Les tendinopathies trochantériennes. le traitement chirurgical. L ANATOMIE de la région TROCHANTERIENNE ANATOMIE. Le trochanter Vue latérale

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1 Les tendinopathies trochantériennes L ANATOMIE de la région TROCHANTERIENNE le traitement chirurgical A. Wajsfisz ; P. Djian Clinique Nollet - Cabinet Goethe - Paris ANATOMIE Vue antérieure Le trochanter Vue latérale Le grand trochanter Les tendons des muscles fessiers Les bourses péri articulaires. Postérieur Antérieur GLUTEUS MINIMUS GLUTEUS MEDIUS Le trochanter Vue supérieure Vue postérieure Subgluteus maximus Subgluteus medius Subgluteus minimus GLUTEUS MEDIUS 1

2 Le gluteus medius Le Tensor fasciae latae Avt Bs Ht Le gluteus maximus Post Rôle : extenseur et rotateur externe GLUTEUS MEDIUS GLUTEUS MINIMUS Rôle : Faisceau anté antérieur : flé fléchisseur et rotateur interne Faisceau posté postérieur : extenseur et rotateur externe ENSEMBLE : ABDUCTEUR Le gluteus MINIMUS Rôle : rotateur interne et faiblement abducteur Les bourses: 3 constantes Trochanteric bursa (subgluteus bursa maximus) Subgluteus medius bursa Subgluteus minimus bursa Rôle : rotateur interne et faiblement abducteur 2

3 Les bourses Les bourses TROCHANTERIC BURSA D après RESNICK D après RESNICK Les bourses BURSITE ISOLEE Ht frontal Av axial Jeune Sportif (microtraumatismes répétés) Irritation plan de glissement Diag. ECHO ou IRM SUBGLUTEUS MINIMUS SUBGLUTEUS MEDIUS Bursite isolée Bursite isolée Infiltration Ht sagit. Voie d abord Postéro-latérale Ar trans 3

4 Tendinite calcifiante Tendinopathie Femme agée Association fréquente aux bursites Fréquemment associée à bursite: >40% Calcif du G.Medius facilement repérée Calcif du G. minimus (antérieure) plus difficile Les atteintes tendineuses prennent tous les aspects connus jusqu à la rupture. Tendinopathie ES T1 T2 FS Tendinopathie Rupture partielle/complète Désinsertion Rupture fraîche: Importance des réactions inflammatoires notamment de bursite associée Gluteus minimus Rupture ancienne: atrophie et dégénérescence graisseuse des masses musculaires 4

5 Gluteus medius Glutéus minimus Gluteus medius Place de l échographie Des progrés à faire Plans graisseux svt épais Hypoéchogénicité mais souvent manque de spécificité: Bursite? Bursite et tendinopathie? Tendinopathie, Rupture? Masses musculaires? L IMAGERIE COMPRENDRE ANATOMIE POUR SAVOIR INTERPRETER IMAGERIE CONFIRMATION PAR IMAGERIE: Fréquence des pathologies mécaniques et tendineuses dégénératives Traitement chirurgical des tendinopathies de la région trochantérienne Kingzett-Taylor AJR99: Revue de 250 IRM 35 patho 22 G.Medius (8 R.complètes, 14 R.partielles) 4O% des ruptures sont asso à bursite, distendue dans 5/8 des ruptures complètes Atteinte G.minimus moins fréquente et souvent asso G.Medius Idem Dt ou Ge. Bilatéralité 2/35 6patients opé opérés 5

6 Traitement Traitement conservateur Repos.AINS.Physiothérapie Infiltrations «loco dolenti» Traitement Traitement chirurgical Ouverture du fascia lata Résultats % à semaines ( Shbeeb J Rheumatol 1996) Chirurgie exceptionnelle Réparation des tendons du gluteus medius ou gluteus minimus Traitement chirurgical Traitement chirurgical Ouverture du fascia-lata : ressauts de hanche bursites isolées. Réinsertion des tendons du gluteus medius (partie antérieure) et du tendon du gluteus minimus Fils non résorbable (tranchée osseuse ou matériel de réinsertion transosseuse) attention au nerf du gluteus medius! Suites opératoires Appui immédiat lors d ouverture du fascia lata. Pas d appui 6 sem en cas de réinsertion tendineuse SÉRIE 52 Patients opérés entre 1/1/2002 et 30/06/ Hommes 46 Femmes Age moyen : 65 ans (42-85) Coté : 27 Droits, 25 gauches Matériel et méthode Début progressif : 49 cas Début brutal post traumatique : 3 cas (H) Symptomatologie : 36 mois en moyenne (6-60) Douleur mécanique : 100% Douleur nocturne : 67 % Boiterie de Trédenlenbourg : 45 % 6

7 Matériel et méthode Examen Douleur à la palpation du grand trochanter : 85 % Appui monopode douleur au delà de 30 sec. Mobilité de hanche normale Force musculaire en abduction : diminuée dans 87 % des cas Dérotation externe contrariée : 98 % des cas Force musculaire en dérotation externe diminuée dans 95 % des cas Matériel et méthode IRM : avulsion de la lame antérieure du moyen fessier 100% des cas Avulsion du tendon postérieur du moyen fessier 1 cas Avulsion du petit fessier 56 % des cas Amyotrophie du moyen fessier : 78 % des cas Dégénérescence graisseuse : 15 % des cas Matériel et méthode Constations opératoires Avulsion de la lame antérieure 100% des cas Avulsion du petit fessier : 60 % des cas Rétraction de la lame antérieure : 43 % des cas Qualité de la lame antérieure : bonne dans 85 % des cas Utilisation de deux ancres dans 100% des cas Trois ancres lorsqu il y a une atteinte du petit fessier Constats chirurgicaux Défects tendineux arrondis ou ovalaires Bords scléreux Bursite souvent associées Atteinte possible de la capsule articulaire Réaction osseuse trochantérienne Matériel et méthode Suites opératoires Pas d appui pendant 45 jours Pas simulé dans tous les cas Fauteuil roulant chez les personnes agées Résultats Très bons résultats dans 72 % des cas. Pas de douleur Pas de boiterie Force musculaire : 4 ou 5 Bons résultats dans 10 % des cas Quelques douleurs nécessitant des antalgiques Pas de boiterie Force musculaire 7

8 Résultats Pas d amélioration : 18 % des cas Analyse des résultats Facteurs prédictifs Dégénerescence graisseuse supérieure au st III Amyotrophie supérieure à 50 % Littérature Kagan 1996 (CORR) 5 patients avec réinsertion transosseuse - 5 bons résultats Bunker 1997 (JBJS) rapporte 11 cas de désinsertion tendineuse lors de fracture pertrochantérienne sur une série consécutive de 50 patients. Pas de réparation; Incidence de 22% Howell idem sur 176 cas d arthroplastie de hanche Conclusion Pathologie en cours de démembrement où le traitement chirurgical a certainement une place L endoscopie pourrait être développée pour les sections du fascia lata et les réparations tendineuses Conclusion Analogie avec la coiffe des rotateurs de l épaule (sans acromion!) Gluteus minimus / subscapularis Gluteus medius / supraspinatus Gluteus maximus / deltoïde Conclusions Démembrement des tendino-bursites trochantériennes Bursites simples par frottement (sportif) Tendinopathies calcifiantes et bursites aigues Tendinopathies non rompues Ruptures tendineuses Perforations trophiques / dégénérescence graisseuse Conclusion Possibilités chirurgicales (réparation) Résultats satisfaisants Possibilités d infiltrations radioguidées en particulier dans les bursites isolées traitement endoscopique?? débridement / réinsertion 8