PMA et médecine générale Dr Jacques CAPRASSE Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique - CHA Libramont

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1 PMA et médecine générale Dr Jacques CAPRASSE Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique - CHA Libramont Face à un problème d infertilité 3 grandes questions : Existe-t-il réellement un problème d infertilité? Existe-t-il une cause simple à cette absence de conception? Quel premier bilan envisager? 1/. Existe-t-il réellement un problème d infertilité? Date début des rapports sexuels sans pratiques anticonceptionnelles - taux de conception spontanée / cycle : 15 25% (couple N fertile, RS réguliers en période périovulatoire) : 1 chance/4 à 6! Délai nécessaire à la conception en fonction du temps de rapports sexuels sans contraception. Fertilité du couple dépend chance statistique!! Si traitement en fonction cause, nécessaire de l appliquer plusieurs cycles Age des partenaires : - Femme : fécondité de puberté à 24 ans, puis stable jusqu à 30 ans, puis rapide jusqu à la ménopause - Homme : fécondité de puberté à 24 ans (max) puis progressive mais lente Fréquence des rapports sexuels - % de γ / mois en fonction du nombre de RS/semaine - préciser type de cohabitation! - RS pluriquotidiens : effet contraire! - Pouvoir fécondant du sperme avec le rythme des éjaculations (motilité pour des abstinences > 5-6) Couple < 30 ans, > 2 ans (relatif) Couple > 30 ans, > 1 an Couple > 37 ans, > 6 mois Quel que soit durée d exposition, si étape clinique décèle des anomalies! (cfr question 2) 2/. Existe-t-il une cause simple à cette absence de conception? Durée d exposition aux rapports sexuels non protégés : Fréquence des rapports sexuels - Optimum > ou = 4/semaines - Cause rareté des rapports sexuels : impuissance, problème d éjaculation, intromission incomplète (vaginisme, dysparunie), pratiques sexuelles inadéquates Notion de période de fécondabilité - 2 à 3 jours avant décalage thermique - à propos du «mythique» 14 ème j, et du cycle de 28j : notion de cycle régulier! - survie des spermatozoïdes et de l ovule! Corriger certaines impressions comme la perte de sperme après rapports sexuels En pratique : - Eviter prise de Température, tests d ovulation, «calculs savants», - «mettre du cœur à l ouvrage!» - méthode artisanale Soupçonner des anomalies possibles sur base de interrogatoire et examen clinique général et gynécologique : - Femme : état de santé général, troubles menstruels (irrégularités, oligo spanioménorrhée sévère, antécédents infectieux pelviens, chirurgie gynéco, appendicite compliquée (pelvipéritonite) - Homme : état de santé général, hypogonadisme évident, profession, antécédents de cryptorchidie opérée ou non, atteintes testiculaires inflammatoires ou traumatiques, maladies vénériennes, chirurgie hernie, hydrocèle, 3/. Quel bilan envisager?

2 3 grandes questions : - Y a-t-il ovulation? - Les voies génitales féminines sont-elles normales? - L interaction sperme-glaire est-elle normale? Bilan complet à réaliser (hystérosalpingographie si IIU, signe d appel) FIVETE : Indications Absolues : - absence de trompes / LDT (salpingostomies partiellles) - altérations tubaires majeures : Nb : hydrosalpinx salpingostomie pré-fiv - problème ovarien type MP précoce, dysgénésie gonadique (Turner), agénésie gonadique : don ovocyte ou don d embryon - Diagnostic pré-implantatoire (anomalies génétiques, anomalies chromosomiques, anomalies liées à l X) : maladie identifiée, grave, incurable au moment du diagnostic - masculines : < 1M mob prog : FIV classique < 0,5 M mob prog : FIV + ICSI Azoospermie : MESA, PESA, TESE, TESA + ICSI Relatives - après échec des autres techniques de PMA après échec de 6 cycles : IIU : 3 à 6 - FC à répétition : fausse réponse!! - Age : 40 ans et +.. mais. - Stimulations ovariennes monofolliculaire incontrolables (ovaires micropolykystiques) - Stérilité idiopathique (FIV diagnostique) Etapes de la FIVETE (fécondation in vitro et transfert d embryons) Principe : reproduire au laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes Etapes : - stimulation de la croissance folliculaire - Déclenchement de l ovulation et programmation de la ponction - Ponction - Le prélèvement de sperme - La fécondation in vitro proprement dite - Le transfert d embryons Suivi postfivete - Le test de γ - Les chances de succès - Les embryons surnuméraires : congélation décongélation - Les complications - Le devenir des enfants nés par FIVETE Etape 1 : stimulation de la croissance folliculaire But : maturation d un maximum de follicules Suivi : échos transvaginales et doho E2 Types de schéma de stimulation Long : rôle agoniste : désensibilisation Court : rôle agoniste : flare up puis désensibilisation - mauvaises répondeuses - d emblée après certain âge (38 ans), + fonction réserve ovarienne Antagonistes de GnRH (Orgalutran ) CETROTIDE - prévention OHSS : déclenchement par agoniste ; stimulation à très basse dose - mauvaises répondeuses : agoniste 5j puis antagoniste. Produits utilisés Agoniste du GnRH : - Decapeptyl 3.75 (dépôt IM)

3 - Decapeptyl 0.1 (SC quotidien) - Suprefact : 3 à 4/j Gonadotrophines : - Urinaires : Ménopur Metrodin Pregnyl Profasi - Recombinantes : Puregon Gonal F Etape 2 : déclenchement de l ovulation et programmation de la ponction Fonction suivi échographie (taille et nombre des F) en corrélation avec dosages hormonaux E2 Produit utilisé : Pregnyl 5000 Profasi Etape 3 : La ponction Hospitalisation de jour Ponction échoguidée Etape 4 : Le prélèvement de sperme Echantillon frais le jour de la ponction Congélation préalable de sécurité Prélèvement particuliers : MESA, PESA, TESE, TESA Etape 5 : La fécondation proprement dite FIV classique : à spermatozoïdes mobiles mis au contact des ovules FIV avec ICSI (microinjection) : Etape 6 : Le transfert d embryons Cathéter voie vaginale Transfert échoguidé Suivi post transfert Soutien de phase lutéale : Utrogestan vaginal 3 x 2/j ; +/- Pregnyl 1500 J3-6-9 Repos relatif ; activités professionnelles au cas par cas Test de γ J14 (J0 : pick-up) - Test + : suivi biologique évolution de HCG) et clinique; écho en fonction de la symptomatologie, HCG > 1500 UI; Utrogestan T1 - Test - : discussion avec le couple après débriefing du dossier en staff - Nouvelle tentative : fonction du psychologique et physique (laisser passer un cycle min ou + si OHSS) Les Résultats de la FIVETTE Taux moyen de réussite - Fort dépendant de l âge, indication - 32% γ par transfert - > 42 ans < 3% ; > 40 ans 10% % dans les meilleurs cas! Les embryons surnuméraires Congélation azote liquide : E de bonne qualité Décongélation : 25 30% non récupérés Taux réussite : 12,5% par transfert Préparation endomètre : cycle spontané, CC, gonadotrophines, schéma artificiel (Progynova - Utrogestan ) Complications de la FIVETE Incidence faible : < 1% MAIS requiert attention particulière car - E traitement non vital - Femmes jeunes - A priori en bonne santé

4 Importance - de la prévention en tenant compte des facteurs de risque - d un diagnostic précoce de ces complications pour R/optimal avec minimum de séquelles Or, manifestations parfois à distance de la FIVETE - Rôle du médecin généraliste - Informations aux patientes Types de complications Complications de la stimulation ovarienne - Hyperstimulation ovarienne - Torsion annexielle Complications du prélèvement d ovocytes - Hémorragie - Lésions des organes pelviens - Infection Pathologie de la grossesse jeune - Grossesses multiples - GEU Complications de la stimulation ovarienne Hyperstimulation ovarienne (OHSS) Fréquence : rare : - Forme légère et modérée : Forme sévère : 1% Survenue réponse ovarienne incontrôlée à la stimulation Symptomatologie OHSS Région pelvienne et abdominale - taille ovaire ( 12 cm) : inconfort, abdo : distension et douleurs abdo, nausées, vomissements, diarrhées, rare urétérohydronéphrose Hyperperméabilité vasculaire et csq hémodynamiques - Ascite épanchement pleural et péricardique - déplétion volémique intravasculaire et hémoconcentration - hyptota, réduction vol circulant, tachyc, p veineuse centrale, Q cardiaque, hypercoagulabilité - oligurie insuff rénale prérénale ; hypona+, hyperk+ Fièvre : 50% des cas Manifestations pulmonaires - Dyspnée, tachypnée, murmure vésiculaire, rare ARDS, EP Dysfonction hépatique - GOT-GPT, = GGT, bukun Ogis akc Phénomènes thromboemboliques - Thrombose veineuse ou artérielle - Surtout OHSS sévère mais possible OHSS modérée et légère - Parfois à distance du transfert, parfois plusieurs semaines après résolution de OHSS -! Troubles neuro après stim jusqu à 20SA OHSS : Prise en charge thérapeutique : Hospitalisation Complications de la stimulation ovarienne Torsion annexielle Essentiellement après pick-up - 1 cas avant ; jusqu à 13 SA Fréquence : - 0.1% / 7,% si OHSS sans γ/15% si OHSS + γ - Etude : dans 55% des torsions, γ + Prévention : vidange minutieuse de tous les follicules : max de taille de l ovaire Facteur de risque : volume ovarien Traitement : détorsion laparoscopie Le coût de la FIVETE Centre reconnus 19 en Belgique ; 9 en Wallonie registre national de toute s les procédures Statistiques nationales : BELRAP Demande d accord de remboursement à la mutuelle pour 6 cycles (terme-life)

5 Remboursement frais de laboratoire et des traitements par gonadotrophines Conditions - > ou = 42 ans - Limitation du nombre d embryon transféré Aspect psy de la FIVETE Entretien avec psychologue Réflexions séparément et mises en commun ensuite - parcours réalisé jusqu à présent - le chemin parcouru, les difficultés, pourraient-ils faire de vous des parents différents - quel type de parents serez-vous? - raconterez-vous à votre enfant le chemin parcouru? - si l enfant est là demain, quels aménagements devrez-vous faire? (carrière, horaire, ) - les tentatives ont échoués : comment allez-vous organiser votre vie? l adoption est-elle envisageable pour vous? - votre sexualité a-t-elle été affectée par ces démarches? (mieux, différents, + difficile, vraiment difficile) CONCLUSIONS Fivete : technique porteuse d espoir extraordinaire face stérilité Taux réussite sont bons mais pas 100% Importance aspect psychologique et humain Rôle du médecin généraliste : information des possibilités et indications de la FIVETE, déroulement dans les grandes lignes, dépistage gestion des complications, soutien psy!