3. Critères médicaux d admission et de maintien en HAD :

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1 DEFINITION DE CRITERES MEDICAUX ET SOCIAUX D ADMISSION ET DE MAINTIEN EN HAD (Document réalisé initialement en décembre 2004) 1. Champ d activité des HAD, définition : La définition de ce que doit être une HAD pour la partie «généraliste» ou «polyvalente» de son activité est indiquée dans la circulaire du 30 mai 2000 et rappelée dans la partie I de la circulaire du 4 février «L HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient ou resteraient hospitalisés en établissement de santé. L HAD a pour objectif d améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d éviter ou de raccourcir l hospitalisation en service de soins aigus ou de suite et réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible.» 2. Types de soins délivrés en HAD : Soins ponctuels : ce sont des soins techniques et complexes destinés à des patients ayant une pathologie non stabilisée, pris en charge pour une période préalablement déterminée. Ils peuvent être fréquemment réitérés (chimiothérapie par exemple.) Soins continus : ils associent, pour une durée non déterminée préalablement, des soins techniques plus ou moins complexes, des soins de nursing, de maintien et d'entretien de la vie pouvant aller jusqu'à la phase ultime. Ils concernent des patients ayant une pathologie évolutive. Soins de réadaptation au domicile : ces soins sont destinés à des patients pris en charge pour une durée déterminée, après la phase aiguë d'une pathologie neurologique, orthopédique, cardiologique ou d'une polypathologie. 3. Critères médicaux d admission et de maintien en HAD : 3.1. Accord du médecin traitant : Aucune prise en charge d un patient en HAD ne peut se faire sans avoir l accord préalable du médecin traitant. Le médecin traitant reste, durant l hospitalisation à domicile de son patient, le seul prescripteur des soins et traitements, dans le respect des règles de la structure (tenue du dossier médical, fréquence des passages ). 1

2 3.2. Demande ou accord du patient et de l entourage «ressource» : L admission en HAD requiert la demande ou du moins l accord du patient et des personnes qui, dans son entourage, seront «ressources» pour sa prise en charge à domicile. Le maintien en HAD relève des mêmes conditions et l épuisement de l entourage peut être un motif de ré-hospitalisation notamment pour les prises en charge palliatives Mode de prise en charge adapté à l HAD : Les structures d HAD ayant vocation à rester polyvalentes, il semble légitime, plutôt que de dresser une liste plus ou moins exhaustive de tous les types de pathologies nécessaires et suffisantes pour admettre un patient en HAD, d utiliser la liste des «modes de prise en charge» définie dans un premier temps par la FNEHAD (dans le but d expérimenter un PMSI adapté à ces structures) puis repris par la DHOS pour servir de critère de cotation de la T2A - HAD. (Cf. Liste page 7) Un tableau expliquant pour chaque mode de prise en charge le champ couvert et les conditions à remplir pour qu il soit applicable (taux de Karnofsky minimum, mode de prise en charge associé nécessaire ) est également joint à cette liste. (Cf. Tableau page 8) 4. Critères socio-environnementaux d admission et de maintien en HAD : 4.1. Le lieu de résidence du patient : Les structures d HAD ont un périmètre d intervention défini ou, pour les services d HAD «départementaux», des frontières au-delà desquelles elles ne peuvent intervenir. Cette limite dans les distances d intervention est une condition nécessaire afin de : limiter le temps de transports et privilégier celui auprès des patients ; permettre d assurer un délai d intervention raisonnable et compatible avec un niveau de sécurité acceptable pour le patient et son entourage en cas d appel urgent Le logement : Une prise en charge en HAD nécessite un lieu de vie adapté, permettant notamment des conditions d hygiène (eau courante) et de confort (chauffage) compatible avec le degré de fragilité du patient L entourage et les aidants : 2

3 La prise ne charge à domicile de patients fragiles et/ou dépendants nécessite la présence quotidienne d une ou plusieurs personnes ressources (famille, entourage, auxiliaires de vie ) L absence de toute personne ressource sur le lieu de vie envisagé pour une HAD empêche, le plus souvent, le recours à ce type de structure ; les conditions de confort et surtout de sécurité de prise en charge ne peuvent alors être réunies. 5. Prises en charge spécifiques : La réglementation initiale suggérait que l HAD reste «généraliste» (ou au moins polyvalente) n évoluant pas vers la spécialisation telle qu elle s est mise en place dans les services d hospitalisation classique intra-muros et qui leur pose maintenant des problèmes en matière d offre de soins. Cependant la circulaire de 2004, tout en réaffirmant la vocation polyvalente de ces structures, précise les possibilités et les modalités de prise en charge de patients relevant de la psychiatrie, de la pédiatrie et néonatalogie ou de l obstétrique Prise en charge de patients psychiatriques : Bien que la récente circulaire du 4 février 2004, dans sa partie IV, autorise et définisse les conditions de prise en charge de patients psychiatriques en HAD (alors que le champ de la psychiatrie était jusqu alors fermé aux HAD) il ne semble pas que le développement de ce type d activité dans notre région soit une priorité, au moins pour la durée du SROS 3. La psychiatrie de secteur est en effet suffisamment développée et expérimentée pour suivre, avec la compétence que lui confère sa spécialisation, les patients psychiatriques en dehors des murs de l hôpital. Il n y a d ailleurs jamais eu dans les bassins de population couverts par les HAD de la région de demande de collaboration émanant du secteur psychiatrique. Il demeure par contre légitime de pouvoir prendre en charge en soins ponctuels, continus ou même de réadaptation, pour une pathologie non psychiatrique, des patients par ailleurs suivis par les équipes de secteur Obstétrique et néonatalité : Les conditions et modalités de prise en charge de patientes en post-partum physiologique ou pathologique et de nouveau-nés, sont définies dans la partie II de la circulaire du 2 février La réserve émise sur ce type de prise en charge porte sur l obligation faite aux structures qui désirent les assumer de s adjoindre les services de personnels spécialisés, tels que des sages-femmes ou des puéricultrices Or les petites structures de moins de vingt lits, qui représentent à l heure actuelle 4/5 des structures d HAD de notre région, n auront pas les moyens nécessaires 3

4 pour embaucher et/ou "rentabiliser" ce personnel compte tenu de la faible activité prévisible dans ces domaines très spécialisés Pédiatrie : Les conditions et modalités de prise en charge d enfants en HAD sont définies dans la partie III de la circulaire du 2 février Les HAD de la région réalisaient déjà depuis leur création des prises en charge d enfants à la demande des services de pédiatrie, notamment pour des soins ponctuels ou, plus rarement, des soins palliatifs. L obligation légale de s adjoindre, pour ces prises en charge pédiatriques, les services de personnels spécialisés (médecin coordinateur pédiatre notamment ) risque, pour les raisons sus-citées, d être un frein à la poursuite de ce type d activité déjà marginale Soins palliatifs : Au niveau national, les soins palliatifs représentent 25 à 30 % de l activité des structures d HAD. Ce mode de prise en charge, adapté aux qualités des HAD en raison du maintien de l environnement familial et du cadre de vie notamment, est cependant très consommateur en temps «soignants». Ceci est lié à la lourdeur des soins de nursing et parfois des soins techniques, et à la forte composante relationnelle de ces soins c est-à-dire à l implication affective qu ils engendrent. De plus, contrairement à la plupart des autres modes de prise en charge, les soins palliatifs s alourdissent quand l hospitalisation se prolonge ; aussi sera-t-il peutêtre nécessaire de renforcer les structures de la région et de leur donner notamment une configuration pluridisciplinaire indispensable à la qualité d une activité de ce type. La création de «lits identifiés en soins palliatifs», concept apparu dans la circulaire de 2002 et repris dans les circulaires du 9 et 25 juin 2004, doit passer par la mise en route d une «démarche palliative» qui doit présider à la demande d identification de lits de soins palliatifs. Les structures qui ne pourront s appuyer sur un réseau, une équipe mobile ou une unité de soins palliatifs devront organiser «en interne» la pluri et l interdisciplinarité de leurs prises en charge ainsi que le soutien et la formation de leurs soignants. Les postes d IDE et de médecin devront être renforcés quantitativement et qualitativement au travers de formations en soins palliatifs. Il sera de même important de créer ou d étoffer sensiblement les temps d assistantes sociales et de psychologues, le soutien psychologique «formalisé» 4

5 auprès des patients, mais aussi des familles et des soignants, étant également l une des composantes de la démarche palliative Intervention en foyer-logement et EHPAD : Les décrets n du 22 février 2007 et n du 30 avril 2007 autorisent l intervention des structures d HAD dans les établissements d hébergement pour personnes âgées, considérant qu il s agit bien du lieu de vie de la personne. Une prise en charge en HAD serait notamment légitime dans le cadre : de soins ponctuels (antibiothérapie IV, transfusion, réhydratation IV ), de soins continus (soins palliatifs ). La plupart des établissements, y compris les EHPAD médicalisés ayant signé la convention tripartite, ne disposent pas en effet d un effectif soignant suffisant pour assumer des soins techniques de courte durée (l absence d infirmière en poste de nuit ou même d astreinte interdit toute réalisation de perfusion IV ou S/C la nuit ) ni pour garder des patients qui nécessitent un surcroît de travail important lors des fins de vie par exemple. 6. Souplesse de fonctionnement : Les HAD doivent rester des structures souples et réactives, aussi est-il nécessaire de ne pas fixer de règles opposables trop contraignantes de nature à entraîner un grand nombre de refus de prise en charge discréditant ainsi un système qui n a encore pas acquis une reconnaissance suffisante. Par conséquent, les seuls critères réellement incontournables doivent demeurer l accord du médecin traitant et du patient (et/ou de son entourage.) Les types de soins définis sous l intitulé «réadaptation au domicile» et les modes de prise en charge «autres traitements», «éducation du patient/entourage» et «PEC psychologique et/ou sociale» doivent permettre l admission de patients n entrant pas directement dans les critères «classiques» de l HAD. Par ailleurs, l expérience prouve que des prises en charge a priori légères peuvent s avérer beaucoup plus difficiles que prévu et que des prises en charge plutôt lourdes peuvent être a contrario facilitées par le contexte du domicile. À ce sujet, le type et la localisation du logement peuvent sortir des critères habituellement requis dans le cas notamment d une prise en charge de courte durée ou ne nécessitant que peu de passages quotidiens : Plutôt qu un périmètre d intervention, une limite du kilométrage total de chaque tournée pourrait d ailleurs être déterminée ; De même, la prise en charge d un patient seul à son domicile, dans la mesure où il est apte à prévenir lui-même l équipe soignante, pourrait être envisagée. 5

6 Le rôle de formateur dévolu aux structures d HAD (énoncé en 2000 et rappelé au fil des ans) rend nécessaire la mise en place d une plate-forme régionale, qui permettrait de déterminer des axes et des lieux de formation pour les personnels médicaux et para-médicaux. Lors de la mise en place de structures ou d antennes d HAD, les principes contenus dans la Charte de l Hospitalisation à Domicile mise en place par la FNEHAD devront être respectés (Convention de partenariat CNAMTS/FNEHAD). L impulsion en Auvergne d un diplôme universitaire de médecine de coordination et d HAD, ainsi que cela a déjà été réalisé dans une autre région, contribuerait à la mise en place d une recherche de qualité de la prise en charge. Le développement de stages au sein des services d HAD destinés aux internes, résidents de médecine et personnels paramédicaux est souhaitable. La mise en perspective de la procédure d accréditation dans les services d HAD par la mise en œuvre des référentiels de l ANAES est nécessaire. La démarche qualité, préalable indispensable à la procédure d accréditation, doit être inscrite dans les projets de services d HAD. 6

7 Liste des modes de prise en charge définie par la FNEHAD Cette liste comprend 23 modes de prise en charge : 1. Assistance respiratoire 2. Nutrition parentérale 3. Traitement intraveineux 4. Soins palliatifs 5. Chimiothérapie anticancéreuse 6. Nutrition entérale 7. PEC de la douleur 8. Autres traitements 9. Pansements complexes et soins spécifiques 10. Post traitement chirurgical 11. Rééducation orthopédique 12. Rééducation neurologique 13. Surveillance post chimiothérapie 14. Soins de nursing lourds 15. Education du patient /entourage 16. Radiothérapie 17. Transfusion sanguine 18. Surveillance de grossesse à risque 19. Post partum physiologique 20. Post partum pathologique 21. PEC du nouveau-né 22. Surveillance d aplasie 23. PEC psychologique et/ou sociale 7

8 Tableau des protocoles de prise en charge (Liste affinée d après les résultats de l enquête FNEHAD 2000 du CREDES) Selon l état de santé de la personne, différents types de soins peuvent être délivrés en HAD. Ils nécessitent la mise en œuvre d un ou plusieurs modes de prise en charge définis préalablement à l admission et qui doivent être revus au cours du séjour en tant que de besoin. Mode de prise en charge Assistance respiratoire Nutrition parentérale Traitement intra veineux Soins palliatifs Chimiothérapie Définition Type de soins Code Ce mode de prise en charge concerne des patients dont l autonomie respiratoire est réduite. Il comporte le suivi médico infirmier du patient, la maintenance des appareillages, et également les soins éducatifs du patient et de l entourage. Cette assistance est mécanisée. Ce mode de prise en charge fait référence à l administration au patient de solutions binaires ou ternaires. La prise en charge comporte le suivi médical et biologique de l alimentation et la mise en place des soins infirmiers (surveillance de la voie veineuse centrale, fourniture et maintenance des pompes.) Il s agit de mettre en place une antibiothérapie ou un traitement antiviral ou un autre traitement à type de protocole hospitalier, comportant un ou plusieurs antibiotiques ou antiviraux ou autre sur voie veineuse. La prise en charge comporte la mise en place du traitement, l évaluation et les réajustements thérapeutiques. Elle nécessite plusieurs passages infirmiers par jour. Il s agit de la prise en charge d un patient et de son entourage par l ensemble de l équipe médicale, sociale et soignante dans le cadre d un accompagnement de fin de vie ou de phase terminale. La prise en charge comporte : L examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables à l administration de la chimiothérapie, L administration de la chimiothérapie, La surveillance médico-soignante des thérapeutiques administrées, La surveillance et la gestion des effets secondaires. prise en charge. prise en charge

9 Mode de prise en charge Nutrition entérale Prise en charge de la douleur Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) Post traitement chirurgical Définition Type de soins Code Ce mode de prise en charge concerne des patients porteurs de sondes naso-gastriques de gastrotomie ou de jéjunostomie et dont les produits spécifiques sont fournis par l HAD. Il comporte une surveillance du patient, la maintenance des pompes et l éducation du patient et de son entourage Ce mode de prise en charge comporte l évaluation médico-soignante de la douleur, la mise en place du traitement, l évaluation et les réajustements des thérapeutiques. Ce mode de prise en charge concerne les patients porteurs de plaies complexes et/ou multiple (escarres, ulcères variqueux étendus ) nécessitant une intervention de l équipe soignante pluri quotidienne ou supérieure à 30mn. Surveillance des sutures, des pansements et/ou de la cicatrice après chirurgie, par nature il s agit de soins de courte durée. prise en charge Il peut-être en protocole principal s il y a utilisation d une pompe PCA, dans les autres cas c est un protocole associé Rééducation orthopédique Rééducation neurologique Surveillance post chimiothérapie Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l équipe de kinésithérapie avec élaboration d un projet de rééducation spécifique au patient et à sa pathologie orthopédique. Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l équipe de kinésithérapie avec élaboration d un projet de rééducation spécifique au patient et à sa pathologie neurologique. La prise en charge comporte la surveillance et la gestion médico-soignante des effets secondaires d une chimiothérapie hospitalière : surveillance infectieuse, hématologique et nutritionnelle. prise en charge. prise en charge

10 Soins infirmiers lourds Education du patient/ entourage Radiothérapie Transfusion sanguine Surveillance de grossesse à risque Post partum physiologique Post partum pathologique Prise en charge du nouveau-né Surveillance d aplasie Prise en charge psychologique ou sociale Ce soin comporte une prise en charge quotidienne supérieure à 1 heure à raison d au moins deux passages par jour, supérieurs à 30 minutes, chez des malades très dépendants (Karnofsky <= 50%). Suivi médico-infirmier quasi-quotidien et éducation visant à rendre le patient le plus autonome possible (pathologies cardiaques, diabète, asthme, affections respiratoires..). La prise en charge comporte la surveillance et la gestion médico-soignante des effets secondaires d une radiothérapie : gestion des réactions locales et surveillance nutritionnelle. La transfusion sanguine est assurée directement par l équipe médico-soignante du service de l HAD. Cette prise en charge comporte la prescription médicale, le rôle infirmier dans la transfusion sanguine et la surveillance des incidents Prise en charge de femmes enceintes, immobilisées à domicile et en menace d accouchement prématuré. Ce protocole inclut le monitorage fœtal avec télésurveillance et le passage d une sagefemme au moins trois par semaine. Prise en charge consécutive à une sortie anticipée de MCO. Prise en charge consécutive à des suites pathologiques de l accouchement. Protocole non associable aux deux protocoles précédents concernant la mère. Il ne peut s agir que d un protocole principal concernant le nouveau-né. La prise en charge comporte : la surveillance médico-soignante de l aplasie médullaire sur le plan biologique et clinique la surveillance et la gestion des effets secondaires (antibiothérapie, transfusion,..) Il s agit du soutien psychologique ou social du malade et de son entourage par une prise en charge par des professionnels spécialisés (psychologues et/ou assistants sociaux). prise en charge. En complément d un autre mode de prise en charge

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