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1 Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. : Tél. : Téléc. : Renseignements sur l'entreprise de la proposante ou du proposant, ou encore de la titulaire ou du titulaire (prénom, nom de famille) Numéro de contrat ou de proposition d'assurance : Le présent formulaire doit être rempli lorsque le titulaire est une entreprise ou une organisation. Veuillez remplir la section applicable : 1. IDENTFICATION DE L'ENTITÉ Veuillez remplir la section applicable : a) Société par actions b) Entreprise à propriétaire unique / partenariat / association / syndicat c) Organisme sans but lucratif d) Succession ou fiducie Veuillez remplir les renseignements suivants pour tous les fiduciaires, les bénéficiaires, les exécuteurs testamentaires ou les disposants d'une fiducie ou d'une succession. a) société par actions au complet légal de la société par actions Numéro d'entreprise ou numéro d'entreprise du Québec Numéro de constitution Date de constitution (jj/mm/aaaa) Compétence (fédérale ou provinciale) Adresse (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal Adresse courriel Veuillez fournir une description de l'activité principale de l'entreprise (dans le cas d'une société de portefeuille, veuillez décrire la nature des entreprises dont elle est responsable) Exercez-vous d'autres activités commerciales sous d'autres noms? Veuillez les énumérer : J'ai joint les documents suivants : (vous devez choisir au moins une option pour «a)» et une option pour «b)») a) Preuve de l'existence de l'entreprise (vous devez en choisir au moins une) q Copie des statuts constitutifs q Permis d'exploitation d'un commerce q Numéro d'enregistrement de nom d'entreprise ou de recherche de nom d'entreprise a) Preuve du pouvoir de lier les parties (vous devez en choisir au moins une) q Règlement administratif q Résolution de l'entreprise q Attestation de fonctions q Autre Veuillez indiquer le nom des dirigeants de la société par actions : 594FR(2014/07/01) page 1 de 7

2 Renseignements sur l'entreprise 1. IDENTIFICATION DE L'ENTITÉ (SUITE) b) ENTREPRISE À propriétaire UNIQUE / partenariat / association / SYNDICAT au complet de l'entité Numéro d'entreprise ou numéro d'entreprise du Québec Numéro de constitution(s'il y a lieu) Date de constitution(s'il y a lieu)(jj/mm/aaaa) Compétence (fédérale ou provinciale) Adresse (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal Adresse courriel Veuillez fournir une description de l'activité principale de l'entreprise (dans le cas d'une société de portefeuille, veuillez décrire la nature des entreprises dont elle est responsable) Veuillez indiquer le nom des dirigeants de l'organisation : Veuillez joindre l'un des documents suivants selon le cas : q Entreprise à propriétaire unique et partenariat : copie du permis d'exploitation d'un commerce ou de l'enregistrement de nom de l'entreprise (ne constitue pas une exigence si le nom de la compagnie est le nom exact de la propriétaire ou du propriétaire) q Syndicat : copie de la plus récente convention collective q Association : copie des règlements administratifs, de la convention d'association ou du contrat nominal (Québec) q Société à responsabilité limitée ou autre type de société : statuts constitutifs c) ORGANISME SANS BUT LUCRATIF (constitué en société ou non) au complet de l'organisme sans but lucratif Numéro de constitution (s'il y a lieu) Date de constitution (s'il y a lieu) (djjd/mm/aaaa) Compétence (fédérale ou provinciale) Adresse (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal Adresse courriel Veuillez fournir une description de l'activité principale de l'entreprise (dans le cas d'une société de portefeuille, veuillez décrire la nature des entreprises dont elle est responsable) J'ai joint l'un des documents suivants (s'il y a lieu) : q Copie des statuts constitutifs q Permis d'exploitation d'un commerce L'organisme sollicite-t-il des dons auprès du public? q Oui q Non Veuillez indiquer le nom des dirigeants de l'organisme : q Numéro d'enregistrement de nom d'entreprise ou de recherche de nom d'entreprise L'organisme est-il enregistré auprès de l'agence du revenu du Canada? q Oui q Non Dans l'affirmative, indiquer le numéro d'enregistrement : 594FR(2014/07/01) page 2 de 7

3 Renseignements sur l'entreprise 1. IDENTIFICATION DE L'ENTITÉ (SUITE) d) SUCCESSION OU FIDUCIE Veuillez remplir les renseignements suivants pour tous les fiduciaires, les bénéficiaires, les liquidateurs ou les disposants d'une fiducie ou d'une succession. Veuillez indiquer le choix approprié : nom adresse Fonction détaillée J'ai joint une preuve de l'existence de l'entreprise (vous devez en choisir au moins une) : q Accord ou acte de fiducie q Testament ou documents successoraux 2. propriété bénéficiaire La propriété bénéficiaire consiste en une propriétaire ou un propriétaire bénéficiaire qui détient une part de 25 % ou plus de l'entreprise ou de l'entité. Veuillez remplir la section ci-dessous pour chaque propriétaire bénéficiaire. q Personne ne détient 25 % des parts ou plus de l'entreprise ou entité mentionnée précédemment. (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse personnelle (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse personnelle (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse personnelle (numéro municipal et nom de la rue) Ville Province Code postal Si vous n'êtes pas en mesure de fournir les renseignements de toute personne actionnaire, veuillez expliquer pourquoi : 594FR(2014/07/01) page 3 de 7

4 RENSEIGNEMENTS SUR L'ENTREPRISE 3. VÉRIFICATION DE L'IDENTITÉ Utiliser cette section à des fins de vérification de l'identité de tout individu détenant l'autorité de signer ou de donner une orientation au profit de l'entité ou des groupements sans personnalité morale en ce qui a trait au numéro de proposition d'assurance, de demande de souscription ou de contrat mentionné ci-dessus. Veuillez fournir UNE pièce d'identité actuelle et originale avec photo délivrée par le gouvernement canadien (p. ex. permis de conduire, passeport, carte de citoyenneté ou carte de résident permanent). Si vous ne possédez pas l'une de ces pièces d'identité, veuillez fournir DEUX autres pièces d'identité sont requises (p. ex. acte de naissance et l'un des documents suivants : passeport étranger, carte d'identité d'employé, carte NAS, carte de crédit ou carte de santé provinciale (à l exception des provinces de l'ontario, du Manitoba et de l'île-du-prince-édouard). (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse Emploi (avec précisions) (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse Emploi (avec précisions) (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse Emploi (avec précisions) 594FR(2014/07/01) page 4 de 7

5 RENSEIGNEMENTS SUR L'ENTREPRISE Le terme entité désigne une société par actions/compagnie, une fiducie, une société de personnes, une association ou une autre organisation. Le terme FATCA désigne la loi des États-Unis d Amérique (É.-U.) intitulée Foreign Account Tax Compliance Act. Le Canada a signé avec les États-Unis un accord prévoyant l amélioration de l échange de renseignements fiscaux, en vertu duquel les institutions financières canadiennes déclarantes doivent repérer et signaler certains types de comptes. Pour de plus amples renseignements sur cet accord, visitez le site Nous utiliserons les renseignements figurant dans le présent formulaire pour déterminer nos obligations de déclaration aux autorités fiscales. Selon la classification de l entité aux termes de la FATCA, nous pourrons faire le signalement à l Agence du revenu du Canada (ARC). 4. Classification fiscale internationale d une entité Directives : Les termes utilisés dans cette section sont définis dans l accord. Pour de plus amples renseignements sur la classification de l entité, consultez la conseillère ou le conseiller fiscal ou encore autre conseillère ou conseiller de l entité, ou visitez le site Aux fins de la déclaration aux autorités fiscales, quelle est la classification de l entité aux termes de la Fatca? q Personne des É.-U. q Personne désignée des É.-U. Veuillez indiquer le numéro d identification-impôt en tant que contribuable aux États-Unis (). q Autre qu une personne désignée des É.-U. Veuillez indiquer pourquoi l entité n est pas une personne désignée des É.-U. q Entité étrangère (non américaine) non financière (EENF) q EENF active q EENF passive. Veuillez remplir la section 5 ci-dessous. q Institution financière étrangère (non américaine) (IFE) Veuillez sélectionner ci-dessous le type approprié d IFE et indiquez le numéro d identification d intermédiaire mondial (GIIN), au besoin. q Bénéficiaire effectif exempté q IFE réputée conforme. Indiquez ci-dessous le GIIN, si l IFE est inscrite. q Institution financière canadienne. Indiquez ci-dessous le GIIN. q Autre institution financière d une juridiction partenaire. Indiquez ci-dessous le GIIN. q IFE participante. Indiquez ci-dessous le GIIN. q Institution financière non participante GIIN 5. Renseignements concernant les personnes détenant le contrôle d une EENF passive Directives : Cette section doit être remplie dans le cas des EENF passives seulement. Elle ne vise pas les autres types d entités. q Fiducies : Fournir les renseignements demandés ci-dessous au sujet des particuliers qui sont, directement ou indirectement, bénéficiaires, constituants ou fiduciaires de la fiducie. q Autre types d EENF passives : Est-ce qu un ou des particuliers possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l entité? q Non Dans la négative, passez à la section 6. q Oui Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous au sujet de chaque particulier. Si vous manquez d espace, veuillez remplir un autre formulaire. 594FR(2014/07/01) page 5 de 7

6 RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE 5. Renseignements concernant les personnes détenant le contrôle d une EENF passive Prénom Initial du second prénom q Non q Oui Dans l affiramtive, veuillez fournir le numéro d identification-impôt en tant que contribuable aux États-Unis (). Prénom Initial du second prénom q Non q Oui Dans l affiramtive, veuillez fournir le numéro d identification-impôt en tant que contribuable aux États-Unis (). Prénom Initial du second prénom q Non q Oui Dans l affiramtive, veuillez fournir le numéro d identification-impôt en tant que contribuable aux États-Unis (). Prénom Initial du second prénom q Non q Oui Dans l affiramtive, veuillez fournir le numéro d identification-impôt en tant que contribuable aux États-Unis (). 594FR(2014/07/01) page 6 de 7

7 RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE 6. Déclaration et signature de l entité qui est le proposant/demandeur/propriétaire du contrat/autre titulaire de compte Dans la présente section, le terme vous désigne les signataires autorisés ou les fiduciaires qui signent ci-dessous. La titulaire ou le titulaire de compte convient de nous aviser immédiatement de toute erreur, omission ou modification touchant les renseignements fournis dans le présent formulaire, y compris tout changement au statut de résident des É.-U. ou de citoyen des É.-U. d une personne détenant le contrôle, ou tout changement de classification du titulaire de compte aux termes de la FATCA. En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit : Vous êtes autorisé à signer au nom de la titulaire ou du titulaire de compte. Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, à votre connaissance, complets, à jour et exacts. Prénom Initial du second prénom Signature de la signatiare ou du signataire autorisé ou encore de la fiduciaire ou du fiduciaire Titre Date (jj-mm-aaaa) Prénom Initial du second prénom Signature de la signatiare ou du signataire autorisé ou encore de la fiduciaire ou du fiduciaire Titre Date (jj-mm-aaaa) Prénom Initial du second prénom Signature de la signatiare ou du signataire autorisé ou encore de la fiduciaire ou du fiduciaire Titre Date (jj-mm-aaaa) 7. DÉCLARATION DU CONSEILLER À ma connaissance, les renseignements fournis sont complets et véridiques. Les renseignements sur l identification inscrits concordent avec les renseignements originaux valides et non expirés qui m ont été montrés au cours d un entretien en personne. Signature de la conseillère ou du conseiller Date (jj/mm/aaaa) Code du conseiller Nota : si vous possédez ce contrat, vous ne pouvez pas signer en tant que conseillère ou conseiller. Le cas échéant, la présente déclaration doit être remplie par un autre conseiller agréé engagé par contrat. 594FR(2014/07/01) page 7 de 7

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