Bulletin d adhésion Individuel Solidaire Assur

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1 Bulletin d adhésion Individuel Solidaire Assur NOUVELLE ADHÉSION CHANGEMENT DE FORMULE N d'adhérent (voir carte de tiers payant) : Merci de joindre à ce bulletin d adhésion Mandat de prélèvement SEPA complété et signé. Un Relevé d'identité Bancaire (RIB). Copie des attestations du régime obligatoire des personnes à assurer. Copie de la Carte Nationale d'identité recto/verso ou passeport (en cours de validité) du membre participant. En cas de non correspondance entre l'adresse de la pièce d'identité et l'adresse figurant sur le bulletin d'adhésion, un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (facture EDF, service des Eaux ou téléphone fixe). Formulaire diagnostic besoin. Cadre réservé à Solidaire Assur Votre agence de proximité : M comme Mutuelle Armentières 118, rue de Dunkerque Armentières Ouverture du lundi au vendredi du 8 h h 15 / 13 h h 30 LE MEMBRE PARTICIPANT Nom de naissance Nom marital Adresse Code Postal cggggd Ville Date de naissance cgd cgd cgggd N Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd Tél. cgd cgd cgd cgd cgd À remplir en lettres CAPITALES J accepte de recevoir par des informations sur les produits M comme Mutuelle et Solidaire Assur Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Concubin(e) ou Pacsé(e) Séparé(e) de corps ou divorcé(e) Régime social : CPAM MSA RSI Autre : LE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ Nom de naissance Nom marital Si adhésion souhaitée Date de naissance cgd cgd cgggd N Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd LES ENFANTS Si adhésion souhaitée (enfants âgés de 18 à 28 ans à votre charge fiscalement, s'ils poursuivent des études ou sont demandeurs d'emploi, sans limite d'âge pour les enfants handicapés) Enfant 1 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 2 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 3 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 4 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 5 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd

2 FORMULE CHOISIE (cf. formulaire diagnostic besoin et tableau des formules de garantie) FORMULE : Sécurité Tranquillité Sérénité Les soins et hospitalisations antérieurs ou en cours à la date de souscription du présent bulletin ne feront l objet d aucune prise en charge. MONTANT DE VOTRE COTISATION MENSUELLE (cf. grille des cotisations)* : * Prix sur la base des tarifs 2015, taxes comprises (TSCA 7 % et TSA 6,27 % appliquées sur la cotisation de base). Ce tarif est maintenu sur l'année Adhésion DUO : - 5 % de remise sur la totalité de la cotisation ADHÉSION Le contrat est souscrit par à laquelle je déclare adhérer.* Je soussigné(e) demande à bénéficier du contrat d assurance groupe Solidaire Assur souscrit par (aussi bien pour moi-même que pour les membres de ma famille inscrits), à compter du : Je certifie sincères et véritables les informations figurant au recto et au verso de ce document et j atteste avoir reçu un exemplaire des statuts et de la notice d'informations de M comme Mutuelle, Garanties frais de soins de santé Solidaire Assur. Fait à le cgd cgd cgggd Signature du membre participant : (précédée de la mention Lu et approuvé ) SAN-DEV-336-V01 Réalisation M comme Mutuelle SIREN Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Sauf avis écrit contraire de votre part, adressé à notre Service Relation Clients (88, boulevard de la Liberté CS Lille Cedex), ces informations pourraient être utilisées à des fins de prospection et/ou communiquées à des tiers. Conformément à la loi 78/17, vous disposez, auprès de ce service, d un droit d accès, de rectification et de suppression de ces données. Solidaire-Assur est une marque d Innoserve SARL au capital de RCS Lille B dont le siège Social est : 17, rue Saint-Henri La MADELEINE N ORIAS : Sous le contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61, rue Taitbout PARIS * Siège social : 88, boulevard de la Liberté CS Lille Cedex mcommemutuelle.com Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siren :

3 Fiche de conseil diagnostic des besoins Nous vous proposons 3 formules au choix : Sécurité : vos besoins sont ponctuels et vos dépenses relèvent en général du Ticket Modérateur Tranquillité : vous avez des besoins réguliers, notamment pour les frais d optiques ou dentaires Sérénité : vous avez des dépenses importantes en santé et souhaitez bénéficier d une couverture confortable Pour vous aider à choisir vous pouvez répondre aux questions suivantes pour confirmer votre choix. Hospitalisation et soins courants Pour la partie hospitalisation et soins courants, si vous souhaitez bénéficier d une couverture maximale de vos prestations, préférez la formule sérénité. Prothèses médicales et auditives Pour cette partie, si vos besoins sont limités ou si vous n avez pas de besoins immédiats, préférez la formule sécurité ou tranquillité. Dentaire Pour les soins dentaires, si vos besoins sont limités ou si vous n avez pas de besoins immédiats, préférez la formule sécurité ou tranquillité. Optique Concernant l optique, si vous souhaitez bénéficier d un forfait optique élevé préférez la garantie tranquillité ou sérénité. Bien être et prévention Si vous n êtes pas concerné par la médecine complémentaire, préférez la formule sécurité. Selon la majorité de vos choix, nous vous conseillons d opter pour la formule qui correspond le mieux à vos besoins. Toutefois vous gardez la totale liberté de choisir une formule qui vous paraît mieux adaptée à vos attentes. Je reconnais avoir pris connaissance des éléments me permettant de choisir la formule la plus adaptée à mes besoins après avoir pris connaissance de ce formulaire. Fait à le signature précédée de la mention «lu et approuvé» Cette solution est distribuée exclusivement par Solidaire Assur ID NEUVES ASSURANCES Orias n

4 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA RÉFÉRENCE UNIQUE DE MANDAT (RUM) TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom Adresse Code postal Ville Pays COMPTE À DÉBITER Numéro d identification international du compte bancaire IBAN Code international d identification de votre banque BIC Prélèvement : Mensuel Type de paiement : Récurrent Ponctuel Trimestriel Semestriel Annuel N ADHÉRENT COMMENT REMPLIR CE MANDAT 1 - Complétez le présent document en précisant : - vos noms et adresse - les références du compte à débiter 2 - Datez et signez 3 - Retournez cet imprimé accompagné obligatoirement de votre relevé d identité bancaire à votre agence TIERS DÉBITEUR Coordonnées de la personne pour qui vous payez Cette personne doit être différente du titulaire de compte Nom Adresse Code postal Ville Pays CRÉANCIER M comme Mutuelle 88, boulevard de la Liberté Lille France Identifiant créancier SEPA-ICS : FR 92 ZZZ ENGAGEMENT En signant ce mandat, vous autorisez notre organisme à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de notre organisme. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Conformément à la réglementation en vigueur le premier prélèvement ne pourra intervenir qu après l expiration d un délai de 14 jours calendaires à compter de la signature du présent mandat. Ce délai peut être réduit sous condition d un accord entre le créancier et le débiteur, cet accord est formalisé par la mention bon pour accord concernant un prélèvement anticipé Vos droits concernant ce mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. À Signature : précédée de la mention manuscrite "Bon pour accord concernant un prélèvement anticipé" Le Conformément à la loi " Informatique et Liberté " du 6 janvier 1978 (n 78-17) Article 34, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données portées dans nos fichiers. M comme Mutuelle Siège social : 88, boulevard de la Liberté Lille Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siren : MA-GES-007-V01 Réalisation M comme Mutuelle SIREN

5 COTISATION MENSUELLE 2015 / 2016 par personne inscrite au contrat selon son âge (au 1 er janvier de l année) et la formule de garanties choisie Formule SECURITE Cotisation mensuelle en pour 2015 maintenue jusqu au 01/01/2017 Adulte de moins de 65 ans 41,21 Adulte entre 65 et 75 ans 48,82 Adulte de plus de 75 ans 62,77 Enfant 16,48 Formule TRANQUILLITE Cotisation mensuelle en pour 2015 maintenue jusqu au 01/01/2017 Adulte de moins de 65 ans 79,25 Adulte entre 65 et 75 ans 84,01 Adulte de plus de 75 ans 114,12 Enfant 31,70 Formule SERENITE Cotisation mensuelle en pour 2015 maintenue jusqu au 01/01/2017 Adulte de moins de 65 ans 90,03 Adulte entre 65 et 75 ans 96,69 Adulte de plus de 75 ans 125,22 Enfant 37,09 Enfant = mineurs ou enfants âgés de 18 à 28 ans à votre charge fiscalement, s'ils poursuivent des études ou sont demandeurs d'emploi, sans limite d'âge pour les enfants handicapés. Adhésion à l association Assurance & Solidarité : OFFERTE (5 à l adhésion et au renouvellement annuel du contrat) Souscription duo (dès 2 personnes au contrat) = rabais permanent de 5% sur l ensemble de la cotisation à déduire directement du montant total mensuel de votre cotisation à reporter sur votre bulletin individuel d adhésion Partenariat avec Les Petits Frères des Pauvres

6 DOCUMENTS A FOURNIR POUR ADHÉRER Cochez les cases pour vous aider : Bulletin d adhésion complété et signé Mandat de prélèvement SEPA complété et signé Relevé d'identité Bancaire (RIB ou RIP) Copie des attestations d affiliation de Sécurité Sociale des personnes à assurer (CPAM, RSI, MSA, ) Nb : Vous pouvez la télécharger sur ou sur les bornes de service des centres de sécurité sociale (il ne s agit pas de votre carte Vitale). Copie de la Carte Nationale d'identité recto/verso ou passeport Copie d un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (facture EDF, service des eaux). Formulaire «Devoir de conseil - diagnostic des besoins» renseigné J envoie mon dossier complet sous pli affranchi à : SOLIDAIRE ASSUR Innoserve, Résidence Elysée 517, avenue de la République MARCQ EN BAROEUL Je me pose une Question J appelle! (selon opérateur, prix d un appel local) du lundi au vendredi, de 9h à 18 heures Conseil : si vous aviez un contrat santé avant d adhérer à Solidaire Assur, vous avez effectué sa résiliation et conservé la preuve d envoi et de réception de votre lettre recommandée. Petits Frères des Pauvres Avril 2016

7 Chère Adhérente, Cher Adhérent, FICHE AMBASSADEUR SOLIDAIRE Vous avez pu apprécier les conseils, les garanties et les tarifs que nous proposons. La défense de vos intérêts face aux assureurs pour des remboursements et des services encore meilleurs et moins chers sont nos objectifs permanents. Les économies que nous permettons de faire sont possibles par la force du collectif et la solidarité. Nous fonctionnons avec des frais commerciaux volontairement réduits pour maintenir d excellents tarifs. C est pourquoi, par solidarité, nous vous invitons à vous joindre à cette action d entraide en : (cochez la case de votre/vos choix) VOUS : devenant «ambassadeur» et en organisant une réunion d information dans votre entourage, votre quartier (aucun engagement contractuel ou financier) nous recommandant auprès d un ami, d un membre de votre famille, d une association, (nous ne pratiquons aucune «vente forcée») NOM : PRENOM : Adresse : Code postal et Ville : Téléphone : PERSONNE A CONTACTER : NOM : PRENOM : Adresse : Code postal et Ville : Téléphone : NOM : PRENOM : Adresse : Code postal et Ville : Téléphone : A retourner soit : par par courrier : Solidaire assur / Innoserve - Résidence Elysée 517, Avenue de la République Marcq en Baroeul Si vous souhaitez contacter Solidaire Assur, nous sommes à votre écoute au

8 Demande de modification Merci de joindre à cette demande de modification 1. En cas de modifications des coordonnées bancaires. Le relevé d identité bancaire joint à ce bulletin remplace tout autre relevé qui aurait pu être transmis à M comme Mutuelle. 2. La photocopie de votre attestation de droits de Sécurité sociale accompagnant votre carte Vitale, et celle de votre conjoint, concubin ou pacsé (joindre un document justifiant de votre vie commune ou l'attestation du PACS) si vous l inscrivez en qualité d ayant droit, ainsi qu un certificat de radiation de votre précédente mutuelle. 3. Pour les enfants étudiants, en contrat d apprentissage, en contrat de professionnalisation, inscrits dans un cursus de formation ou demandeurs d'emploi (couverts jusqu'à leur 28 e anniversaire) ou adultes handicapés (repris sous le numéro de Sécurité sociale de l'un des parents), joindre une photocopie de l'attestation de droits Sécurité sociale accompagnant leur carte Vitale et un certificat de scolarité ou tout autre justificatif. 4. Votre mandat de prélèvement SEPA si votre cotisation est prélevée sur votre compte. N d'adhérent : à remplir en lettres CAPITALES LE MEMBRE PARTICIPANT Nom de naissance Nom marital Date de naissance cgd cgd cgggd Adresse Code Postal cggggd Ville Tél. cgd cgd cgd cgd cgd N Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd J accepte de recevoir par des informations sur les produits M comme Mutuelle Situation de famille Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Concubin(e) ou Pacsé(e) Séparé(e) de corps ou divorcé(e) NATURE DE LA MODIFICATION Modification des coordonnées Inscription enfants/concubin, conjoint, pacsé Je change d option : Autre : Radiation : membre participant concubin/conjoint enfants Souhaitez-vous un certification de radiation? Non Oui (si oui, merci de joindre à ce bulletin la carte d adhérent) Modification à compter du : cgd cgd cgggd Nouveau tarif applicable : LE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ (Cf. Pièce justificative n 2) Nom de naissance Nom marital Date de naissance cgd cgd cgggd N Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd LES ENFANTS (Cf. Pièce justificative n 3) Enfant 1 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 2 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 3 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 4 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Enfant 5 : Nom Date de naissance cgd cgd cgggd Je certifie sincères et véritables les renseignements figurant sur ce document. Signature du membre participant : (précédée de la mention lu et approuvé ) Fait à le cgd cgd cgggd SAN-DEV-064-V02 Réalisation M comme Mutuelle SIREN Les informations recueillies ont un caractère obligatoire et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Sauf avis écrit contraire de votre part, adressé à notre Service Relation Clients (88, boulevard de la Liberté Lille), ces informations pourraient être utilisées à des fins de prospection et/ou communiquées à des tiers. Conformément à la loi 78/17, vous disposez, auprès de ce service, d'un droit d'accès, de rectification et de suppression de ces données. Siège social : 88, boulevard de la Liberté CS Lille Cedex mcommemutuelle.com Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Siren :

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