Mémoire Master. Master Professionnel Education et Formation. 2 ème année

Transcription

1 Mémoire Master U. F. R. Psychologie, Sciences de l Education Département des Sciences de l Education Université de Provence. Aix-Marseille1 Et Université de Montpellier En partenariat avec La coordination ARB Master Professionnel Education et Formation 2 ème année EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DES MASSEURS KINESITHERAPEUTES REEDUQUANT L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE MARTIN Marie-Pierre Sous la direction de Franck Gatto, Maître de Conférences, HDR Sous la direction de Dominique Pelca, MKDE, cadre, doctorant en Sciences de l Education Membres du jury : Dominique Pelca, MKDE, doctorant en SDR Franck Gatto, Maître de Conférences, HDR, Université de Montpellier 3 Jean Ravestein, Professeur des Universités, Université d Aix-Marseille 1

2 Remerciements Je tiens à remercier mes co directeurs de mémoire sans qui ce travail n existerait pas : Franck Gatto qui a créé cette formation indispensable à notre profession et m a patiemment aidé à découvrir un nouveau paradigme et Dominique Pelca qui m a guidé et encouragé. Je veux également remercier ceux qui ont accompagné mes premiers pas dans ce métier passionnant : Michael Nisand, Christian Callens et son équipe de l IFMK de Strasbourg. Un grand merci également à mes camarades de promotion, notamment ceux qui ont travaillé avec moi sur différents projets : Christine, Stéphane et Christian. Ils m ont appris à travailler en équipe, ce qui n était pas évident. Enfin, je remercie toute ma famille qui m a soutenue et aidée : ma mère pour ses corrections, mon époux, Didier, pour la mise en page, ma fille, Marie-Aude, pour les statistiques, et mes autres enfants, Hélène, Claire et Vincent, pour leur amour et leur joie de vivre.

3 Sommaire 1. Contexte Parcours professionnel Projet de formation en Master Projet professionnel Utilité et thématique de la recherche Etat des lieux de la recherche et problématisation La rééducation périnéale Définitions et épidémiologie Anatomie et physiologie Physiopathologie de l incontinence urinaire Bilan et exploration fonctionnelle Les techniques de la rééducation périnéale Les recommandations de la Haute Autorité de la Santé Les Sciences de l Education Le modèle de la posture Le modèle de l évaluation Le droit Décrets de compétence Loi du 04 mars Matrices théoriques Matrice théorique du modèle de l Evaluation Matrice théorique du modèle de la posture Hypothèses théoriques Résultats déjà publiés Question de recherche théorisée Opérationnalisation théorique dispositif de recherche Méthode Population Variables Outil d enquête théorisé... 40

4 8.5 Protocole de recueil des données Traitement des données Résultats Statistiques descriptives Etude de la position Agent / Auteur Statistique inférentielle Synthèse des résultats de l enquête scientifique et réponses aux questions de recherche Discussion des résultats et critique du dispositif de recherche Discussion des résultats Critique du dispositif de recherche Apports, intérêts et limites des résultats pour la pratique professionnelle et perspectives de recherche à partir des résultats Références bibliographiques... 72

5 5 1. Contexte 1.1 Parcours professionnel C est en accompagnant mon premier époux à son rendez-vous chez un kinésithérapeute strasbourgeois que je découvris le monde de la kinésithérapie. Observer, analyser, tenter de comprendre le fonctionnement d un corps humain---délicate mécanique--- et ses difficultés, incapacités, douleurs, pour essayer de les améliorer, voire de les amender, m a semblé une entreprise absolument passionnante. Je désirais avoir cet œil capable de voir les plus infimes manques de symétrie pour pouvoir mieux les corriger, cette main sachant guider le mouvement pour un maximum d efficacité, sachant repérer, masser pour dénouer le moindre nœud musculaire, cette expertise manifeste, cette science du corps humain. J étais conquise. À ce moment de ma vie où je suivais une filière de mathématiques sans enthousiasme particulier, ce fût comme une révélation : je voulais devenir masseur kinésithérapeute spécialisée en Reconstruction Posturale, on disait à l époque méthode Mézières du nom de son inventrice. Cet initiateur était Mickaël Nisand qui m a guidée de longues années et que je remercie infiniment. J intégrais l institut de formation de Strasbourg où je découvris d autres techniques grâce à des enseignants exigeants et compétents qui ont su me donner le goût du travail, la rigueur et l honnêteté intellectuelle. Je les en remercie également. La formation dans cette école se concevait, comme partout ailleurs, suivant la théorie du Béhaviorisme et l évaluation était toujours de l ordre de la mesure. Le modèle de santé utilisé était celui du bio médical. Je me souviens parfaitement bien de l introduction de mon professeur d anatomie, enseignant à la faculté de médecine de Strasbourg, nous demandant d apprendre son cours à la virgule près et nous déconseillant formellement d aller consulter d autres ouvrages d anatomie. Il nous était demandé d apprendre par cœur l anatomie, la physiologie, la physiopathologie, la cinésiologie et les différents protocoles de rééducation et de pouvoir restituer cette masse de connaissances le jour des examens. Cet apprentissage du corps humain, morcelé en de multiples régions, ne m a pas permis d aborder le patient d une manière holistique et m a laissé croire qu en choisissant et appliquant la bonne méthode, je réussirais à guérir tous mes patients. Ainsi le décrit Morin dans son Introduction générale à la

6 6 Méthode, «L homme s émiette : il en reste ici une main à outil, là une langue qui parle, ailleurs un sexe éclaboussant un peu de cerveau. ( ) La nécessaire décomposition analytique doit-elle se payer par la décomposition des êtres et des choses dans une atomisation généralisée? Le nécessaire isolement du sujet doit-il se payer par la disjonction et l incommunicabilité entre ce qui est séparé?» Puis ce fût mon installation sur Metz en tant que thérapeute en Reconstruction Posturale et le passage de mon diplôme universitaire de Reconstruction Posturale. Cette fois le corps était étudié dans son ensemble mais uniquement en tant qu enchevêtrement de muscles, de tendons, de ligaments, d os et d articulations. Les viscères n y avaient pas leur place et la psyché encore moins. En parallèle, je travaillais au CHR de Thionville en service de gériatrie où je découvris les limites de mon métier. Le sentiment de toute puissance qui m habitait alors me quittait rapidement. Je découvrais les limites de mon métier, finalement pouvoir apporter un peu de mieux être, soulager la douleur, vivre au mieux de ses capacités, ralentir une évolution inévitable, ce n était déjà pas si mal. Bientôt mon activité libérale prit de l ampleur et je me consacrais totalement à la reconstruction posturale. Les premiers doutes quant à ce que je faisais réellement m assaillirent. Pourquoi certaines séances hyper techniques et dont les résultats sur la posture de mon patient étaient excellents donnaient-elles parfois peu de résultat sur la douleur, alors qu a contrario des séances que je jugeais médiocres ---le patient s était souvent interrompu pour me faire part de ses difficultés, avait fondu en larmes sans motif apparent--- apportaient un réel soulagement? Pourquoi alors qu en fin de traitement mon patient semblait avoir parfaitement intégré les gestes à faire et ceux à éviter, la nécessité de faire attention à son hygiène alimentaire et de faire du sport, revenait-il me voir quelques temps plus tard avec la même problématique, en ayant oublié tous mes bons conseils? Un déménagement à la campagne et une certaine lassitude de toujours appliquer la même technique dont je découvrais de surcroit qu elle ne convenait pas à tout le monde, me convainquirent de revenir à une kinésithérapie plus diversifiée. Mes doutes se confirmèrent. Je m abonnais à des revues professionnelles, achetais des livres pour tenter d améliorer mes connaissances afin d être plus efficace. Cela ne fût pas suivi du succès escompté, les gens retombaient sans cesse dans les mêmes ornières et je me sentais incompétente.

7 7 Parallèlement à cette évolution, suite à une demande importante de la part de mes patientes, je me formais en rééducation en pelvi-périnéologie. C était très simple sur le papier. Les protocoles étaient relativement faciles à mettre en place à partir du moment où le bilan chiffré avait été réalisé. La réalisation des bons gestes techniques et quelques conseils judicieux devaient me garantir le succès. Hélas, certains patients avaient le mauvais goût de ne pas appliquer ce qu ils avaient pourtant appris en séance et que je croyais parfaitement compris! En marge de mon activité professionnelle, je passais mes diplômes de monitrice canine premier et deuxième degré et commençais à enseigner l art et la manière d éduquer un chien à leurs maîtres. Quelle ne fût pas ma surprise de me retrouver devant la même problématique. Alors que j avais expliqué maintes fois comment avoir un chien qui marche sans tirer sur sa laisse, je voyais toujours les mêmes propriétaires tractés par leur compagnon à quatre pattes. Et j avais beau les corriger, prendre leur chien pour leur faire une démonstration, rien ne changeait. A la maison, c était également le même refrain. Pourquoi les enfants, pour leur travail scolaire, n appliquaient-ils pas les méthodes de travail que je tentais de leurs inculquer? Je devais toujours me répéter sans voir le moindre changement. Démotivée, je commençais à rêver à d autres possibles, à une éventuelle réorientation professionnelle. Reprendre des études de psychologie me semblait une porte de sortie me permettant d aborder le patient sous un autre angle. C est à ce moment que je rencontrais Franck Gatto qui me permit d intégrer ce master 2 en Sciences de l Education pour lequel j écris ce mémoire. Je trouvais une partie des réponses à mes questions. Quand il me fallut trouver le sujet de mon mémoire, c est tout naturellement que je choisis de travailler sur les connaissances de mes confrères en Sciences de l Education et en rééducation périnéale. 1.2 Projet de formation en Master 2 Ayant grandi dans un paradigme mécaniciste «qui considère le monde comme un moteur, que l homme (avec l aide ou non des dieux) peut démonter, réparer, reconstruire» (Vial M. 2009), culpabilisée par l évaluation mesure où l erreur est une faute, formatée par le

8 8 béhaviorisme, c est tout naturellement que j en ai fait de même dans mes relations thérapeutiques et éducatives. Certaine de détenir la Vérité, attestée par mon diplôme de masseur-kinésithérapeute, je bombardais mon entourage de mes certitudes, n obtenant guère de résultats à long terme. Découragée, lassée de tant d énergie inutilement dépensée, mon métier commençait à me lasser, la dépression me guettait. Il me fallait modifier ma pratique. Ayant quatre enfants, j avais eu de nombreuses lectures dans le domaine de la psychologie et j avais bien compris que l on ne peut séparer le corps de l âme. Je commençais à penser que la psychologie pouvait être une clef me permettant d accéder à l esprit de mes patients pour mieux les convaincre d adopter mes judicieux conseils. J évoluais lentement tout en restant persuadée que c était moi et uniquement moi qui détenais la Connaissance. J étais plus à l écoute de mes patients et ceux-ci appréciaient. Néanmoins je n en étais pas plus convaincante. J en arrivais à la conclusion que je devais me former. Il me fallait trouver une formation au carrefour de la kinésithérapie et de la psychologie qui m ouvre sur un au delà, qui me permette de dépasser ma pratique, d être plus performante. Le hasard, si tant est qu il existe, me fit découvrir cette formation master 2 en sciences de l éducation dirigée par Franck Gatto, masseur-kinésithérapeute et professeur en sciences de l éducation, qui s était manifestement posé les mêmes questions que moi et avait su y répondre. Il me semblait nécessaire de tenter de m inscrire dans un paradigme holistique, «globale qui rejette en arrière fond l analyse des détails, des parties : ce qui importe, c est l impression, le climat général» (Vial, 2009). Je désirais passer de l évaluation mesure à l évaluation questionnement et aborder mes patients à partir d un modèle de santé global non positiviste. Et surtout, je ne voulais plus être celle qui dirige (même lorsqu elle est débordée de toute part par le doute) avec toute la violence symbolique que cela implique pour le patient (Bourdieu, 1980) mais celle qui accompagne le long du chemin vers le mieux-être. Il me fallait renoncer à une autorité de «domination-soumission» au sens de Gatto (2006) pour mieux assumer une autorité dont «l objectif est le gain d autonomie» (idem). Voilà ce que j étais venu chercher sans le savoir. Il ne s agissait pas de jeter aux orties tout ce que j avais appris auparavant, mais plutôt d être capable d articuler, selon les besoins du moment, les deux paradigmes et les différentes théories s y inscrivant pour gagner en efficacité.

9 9 1.3 Projet professionnel Du point de vue professionnel, ce master 2 en Sciences de l Education va me permettre d être infiniment plus efficace auprès de mes patients en répondant à l obligation légale d éducation à la santé. D autre part, il me permettra de développer une activité de formatrice, aujourd hui débutante. J ai en effet eu la possibilité d organiser l évaluation des pratiques professionnelles sur l hygiène en Moselle. 1.4 Utilité et thématique de la recherche Il s agit d évaluer les pratiques professionnelles des masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre de la rééducation périnéale des femmes incontinentes urinaires à l exception des pathologies neurologiques. L incontinence urinaire représente un coût conséquent pour notre société. Les pouvoirs publics, en 2004, en ont parfaitement pris conscience puisque en annexe de la loi du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique, parmi les 100 objectifs de santé, figure l objectif 78 concernant l incontinence urinaire et les troubles de la statique pelvienne. Ce dernier énonce la nécessité de réduire la fréquence et les conséquences de l incontinence urinaire. En avril 2007, le professeur François Haab remet un rapport sur le thème de l incontinence urinaire au ministère de la Santé et des Solidarités dans lequel il préconise la reconnaissance et la labellisation des filières de rééducation périnéale et la mise en place d une stratégie de prévention primaire et secondaire de l incontinence. Il écrit : «Le travail de rééducation périnéale repose à la fois sur le renforcement des structures musculaires, mais également sur une véritable éducation des patients. Ce type de prise en charge nécessite une formation spécifique». Diminuer les conséquences de l incontinence urinaire et prévenir leur aggravation relèvent tout à fait de la compétence du masseur-kinésithérapeute. Encore faut-il qu il soit suffisamment formé. Est-ce que la formation initiale est suffisante pour pratiquer de manière optimale cette rééducation ou est-il nécessaire d envisager une formation supplémentaire? Cette dernière doit-elle être courte ou faut-il une formation plus longue type diplôme universitaire?

10 10 Le kinésithérapeute n est pas sensé être spécialisé. Néanmoins ceux qui ont une pratique importante de cette rééducation ont-ils de meilleures connaissances et donc, on peut le supputer, une plus grande efficacité? Ce travail devrait permettre de valoriser les pratiques des masseurs-kinésithérapeutes et d améliorer la santé des femmes incontinentes urinaires en terme d indicateurs biomédicaux (nombre de fuites, nombres de protections souillées, nombre de mictions, testing musculaire) mais aussi éducatifs (verrouillage périnéal à l effort, gestion des apports hydriques, du poids, des irritants alimentaires pour la vessie et des activités physiques). Ce mémoire va donc s attacher à rechercher s il existe des masseurs kinésithérapeutes particulièrement impliqués dans le traitement des femmes incontinentes, à découvrir quels sont leurs profils (formations, âges, sexe, conditions d exercices), à interroger leurs connaissances dans les domaines de la kinésithérapie en pelvi-périnéologie, de la législation, de la réglementation actuelle, des recommandations et connaissances scientifiques ainsi qu en Sciences de l Education. Leurs connaissances dans ces différents domaines sont-elles conformes, non conformes ou absentes? Pour ce faire, nous allons construire un référentiel des connaissances à maîtriser pour pratiquer la rééducation périnéale, ainsi qu en droit et en sciences de l éducation. 2. Etat des lieux de la recherche et problématisation 2.1 La rééducation périnéale Définitions et épidémiologie Définition de l incontinence urinaire Il existe de nombreuses définitions de l incontinence urinaire. Nous retiendrons celle de l International Continence Society (1981) qui décrit l incontinence urinaire (IU) comme «une condition dans laquelle la perte involontaire d urine représente un problème social et hygiénique et est objectivement démontrable». Cette définition peut être analysée à deux niveaux différents : tout d abord, le symptôme, élément subjectif, ayant trait à la gêne éprouvée par la patiente, très variable d une femme à l autre ; puis le signe clinique, la quantité d urine perdue, objectivée par le praticien. On notera que l examen urodynamique, autrefois considéré comme le gold standard, ne suffit plus à poser le diagnostic.

11 11 Epidémiologie descriptive La prévalence de l incontinence urinaire varie, selon les études, de 4 à 57%. Ce grand écart des chiffres de la prévalence s explique par la multiplicité des définitions de l IU utilisées ainsi que la variabilité des populations féminines étudiées. On retiendra, d une manière générale, que la prévalence de l IU augmente avec l âge. La fréquence des épisodes d IU varie également beaucoup selon les études. Elles sont quotidiennes chez 5.7% à 12.5% de la population incontinente et hebdomadaire de 6.8% à 10.5% pour la même population. La quantité d urine émise par épisode d IU est également à prendre en considération. On considère que 13.5% des patientes ont des fuites significatives. Si on étudie le type d incontinence, on constate que l incontinence urinaire d effort (IUE) prédomine chez la femme jeune, alors que l incontinence urinaire par instabilité vésicale (IUV) ou mixte prédomine chez la femme âgée. D après Philippe Balinger, urologue, on peut considérer que «compte tenu de la répartition de la démographie féminine, cela correspond au moins à 1.5 millions de femmes concernées par ce problème en France dont sévèrement atteintes et près de 11 millions aux Etats-Unis.» Epidémiologie analytique : facteurs de risque Parmi les facteurs de risque, on notera les facteurs obstétricaux, la césarienne étant plus protectrice que l accouchement par voie vaginale, les facteurs uro-gynécologiques (ménopause, troubles du bas appareil urinaire, antécédents d hystérectomie et antécédents de chirurgie itérative sur la région urétro-vésico-vaginale), les facteurs constitutionnels et génétiques (obésité et maladies du collagène), les facteurs liés aux habitudes de vie (tabac, alimentation, activités sportives et efforts de poussée abdominale) et enfin les facteurs liés à l âge, souvent retrouvés en institution (atteinte cognitive, causes iatrogènes médicamenteuses). Les coûts Les coûts sont difficilement chiffrables. D après le Ministère de l industrie, en 1984, le coût total annuel pourrait être d environ 5 milliards de francs. Compte tenu de l évolution

12 12 démographique et du fait que les femmes dans l avenir accepteront certainement moins cette pathologie, les conséquences financières devraient très largement se majorer Anatomie et physiologie La vessie Le muscle vésical ou Détrusor est un muscle lisse divisé en deux parties. En partie supérieur, la calotte assure, de part sa mobilité et son expansibilité, la capacité de la vessie qui est d environ 300ml chez l adulte. Les fibres musculaires sont divisées en 3 couches : longitudinale externe, circulaire moyenne et plexiforme interne. En partie basse, la base vésicale est une cupule asymétrique au fond de laquelle s ouvre l orifice vésico-urétral. Au repos, la base est plate et horizontale, elle s appuie sur la paroi vaginale antérieure ; lors de sa contraction, elle prend la forme d un entonnoir où convergent les forces générées par cette dernière. L urètre L urètre fait suite au col vésical. Il est long d environ 3.5cm et débouche à la partie supérieure de la vulve après avoir traversé l aponévrose moyenne du périnée le long de la paroi antérieure du vagin. L urètre est constitué d un manchon musculaire lisse mais également strié particulièrement important dans sa partie moyenne. La musculature lisse qui constitue le sphincter urétral lisse assurant la fermeture du col au repos provient du Détrusor. Sa dysfonction engendre une béance du col. Le renforcement du tiers moyen est constitué de fibres striées et constitue le sphincter strié de l urètre qui assure la continence active. En fait ces deux musculatures sont intriquées et permettent la continence active et passive. La musculature du plancher pelvien Le plancher pelvien est l ensemble des parties molles qui ferment le pelvis et supporte le poids des viscères. Il est délimité en avant par la symphyse pubienne et les branches ischiopubiennes, en arrière par le sacrum, le coccyx et le grand ligament sacro-sciatique. Dans la partie antérieure du périnée se trouve la fente uro-génitale allongée d avant en arrière traversée successivement par l urètre, le vagin et le hiatus anal. Les muscles sont constitués en trois plans : profond, moyen, superficiel. Le plan profond constitue le diaphragme pelvien principal et comprend les muscles releveurs de l anus et les muscles ischio-coccygiens. C est par le biais des releveurs de l anus que le

13 13 rééducateur pourra développer les qualités musculaires de l ensemble de la musculature périnéale. Le muscle releveur de l anus est un muscle pair qui va de la symphyse pubienne au coccyx en décrivant un V délimitant la fente uro-génitale. On distingue une partie externe (les faisceaux pubo-coccygien et ilio-coccygien) sphinctérienne et une partie interne (faisceau pubo-vaginal et pubo-rectal) élévatrice. Les muscles ischio-coccygiens tendus de l épine sciatique au bord latéral du sacrum et du coccyx renforcent la partie externe. Il est indispensable de retenir que la contraction de ces muscles, qui ne peut qu être globale, attire vers le haut et l avant, en direction du pubis, le noyau fibreux central du périnée et les orifices de l urètre, du vagin et du canal anal. Le plan moyen se compose du sphincter externe de l urètre et des deux transverses profonds. Le sphincter externe de l urètre dont l entité anatomique reste très discutée est un muscle particulier. En effet bien qu étant sous la dépendance de la volonté, il est en contraction permanente assurant la relaxation du Détrusor permettant le remplissage vésical. Les contractions brèves et fortes de ce muscle permettent l inhibition des besoins mictionnels. A contrario, son relâchement, en faisant chuter la pression urétrale, initie la miction. Le transverse profond, pair, mince et triangulaire part de la face interne des branches ischiopubiennes et se termine sur le noyau fibreux central du périnée. Il soutient la base vésicale. Le plan superficiel se divise en deux triangles séparés au niveau de leur base par l axe biischiatique véritable plan musculeux aponévrotique où se situe le noyau fibreux central du périnée. On trouve dans le triangle antérieur les muscles bulbo-caverneux et ischio-caverneux ainsi que les transverses superficiels et le constricteur de la vulve, ces deux derniers étant inconstants. Dans le triangle postérieur, on trouve le sphincter externe de l anus. Le noyau fibreux central du périnée, situé entre la partie postérieure de la fourchette vulvaire et le sphincter anal, sur lequel se fixe au moins partiellement l ensemble de la musculature du plancher pelvien est attiré vers le haut et l avant par la contraction des releveurs de l anus. L absence de déplacement de cette zone signifie donc pour le thérapeute et sa patiente qui peut la visualiser, l inefficacité du travail demandé. Fonctions du diaphragme pelvien On a vu que le sphincter péri-urétral avait un rôle essentiel dans le maintien de la continence en maintenant une pression intra-urétrale plus élevée qu en intra vésicale. Les releveurs en cravatant l urètre proximal peuvent constituer lors de leur contraction un véritable deuxième

14 14 sphincter. Cette fonction ne peut que s exercer sur un urètre souple et compliant. Un urètre scléreux, fibreux ne pourra être comprimé quelle que soit la force musculaire développée. La contraction volontaire ou réflexe du diaphragme pelvien lors d une hyperpression abdominale, en attirant vers le haut et l avant, contre la symphyse pubienne, l ensemble des conduits qu elle cravate va créer le cap anal, le cap vaginal et pour finir le cap urétral permettant une angulation et une fermeture des différentes ouvertures. Si on s intéresse également aux forces mécaniques en présence, on pourra observer d une part la force due à l hyper pression abdominale s exerçant vers le bas, d autre part la force due à la contraction du plancher pelvien s exerçant vers le haut et l arrière. La résultante est une force dirigée vers l arrière et le bas, vers la cavité sacrée, le coccyx et le raphé ano-coccygien, zone éminemment résistante. Si la contraction de la musculature est inexistante ou insuffisante, d une part le vagin restera ouvert, béant, ce qui favorisera à terme les prolapsus, d autre part la résultante des forces en présence s exercera directement sur la zone uro-génitale, particulièrement fragile. Il existe également un modèle explicatif de l intérêt de la contraction du plancher pelvien s appuyant sur la transmission des pressions. En l absence de cette contraction, le surplus de pression à l effort, pouvant aller jusqu à 200cm H2O, est transmis à la vessie. La pression de cette dernière dépasse alors la pression intra vésicale entraînant une fuite à l effort. Ce modèle, dit d Enhorning, est aujourd hui contesté. En effet, l urètre repose sur un tissu de soutien très solide représenté par l aponévrose pelvienne et la paroi antérieure du vagin étroitement maintenu par les ligaments pubo-urétraux et renforcé par les releveurs de l anus. L ensemble forme un véritable hamac. Toute pression sur l urètre va donc le comprimer que celui-ci soit à l extérieur ou à l intérieur de la cavité abdominale. La contraction du plancher pelvien peut également par l apprentissage du verrouillage périnéal à l effort éviter une dégradation trop rapide d un prolapsus débutant d où l intérêt de vérifier dans le cadre du post partum l automatisme périnéal à l effort. De plus, la contraction du diaphragme périnéal, en inhibant la contractibilité du Détrusor (troisième réflexe de Mahony qui a décrit douze réflexes mictionnels) permet de repousser le moment d aller vider sa vessie mais également d améliorer les problèmes d instabilité vésicale.

15 15 Pour finir, la contraction du muscle releveur de l anus participe à l ouverture du canal anal lors du premier temps de la défécation et à l évacuation des selles lors du troisième temps de la défécation. Statique pelvienne normale et pathologique Il existe un système de suspension double avec en avant un amarrage essentiellement musculaire fixant les organes vers le haut et l avant, constitué par les releveurs de l anus et en arrière un amarrage essentiellement ligamentaire, fibreux, fixant les organes vers le haut et l arrière. A ce système de suspension s ajoute un système de soutènement constitué par la concavité sacro-coccygienne et le raphé ano-coccygien. Normalement, le col utérin et le vagin s appuient sur le rectum, le corps et le col utérin font un angle de 100 et le corps repose sur la vessie elle-même soutenue par le vagin. Si tout fonctionne correctement le point faible uro-génital ne subit pas de pression. Dans le cas où il existe des lésions ligamentaires acquises ou congénitales, la faiblesse de la musculature périnéale va favoriser l apparition et la détérioration des prolapsus. Innervation Il faut distinguer les voies sensitives des voies motrices. La fonction viscéro-sensitive est essentielle car indispensable à la continence. Des récepteurs sensibles à différents stimuli (tact, douleur, température, étirement, tension, volume) sont disséminés sur l ensemble de l appareil vésico-sphinctérien. Les voies sensitives démarrent à ce niveau et par le biais des nerfs érecteurs et honteux pour arriver à la moelle sacrée. Puis en passant par les cordons postérieurs de la moelle et le faisceau spino-thalamique, ces voies rejoignent le thalamus pour se projeter sur le cortex pariétal. Il est important de noter qu il existe également des influx corticaux dont le contenu instinctif, émotionnel et psychologique font du besoin d uriner une sensation composite. Les voies motrices sont doubles : végétative (sympathique et parasympathique) et somatique. Le centre parasympathique est situé au niveau de la moelle sacrée en S2, S3, S4. De là, l influx nerveux passe par les racines antérieures puis les nerfs érecteurs. Il achève sa course sur les terminaisons nerveuses parasympathiques très denses au niveau de Détrusor, peu importantes au niveau du col et de l urètre. Le médiateur chimique parasympathique est l acétylcholine. La stimulation de ce système provoque une forte contraction du Détrusor et

16 16 une inhibition faible de la musculature lisse urétrale. On obtient donc la vidange vésicale. L inhibition de ce système entraine le relâchement de la musculature vésicale. Le centre sympathique est situé au niveau de la moelle dorso-lombaire de D10 à L2, les fibres ganglionnaires sont courtes, les fibres post ganglionnaires constituent le nerf hypogastrique. Ces terminaisons nerveuses aboutissent au Détrusor (récepteurs béta dont la stimulation entraîne un relâchement du Détrusor, moins nombreux que les terminaisons parasympathiques) ainsi qu au col et à l urètre (récepteurs alpha dont la stimulation entraîne une contraction de la musculature lisse de l urètre et du col). Le système sympathique dont le neuromédiateur est la noradrénaline assume donc le remplissage vésical. Le centre somatique est localisé dans les cornes antérieures de la moelle sacrée au niveau de S2, S3 et S4. C est le nerf honteux interne qui innerve l ensemble de la musculature du plancher pelvien. De nombreux centres encéphaliques sont également impliqués dans le contrôle mictionnel. On peut citer une zone corticale frontale, principalement inhibitrice, des interconnexions avec les aires sensitives (d où chez certaines personnes, l action facilitatrice lors de l audition ou de la vision de l eau courante), le cortex limbique responsable des mictions réflexes lors de paroxysmes émotionnels, certaines zones sous corticale tels l hypothalamus, le thalamus, le noyau rouge, le locus niger qui sont inhibitrices de la miction et enfin au niveau du tronc cérébral, la protubérance qui est également inhibitrice. Des centres corticaux et sous corticaux, les voies motrices descendantes vers les centres médullaires empruntent le système pyramidal et pour l innervation végétative le réseau multi synaptique extrapyramidal. Le contrôle neurologique L automatisme vésico-sphinctérien, alternance de phases de remplissage et de phases de miction fonctionne dès la naissance. Cette coordination résulte d un contrôle permanent mutuel entre les systèmes parasympathique, orthosympathique et somatique. La phase de remplissage est contrôlée par les systèmes sympathique et somatique. Le sympathique relâche le Détrusor et entretient la contraction du sphincter lisse de l urètre tandis que le somatique active la contraction du sphincter strié de l urètre. Parallèlement à cette continence active existe une continence passive assurée par la viscoélasticité du Détrusor qui permet de conserver une pression intra vésicale inférieure à la pression intra urétrale.

17 17 La phase mictionnelle est contrôlée par le parasympathique. Les centres encéphaliques suppriment les réflexes inhibiteurs. Le parasympathique entraîne une forte contraction du Détrusor avec ouverture du col et relâchement de la musculature urétrale. On observe un effondrement de la pression urétrale qui devient inférieure à la pression vésicale qui, elle, augmente. Cette inversion de pression vésico-urétrale déclenche la miction. Ce fonctionnement est en grande partie réflexe. Mahony et collaborateurs ont décrit douze réflexes intervenant à différents moments du cycle dont il faut, pour le rééducateur, surtout retenir le troisième. Ce dernier concerne l inhibition du Détrusor par la contraction des muscles du plancher pelvien Physiopathologie de l incontinence urinaire Equilibre vésico-sphinctérien Nous avons vu que l équilibre vésico-sphinctérien dépendait de forces de retenues (passives et actives) et de forces d expulsion (hyper pression abdominale et contraction vésicale). Les fuites surviennent quand les forces d expulsion débordent les forces de retenues. Les forces de retenues actives sont définies par le tonus de la musculature lisse et striée urétrale qui entretient une pression urétrale de 110cm d H2O l âge supérieure à la pression vésicale. A noter que la rééducation ne peut agir que sur la musculature dépendante de la volonté et donc striée. Les forces de retenues passives sont définies par la résistance urétrale à savoir la position et la configuration du col vésical. Il existe une composante vasculaire qui est hormono-dépendante d où une variation de la pression urétrale en fonction du cycle. La rééducation ne peut pas intervenir sur ce mécanisme. L hyper pression abdominale due à un effort (de toux, rire, port de charges, course etc.) peut augmenter la pression dans la cavité abdominale de 100 à 200 cm d eau. Pour résister à cette augmentation, nous avons vu qu il existe une contraction réflexe du sphincter et des releveurs qui permet de fermer l angle urétro-vésical et donc d assurer la continence. La contraction vésicale peut augmenter la pression vésicale de 30 à 60cm d eau. Cette contraction inhibe automatiquement la contraction des sphincters. C est alors la contraction volontaire du plancher pelvien qui permet l augmentation de la pression urétrale et gagner le temps nécessaire à l obtention du relâchement du Détrusor (troisième réflexe de Mahony).

18 18 Les mécanismes des incontinences L incontinence urinaire d effort (IUE) intervient lors d une hyper pression abdominale. On observe des fuites en jet, synchrones à l effort, non précédées de sensation de besoin. Ingelman Sundberg classe l incontinence urinaire d effort en grade et en stade : Grade 1 : fuite pour un effort important (rire, toux, éternuement) Grade 2 : fuite pour un effort moyen (port de charges, course à pied, sport) Grade 3 : fuite pour un effort minime (marche à pied, passage de la position couchée à debout) Stade 1 : quelques gouttes, épisodique, minime Stade 2 : importante, nécessitant le port d une garniture Stade 3 : fuite permanent Les causes sont nombreuses. On peut citer l urétro-cystoptose qui correspond à un col vésical qui n est plus suffisamment fixé et descend lors de l hyper pression abdominale. L écrasement de l angle urétro-vésical contre le hamac de soutènement n est plus possible. Il peut exister également une insuffisance sphinctérienne : soit la musculature lisse est inefficace et laisse le col ouvert et béant, soit il y a une insuffisance de la musculature striée qui n intervient plus lors de la contraction réflexe. Dans ces deux cas, la pression urétrale devient inférieure à la pression vésicale et on observe une fuite. L urétro-cystoptose et l insuffisance du sphincter strié sont améliorées par la rééducation. L instabilité vésicale est une dysfonction du Détrusor qui se contracte prématurément durant la phase de remplissage. Il y a une altération des mécanismes inhibiteurs réflexes et volontaires. Dans un premier temps, la patiente se plaint de pollakiurie (au delà de six mictions par jour) et d impériosités (besoins impérieux). Si le sphincter est faible, s y ajoutent des fuites urinaires. Ces dernières peuvent aller jusqu à une miction complète, elles sont précédées d un besoin et peuvent survenir au repos et durant la nuit. Les causes peuvent être locorégionales (cystite, sténose urétrale, urétrite, tumeur vésicale, lithiase etc.), neurologiques (SEP, AVC, syndromes extrapyramidaux etc.) ou psychogènes (stimulus sensoriel, stimulus émotionnel, conditionnement etc.). L incontinence urinaire mixte est une combinaison des deux précédentes. Habituellement, on retrouve une insuffisance sphinctérienne et cliniquement un tableau d instabilité vésicale.

19 19 Il existe également une instabilité urétrale se manifestant par un relâchement soudain et complet de la musculature urétrale faisant brutalement chuter la pression intra-urétrale. Il faut que d autres déficiences soient présentes pour obtenir une incontinence, le plus souvent une instabilité vésicale ou un col ouvert. On peut également observer une incontinence par regorgement. Il y a une dyssynergie vésico sphinctérienne. L incapacité de relâcher le plancher pelvien inhibe le déclenchement de l activité du détrusor Bilan et exploration fonctionnelle Interrogatoire L interrogatoire est fondamental. Il permettra d apprécier l importance et l ancienneté des troubles urinaires et orientera vers le mécanisme d incontinence en cause. Il doit s intéresser aux antécédents gynéco-obstétricaux, urologiques et neurologiques ainsi qu aux facteurs de dénervation musculaire et aux affections entrainant une hyperpression abdominale. Il doit interroger le mode de vie de la patiente, ses prises médicamenteuses. On demandera à la patiente de décrire son incontinence : moment de survenue, facteurs déclenchant, le type des fuites (en jet, au goutte à goutte), importance des fuites (nombre et type de protections utilisées), importance du handicap (échelles qualité de vie type Ditrovie). Il faudra enfin évaluer les éventuelles difficultés mictionnelles telles que retard d apparition du jet, faiblesse de ce dernier, efforts de poussée mictionnelle, sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires, douleur et présence de sang dans les urines. L examen physique Il débute par un examen général qui s intéresse à une éventuelle obésité ainsi qu à la statique lombo pelvienne et à la tonicité des muscles pelvi trochantériens, abdominaux et fessiers. En effet, d après Grosse D. et Sengler J. «si la clé de la rééducation périnéale reste le travail analytique des muscles releveurs, il s agit d une rééducation au sens plein du terme, individualisée, avec l intégration de cette musculature dans le complexe lombo-pelvi-fémoral et les activités de la vie quotidienne». Il se poursuit par un examen uro-gynécologique. A l inspection, on notera l aspect des muqueuses, la présence de lésions, de cicatrice ou de prolapsus. La vulve doit être fermée et la distance ano-vulvaire qui représente l épaisseur du noyau fibreux central du périnée doit être

20 20 de 3 à 3.5cm ; une distance inférieure à 2cm traduit une altération de ces éléments. A la palpation, le rééducateur appréciera la tonicité du noyau fibreux central du périnée, la souplesse des parois du vagin, en antérieur un urètre souple mobile et indolore et quantifiera la force des releveurs en différenciant droite et gauche et la force des bulbo-spongieux. Lors de ce testing, il sera attentif aux contractions des muscles parasites (abdominaux, adducteurs et fessiers), aux éventuelles apnées qui majorent l hyperpression abdominale ainsi qu aux inversions de commande (la patiente pousse). C est au gynécologue qu il appartient de faire l examen de la statique pelvienne. Néanmoins, le kinésithérapeute pourra observer en déprimant avec 2 doigts la paroi antérieure du vagin et en demandant un effort de poussée, un déroulement de la paroi postérieure du vagin correspondant à une hédrocèle, une élytrocèle ou une rectocèle et inversement, en déprimant la paroi postérieure, un déroulement de la paroi antérieure correspondant à une cystocèle ou une cervicocystoptôse ; on peut également observer un prolapsus utérin. Le prolapsus examiné en poussée est classée en quatre stades. Le stade 1 est intravaginal, le 2 affleure la vulve, le 3 dépasse largement l orifice vulvaire et le 4 est totalement extériorisé. On peut retrouver une combinaison des différents prolapsus. L examen neurologique s attachera à analyser les réflexes cutanées et ostéo-tendineux : réflexe anal (S4), bulbo-caverneux (S3), médio-plantaire (S2), achiléen (S1), rotulien (L4) et les territoires sensitifs des membres inférieurs et périnéaux (L2, L3, S2, S3, S4). Pour finir, on cherchera à visualiser une fuite en demandant à la patiente de tousser ou de pousser fortement. Il peut être nécessaire de corriger manuellement un prolapsus pour mettre en évidence une fuite et certaines femmes n ont de fuites que debout. Il est également possible de rechercher une éventuelle hypermobilité urétrale ou cervicocystoptôse. Différentes méthodes existent en fonction du type d intervention chirurgicale envisagée. On peut citer la manœuvre de Bonney et le test d Ulmsten relativement peu fiables. La plus utilisée est le Q-tip test. On évalue la variation d angle de l urètre au repos et à l effort de poussée par la mise en place d un coton-tige lubrifié dans l urètre. Si cette variation est supérieure à 30, il y a hypermobilité urétrale. On peut effectuer une quantification objective des fuites urinaires. La tenue d un calendrier mictionnel précisant la fréquence des fuites urinaires, leurs circonstances d apparition, ainsi que la fréquence des mictions et si possible leur volume, rapporté au volume des boissons

21 21 ingérées en est un moyen. Le Pad-test en est un autre. Il s agit de peser une garniture avant et après une série d exercices physiques ou d activités quotidiennes sur une durée d une heure ou sur une durée de 24 heures, voir de 48 heures (meilleure sensibilité pour les deux derniers). Les examens complémentaires Examens bactériologiques : devant un trouble mictionnel, l examen cyto-bactériologique urinaire doit être prescrit en première intention. Bilan urodynamique : l exploration urodynamique du bas appareil urinaire permet d étudier les paramètres de l équilibre vésico-sphinctérien et d en comprendre la physiopathologie. Il analyse le stockage des urines et la miction. Il comprend trois parties : la débitmétrie, la cystomanométrie et la profilométrie urétrale. Il peut être complété par des explorations électro-physiologiques pour étudier les différentes voies neurologiques impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes. Le bilan urodynamique est actuellement recommandé en préopératoire et en cas d échec des thérapeutiques précédentes. Explorations par imagerie : le but de l imagerie dans l incontinence urinaire n est pas diagnostique mais physiopathologique, en tentant de corréler la position et la dynamique cervico-urétrale aux fuites d urine. On pourra effectuer une urographie intraveineuse, une urétrocystographie, un colpocystogramme, une échographie vésicale et pelvienne dynamique, une urétrocystoscopie et une IRM Les techniques de la rééducation périnéale Histoire La rééducation périnéale débute dans les années 1950 avec les exercices de Kegel du nom d un gynécologue américain qui propose un auto-entraînement de la musculature périnéale pour prévenir et soigner les troubles liés à l incontinence urinaire et aux dysfonctionnements sexuels. L électrostimulation périnéale est envisagée dès le 19 ème siècle par Duchenne de Boulogne pour traiter l incontinence urinaire. Ces travaux furent poursuivis par Osborne-Huffman et Sokal dans les années 50 puis par Caldwell, 1963 (stimulateurs implantables), et Alexander et Rowan en 1968 (stimulateurs non implantable). Les recherches sur les courants inhibiteurs vésicaux sont effectuées par les équipes slovènes et suédoises dans les années 80.

22 22 En France, c est Alain Bourcier qui, en 1977, à la suite d un voyage aux Etats Unis, introduit la rééducation périnéale. Il fut rejoint par Jean-Pierre Dentz. Ce n est qu en 1985 que le décret Evin du 2 août permet aux kinésithérapeutes d accéder à cette compétence Hygiène de vie Une modification de certains comportements chez la patiente incontinente urinaire peut avoir des effets positifs sur la fonction vésicale. De nombreuses études montrent qu il existe une forte relation statistique entre le tabagisme et l incontinence urinaire. Le tabac est à l origine de nombreuses pathologies pulmonaires qui par la toux fréquente et forte qu elles entraînent, permet un développement plus précoce des lésions au niveau du mécanisme du sphincter urétral et des structures de soutien du vagin ainsi que des lésions d étirement au niveau des nerfs pelviens. Il a été démontré sur les animaux que la nicotine contribue à produire de fortes contractions spasmodiques de la vessie. Néanmoins, on ne dispose d aucune donnée permettant de savoir si l arrêt du tabac permet de résoudre les problèmes d incontinence ou non. L association entre l indice de masse corporelle et l incontinence urinaire est statistiquement significative. En effet, un poids corporel excessif affecte la pression vésicale et l innervation vésicale et par le biais d une hygiène intime devenue difficile, favorise les processus infectieux à l origine d une incontinence urinaire par impériosité. Des recherchent montrent que les femmes souffrant d obésité morbide et qui perdent beaucoup de poids grâce à la pose d un anneau gastrique, voient leurs symptômes d incontinence urinaire à l effort diminués. En revanche, rien n a été démontré pour les femmes souffrant d obésité modérée. La gestion des apports liquidiens est également importante. Un sous apport liquidien, en favorisant des urines plus concentrées, peut provoquer une incontinence par impériosité (irritation de la vessie) et une fréquence mictionnelle augmentée. Cela peut également favoriser le développement de bactéries et donc un risque infectieux. Enfin, une consommation trop tardive favorise une nycturie (plus de deux mictions par nuit). La consommation d alcool et de caféine doit être supprimée. La caféine est un diurétique naturel et un facteur irritant de la vessie ainsi qu un excitant du système nerveux central qui est à l origine d une augmentation importante de la pression du Détrusor provoquant une impériosité mictionnelle et une augmentation de la fréquence mictionnelle. L alcool a également une action diurétique.

23 23 La constipation chronique et la poussée défécatoire peuvent être des facteurs de risque de l apparition de l incontinence et de l hyperactivité vésicale. Une modification du comportement alimentaire favorisant l absence de constipation et une rééducation de l acte défécatoire s avèrent également nécessaires. Les facteurs de stress physiques et professionnels ont également leur importance. De nombreuses études démontrent que des surcharges mécaniques répétées dues à des exercices physiques répétitifs peuvent être délétère pour les tissus du plancher pelvien. Les sportives de haut niveau, les femmes militaires subissant des entraînements physiques importants ont statistiquement plus de problèmes d incontinence urinaire et de prolapsus génitaux. Il en est de même pour les femmes dont la profession exige de soulever des charges lourdes, de se baisser, de marcher ou de rester debout Information et prise de conscience C est une étape essentielle de la rééducation. Il s agira d expliquer à la patiente à l aide éventuellement de planches anatomiques, le rôle et le fonctionnement du plancher pelvien, les mécanismes de l incontinence urinaire et les possibilités de traitement kinésithérapique. La prise de conscience de la contraction de la musculature du plancher pelvien est indispensable. Des études montrent que 30 à 50% des femmes jeunes sont spontanément incapables de contracter leur plancher pelvien. On choisira d installer la femme en décubitus dorsal, hanches fléchies et en abduction qui par la mise en tension de l aponévrose obturatrice favorise cette contraction. Pour obtenir une contraction, on utilisera une image telle que retenir un gaz ou interrompre une miction. La contraction demandée devra être lente et sous maximale pour éviter la participation des muscles synergiques (abdominaux, fessiers) et l apnée. On pourra se servir d une mise en tension des releveurs en les déprimant vers le bas et l arrière, en y associant éventuellement un stretch- réflexe. Le biofeedback et l électrostimulation peuvent également être utilisés et seront détaillés plus loin. Enfin, on peut demander à la patiente une auto palpation de son noyau fibreux central du périnée Le travail manuel Le travail manuel intravaginal est indispensable et ne peut être remplacé par le biofeedback ou l électrostimulation. C est le seul moyen de développer de manière physiologique les qualités musculaires requises en variant le type de contraction (statique, concentrique,

24 24 excentrique), en permettant de s intéresser de manière préférentielle au faisceau musculaire le plus faible. Les releveurs de l anus se composent de 60 à 70% de fibres lentes de type 1 et de 30 à 40% de fibres rapides de type 2. C est le tonus de base de ces muscles qui est primordial dans la fonction de support des viscères. Ce tonus de base est travaillé par des contractions statiques avec des résistances sous maximales. Lors d une hyperpression abdominale, la contraction des releveurs permet l ascension et la fermeture de l urètre proximal. C est le verrouillage périnéal qui est travaillé par des contractions dynamiques avec résistances maximales d abord concentriques puis excentriques. En faisant varier les différents paramètres que sont la durée de la contraction, la durée du temps de repos et l intensité de la contraction, il est possible de développer de manière optimale la force, l endurance et la résistance de ces muscles. Il n existe pas à l heure actuelle de consensus quant aux contenus des programmes d exercices. Il est nécessaire de demander aux patientes de poursuivre à domicile leur programme d entrainement de manière quotidienne. Il est habituel de demander un travail des releveurs en dehors de toute autre contraction musculaire et en l absence d apnée. Néanmoins de nombreux auteurs ont montré une activité des muscles abdominaux de l abdomen en rapport avec la contraction des muscles du plancher pelvien et inversement que la contraction maximale de ces mêmes muscles activait la musculature abdominale. On doit donc s attendre à observer une contraction abdominale que l on ne pourra empêcher. Il semble que les effets du renforcement du plancher pelvien sur les symptômes d incontinence à l effort sont dus à une hypertrophie musculaire mais également à une amélioration de la coordination neuromusculaire. Dans l incontinence par impériosité mictionnelle, le rôle du plancher pelvien est moins évident. C est l apprentissage de la contraction de ce dernier, puis de l inhibition de la contraction du Détrusor par le biais du 3 ème réflexe de Mahony qui permet la résolution de l incontinence. D après l American College of Sports Medecine, le renforcement musculaire doit se poursuivre sur une durée de 5 mois et il existe encore une possibilité d amélioration passé ce délai.