APPAREIL LOCOMOTEUR Sémiologie du membre inférieur Partie 2. Sémiologie du membre inférieur Partie 2

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1 24/11/2014 PAUL Mathilde L3 CR : BAUMIER Vincent Appareil locomoteur Pr. ROCHWERGER richardalexandre.rochwerger@ap-hm.fr 12 pages Sémiologie du membre inférieur Partie 2 Plan A. Sémiologie analytique commune I) L'interrogatoire II) L'examen clinique B. La hanche I) Sémiologie de la hanche II) La hanche traumatique III) Hanche pathologique C. Le genou I) Sémiologie du genou II) Le genou traumatique III) Genou pathologique D. Fracture de jambe E. La cheville I) Sémiologie de la cheville II) Cheville traumatique Sur le membre inférieur, nous retrouvons les articulations portantes : la hanche, le genou, la cheville. Il s'agit d'un membre d'appui. Il existe une notion de stabilité (rester debout) et de dynamique (course, marche). L'instabilité d'une articulation est source de traumatismes. Le membre inférieur est particulier dans le sens où il est portant, à la différence du membre supérieur qui est pronateur. Il sera donc indispensable de restaurer la fonction d'appui et de dynamisme lors de traumatismes. A. Sémiologie analytique commune I) L'interrogatoire L'interrogatoire est indispensable. Il faut recueillir l'histoire du patient (anamnèse) et l'histoire de la maladie. On va ensuite étudier les signes fonctionnels physiques : Douleur : localisation, irradiation, type, Impotence fonctionnelle totale ou partielle (fracture du fémur -> totale, entorse -> partielle...) Raideur, blocage Instabilité : le patient se plaint de dérobement, chute. Boiterie : spécifique du membre inférieur, on peut avoir une boiterie d'esquive (le patient raccourcit le temps où le membre douloureux est appuyer sur le sol) ou boiterie par insuffisance musculaire ( exemple par anomalie du moyen fessier. La boiterie va entraîner l'utilisation d'une canne. Périmètre de marche : distance que le patient peut parcourir sans s arrêter. Il est souvent donner en 1/12

2 minute car la distance en mètre est trop subjective. II) Examen clinique Le patient doit être examiné couché, debout puis à la marche car on ne voit pas les mêmes choses. Inspection : On recherche des déformations. Exemple d'une dé formation liée à l'usure : gonarthrose où la déformation est accentuée en position debout et peut être invisible couché. Recherche de rougeur, de plaies ou d'ecchymoses. Palpation On palpe les points douloureux. Test de mobilisation des articulations qui peut être active (par le patient lui-même) ou passive (par le praticien). On recherche des insuffisances d'amplitude, en particulier la notion de flexum : amplitude articulaire incomplète vers l'extension (le patient maintient la flexion). On le recherche systématiquement pour le genou et la hanche. Paraclinique : On fait souvent une radio. B. La hanche C'est une articulation profonde, peu accessible. Ses repères osseux palpables sont l'eias et le massif du grand trochanter. Ses rapports anatomiques se font avec les vaisseaux iliaques qui accompagnent le nerf fémoral à la partie antéro-interne de la hanche. Les branches de l'artère fémorale profonde dont l'artère circonflexe antérieure donnent une vascularisation terminale de la tête fémorale ; si elle est rompue, il y aura risque de nécrose de la tête fémorale. I) Sémiologie analytique de la hanche a. La douleur. La hanche est douloureuse dans la région inguinale avec irradiation en région fessière ou douleur trochantérienne. Elle irradie dans le genou. Lors de douleur chronique de la hanche, la douleur est parfois située seulement au niveau du genou. Il faut faire préciser au patient le type d'antalgie : médicaments, canne, ou technique d évitement. 2/12

3 Inspection : APPAREIL LOCOMOTEUR Sémiologie du membre inférieur Partie 2 b. Examen physique On recherche une inégalité de longueur des membres inférieures ; chez tous les individus, il y a une différence de longueur de quelques mm à 20mm. Lorsqu elle est supérieure à 20mm, elle est parlante et peut donner une boiterie, des douleurs... Sur un patient couché, on palpe les épines iliaques et on regarde si elles sont sur la même ligne horizontale. On refait l'examen sur le patient debout, placé dans l'axe. Cette fois ci, on place une cale sous le membre le plus court, jusqu'à trouver la bonne hauteur pour ramener le bassin en position horizontale. Cette manœuvre permet de mesurer la différence de longueur. L'attitude vicieuse : le patient a une position anormale du bassin qui a des conséquence sur le rachis et ses courbures. Elle peut être en rapport avec une inégalité de longueur des membres inférieures ou un enraidissement de la hanche qui oblige le patient à fléchir son genou pour avoir les deux pieds au sol d'où une boiterie. Boiterie de Trendelenbourg (à retenir). Pour pouvoir marcher, il faut lever le pied l'envoyer en avant pendant que l'autre est au sol. On utilise le muscle moyen fessier pour garder le bassin horizontal lors de la marche. Si le moyen fessier est anormal, lorsque le pied se lève il va y avoir distension et chute du bassin du coté où il a lever le pied ; pour ne pas perdre l équilibre, le patient va balancer les épaules. 3/12

4 Mobilisation de la hanche : C'est un examen comparatif droite et gauche. Il existe une pathologie si diminution de l'amplitude. Flexion de la hanche 140. Pour détecter une flexum, il faut mesurer l'extension qui doit être de 30 normalement. Dans le cas de flexum, on ne peut pas dépasser Abduction : 40 (éloigner la cheville de l'autre) Adduction : 40 (faire passer une cheville sur l'autre) La rotation se mesure sur hanche fléchie à 90 ; elle est de 40 pour une rotation externe et de 20 pour la rotation interne. En cas de perte d'extension de la hanche (= du pas postérieur) et le patient ne peut compenser avec sa colonne, il va y avoir une dissociation de hanche lors de la marche avec une alternance pas court / pas long. c. Examen paraclinique: la radiologie On vérifie la continuité osseuse ( les trochanters, la diaphyse, le col fémoral, l'interligne cartilagineux, les surfaces articulaires, le cintre cervico-obturateur +++, l'axe du col et de la diaphyse (130 ). Il faut également vérifier les signes de la trophicité osseuse avec les travées osseuses. Il faut vérifier l'orientation de la hanche ( angulation) avec l'axe du col et de la diaphyse (130 ) ainsi que l'angle de couverture de l'acétabulum : c'est l'angle entre la verticale qui passe par le centre de la tête et la ligne qui passe par l'extrémité médiane de l'acétabulum ; il ne doit pas être inférieur à 20 sinon on parle d'insuffisance de couverture du cotyle. Dans ce cas, la tête est découverte. On le diagnostique souvent en pédiatrie. C'est une source d arthrose précoce chez les jeunes adultes due à une hyperpression. 4/12

5 II) La hanche traumatique a. Fracture du bassin La fracture du bassin ou du cotyle sont souvent dues à un accident de la voie publique, ce sont des traumatismes à haute énergie et souvent polytraumatiques qui touchent le jeune adulte. La douleur est importante, l'impotence totale. - la fracture du cadre obturateur ( bassin) : entraîne une ouverture de l'anneau pelvien ; elle peut s'étendre vers l'arrière et toucher des organes profonds ( digestifs, urinaires avec une section de l'urêtre - > rétention urinaire). Cette fracture est classique chez le motard. - la fracture du cotyle articulaire : le pronostique fonctionnel est réservé, il y a une douleur de la région inguinale. Si elle n'est pas réduite, elle va générer des coxarthroses précoces. b. Fracture de l'extrémité proximale du fémur Fracture du col du fémur. C'est la plus fréquente. Elle a lieu lors d'une chute de sa hauteur, chez des patients âgés sur des os pathologiques comme l ostéoporose. La douleur est ressentie dans la région inguinale, l'impotence fonctionnelle est totale dans presque tous les cas (exception pour la fracture en coxa valga). Le plus souvent, la fracture est déplacée avec déformation visible. Le tableau clinique est: membre inférieur racourci, il est en rotation externe avec tendance à l'abduction. Le déplacement est dû aux tractions musculaires du moyen fessier et du psoas qui tirent vers le haut et par les muscles abducteurs. L'épiphyse proximale du fémur est parcourue par un certain nombre de travées osseuses qui sont les lignes de force de l'os. Les fractures se font sur les points de faiblesses, surtout présent dans le col. On classifie les fractures du col du fémur grâce a la classification de Garden : I : Fracture en coxa valga, les travées sont en valgus permettant de faire le diagnostic. II : Axe de la travée préservé. III : fracture en coxa vara, les travées sont en varus. La fracture sépare le col et la tête, IV : plus de contact osseux entre la tête et le col. 5/12

6 Cette classification permet d'évaluer la fracture et le risque de rupture de l'artère fémorale ( risque d'arrêt de la vascularisation donc de nécrose de la tête fémorale). On peut proposer une pose de prothèse chez les personnes âgées pour éviter cette nécrose. Si le diagnostique n'est pas fait de suite : il n'y a pas de consolidation et on constate une densification de l'os qui est un témoin de la mort osseuse avec nécrose de la tête qui se déforme et donc arthrose. Le risque de nécrose augmente avec le déplacement. Fractures trochantériennes La moitié des fractures du massif supérieur du fémur sont des fractures trochantérienne. Il y a des fractures per-trochantérienne, inter-trochantérienne et sous-trochantérienne. Dans ce cas, on propose un traitement conservateur car il n'y a pas d'atteinte de la vascularisation fémorale. c. Luxation traumatiques de la hanche Retrouvée lors d'accident de la voie publique ( haute énergie). On parle de syndrome du tableau de bord, traumatisme par choc direct sur le genou fléchi. Patient peut être polytraumatisé. Tableau clinique : le patient est en adduction avec une flexion de hanche et en rotation interne. On a une impotence fonctionnelle totale. Complication immédiate : lésion du nerf sciatique donc il est important de vérifier les fonctions des nerfs inférieurs en testant la sensibilité de la plante et du dos des pieds, ainsi que la mobilité de la cheville. III) La hanche pathologique a. Hanche rhumatologique C'est une atteinte dégénérative : la coxarthrose. L'évolution est lente. Il y a une douleur mécanique inguinale. Attention à la douleur uniquement dans le genou ( l'examen clinique montrera que le genou n'a rien). Il y a une attitude vicieuse (flexum de la hanche) et donc une boiterie. La mobilisation est douloureuse lors de l'examen : douleur à la rotation avec perte de la rotation interne, puis fixation en rotation externe. On a ici une atteinte dégénérative primitive que l'on différencie d'une coxarthrose secondaire à une maladie de la hanche (luxation traumatique de la hanche...). Elle est caractérisée en radiologie par un pincement articulaire au pôle supérieur de la tête, une densification de l'os sous-chondrale, des ostéophytoses à la partie inférieure de la tête, des géodes (on parle du quatuor de l'arthrose) 6/12

7 b. Hanche inflammatoire = coxite C'est la coxite. Le tableau clinique montre un pincement articulaire, sans ostéophytose. Il y a protrusion du cotyle : la tête fémorale déforme le cotyle et passe au travers. c. Hanche tumorale Elle peut être primitive = chondrosarcome (rare) ou secondaire = métastase (première cause de tumeurs). Signe clinique: rien de spécifique, douleur, masse à la face interne de la cuisse. C. Le genou C'est une articulation portante, superficielle. Elle est constituée de deux surfaces articulaires : tibio-fémorale médiale et latérale. On y trouve aussi deux ménisques médial et latéral, constitués de fibrocartillage ( ils servent de guidage au fémur, à l'amortissement du mouvement et à la stabilité du genou), un appareil ligamentaire central (ligaments croisés antérieur et postérieur) et un périphérique (ligament collatéral médial et latéral) ainsi qu'un élément de stabilité : les coques condyliennes (élément fibreux, extrêmement solide qui peut suffire à maintenir l hyper-extension du genou en cas de déficit des quadriceps). Les pathologies traumatiques sont liés à l'atteinte osseuse mais surtout ligamentaire. Les repères anatomiques palpables sont : la rotule, le tubercule tibial antérieur, interligne articulaire et le trajet des ligaments. I) Sémiologie du genou a. Examen clinique Il se fait (comme pour la hanche) couché, debout puis en marche. Inspection 7/12

8 Le genu varum va donner une contrainte majorée sur le compartiment interne du genou. Le genu valgum libère le compartiment interne mais va forcer sur le compartiment externe. Palpation : on recherche les points douloureux et les trajets ligamentaires. On recherche les pouls poplitées. On peut également rechercher l'existence d'une collection liquidienne et d'un choc rotulien témoin d'un épanchement articulaire. Mobilisation Il faut s'assurer de l'absence de flexum. Si l'amplitude de flexion est inférieure à 120, le patient ne peut plus descendre les escaliers. On regarde également les mouvements anormaux dus à la laxité. - Dans le plan frontal, recherche d'un valgus ou d'un varus et on test les ligaments collatéraux médial et latéral. - Dans le plan sagittal, on test le tiroir antérieur lié au ligament croisé antérieur et le tiroir postérieur lié au ligament croisé postérieur. On parle de test de Lachman. b. Examen paraclinique On fait une radio en première intention. On peut ensuite faire un scanner ou un IRM voir même une ponction ou une biopsie. II) Genou traumatique a. Fracture supra-condylienne Elle est due à un traumatisme à haute énergie. Tableau traumatique : extrémité distale du fémur douleur, déformation, impotence totale avec risque vasculaire et neurologique, on peut avoir une fracture ouverte. Pour les fractures supra et inter condyliennes, il y a un risque d'arthrose secondaire. 8/12

9 b. Fracture de la rotule Lors d'une chute avec le genou en flexion. La rotule se casse en deux. C'est une fracture déplacée : le quadriceps attire le segment proximal de la rotule. Il y a une douleur, une impotence partielle mais le patient est incapable de soulever le pied du plan du sol. c. Fracture du tibia Elle peut être complexe. Les fractures uni-tuberculaires abîme la surface articulaire et peuvent entraîner de l'arthrose et une raideur. d. Luxation du genou Observée lors d'un traumatisme à haute énergie. Très dangereux pour les vaisseaux poplitées et le nerf fibulaire. Il faut vérifier les pouls et demander au patient de faire une torsiflextion de la cheville, une flexion plantaire et vérifier la sensibilité plantaire. Il y a alors réalisation d'un angioscanner. e. Entorse Elles surviennent habituellement en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur ( le pois d un adversaire, par exemple) ; certains sport sont prédisposant à ce genre : foot, ski, sport de combat, rugby, shoot dans le vide (seul ou il n'y a pas d'appui). Entorse médiale : Tableau clinique : valgus, flexion, rotation externe. C'est l'entorse typique du skieur. Il y a souvent rupture du ligament médial qui peut se propager au ligament antérieur puis postérieur. Il peut y avoir également une possible atteinte du ménisque interne. f. Syndrome méniscal Il peut être atteint lors d'un traumatisme ou d'une usure avec le temps : il s effiloche, se perfore... Début peu bruyant avec douleur chronique du genou avec blocage. Lors d'un mouvement d hyper flexion, une douleur à la face antero-interne du genou peut être ressentie et l articulation ne peut pas se mettre en extension complet => blocage méniscal aiguë avec rupture du ménisque et migration d'un morceau qui peut se coincer dans le genou. Cela se traite par arthroscopie avec résection. 9/12

10 III) Genou pathologique a. La Gonarthrose C'est une pathologie chronique. La gonathrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10% Elle cause une douleur chronique du genou, la réduction du périmètre de marche et la difficulté à marcher. Le genu varum est généré par l'usure sur le compartiment interne, douleur médiale, étendue au compartiment fémoro patellaire. b. Genou tumoral C'est une prolifération, dans les parties molles : on parle d ostéosarcomes. Cliniquement, on retrouve une augmentation de volume local, des douleurs nocturnes. La radio fait le diagnostique. La tumeur est plus souvent secondaire. D. Fracture de jambe On peut retrouver différents types d'ouverture cutanée : de dedans en dehors : c'est le biseau de la fracture qui permet l'ouverture cutanée. de dehors en dedans. Les risques septiques sont différents selon le mécanisme 3 stades : I : ouverture cutanée simple a réparé, plaie punctiforme : suture. II : fracture qui nécessite plus d'artifices, plaie plus importante. III : plaie qu'on ne peut pas refermer : il faut alors trouver un moyen de fermer cette plaie. Il faut faire attention aux complications vasculaires. La prise de pouls périphérique et l'examen neurologique ( un pied sans sensibilité peut s ulcérer et entraîner des complications infectieuses qui peuvent amener à l'amputation) sont nécessaire. Diagnostic par angioscanner. E. La Cheville I) Sémiologie de la cheville L'essentiel de la pathologie est traumatique ou post traumatique. La mobilité normale en flexion dorsale est de 20 et en flexion plantaire 40. La mobilité de la cheville est la somme de 4 articulations. Il existe des déformations pour le pied : Le pied plat ou valgus du talon et effondrement de l'arche interne du pied. Le pied creux ou varus avec absence d'appui en antéro-interne du pied. Concernant les mouvements de la cheville et du pied, on parle d'éversion vers l'extérieur et d'inversion vers l'intérieur. 10/12

11 La flexion plantaire est de 40 et la flexion dorsale 20. Il faut toujours faire une comparaison controlatéral. On peut faire une recherche d'enraidissement et de laxité. II) Cheville traumatique a. Fracture Très fréquente. Elle peut être due à une chute de sa hauteur. Il y a une impotence fonctionnelle totale et une douleur. Il est important de vérifier l'état cutané immédiat et secondaire, de prendre les pouls périphériques (pédieux) et de tester les nerfs par la sensibilité et en demandant de bouger les orteils. La fracture peut être déplacée. À la palpation : on sent les malléoles médiale et latérale, le calcanéus, le scaphoïde, les cunéiformes, les métatarses. Les points de douleurs sont en regard des fractures. Fracture malléolaire: La fracture concerne fréquemment les 2 malléoles qui normalement forment une pince où on trouve le talus. Il y a 3 types de fractures selon le niveau atteint de la fibula : sus ligamentaire, inter-ligamentaire, sousligamentaire. Le péroné peut se fracturer très proximalement, on parle de fracture de MAISONNEUVE. Il y a un risque neurologique avec atteinte du nerf sciatique externe. Attention : dans le cas d'une fracture uniquement malléolaire médiale, il faut rechercher une fracture de l'autre malléole, quitte à faire une radio du genou. On vérifie le nerf fibulaire en demandant une dorsiflexion. Fracture en abduction Ce sont les plus fréquentes. C'est le talus qui part en valgus. Il faut les traiter en urgence, surtout si elles sont déplacées. 11/12

12 Fracture du calcaneus Elle a lieu lors d'une chute élevée, le patient tombe sur les deux talons. Elle peut être découverte dans un contexte de polytraumatisé. Il y a une impotence fonctionnelle totale avec des douleurs vives postérieurs, présence d œdèmes en regard du talon, d ecchymoses et une souffrance cutanée. La radio aide au diagnostic ainsi que le scanner. b. Entorse de cheville Elle se fait lors de l'adduction. A la palpation, on trouve des points douloureux en avant et sous la malléole ( la fibula est non douloureuse). Ici, c'est le ligament talo-fibulaire antérieur qui est lésé. Ces lésions peuvent s étendre au ligament calcanéo-fibulaire puis au talo-fibulaire postérieur. Cliniquement, on observe une grosse cheville en latéral, douloureuse et une impotence fonctionnelle partielle (le patient doit faire quelque pas sinon fracture). On peut retrouver une laxité. Lors d'une suspicion d'entorse grave, on réalise des clichés dynamiques. 12/12