Le médiastin est classiquement divisé en 3 compartiments. 1: Médiastin antérieur 2: Médiastin moyen 3: Médiastin postérieur

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1 LE MEDIASTIN: DU PLUS SIMPLE AU PLUS COMPLIQUE D.Ducreux, A Ocelli, S Stolear, E Giordana, L Mondot, B Padovani CHU Nice, Hôpital Pasteur

2 Le médiastin est classiquement divisé en 3 compartiments 1: Médiastin antérieur 2: Médiastin moyen 3: Médiastin postérieur

3 La radiographie du thorax est l examen de base à l origine de la découverte de la plupart des anomalies médiastinales. Elle permet de préciser la topographie de l anomalie. Le diagnostic est dans certains cas facile et posé sur la simple radiographie.

4 Opacité paracardiaque droite située au niveau de l angle cardiophrénique. Quelles sont les 2 étiologies faciles à évoquer? Amas graisseux Kyste pleuropéricardique Kyste pleuropéricardique Le diagnostic formel sera fait au scanner

5 Opacité de contours réguliers, n effaçant pas les contours du cœur (signe de la silhouette) donc située dans la médiastin postérieur Diagnostic à évoquer? Tumeur neurogène

6 Volumineuse hernie hiatale Opacité n effaçant pas la silhouette cardiaque au sein de laquelle il existe des structures digestives

7 Le scanner joue un rôle primordial dans la caractérisation des anomalies médiastinales. Précise la topographie exacte La taille, les limites et les rapports de la lésion avec les structures anatomiques Analyse la densité: tumeurs solides, graisseuses, kystiques, mixtes Analyse la vascularisation i après injection i Importance des coupes sans injection +++ et des coupes tardives Permet un abord par ponction trans- pariétale

8 Certains éléments ne sont pas pathologiques Lipomatose médiastinale Reliquat thymique

9 Récessus supérieur du péricarde simulant parfois une adénomégalie

10 Le diagnostic est parfois facile Anomalies d origine vasculaire Tumeur présentant un aspect caractéristique (localisation, densité)

11 Structure vasculaire paramédiastinale gauche se jetant dans le Structure vasculaire paramédiastinale gauche se jetant dans le sinus coronaire. Il s agit d une veine cave supérieure gauche. VCS droite présente. Anomalie congénitale la plus fréquente: 0,3% de la population

12 Masse du médiastin antérieur, de densité hétérogène refoulant les structures médiastinales, non résécable Quel diagnostic évoquer? Lymphome confirmé par la ponction

13 Lésion hypodense bien limitée, présentant quelques calcifications périphériques.le scanner permet le diagnostic d anévrysme thrombosé d une arteria lusoria

14 Masse de la loge thymique de contours bien limités, discrètement hétérogène Thymome

15 Opacité du médiastin supérieur dont les contours ne sont pas visibles au dessus de la clavicule (signe cervico-thoracique), de siège antérieur. Masse en continuité avec la thyroide sur le MPR Goitre

16 Masse du médiastin antérieur hétérogène au sein de laquelle il existe de la graisse, des calcifications et une dent Tératome kystique mature

17 Masse du médiastin antérieur, de contours bien limités, de densité essentiellement graisseuse, présentant des travées et surtout un nodule Liposarcome

18 Masse de langle l angle cardiophrénique droit, de contours réguliers et de densité liquidienne (ne se réhaussant pas après injection) Kyste pleuro- péricardique

19 Masse du médiastin antérieur, bilobée de densité liquidienne, ne déformant pas les contours du médiastin Kyste thymique

20 Masse tissulaire du médiastin moyen. L ingestion de produit de contraste +++ permet de préciser qu il s agit d une tumeur d origine oesophagienne

21 Lésion d allure kystique paraoesophagienne Confirmée par hypersignal T2 en IRM Apparaissant en hypersignal T1, témoignant d un contenu riche en protéine qui doit faire évoquer? Un kyste bronchogénique paraoesophagien

22 L IRM confirme le diagnostic en montrant l extension de la tumeur dans le foramen Masse du médiastin postérieur dont la topographie évoque une tumeur neurogène

23 Mais ce n est pas toujours aussi simple Toutes les masses du médiastin ne sont pas tumorales Certaines tumeurs ont un aspect inhabituel Certaines masses sont peu spécifiques et l imagerie n est pas de l histologie Certaines tumeurs ont une topographie inhabituelle La densité n est pas toujours facile à déterminer

24 Toutes les masses du médiastin ne sont pas tumorales

25 Que pensez vous de cette masse médiastinale antérieure?

26 Hernie de Morgagni: hernie diaphragmatique antérieure par la fente de Larrey

27 Que pensez vous de cette masse? Masse d allure tumorale du médiastin antérieur et moyen. La ponction transpariétale a révélé une tuberculose Tuberculose pseudo-tumorale

28 Certaines tumeurs ont un aspect inhabituel

29 Maladie de Hodgkin: récidive à 10 ans Dg fait par ponction trans- pariétale indiquée en raison des antécédents

30 Sans injection Avec injection Lésion kystique du médiastin antérieur bien limitée à parois épaissies Tératome kystique mature : forme kystique pure (diagnostic par chirurgie) Coupe tardive

31 TDM avec injection Coupe axiale T2 Lésion kystique du médiastin antérieur bien limitée encapsulée Il s agit cette fois d un thymome kystique (diagnostic par chirurgie)

32 Masse du médiastin antérieur en partie kystique et cloisonnée Thymome kystique

33 Certaines masses n ont pas d aspect spécifique et l imagerie n est pas de l histologie.

34 Masse du médiastin antérieur hétérogène S agit-il d un thymome invasif, d un lymphome ou autre tumeur? Carcinome thymique: diagnostic par ponction

35 Masse peu spécifique mais la biologie montre des alpha foeto- proteines à 3600 Tumeur germinale maligne

36 Certaines tumeurs ont une topographie inhabituelle

37 Thymome en situation atypique. Discussion avec tumeur pleurale

38 Kyste pleuro- péricardique en situation atypique (diagnostic par chirurgie) Masse kystique du médiastin antérieur et supérieur

39 La densité n est pas toujours simple à déterminer en particulier kystiques particulier pour les masses

40 S agit-il d un kyste? Intérêt d une technique d examen rigoureuse: coupes tardives +++: zone kystique avec parois épaissies Il s agissait d un thymome kystique

41 Un kyste est parfois hyperdense Mais ne se réhausse jamais après injection: importance des coupes sans injection

42 Tumeur kystique hétérogène: intérêt de lirm l IRM pour confirmer la nature liquidienne Il existait une zone graisseuse minime au scanner (flèche) Tératome kystique mature

43 Masse kystique s invaginant entre les structures médiastinales Lymphangiome kystique

44 Enfin dans quelques cas (certes très rares) le radiologue se trompe!!!

45 Adressé pour ponction d une masse médiastinale antérieure infiltrante

46 24 h plus tard: épanchement chyleux Il s agissait d un lymphangiome kystique et non d une tumeur solide

47 Interprété comme un kyste pleuro- péricardique La paroi est épaissie et la densité pas strictement liquidienne Des coupes tardives auraient permis d éviter cette erreur Thymome en partie kystique

48 Enfin, parfois des lésions de topographie «médiastinale» peuvent provenir de structures avoisinantes Bronches Plèvre Paroi

49 Forme médiastinale d un cancer bronchique

50 Fibrome pleural

51 Plasmocytome

52 Mélm Myélome sternal trnl Hématopoièse extramédullaire

53 UN DERNIER CAS

54 Masse à parois calcifiées, refoulant le ventricule droit Anévrysme géant thrombosé de l artère coronaire droite Quel est votre diagnostic?

55 CONCLUSION Le scanner est l examen clé et doit être fait avec une technique rigoureuse(coupes sans injection, coupes tardives) Il existe de multiples situations atypiques rendant difficile un diagnostic formel par l imagerie L IRM est indiquée pour l exploration des tumeurs du médiastin postérieur Penser à une origine possible à partir des structures de voisinage: plèvre, paroi, bronches

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