REFERENTIEL REGIONAL DE PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DE L OVAIRE

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1 REFERENTIEL REGIONAL DE PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DE L OVAIRE Validé le 23/02/2012 Réseau Onco-Poitou-Charentes 2 rue de la Milétrie - BP POITIERS cedex Tel : Fax : reseau.cancerologie@chu-poitiers.fr Site web :

2 SOMMAIRE 1. BILAN INITIAL PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE CHIRURGIE Principes généraux Modalités opératoires : laparotomie médiane après exploration coelioscopique Options : ANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie Microscopie Conclusion CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE AUTRES SITUATIONS RECIDIVE Chirurgie : Chimiothérapie : TUMEUR FRONTIERE SURVEILLANCE PREDISPOSITION GENETIQUE

3 Tout cancer de l ovaire diagnostiqué ou présumé, doit passer en RCP préopératoire en présence du chirurgien qui opèrera la patiente. Lorsque le diagnostic de cancer ovarien est vraisemblable ou prouvé, la chirurgie doit être réalisée dans un centre ayant les compétences et les moyens techniques nécessaires. L objectif de la chirurgie est l obtention d un résidu macroscopique nul (R0) en un seul temps opératoire. Un diagnostic de certitude histologique est indispensable avant tout traitement chirurgical ou par chimiothérapie Favoriser l inclusion dans les protocoles de recherche clinique 3

4 CLASSIFICATION FIGO I tumeur limitée aux ovaires IA tumeur limitée à un ovaire : capsule intacte, pas de tumeur à la surface de l ovaire, pas de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal IB tumeur limitée aux 2 ovaires : capsule intacte, pas de tumeur à la surface de l ovaire, pas de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal IC tumeur limitée à un ou 2 ovaires et associée soit à une rupture capsulaire, soit à une extension tumorale à la surface de l ovaire, soit à la présence de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal II tumeur envahissant un ou deux ovaires avec extension pelvienne IIA extension et/ou greffe utérine et/ou tubaire, pas de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal IIB extension à d autres structures pelviennes, pas de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal IIC extension pelvienne (IIA ou IIB) avec présence de cellule maligne dans l ascite ou le lavage péritonéal III tumeur envahissant un ou les deux ovaires avec métastase péritonéale extrapelvienne confirmée histologiquement et/ou adénopathies régionales IIIA métastases péritonéales extrapelviennes microscopiques IIIB métastases péritonéales extrapelviennes macroscopiques 2 cm dans leur plus grande dimension IIIC métastases péritonéales extrapelviennes macroscopiques > 2 cm dans leur plus grande dimension et/ou adénopathies régionales IV métastases à distance (à l exclusion des métastases péritonéales) 4

5 1. BILAN INITIAL Examen physique complet incluant l examen abdominal, la palpation des aires ganglionnaires et les touchers pelviens Marqueurs tumoraux systématiques : CA125, CA19-9, ACE Imagerie à visée diagnostique : échographie pelvienne par voie sus pubienne et trans vaginale (option IRM pelvienne, mais ne devant pas retarder la prise en charge). Bilan extension : Scanner thoraco-abdomino-pelvien recherchant en particulier : Contre indication à la chirurgie d emblée : - atteinte massive des coupoles, - de l arrière cavité des épiploons, - du hile hépatique ou du mésentère, - nécessité de résection digestive majeure (> 2 résections digestives), - atteinte du pédicule cavo sus hépatique - ou du tronc coeliaque Recherche de variations anatomiques des gros vaisseaux : - veine rénale gauche rétro aortique, - artères polaires inférieures, - veine cave double, etc. En cas de tumeur non résécable d emblée, un diagnostic histologique de certitude est indispensable pour des patientes éligibles à une chimiothérapie : au mieux par une annexectomie coelioscopique, à défaut par une biopsie péritonéale coelioscopique ou tout autre moyen ne faisant pas changer le stade de la maladie. 5

6 Option coloscopie et fibroscopie gastrique si doute sur primitif digestif Cytologie recommandée en cas d épanchement pleural (voire d ascite) 2. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 2.1. CHIRURGIE Principes généraux La chirurgie doit être réalisée dans tous les cas où la tumeur peut être complètement réséquée (R0), qu elle soit première, après 3 cures de chimiothérapie ou après la chimiothérapie. En revanche, toute chirurgie incomplète macroscopiquement est inutile. Une exploration initiale par voie coelioscopique est indispensable afin de confirmer la réséquabilité radiologique car elle permet d éviter une laparotomie xypho-pubienne inutile. 6

7 Diagnostic probable cancer ovaire (imagerie, marqueurs) < stade IV Résécable en R0 selon les données de l imagerie? OUI NON Coelioscopie d extirpabilité Résécable en R0 selon coelioscopie? Coelioscopie exploratrice (annexectomie et/ou biopsie péritonéale), voire biopsies scanno guidées OUI NON Laparotomie médiane xyphopubienne Option Coelioscopie pour stade précoce 1A, 1B, 1C * Biopsie per coelioscopie Chimiothérapie néo adjuvante OUI Réévaluation à 3 cures : Résécable en R0? NON Réévaluation après 3 cures de chimiothérapie supplémentaires : Résécable en R0? NON * sous réserve d une stadification complète Pas de chirurgie complémentaire 7

8 Si l objectif d un résidu macroscopiquement nul semble réalisable de par les données paracliniques pré-opératoires et de la coelioscopie initiale, l incision standard est la laparotomie médiane xypho pubienne. Elle est réalisée immédiatement ou dans un délai court (au plus tard 15 jours après la coelioscopie). Option : une voie coelioscopique exclusive ne peut être envisagée que si elle permet un geste complet (résidu macroscopiquement nul) ainsi que la réalisation de tous les gestes nécessaires (curage lombo-aortique). L objectif de la chirurgie est la résection complète (absence de résidu macroscopique). La chirurgie «optimale» définie par un reliquat inférieur à 1 ou 2 centimètres n est plus l objectif standard. Le risque chirurgical et l altération de la qualité de vie associés aux exérèses multiples doivent être pris en compte. La prise en charge chirurgicale d un cancer de l ovaire nécessite la maîtrise (par un chirurgien, ou une équipe de chirurgiens) de la chirurgie viscérale, des péritonectomies et de la chirurgie ganglionnaire abdominale (curage lombo-aortique), en vue d obtenir la réduction tumorale complète. Si l objectif d un résidu macroscopiquement nul ne semble pas réalisable d emblée de par les données paracliniques pré-opératoires et/ou de la coelioscopie initiale, la laparotomie xypho-pubienne ne doit pas être réalisée, ni aucun autre geste chirurgical (à part à visée biopsique, en l absence d anatomopathologie antérieure). La chimiothérapie première est alors indiquée. Une chirurgie d intervalle doit être envisagée entre la 3 ème et la 4 ème cure, avec le même objectif cité précédemment. Cela signifie que le rendez vous avec le chirurgien doit être programmé dès la 2 ème cure afin d avoir lieu immédiatement après la 3 ème cure (avec les résultats du TDM de contrôle après 3 cures) sous réserve de la normalisation du CA 125. En cas de CA 125 non normalisé, l indication et le moment de la chirurgie doivent être rediscutés en RCP. 8

9 Si l objectif d un résidu macroscopiquement nul ne semble pas réalisable au bout de 3 cures de par les données paracliniques et/ou de la coelioscopie exploratrice, la laparotomie xyphopubienne ne doit pas être réalisée, ni aucun autre geste chirurgical. La chimiothérapie doit être continuée pour un total de 6 cures. Une nouvelle évaluation est réalisée en fin de chimiothérapie afin d évaluer de nouveau la réséquabilité. La chirurgie au bout de 6 cures de chimiothérapie n est réalisée que si l obtention d un résidu macroscopiquement nul semble réalisable. Il n y a pas d indication à réaliser de cure de chimiothérapie complémentaire (après les 6 cures) après la chirurgie, même en cas de résidu non nul. 9

10 Modalités opératoires : laparotomie médiane après exploration coelioscopique Intervention standard minimale : cytologie péritonéale, hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, omentectomie infracolique (pour les stades IA, IB, IIA), appendicectomie (surtout dans les formes mucineuses), curage ganglionnaire pelvien et aortique infrarénal bilatéral (dans les stades III, les curages ne sont indiqués qu en cas de résection complète (R0) et si les conditions générales de la patiente le permettent), biopsies péritonéales multiples (avec biopsies au niveau des coupoles) +/-résection des orifices de trocart. Autres gestes parfois nécessaires pour obtenir la réduction tumorale complète : péritonectomies étendues (en particulier au niveau des coupoles), résections digestives, splénectomie Le compte-rendu opératoire doit décrire de façon détaillée l extension de la maladie quadrant par quadrant et organe par organe, les gestes réalisés et le résidu tumoral en fin d intervention Options : Stadification incomplète d une lésion débutante lors d une première intervention chirurgicale : - curage complémentaire ganglionnaire 1 et/ou exérèse péritonéale complémentaire et/ou résection trajets de trocart 2, - par voie laparotomique (option coeliochirurgicale). Réduction tumorale incomplète lors d une première intervention : Reprise chirurgicale pour chirurgie complète avant ou en cours de chimiothérapie (après 3 ou 4 cures si réponse) Traitement conservateur (annexectomie unilatérale) Sous couvert d une stadification péritonéale et ganglionnaire complète négative avec hystéroscopie/curetage utérin, inspection de l ovaire controlatéral (biopsie si doute sur aspect macroscopique) + surveillance régulière (examen clinique, marqueurs et échographie pelvienne). Sous condition : stade IA G1 de la femme jeune désirant une grossesse ; carcinomes à cellules claires exclus ; (IAG2 : à discuter en staff pluridisciplinaire). 1 Recommandé, malgré le faible taux d envahissement ganglionnaire pour les stades IA et mucineux 2 Recommandation régionale 10

11 Proposer une annexectomie controlatérale +/- hystérectomie après réalisation du projet parental ou après 40 ans (option) 2.2. ANATOMOPATHOLOGIE Tout compte-rendu anatomopathologique d'une tumeur de l'ovaire doit comporter les éléments descriptifs suivants : Macroscopie Description de tous les prélèvements adressés au laboratoire : - cytologique : liquide péritonéal, ponction de kyste, etc - histologique : ovaire(s) ± trompe(s), utérus, ganglions, appendice, prélèvements péritonéaux Description de la tumeur : taille, poids, aspect, végétations endo et/ou exokystiques, rupture capsulaire. Des prélèvements sont réalisés au minimum tous les centimètres dans la plus grande largeur de la pièce d ovariectomie Microscopie Etude de tous les prélèvements adressés. Description des principaux éléments morphologiques permettant de classer la tumeur selon le type histologique OMS en précisant le grade de différenciation Conclusion Doivent figurer dans les conclusions du compte-rendu : - le type histologique OMS et le grade de différenciation. - tous les éléments nécessaires au clinicien pour établir la classification FIGO (extension aux organes de voisinage, caractère invasif ou non des implants, nature du liquide péritonéal ) CHIMIOTHERAPIE La chimiothérapie est indiquée à partir du stade IC ou G3 ou histologie particulière de mauvais pronostic (cellules claires) ; elle est discutée dans les IB G2, à base de sels de platine et comportant au moins 3 cures si elle est réalisée. 11

12 les patientes doivent bénéficier de 6 cycles de chimiothérapie IV associant Carboplatine et Taxol en situation adjuvante. Pas d indication à l ajout d une troisième drogue. Une monochimiothérapie par Carboplatine peut être proposée en première ligne aux patientes en cas de comorbidités. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale : coloscopie, fibroscopie gastrique, écho-endoscopie haute. Si pseudomyxome péritonéal associé, discuter résection péritonéale complète et CHIP dans un centre de référence. Une chimiothérapie intrapéritonéale à base de sels de platine, réalisée par une équipe ayant l expérience de cette modalité thérapeutique non dénuée d effets secondaires, peut être proposée dans les traitements adjuvants des stades III et IV, sans résidu macroscopique, chez des patientes clairement informées. En cas de non résécabilité première, on peut être amené à proposer une chimiothérapie néoadjuvante : 3 cures puis bilan clinique, marqueurs, imagerie si bonne réponse chirurgie d intervalle puis 3 cures de chimiothérapie à la suite au minimum. Dans les stades III et IV, la chimiothérapie première suivie d une chirurgie d intervalle est possible, du fait d une survie identique et d une morbidité diminuée, sous réserve d une cytoréduction complète. Si non résécabilité confirmée à 3 cures, poursuite de la chimiothérapie (la cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 3 cycles n est pas possible). Pas d indication actuelle à un traitement de consolidation, sauf essais cliniques en cours RADIOTHERAPIE Il n y a pas d indication à la radiothérapie dans la prise en charge initiale hors essai clinique. En cas de récidive, la radiothérapie peut être discutée pour des localisations tumorales limitées et particulières. 12

13 3. AUTRES SITUATIONS 3.1. RECIDIVE La place de la chirurgie et de la chimiothérapie sont à discuter au cas par cas en fonction de la résécabilité, de la chimio-sensibilité et du délai écoulé depuis le traitement initial Chirurgie : La chirurgie est envisagée si la récidive a lieu plus de 12 mois après la fin du traitement initial et si forme localisée. La réduction tumorale complète est l objectif, après évaluation pré-thérapeutique incluant un scanner thoraco-abdomino-pelvien, un TEP-TDM et au besoin une coelioscopie. Ce sont des ppatientes éligibles à une inclusion dans un essai Chimiothérapie : Reprise d une chimiothérapie à base de sels de platine si récidive tardive (> 6 mois) après la fin du traitement initial Sinon 2ème ligne 3.2. TUMEUR FRONTIERE Chirurgie Standard : Annexectomie bilatérale, stadification péritonéale, omentectomie (infracolique?), curetage de l endomètre ; appendicectomie en cas de forme mucineuse Exérèse complète et analyse histologique des greffes péritonéales Pas de curage ganglionnaire Si désir de grossesse : annexectomie unilatérale (option : kystectomie) 13

14 Option : Patiente référée après découverte d une tumeur frontière au stade IA apparent Pas de reprise chirurgicale :. Si autre forme que micropapillaire,. Si péritoine bien exploré et décrit lors de 1ère intervention,. Si bonne compliance pour suivi ultérieur,. Si forme mucineuse et appendicectomie déjà réalisées, sans rupture per opératoire ou utilisation d un sac d extraction si intervention par coelioscopie. 4. SURVEILLANCE Standard : clinique (et biologique si marqueur élevé initialement) tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel; pas d examen radiologique systématique (sauf mammographie de dépistage annuel). si signe d appel clinique et/ou augmentation des marqueurs : - TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien et/ou IRM - +/- TEP si suspicion de récidive tardive isolée chez une patiente initialement R0. Si traitement conservateur : échographie pelvienne additionnelle. 5. PREDISPOSITION GENETIQUE 5.1. CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE DES CANCERS AVEC PREDISPOSITION GENETIQUE (après revue du dossier en RCP de recours oncogénétique) Une consultation psychologique doit être systématiquement proposée et sous réserve d un délai de réflexion de quatre mois. Mutation BRCA 1 ou 2 identifiée : Contraception orale possible (hors contre indication) jusqu à la ménopause ou l annexectomie bilatérale 14

15 A partir de 35 ans, examen clinique semestriel + échographie pelvienne annuelle Annexectomie bilatérale coelioscopique après 40 ans pour BRCA 1 et 50 ans pour BRCA 2 ou 5 ans avant le diagnostic le plus précoce dans la famille (accord chirurgien oncogénéticien) + exploration complète du péritoine (mais pas de nécessité de cytologie péritonéale ni de biopsie systématique) +/- hystérectomie. THS possible si nécessaire si antécédent d ovariectomie bilatérale, salpingectomie bilatérale à discuter au cas par cas. si patiente refusant annexectomie : surveillance clinique et échographique endovaginale. Pas de mutation BRCA 1 ou 2 identifiée : Annexectomie bilatérale après 40 ans si syndrome sein ovaire familial Pas de chirurgie prophylactique si syndrome sein familial isolé Syndrome de Lynch avéré : Examen clinique + échographie pelvienne + biopsie à la pipelle de cornier annuel à partir de 35 ans Discuter hystérectomie/annexectomie prophylactique après réalisation du projet parental et après 40 ans : la proposer si indication d une chirurgie abdominale pour une autre cause INDICATION CONSULTATION ONCO-GENETIQUE Devant un diagnostic de cancer de l ovaire, la recherche d une mutation BRCA1 ou 2 doit être proposée : Les tumeurs frontières, les cancers mucineux et les cancers germinaux ne sont pas pris en compte pour une analyse BRCA Une consultation oncogénétique doit être proposée chez toutes les femmes atteintes d un cancer de l ovaire isolé diagnostiqué avant 61 ans. Chez les femmes atteintes d un cancer de l ovaire survenu à ou après 70 ans ayant un(e) apparenté(e) de premier degré, voire de second degré si l intermédiaire est un homme, atteint(e) de cancer du sein ou de l ovaire. Les cancers mucineux ou associés à un ou plusieurs cas de cancer de spectre du syndrome de Lynch (endomètre, colon notamment) chez la même personne ou des apparentés au premier degré, doivent faire pratiquer un test RER et une immunohistochimie des gènes MMR sur la tumeur. Une consultation oncogénétique doit être proposée en cas d anomalie de ces examens. 15