Le partogramme de Friedman est-il toujours adapté à la gestion du travail des primipares? Par Marion DE MOT et Anne MIGNON

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1 Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine Campus Erasme Catégorie Paramédicale 808 route de Lennik, Bâtiment P 1070 Bruxelles Accompagnatrices Coordinatrice de section : Mme Martine VOLON Conseillère scientifique : Dr Catherine DONNER Coordonnées Marion De Mot : marion.demot@gmail.com Anne Mignon : anne.mignon@akna.be Le partogramme de Friedman est-il toujours adapté à la gestion du travail des primipares? Par Marion DE MOT et Anne MIGNON Abstract Objectifs: Tenter de déterminer si le partogramme de Friedman est toujours adapté au suivi actuel du travail des primipares. Dans le cas contraire, en trouver les raisons et les alternatives possibles. Méthode: Revue de la littérature d Europe et d Amérique du Nord sur le sujet (études, revues d études, ouvrages scientifiques, essais ). A partir de l outil initial, nous avons abordé les partogrammes revisités par d autres auteurs et envisagé les phases du travail définies par chacun. Nous avons en particulier étudié celui de Zhang et al., élaboré pendant près de quinze ans sur un échantillon extrêmement large. Leur outil se base sur un questionnement proche des situations rencontrées actuellement au bloc d accouchement. Nous avons également cherché à identifier les facteurs pouvant influencer la durée du travail. Ceux que nous avons développés font partie intégrante de l obstétrique telle qu elle est pratiquée de nos jours. Ils interviennent également de manière récurrente dans les hypothèses des différents auteurs rencontrés. Résultats: Beaucoup de chercheurs ont déjà tenté d atteindre le même objectif. Soit en procédant eux-mêmes à des études, soit en construisant leur propre partogramme. Les résultats récents montrent que le travail physiologique peut s étendre jusqu à 5h au-delà de ce que proposait la courbe de Friedman pour les primipares. Les auteurs soulignent également qu un outil adapté permettrait de diminuer les interventions trop précoces, et, dès lors, de ne pas induire la pathologie malgré nous. Conclusions : La majorité des auteurs concluent que la courbe de Friedman n est plus adaptée à la société actuelle, tant en ce qui concerne les caractéristiques de la population que les méthodes utilisées dans la gestion du travail. La courbe proposée par Zhang et al., bien qu elle n ait pas encore été validée par tous, semble être la plus proche du travail physiologique tel qu il est rencontré actuellement. De plus, elle est déjà d application dans certaines institutions. Mots-clés: Friedman, partogramme, (phase du) travail, primipares, Zhang, dyscinésie Introduction Depuis 1955, l utilisation du partogramme s est imposée en obstétrique. C est à Emanuel Friedman [1] que l on doit le diagramme qui permet de suivre le déroulement du travail et de l accouchement. Au fil des décennies, d autres auteurs ont proposé leur propre version. 1

2 Alors que les mots «dyscinésie», corrigée ou non corrigée, et «travail non évolutif» reviennent de manière récurrente dans les différents dossiers de salle d accouchement, il serait intéressant de comprendre les raisons de cette situation, surtout en ce qui concerne l analyse du déroulement du travail : le partogramme utilisé, et plus particulièrement celui de Friedman, est-il toujours pertinent? Depuis 1955, la société a changé, et la pratique de l obstétrique avec elle : la moyenne d âge de la conception d un premier enfant chez les femmes est passée de 20 à 35 ans en Europe [2] ; les techniques telles que la péridurale, les injections d ocytociques, les administrations de prostaglandines et autres pharmacopées sont apparues, modifiant les différentes phases du travail [3, 4, 5]. Cette physiologie modifiée ne devrait-elle pas être accompagnée d un outil également modifié? Les dyscinésies en sont-elles vraiment? Cette revue de la littérature a été limitée aux pays dits occidentaux, c est-à-dire l Europe de l Ouest, les Etats- Unis et le Canada, où les conditions de travail correspondent aux nôtres et dont l analyse est donc pertinente. Nous avons également décidé, dans un désir de concision, d aborder ces sujets au travers des femmes primipares uniquement. Nous utiliserons ici le terme «primipare» selon la définition suivante : «une primipare est une femme qui accouche pour la première fois ou a accouché une seule fois» [6]. Puisque nous traitons du travail et non de la grossesse, nous avons estimé que ce terme convenait mieux que celui de «nullipare». C est dans ce cadre que notre question de recherche primaire a été définie comme telle : «Le partogramme de Friedman est-il toujours adapté à la gestion du travail des primipares?» Quels sont les avantages du partogramme? Est-il toujours un outil adéquat? Quelles sont les influences de l anesthésie péridurale, de l injection d ocytocine ou encore de la rupture artificielle de la poche des eaux (RAPE) sur la durée des différentes phases de travail? Et enfin, quels sont les autres partogrammes existants, quels sont leurs avantages et leur utilisation dans le monde? Seraient-ils applicables dans le cadre de notre société, de nos techniques et de nos populations de patientes? 2

3 Evolution du partogramme La courbe de Friedman 1 («the Friedman Labor Curve») est l un des partogrammes les plus célèbres et les plus utilisés pour la surveillance des parturientes en travail, facilement identifiable de par sa forme sinusoïdale. Par l élaboration de cette courbe dans les années 1950, le but 1 er de Friedman était d éviter les «pathologies de la naissance», c est-à-dire le décès de la mère ou de l enfant. Pour ce faire, il étudia 500 femmes, enceintes pour la première fois (âgées de 13 à 42 ans, avec une moyenne de 20 ans), et qui donnèrent toutes naissance à terme au cours de l année Dans la majorité des cas, il y eut une intervention médicale au cours du travail et/ou de l accouchement (induction/accélération du travail par ocytocine, sédation, forceps, césariennes, ). Il publia l année d après une étude décrivant le temps moyen qu il fallait au col des femmes en travail pour se dilater. Source : [En ligne] La dilatation cervicale variait seulement en pente, d après lui, selon la gestité (raison pour laquelle il établit également un graphique adapté aux multipares). Friedman alla plus loin que les chercheurs de l époque en divisant le temps de l accouchement en plusieurs phases (phase de latence, phase active dès 3cm de dilatation et délivrance), en reportant ses observations en graphique et en déterminant la durée moyenne qu il fallait pour l ouverture de chaque centimètre. Il peaufina ses résultats des années durant. Si la phase de latence ou la phase active devaient se prolonger au-delà des délais qu il avait définis ou encore si la dilatation stagnait pendant 2h, il déclarait qu il fallait suspecter une dystocie mécanique ou dynamique et donc agir (mais Friedman ne développe pas cet aspect dans son travail). Ses observations ont été depuis remises en question et réadaptées par différents confrères, dont O DRISCOLL et PHILPOTT ainsi que CASTLE, qui proposèrent deux versions différentes de partogramme. O Driscoll est également l auteur de l «Active Management of Labour», une technique de gestion du travail destinée à faire accoucher n importe quelle femme en 12h ou moins. [7] Les recherches menées par ces différents auteurs dans les années 70 prouvent l efficacité de l utilisation du partogramme et la réduction, grâce à lui, du travail prolongé, des césariennes et des décès périnataux par une identification précoce des situations à risque. Il faut attendre 1987, date d une conférence tenue à Nairobi sur la «Maternité sauve» 2, à l occasion de laquelle l OMS réévalue et promeut l utilisation à grande échelle du partogramme, dans le but de réduire les taux de décès maternels et infantiles et intègre définitivement le partogramme dans ses recommandations, publiant des manuels et des instructions relatives à l emploi de cet outil, et se faisant le grand défenseur de son utilisation. De 1990 à 2009, l OMS adaptera à deux reprises la première version, fortement inspirée du partogramme de Philpott et Castle. Par son utilisation, l OMS tend à démontrer une diminution du taux de césarienne. Il a dans les faits permis une diminution du travail prolongé et des septicémies en post partum. Les décès maternels dus à des complications sévères du travail ont lieu dans des milieux hospitaliers n utilisant pas ce genre d outil. [8] Utilisation actuelle du partogramme Tout au long de ces vingt dernières années, plusieurs autres chercheurs (Zangh et al. [9]) ont tenté de démontrer que la progression selon un schéma linéaire, soit d 1cm/h, prônée par Friedman n était pas en adéquation avec la réalité, ce qui pouvait amener à un surdiagnostic de dyscinésies, se terminant le plus souvent en 1 re césarienne (avec les risques connus pour les grossesses et accouchements suivants). Les interventions visant à accélérer le travail sont, selon eux, discutables à moins d avoir une dilatation cervicale inférieure à 0,5 cm/h. Ils ont entrepris dès lors d étudier les Source : [En ligne] 1 E. Friedman : américain, né le 9 juin 1926 à Brooklyn, New York, Etats-Unis. Il fit ses études de gynécologue-obstétricien au Columbia University College of Physicians and Surgeons. Diplômé docteur en Médecine en 1951, il entama sa spécialisation (residency) au Sloane Hospital for Women au Columbia-Presbyterian Medical Center. C est pendant ces années de résidence qu il commença à travailler sur ce qui allait devenir sa courbe. Emanuel Friedman fut également professeur de gynécologie-obstétrique à l Université de Harvard de 1969 à Il est aujourd hui retraité. 2 La «Safe Motherhood Conference», qui eut lieu en février 1987, avait pour objectif d attirer l attention sur la mortalité maternelle, et de provoquer une prise d actions concrètes tant nationales qu internationales. 3

4 données de 19 centres afin de laisser les résultats s exprimer par eux-mêmes. La courbe ainsi dessinée, de forme parabolique, leur semblait plus proche du travail actuel des primipares. Zhang et ses collaborateurs «permettent» un travail plus long mais surtout, prennent en compte la dilatation cervicale lors de l admission. Friedman VS Zhang Pourquoi ces différences dans les résultats de Zhang par rapport à Friedman. Est-ce une question d échantillon? D époque? D analyse des résultats? Zhang et ses collaborateurs, critiqués lors de leurs premiers résultats ont repris les données émises par Friedman et ont construit une toute autre courbe que lui, simplement en utilisant autrement les chiffres obtenus. Celle-ci évolue lentement, graduellement, sans point d inflexion (peut-être dû, selon eux, à la grande variabilité des nullipares au niveau dilatation cervicale dans l entrée en phase active, ce qui au final dessinerait une courbe moins fléchie puisque réparties dans le temps). Ils démontrent que la dilatation cervicale des primipares ne s accélère vraiment qu à partir de 6 cm. Ils émettent alors l hypothèse que les primipares entrent réellement en phase active au-delà de 5 cm de dilatation. Ils suggèrent également que la phase de décélération observée par Friedman en fin de phase active serait peut-être due à un manque d observation de la dilatation (TV) et que la dilatation complète n aurait été constatée que bien plus tard que lorsqu elle a réellement eu lieu. Enfin, ils terminent en disant qu intervenir 2h après ralentissement ou stagnation du travail serait trop restrictif avant 6 cm de dilatation, mais que 4h serait une limite trop permissive. Comme la vitesse de dilatation, selon leurs analyses, augmente au cours du travail, des normes graduées selon le degré de dilatation permettraient de mieux définir un réel arrêt du travail. Cela demanderait de revoir la définition actuelle de dyscinésie. Selon Friedman, il est attendu une dilatation allant de 1,2 cm à 3 cm/h, beaucoup plus rapide que ce qui est avancé par Zhang et ses collaborateurs : 0,4 à 2,4cm/h. À ce stade, nous pourrions dire que la faiblesse dans les études de Friedman comparé à Zhang et ses collaborateurs sont d une part : Un petit échantillon (500 femmes) vs très grand échantillon ( femmes), un seul centre fournisseur de données vs 19 centres, un seul auteur pour analyser vs 17 auteurs. Si l on compare les 2 courbes, sinusoïdale et parabolique, c est la seconde qui, si on la transpose au cm correspondant, montre visuellement un travail plus long. Tout au long de nos lectures, nous avons pu remarquer que ce qui pose le plus souvent problème sont les définitions des temps de travail qui diffèrent selon les auteurs. Il serait donc intéressant de revoir les limites et les normes de la phase qui nous intéresse particulièrement, c est-à-dire la phase active, afin de ne pas admettre trop tôt des femmes qui seraient encore en phase de latence et ne pas commencer trop tôt un partogramme qui conclurait trop tôt et par erreur à une dyscinésie. Une fois la mise en travail confirmée Les résultats récents de ZHANG et de ses collaborateurs montrent que la vitesse de dilatation devient plus rapide au fil des centimètres jusqu à 7-8 cm. Ensuite, elle est stable jusqu à 10 cm. Dès lors, les auteurs proposent un partogramme qui utiliserait leurs résultats au P95 pour chaque degré de dilatation. De nouvelles normes de normalité sont donc proposées, mais une fois que l on dépasse ce P95, que se passe-t-il? Dès le P95 selon Zhang, le problème est déjà installé : est-ce qu être au-delà du P95 induit de la pathologie? Si oui, à quel moment agir pour que ce taux de pathologie diminue? On voit alors l intérêt d une la ligne d alerte au P75, comme celle proposée par l OMS dès 1990, facilement identifiable dans la version colorée de 2009 (zones verte, orange et rouge délimitées par une ligne d alerte et une ligne d action). Outre les facteurs liés à la femme elle-même, il existe d autres facteurs à notre disposition permettant de modifier la durée du travail. Ceux-ci sont utilisés couramment dans les salles d accouchement : Péri-rape-ocytocine. Ces outils ne sont pas l apanage des gynécologues mais sont gérés quotidiennement par les sages-femmes bien que celles-ci aient parfois tendance à les diaboliser. Gardons à l esprit qu ils sont au service de la physiologie et que leur utilisation fait partie de nos compétences Dès lors, nous aurons aussi un rôle à jouer dans la préparation des femmes enceintes, avec prise de conscience réelle du début de travail ainsi qu un accompagnement possible avant l arrivée en salle d accouchement. Permettre à ces femmes de faire une bonne partie du travail «sans risque» à la maison et de n arriver à l hôpital que pour le moment demandant un suivi rapproché et ce d autant plus si certaines mesures imposant un séjour court à l hôpital entrent en action, ce qui est devenu une réalité avec le nouveau décret de Mme De Block. 4

5 Ce récent décret du gouvernement impose un nombre réduit de nuits à l hôpital. Dès lors, comment permettre à ces femmes d accoucher physiologiquement sans «rogner» sur les services qui pourront leur être proposés en post partum? L utilisation du partogramme devrait permettre, entre autres, de diminuer les coûts liés à la césarienne (et donc les séjours prolongés qui en découlent) ou actes médicaux pour accélérer le travail. Il nous semble plus intéressant de permettre un travail plus long mais physiologique, même si cela doit signifier un séjour en post partum plus court, plutôt que d amener la pathologie en voulant accélérer inutilement un travail physiologique au départ et dès lors le rendre susceptible de finir en césarienne. Au-delà des chiffres, nous avons souhaité prendre du recul par rapport au partogramme en lui-même : certes, c est un outil indispensable pour le suivi du travail, mais c est un outil parmi d autres. En effet, le partogramme tel que Friedman l a imaginé ne concerne que la surveillance maternelle du travail, et encore, pas l ensemble de celle-ci. Qu en est-il, par exemple, de la surveillance fœtale? Un monitoring physiologique pourrait permettre de laisser le travail se dérouler, sans intervenir sous peine de risquer de perturber cette physiologie. Le partogramme ne prend pas non plus en compte la tension artérielle, la température ou le degré d épuisement de la future mère, qui sont aussi potentiellement sources d action. Il n est pas prévu pour tenir compte des complications survenues pendant la grossesse, et ne peut à lui seul faire le tri des situations à risque. L observation, la théorie et la clinique gardent tout leur sens en obstétrique. Les outils qui sont à notre disposition, sages-femmes comme obstétriciens, sont d une aide précieuse mais ne doivent pas nous départir d une prise de recul adéquate basée sur l ensemble des faits d une situation donnée. Conclusion Pour répondre à notre question de départ qui était de savoir si le partogramme de Friedman était toujours adapté à la gestion du travail des primipares, et sur base des nombreux études que nous avons pu analyser, la réponse est que l outil est exemplaire mais ne convient plus au suivi du travail tel qu il est pratiqué actuellement dans le monde occidental. Les raisons évoquées peuvent être divisées en deux catégories : D une part, la physiologie des femmes est si particulière qu il est difficile de lui imposer des normes. Depuis Friedman, malgré de nombreuses tentatives d autres chercheurs, les travaux de ZHANG et de ses collaborateurs seraient les plus prometteurs. D autre part, les éléments dépendants que nous venons de citer plus avant. Ainsi, avec ces deux paramètres, à savoir la création d un outil plus adéquat et une application soigneuse et réfléchie des méthodes qui influent sur le déroulé du travail, il serait possible de réduire le nombre de diagnostics de dyscinésie et d interventions hâtives sur un travail qui n en a pas besoin. Il serait intéressant de pouvoir prolonger cette réflexion par l étude de différents axes. Outre la dilatation cervicale des multipares, la dilatation lors d un travail induit, la progression de la présentation dans la cavité pelvienne lors de la 1 re phase du travail, l évaluation de l issue périnatale suite à l application des normes proposées par Zhang et al. et l intérêt ou non de définir une ligne d alerte, il faudrait repenser l accompagnement physiologique au service des femmes, y compris en dehors de l hôpital. Bibliographie [1] «Emanuel A. Friedman s papers, », [En ligne] archival/collections/ldpd_ / [2] CESARIO Sandra K., «Reevaluation of Friedman s Labor Curve : A Pilot Study», in Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, novembre-décembre 2004, pp [3] ALEXANDER James et al., «Epidural analgesia lenghtens the Friedman active phase of labor», in Obstetrics and Gynecology, n 1, vol. 100, juillet 2002, pp [4] COSTLEY Philippa, EAST Christine, «Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries», in The Cochrane Library, n 7, John Wiley and Sons Ltd, 2013 [5] KENYON Sara et al., «High dose versus low dose oxytocin for augmentation of delayed labour», in The Cochrane Library, n 7, John Wiley and Sons Ltd, 2013 [6] ALEXANDER et al. (dir.), Guide de consultation prénatale, Bruxelles, De Boeck, 2009, p.22 [7] O DRISCOLL Kieran et al., Prevention of Prolonged Labor, in British Medical Journal, n?2, mai 1969, pp [8] MATTHEWS J. E. et al., «Comparison of two World Health Organization partographs», in International Journal of Gynecology and Obstetrics», vol. 96, pp [9] ZHANG J. et al., «Reassessing the labor curve in nulliparous women», in Amercian Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 184, n 4, octobre 2002, pp