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1 Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale Informations relatives à l'inscription - résidence Articles 17, 22, 24, 25 et 26 du règlement (CE) n 883/2004; article 24 du règlement (CE) n 987/2009 Nombre d annexes: Date de l'envoi: [integer]... [DD/MM/YYYY]... Institution expéditrice: Code du pays* Code de l'institution* [25]... Dénomination de l'institution* [155]... Rue [155]... Ville... Code postal [25]... Région... Pays Téléphone... Télécopie... Courriel [255]... Institution destinataire: Code du pays* Code de l'institution* [25]... Dénomination de l'institution* [155]... Rue [155]... Ville... Code postal [25]... Région... Pays Téléphone... Télécopie... Courriel [255] Numéros de dossier 1.1 Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice 1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire 2. Identité de la personne concernée* 2.1 Identité de la personne concernée* Nom(s)* [155] Prénom(s)* [155] Date de naissance* [DD/MM/YYYY]...

2 2.1.4 Sexe Féminin Masculin Inconnu Nom(s) de naissance [155] Prénom(s) de naissance [155] Si vous connaissez le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit: Identification de la personne concernée (numéro d'identification personnel) Numéro personnel d'identification dans l'institution expéditrice Numéro personnel d'identification dans l'institution destinataire Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit: Identification de la personne concernée (sans le numéro d'identification personnel) Lieu de naissance [155] Nom de famille du père à la naissance [155] Nom de famille de la mère à la naissance [155] Prénom du père [155] Prénom de la mère [155] Informations supplémentaires sur la personne Nationalité 3. Adresse (de la personne pour laquelle une affiliation dans le pays de résidence est demandée) 3.1 Adresse Rue [155] Ville Code postal [25] Région Pays 3.2 Réside dans ce pays depuis [DD/MM/YYYY] État civil Salarié/non-salarié Membre de la famille d'un travailleur salarié ou non salarié Travailleur frontalier Membre de la famille d'un travailleur frontalier Ancien travailleur frontalier Titulaire de pension Membres de la famille d'un titulaire de pension Personne non active Demandeur de pension

3 Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "État civil" = "Membre de la famille d'un travailleur salarié ou non salarié" ou " État civil = "Membre de la famille d'un travailleur frontalier" ou " État civil = "Membres de la famille d'un titulaire de pension" : 5. Numéro d'identification du membre de la famille 5.1 Identité de la personne concernée* Nom(s)* [155] Prénom(s)* [155] Date de naissance* [DD/MM/YYYY] Sexe Féminin Masculin Inconnu Nom(s) de naissance [155] Prénom(s) de naissance [155] Si vous connaissez le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit: Identification de la personne concernée (numéro d'identification personnel) Numéro personnel d'identification dans l'institution expéditrice Numéro personnel d'identification dans l'institution destinataire Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit: Identification de la personne concernée (sans le numéro d'identification personnel) Lieu de naissance [155] Nom de famille du père à la naissance [155] Nom de famille de la mère à la naissance [155] Prénom du père [155] Prénom de la mère [155] Informations supplémentaires sur la personne Nationalité 6. Date de début/de fin d'inscription 6.1 Date de début [DD/MM/YYYY] Date de fin [DD/MM/YYYY] Motif 7.1 Motif Assuré en tant que travailleur salarié dans l'état membre de résidence Assuré en tant que titulaire de pension dans l'état membre de résidence Conditions de reconnaissance du statut de membre de la famille non remplies dans l'état membre de résidence Ne réside pas dans cet État membre

4 Date de sortie de l'état membre concerné Date du décès Autre motif S073 Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "Motif" = "Assuré en tant que travailleur salarié dans l'état membre de résidence" ou " Motif = "Assuré en tant que titulaire de pension dans l'état membre de résidence" ou " Motif = "Date de sortie de l'état membre concerné" ou " Motif = "Date du décès" : 7.2 Date [DD/MM/YYYY]... Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "Motif" = "Autre motif" : 7.3 Autre motif [255]... Signature de l'institution expéditrice: Date Signature [DD/MM/YYYY]... Cachet

5 Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale Notes explicatives * Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire Identité de la personne concernée Lieu de naissance Nom de famille du père à la naissance Nom de famille de la mère à la naissance Nationalité Région État civil Numéro d'identification du membre de la famille Date de début/de fin d'inscription Motif Autre motif Apposé à une section ou à un champ, ce symbole signifie que la section ou le champ en question peuvent être utilisés à plusieurs reprises en les copiant/collant autant de fois que nécessaire. Apposé à une liste d'éléments, ce symbole signifie que plusieurs éléments de la liste peuvent être sélectionnés. Ce symbole signifie que cette section/ce champ est obligatoire et doit être complété. Numéro de dossier auprès de l'institution expéditrice (si celui-ci est disponible) Numéro de dossier auprès de l'institution destinataire (si celui-ci est disponible) Identification de la personne concernée Ville, région et pays de naissance de la personne Indiquer le nom de naissance de la personne s'il est différent du nom de famille du père Indiquer le nom de naissance de la personne s'il est différent du nom de famille de la mère À remplir si la personne est un ressortissant d'un pays tiers Nom de la région (si nécessaire) Indique le statut d'une personne Numéro d'identification du membre de la famille (au niveau national) Jour de début/de fin de l'inscription/de l'affiliation du demandeur Motif de la décision relative à l'inscription ou à l'affiliation (dans la liste des motifs; si le motif n'y figure pas, donner plus d'informations) Indiquer la raison si elle n'a pas encore été suggérée

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