplacé maintenant par l acide acétique qui colore le glycogène des cellules épithéliales de l œsophage (cancer épidermoïde), le bleu de méthylène qui, appliqué sur l endobrachyœsophage, permet de colorer les zones de métaplasie intestinale pouvant faire le lit de la dysplasie de haut grade, voire de l adénocarcinome, le bleu de méthylène ou l indigocarmin pour les lésions développées sur une muqueuse glandulaire du tube digestif qui sont des colorants de contraste qui réhaussent le relief des lésions à traiter. Des techniques endoscopiques récentes telles que l endoscopie à autofluorescence, l endoscopie à infrarouges ou des traitements électroniques de l image type NBI (Olympus) ou FICE (Fujinon) devraient dans l avenir faciliter encore les repérages de ces lésions au début [14-16]. 235

10 A B C D Figure 7. Mucosectomie d une tumeur villeuse rectale. A. Lésion plane. B. Soulèvement de la lésion par injection sous-muqueuse. C. Résection de la lésion surélevée à l anse diathermique. D. Exérèse complète de la tumeur. L estimation en profondeur est effectuée à partir de procédures endosonographiques. Elles sont particulièrement utiles au niveau des cancers superficiels de type nodulaire de l œsophage ou des lésions ulcérées au niveau colique ou encore des cancers superficiels de l estomac. Il faut savoir que le recours à ces différentes techniques d appréciation de la profondeur de la tumeur ne sont pas toujours nécessaires en fonction du territoire où elle se situe, dans la mesure où l observation de la lésion après l injection sous-muqueuse qui permet de la surélever est une méthode simple qui permet de dire si la résection pourra être réalisée. En effet, une lésion qui ne se soulève pas de façon facile traduit vraisemblablement une invasion en profondeur de la lésion ou une réaction fibrosante importante. Cette possibilité de soulever facilement la lésion est d une très grande sensibilité et spécificité (100 % et 99 %) avec une valeur prédictive positive de 83 % sur le risque d invasion en profondeur des lésions carcinomateuses. Toute lésion qui ne se soulève pas spontanément ne devra donc pas bénéficier de mucosectomie. [14-16]. Une aiguille à sclérose sert à l injection sousmuqueuse. Elle utilise des solutions variables dans des quantités de l ordre de 0à30mL,ensachant que l importance du volume est un gage de sécurité limitant le risque de perforation mais aussi celui d hémorragie. Les substances employées comportent du sérum adrénaliné dilué au 1/10 000, des substances osmotiques comme le glycérol ou la glycérine peu résorbables et qui maintiennent ainsi la surélévation de la lésion pendant toute la résection et assurent un clivage efficace entre le plan muqueux et sous-muqueux. Le décollement peut être réalisé en aspirant la lésion dans un capuchon transparent mis en place à l extrémité de l endoscope, par traction à l aide d une 236

11 pince avec un endoscope à double canal opérateur ou encore après pose d une ligature élastique préalable [14-16]. La capture de la lésion différera en fonction du site de réalisation de la lésion. Au niveau de l œsophage et éventuellement au niveau de l estomac et du rectum, la technique la plus simple consiste à employer un capuchon transparent placé à l extrémité de l endoscope. Ce capuchon comporte un rebord interne pour le positionnement d une anse diathermique introduit par le canal opérateur de l endoscope. La lésion tumorale surélevée est aspirée dans le capuchon transparent, l anse est refermée ensuite sur la base du néopolype ainsi formé et la pièce sera facilement récupérée par l aspiration. Une fois la lésion aspirée et l anse refermée à sa base, l anse et la tumeur sont repoussées en dehors du capuchon. Des mouvements de traction et de pulsion sont donnés à l anse permettant d apprécier la mobilité de la lésion par rapport au plan profond qui, comme le bon décollement de la lésion, est un gage de non-envahissement et d absence de capture dans l anse de couches profondes. La résection est réalisée en utilisant un courant de section délivré par un bistouri électrique de haute puissance et réalisé sous contrôle de la vue en maintenant la lésion à l intérieur du capuchon pour éviter la diffusion du courant à la paroi adjacente et en maintenant une légère traction sur l anse et une aspiration permettant de maintenir après sa section la pièce dans le capuchon, ce qui facilite sa récupération. Au niveau de l estomac, du côlon et du rectum après une injection sous-muqueuse pour surélever la lésion, on utilise une anse diathermique à griffe qui permet un accrochage de l anse au niveau de la muqueuse soulevée. L accrochage de cette anse sera favorisé par la réalisation de points d électrocoagulation au pourtour de la lésion. Le volume d injection du produit est beaucoup plus important au niveau du côlon (jusqu à 50 ml). L utilisation du hyaluronate permet de soulever plus longtemps et plus spécifiquement la lésion. Si au niveau de l œsophage nous avons vu que la résection de la lésion se faisait en un temps, il faut signaler qu au niveau du côlon, des résections multiples sont souvent nécessaires et l endoscopiste doit prendre la précaution lors de la répétition de ces résections de ne pas prendre avec l anse une partie de la couche musculaire d un plan qui a déjà été réséqué. Le point fondamental, une fois que la résection a été réalisée et complète, est de bien orienter, fixer sur un support de liège dans un récipient comportant du formol et de tamponner la pièce de résection de façon à avoir une analyse histologique de qualité [14, 16]. En cas de résection incomplète, en particulier au niveau du côlon et du rectum, il sera toujours possible d électrocoaguler les bords de la résection par une électrocoagulation au plasma argon. Les complications de cette technique sont peu nombreuses, plus fréquentes au niveau de l œsophage qu au niveau gastrique et colique. Elles peuvent toutes faire l objet d un traitement conservateur médical le plus souvent endoscopique, notamment grâce à l utilisation des clips hémostatiques pour contrôler une hémorragie immédiatement après mucosectomie ou pour fermer une perforation limitée. En moyenne dans les différentes séries de la littérature, on retrouve 2,9 % de perforations, 10 % d hémorragies traitées par clip et au niveau de l œsophage 5,8 % de sténoses, en particulier lorsque la mucosectomie était importante, intéressant les 2 tiers de la muqueuse œsophagienne [16, 17]. Les résultats, essentiellement dans les travaux japonais, montrent que pour les cancers superficiels de l estomac, le taux de succès est de 80 % avec 14 % de récidive ou de résidus tumoraux post-résection et une survie à 5 ans de 86 %. Pour le cancer superficiel de l estomac, le taux moyen de succès est de 80 % avec une survie à 5 ans de l ordre de 85 %. Pour le côlon, la résection est possible en un temps dans 95 % des cas avec un succès définitif dans 92 % des cas [16, 17]. La mucosectomie pour quels types de lésions? Les indications concernent les lésions prénéoplasiques et néoplasiques superficielles du tractus digestif. Il s agit donc essentiellement des cancers ou dysplasies œsophagiennes, gastriques ou de lésions superficielles à type d adénome ou de cancer du grêle et du colorectum. Le véritable problème avant d entreprendre le traitement est l extension en profondeur. Nous avons vu que le signe du soulèvement après injection sous-muqueuse était un signe spécifique et sensible au niveau du colorectum et de l estomac. L aspect de la lésion est également important à prendre en considération. Un aspect ulcéré signifie que la lésion ne doit pas être réséquée car le risque d envahissement de la sous-muqueuse est très important. Si la lésion est déprimée ou surélevée déprimée, le risque d envahissement de la sous-muqueuse est également important, supérieur à 20 % et la résection ne doit pas porter sur des tumeurs de plus de 1 cm. Pour les autres lésions, c est-àdire planes ou discrètement surélevées, la résection pourra être large et dépendra uniquement des possibilités techniques. Au niveau de l œsophage, nous avons vu le rôle important des colorants, de l écho-endoscopie pour apprécier l extension en profondeur. Ici cette technique nous paraît indispensable. Il en est de même au niveau du rectum et de l estomac. Le résultat définitif de toute façon devra être apprécié sur la pièce opératoire obtenue après résection. Enfin, dans tous les cas de figure, il ne doit pas y avoir de doute quant au risque d envahissement ganglionnaire ou vasculaire à distance. 237

12 Figure 8. Le futur : instruments pour la dissection endoscopique des tumeurs digestives superficielles (avec la permission d Olympus). Au total La mucosectomie est une technique efficace si les conditions techniques de réalisation sont toutes réunies et que l examen de la pièce opératoire est fait dans de bonnes conditions. Rappelons le rôle primaire de l injection sous-muqueuse qui permet de séparer la lésion muqueuse du reste de la paroi pour ainsi diminuer le risque de perforation et d hémorragie. Les critères anatomo-pathologiques sont le caractère intramuqueux pur de la lésion sans franchissement de la musculaire muqueuse, le caractère différencié de sa lésion et l existence de marges libres autour de la tumeur et enfin une taille de la tumeur limitée à 1 cm pour les lésions ulcérées. Le futur : la dissection (figure 8) La mucosectomie permet la résection de lésions muqueuses de l ordre de 2 cm et moins. Les auteurs japonais proposent maintenant de réséquer des tumeurs plus larges en bloc de plus de 30 mm. Techniquement, cela est difficile avec une anse diathermique ; aussi c est une véritable dissection qui est réalisée avec des crochets ou des pointes diathermiques de formes variées. La différence avec la mucosectomie vient de la réalisation d une incision autour de la lésion puis d une résection de la lésion pas à pas par dissection dans la sous-muqueuse, sous la tumeur. L endoscopiste rejoint ici le chirurgien puisque les hémorragies sont constantes au cours de la résection et imposent la mise en place de «clips». Les perforations peuvent être plus fréquentes, notamment au niveau du côlon. Cette technique, disponible dès maintenant, montre que l endoscopiste s approprie des techniques chirurgicales, ce qui impliquera les mêmes conditions de réalisation et de formation. Conclusion L endoscopie digestive marque ainsi des points décisifs dans la prise en charge des patients porteurs de cancer au stade palliatif mais nous l avons vu également peut devenir une thérapeutique définitive, notamment dans les cancers au début, comme la chirurgie dans les cancers constitués. Dans ces conditions, la mise en œuvre de ces techniques endoscopiques n intéresse pas seulement le gastroentérologue endoscopiste ; les médecins et les chirurgiens sont également concernés. Les premiers notamment dans la décision de mise en œuvre de ces thérapeutiques endoscopiques palliatives qui, comme la gastrostomie percutanée il y a une vingtaine d années, posent des problèmes éthiques de leur indication car il s agit de patients souvent au stade terminal de leur maladie. La mise en place d une prothèse œsophagienne, duodénale ou colique doit être décidée en concertation avec le médecin de famille et le spécialiste oncologue concerné. Là encore, ces thérapeutiques font toucher du doigt la collaboration nécessaire de tous les acteurs de santé concernés par le patient. En ce qui concerne les traitements endoscopiques des cancers au début, au-delà de la performance, il est nécessaire de réaliser les études prospectives qui évalueront ces techniques. Cette thérapeutique endoscopique doit faire l objet de la même évaluation que les techniques chirurgicales cancérologiques. Les études sont d autant plus nécessaires dans le traitement des 238

13 cancers au début que leur champ d application sera large, notamment par le biais des retombées des campagnes de dépistage de cancers dans les stades initiaux, en particulier cancer colique, ou encore de dépistage des lésions œsophagiennes en présence de cancers ORL. Enfin, on pourrait penser qu il y a compétition entre l endoscopie digestive et la chirurgie. En fait, les procédures thérapeutiques mises en œuvre en endoscopie font souvent appel à des technologies chirurgicales, ce qui veut dire pour les pouvoirs publics, la nécessité de mettre à la disposition des médecins des centres correctement équipés où toutes les conséquences de ce type de geste peuvent être envisagées et traitées avec sérénité. Ce n est qu à ce prix que l on pourra assister au développement de ces techniques d endoscopie qui autorisent au final un séjour d hospitalisation limité pour un coût relativement peu élevé. Cela impliquera de la part des autorités de tutelle enseignantes de reconsidérer assez rapidement la formation des étudiants en médecine et des spécialistes intéressés par la gastroentérologie et notamment de mettre en œuvre des centres d apprentissage à ces techniques qui puissent être réalisées sur des modèles expérimentaux ou sur des animaux : vaste programme! Les lecteurs intéressés désireux de consulter des images dynamiques des différentes techniques peuvent consulter le site Internet de la Société française d endoscopie digestive, Références 1. Dusoleil A, Amaris J, Prat F, Fritsch J, Buffet C. Les prothèses du tube digestif. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: Neuhaus H, Hoffman W, Dittier H, Niedermeyer H, Classen M. Implantation of self-expanding oesophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 1992 ; 24 : Fleischer D, Bull-Henry K. A new coated self-expanding metal stent for malignant oesophageal strictures. Gastrointest Endosc 1992 ; 38 : Wadhawa R, Kozareck R, France R, et al. Use of self-expandable metallic stents in benign GI diseases. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : Cheng Y, Lim, Cheng W, Chen N, Zhuang Q, Shang K. Comparison of different intervention procedures in benign structures of gastrointestinal tract. World J Gastroenterol 2004 ; 10 : Kassis M, Boyer J, Dumas R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004 ; 53 : Dumas R. Traitement des sténoses malignes duodénales par prothèses métalliques auto-expansibles. Hépatogastro 2000; 7: Ben Soussan E, Hochain P, Savoye G, Michel P. Les prothèses métalliques expansives colorectales. Hépatogastro 2000 ; 5 : Simmons DT, Baron TH, et al. Technology insight : Enteral stenting and new technology. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005;2: Bhardwaj R, Parker MC. Palliative therapy of colorectal carcinoma : Stent or surgery? Colorectal Dis 2003;5: Sebastian S, Johnson S, Georghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : Vanbiervliet G, Dumas R, Demarquay JF, et al. Traitement endoscopique palliatif des sténoses colorectales malignes par prothèses métalliques : résultats chez 41 patients. Acta Endosc 2004 ; 34 : Barrioz T. Traitement par mucosectomie endoscopique des cancers superficiels de l œsophage. Hépatogastro 2002; 9: Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993 ; 25 : Soetikno RM, Gotoda T, Yukihiro N, Soehendra N. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Recurrence of early gastric cancer. Follow-up of patients and review of the Japanese literature. Cancer 1993 ; 72 :