LE ROCHER SOUS TOUTES SES COUTURES APPORT DE LA TDM MULTICOUPES

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1 LE ROCHER SOUS TOUTES SES COUTURES APPORT DE LA TDM MULTICOUPES L. DRIDI, L. BEN FARHAT, I. MARZOUK, S. MILADI, L. HENDAOUI Service d Imagerie Médicale et Interventionnelle Hôpital Mongi Slim-La Marsa-Tunisie

2 INTRODUCTION Le rocher est une structure anatomique complexe et cruciale, siège de la capsule otique, à l origine des fonctions d audition et d équilibre. Le scanner sans injection de produit de contraste iodé est l examen de référence pour l étude de l os temporal, de son segment pétreux et en particulier de la capsule otique. Nous nous proposons dans cette présentation de réaliser une initiation à la TDM des rochers.

3 OBJECTIFS Nous avons passé en revue l ensemble des TDM du rocher réalisées dans notre service depuis le mois de janvier 2013 afin de répondre aux objectifs suivants: 1. Connaître les techniques d acquisition, de reconstruction et d interprétation d une TDM des rochers. 2. Connaître les bases d anatomie utile de l os temporal 3. Connaître la radio-anatomie normale en tomodensitométrie du segment pétreux de l os temporal.

4 RAPPEL ANATOMIQUE

5 L OS TEMPORAL Os pair et symétrique Participe à la constitution de la voûte et de la base du crâne dérive de cinq centres d ossification qui fusionnent après la naissance : squameux, tympanique, mastoïdien, styloïdien et pétreux ce qui explique l existence des différentes sutures.

6 RAPPEL ANATOMIQUE SEGMENTS DE L OS TEMPORAL

7 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 1) Segment Squameux ou écaille: 3 parties: 1- écaille verticale: s articule en avant avec l os sphénoïdal et en arrière avec l os pariétal. 2- écaille horizontale: 3 portions: préméatique: toit de l articulation temporo-mandibulaire. Susméatique: toit du méat acoustique externe (MAE) Rétroméatique: paroi externe de l antre 3- la partie rétroméatique: contribue à former la partie postérieure du MAE. S unit au rocher par la suture pétrosquameuse. Vue latérale d'un os temporal 1. partie verticale de l'écaille; 2. processus zygomatique; 3. écaille horizontale antérieure; 4. écaille verticale rétroméatique ; 7. mastoïde ; 8. méat acoustique externe ; 9. os tympanal ; 10. processus styloïde.

8 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 2) Segment tympanal: Gouttière ouverte en haut et en dehors. Prolongé vers le bas par un éperon osseux (processus vaginal) Forme la plus grande partie du CAE et les parois antérieure, postérieure et le plancher du MAE Sa face antéro-inférieure constitue la partie postérieure de la fossette glénoïde. Vue latérale d'un os temporal 1. partie verticale de l'écaille 2. processus zygomatique 3. écaille horizontale antérieure 6. écaille verticale rétroméatique 7. mastoïde 8. méat acoustique externe 9. os tympanal 10. processus styloïde. Vue inférieure d un os temporal 1. trompe auditive 2. canal carotidien 4. rocher 7. foramen jugulaire 8. processus styloïde 9. processus zygomatique 10. cavité glénoïde 11. écaille verticale ; 12. os tympanal ; 13. conduit auditif externe ; 14. mastoïde ; 15. trou stylomastoïdien

9 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 3) Segment Mastoïdien: Le plus postérieur et le plus large des segments Processus mastoïdien insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Cellules mastoïdiennes pneumatisées variables en nombre et en taille. Vue latérale d'un os temporal 1. partie verticale de l'écaille 2. processus zygomatique 3. écaille horizontale antérieure 6. écaille verticale rétroméatique 7. mastoïde 8. méat acoustique externe 9. os tympanal 10. processus styloïde.

10 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 4) Segment Styloïdien: Structure osseuse fine et pointue Siège à la face inférieure de l os temporal Vue latérale d'un os temporal 1. partie verticale de l'écaille 2. processus zygomatique 3. écaille horizontale antérieure 6. écaille verticale rétroméatique 7. mastoïde 8. méat acoustique externe 9. os tympanal 10. processus styloïde.

11 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 5) Segment Pétreux = LE ROCHER +++ Entre la grande aile du sphénoïde et l os occipital Pyramide triangulaire: Apex antéro-médial : pointe vers le corps du sphénoïde et le clivus Base postérieure et latérale : se confond avec les segments squameux et mastoïdien Vue inférieure d un os temporal 1. trompe auditive 2. canal carotidien 4. rocher 7. foramen jugulaire 8. processus styloïde 9. processus zygomatique 10. cavité glénoïde 11. écaille verticale ; 12. os tympanal ; 13. conduit auditif externe ; 14. mastoïde ; 15. trou stylomastoïdien

12 SEGMENTS DE L OS TEMPORAL 5) Segment Pétreux = LE ROCHER+++ Comporte trois faces: Endocrânienne antéro-supérieure = face cérébrale (lobe temporal) Endocrânienne postéro-supérieure fosse cérébelleuse Exocrânienne inférieure vasculo-nerveuse: passage de la carotide interne et de la veine jugulaire interne et du nerf facial Netter FH, 2003 Contient l essentiel des cavités de l os temporal : oreille moyenne et interne, canal carotidien, foramen jugulaire, méat auditif interne (MAI).

13 RAPPEL ANATOMIQUE CAVITÉS DE L OS TEMPORAL

14 Oreille Externe

15 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 1) Oreille Externe: Pavillon: Méat acoustique externe (MAE) : 2/3 externes cartilagineux 1/3 interne osseux Tympan Segments osseux constituant le MAE Mastoïde Ecaille du temporal Os tympanal

16 Oreille Moyenne

17 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne: Cavité tympanique= Espace aérique communiquant avec le nasopharynx par la trompe d Eustache. Contient la chaîne ossiculaire. Communique en arrière, à travers l aditus ad antrum, avec les cavités mastoïdiennes dont la principale cellule est l antre. Son rôle est la transmission et l amplification sonore depuis la membrane tympanique à la base du stapès si atteinte: surdité de transmission

18 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne: 3 étages dans le plan frontal, de haut en bas: Séparés par deux plans: - plan reliant allant du mur de la logette vers la 2 ème portion du nerf facial - plan tangent au plancher du MAE 1. Epitympan ou Attique Siège du récessus épitympanique (espace de Prussak) lieu de prédilection des cholestéatomes Limité en dehors par le mur de la Logette (Scutum) Contient l articulation incudomalléaire (tête du marteau, corps et courte apophyse de l enclume). Mésotympan Epitympan Hypotympan

19 ANATOMIE CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne: 3 étages dans le plan frontal 2. Mésotympan ou Atrium S étend jusqu au plan du plancher du MAE Contient la longue apophyse de l enclume, l étrier, le manche du marteau Contient les fenêtres ronde et ovale et la 2 ème portion du Nerf Facial Contient le muscle tenseur du tympan et le muscle de l étrier Mésotympan Epitympan 3. Récessus hypotympanique Déclive, communique avec le cavum par la trompe d Eustache. Contient le bulbe jugulaire Hypotympan

20 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne : Parois Paroi médiale Le promontoire (mur de la cochlée): correspond à la saillie du tour basal de la cochlée dans la caisse La fenêtre ronde (cochléaire): derrière le promontoire La fenêtre ovale (vestibulaire): sur laquelle s articule la platine Le canal du muscle tenseur du tympan : contient ce muscle et son tendon qui se termine à la jonction col-manche du marteau Saillie du canal semi-circulaire latéral

21 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne :Parois Paroi latérale ou membranacée: Netter Le mur de la logette ou mur de l attique ou scutum en haut: donne insertion à la pars flaccida de la membrane tympanique. Il est toujours effilé, pointu et symétrique. Membrane tympanique

22 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne : Parois Paroi postérieure Additus Ad Antrum : communiquant avec l antre Eminence pyramidale : 3 ème portion du nerf facial (VII 3) sur toute sa hauteur Muscle de l étrier à sa partie haute Corde du tympan en bas et en dehors. Le sinus tympani est en dedans, au contact de la fenêtre ronde: Emergence du muscle de l étrier Zone aveugle à l examen Le golfe de la veine jugulaire. Paroi antérieure carotidienne En relation avec le nasopharynx à travers la trompe auditive Paroi supérieure= Tegmen tympani Sépare l attique de la fosse crânienne moyenne D épaisseur variable, habituellement symétrique. Paroi inférieure = Paroi jugulaire

23 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne : OSSELETS Le Malleus (Marteau) Le plus antérieur, le plus latéral, le plus bas, le plus long et le plus solide des osselets. Tête : dans l attique Col, apophyses latérale et antérieure et manche (enchâssé dans la membrane tympanique) dans le mésotympan La tête est articulée avec le corps de l enclume: aspect «en cornet de glace» Netter

24 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 2) Oreille Moyenne : OSSELETS L Incus (Enclume) L osselet le plus fragile Corps et courte apophyse : dans l attique Longue apophyse dans le mésotympan S articule avec le bouton de l étrier: articulation incudostapédienne Le Stapès (Etrier) une tête, deux branches (antérieure, postérieure) et une platine dont l'épaisseur ne dépasse pas 0,6mm. La platine est accolée à la membrane de la fenêtre ovale qui vibre à son contact. S articule avec la longue apophyse de l enclume presque à angle droit ( 90 ) Netter

25

26 Oreille Interne

27 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 3) Oreille Interne: Contient l organe cochléo-vestiblaire d audition et d équilibre Labyrinthe osseux abritant le labyrinthe membraneux Deux parties Labyrinthe antérieur: cochlée Labyrinthe postérieur: vestibule et canaux semicirculaires (latéral, supérieur, postérieur) Deux orifices communiquant avec l oreille moyenne: Fenêtre ovale: vestibulaire Fermée par la platine de l étrier En avant, siège la fissula ante fenestram (lieu de prédilection des foyers d otospongiose) Fenêtre ronde: cochléaire En dessous et en arrière de la fenêtre ovale Fermée par ma membrane tympanique secondaire Netter

28 CAVITÉS DE L OS TEMPORAL 3) Oreille Interne: L aqueduc du vestibule: Du vestibule à la fossette unguéale ( située à Environ 1 cm en arrière du méat auditif interne) Contient le sac endolymphatique De trajet horizontal, parallèle au CSC postérieur L aqueduc de la cochlée: Du tour basal de la cochlée, près de la fenêtre ronde dans la direction du MAI Fossette pyramidale ( bord postérieur du rocher) Pas de pathologie à connaître à son niveau Orifices livrant passage aux nerfs: Fossette cochléaire : nerf cochléaire Fossette vestibulaires supérieure et inférieure: passage des rameaux supérieur et inférieur du nerf vestibulaire

29 LE CANAL DU NERF FACIAL Du fond du du MAI jusqu au trou stylo mastoïdien. Disposition en Z Trois portions : labyrinthique (1ère portion) tympanique (2e portion) presque horizontale mastoïdienne (3e portion) verticale Les portions labyrinthique et tympanique sont séparées par le genou avec un ganglion géniculé qui a un aspect en «V inversé» sur les coupes axiales TDM Les portions tympanique et mastoïdienne sont séparées par le coude

30 LA TDM DES ROCHERS

31 INDICATIONS Surdité de transmission Acouphènes Traumatisme Paralysie faciale surtout post-traumatique Otalgies

32 TECHNIQUE D ACQUISITION Nos illustrations proviennent d images de scanners réalisés sur un Scanner Toshiba Aquilion équivalent 128 barrettes. 1) Positionnement du patient: en position symétrique, en flexion ou extension cervicale de manière à éviter au maximum l irradiation du cristallin. 2) Paramètres d acquisition Plan parallèle au plan orbito-méatal sous ou idéalement sus-orbito-méatal Paquet de 3-4 cm de hauteur de la pointe de la mastoïde au tegmen tympani

33 TECHNIQUE D ACQUISITION 2) Paramètres d acquisition Filtre osseux de haute résolution. Coupes fines de 0.5 mm d épaisseur Pitch à à 140 kv et 350 à 400 mas Champs d acquisition comprenant les 2 rochers avec une FOV de 16 cm. Reconstruction avec une FOV adaptée à chaque rocher.

34 TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION 1) Etude axiale : plan canal semi circulaire latéral 2) Reconstructions coronales 3) Reconstructions obliques: obligatoires: 1.Plan perpendiculaire à la platine = «V» ossiculaire avec réalisation d un MIP de 3 mm Etude de l étrier et de la longue apophyse de l enclume 2. Plan parallèle à la platine = plan de l étrier, par une double obliquité Etude de la platine, de l étrier, de la fenêtre ovale (FO) Autres reconstructions possibles: 3. Dans le plan du marteau 4. Plan de reconstruction dans l axe du canal semi-circulaire supérieur (si la couverture osseuse de ce canal paraît fine) 5. Plan du canal du nerf facial 6. Le mode volumique permet d autres reconstructions dans les plans de chaque osselet; son intérêt demeure discutable.

35 RADIOANATOMIE TDM LECTURE PLAN PAR PLAN ETUDE DU ROCHER DANS LE PLAN AXIAL

36 LE ROCHER: PLAN AXIAL Le plan axial de lecture d une TDM du rocher est celui parallèle au plan où le canal semi-circulaire latéral (CSC Lat) est complet. Cette étude couvrira la totalité de l os temporal. Le plan axial étudie bien le rocher et surtout le labyrinthe osseux.

37 LE ROCHER: PLAN AXIAL CRITERES DE REUSSITE: 1. CSC latéal complet et continu 2. Plan approchant le plan de la platine (Fig. a) et de la 2è portion du nerf facial (Fig. b) 3. On ne doit pas voir sur une même reconstruction axiale le tour basal de la cochlée et le canal semi-circulaire postérieur (Fig. c). Etrier VII 2 Tour basal cochlée Fig. a Fig. b CSC Post Fig.c c

38 DEFILEMENT AXIAL D UNE TDM DU ROCHER DROIT DE HAUT EN BAS

39 Cellules mastoïdiennes Canal semi-circulaire supérieur: CSC Sup. Sinus sigmoïde Sinus pétreux supérieur: Reçoit le sang du sinus caverneux et le draine vers le sinus transverse

40 Canal semi-circulaire supérieur: CSC Sup Fossa sub acuarta Canal pétromastoïdien

41 Canal semi-circulaire supérieur: CSC Sup. Canal semi-circulaire postérieur : CSC Post.

42 Epitympan Additus Ad Antrum Canal semi-circulaire supérieur: CSC Sup. Antre Conduit auditif interne Canal semi-circulaire postérieur : CSC Post. Fissure pétro-occiptale

43 Articulation uncudomalléaire= «Cornet de Glace» Corps de l enclume Tête du marteau VII 2: tympanique Ganglion géniculé: Aspect en V inversé Courte apophyse de l enclume Vestibule VII 1: labyrinthique Conduit auditif interne Aspect en bague à chaton (Signe du Ring) du CSC Lat coiffé par le Vestibule Canal semi-circulaire latéral: CSC latéral Canal semi-circulaire postérieur: CSC Post Aqueduc du vestibule // au CSC Post et de même diamètre

44 Manche marteau Longue apophyse de l enclume Muscle du marteau et non VII 2!! Cochlée: Modiolus Fossette cochléaire: dilatée dans l oreille geyser Fissula ante fenestram Lieu de prédilection des foyers d otospongiose Fenêtre Ovale Vestibule VII 3: mastoïdienne Eminence pyramidale et Muscle Stapédien Fossette Unguéale (abouchement de l aqueduc du vestibule) Sinus Tympani : Zone aveugle à l examen otologique

45 Articulation incudostapédienne Manche marteau Muscle du marteau (tenseur du tympan) Canal du muscle du marteau Longue apophyse de l enclume Cochlée: Modiolus Bouton de l étrier Branches de l étrier Conduit auditif externe Vestibule VII 3: Mastoïdienne Sinus Tympani Muscle Stapédien Fossette Unguéale

46 Articulation incudostapédienne Longue apophyse de l enclume Cochlée: Tour Basal Bouton étrier Corde du Tympan VII 3: Mastoïdienne Fenêtre Ronde (mieux étudiée en coronal) Sinus Tympani

47 Fissure tympano- Squameuse Mésoympan Cochlée: tour basal Membrane tympanique Corde du tympan Fenêtre ronde Aqueduc de la cochlée

48 Trompe d Eustache Fosse mandibulaire Canal carotidien Os tympanal Foramen jugulaire

49 RADIOANATOMIE TDM LECTURE PLAN PAR PLAN ETUDE DU ROCHER DANS LE PLAN CORONAL

50 LE ROCHER: PLAN CORONAL Le plan Coronal de lecture d une TDM du rocher est celui perpendiculaire au plan où le canal semi-circulaire latéral apparaît continu et complet. Cette étude se fera de la carotide interne à la mastoïde en arrière de la 3è portion du nerf facial. Le plan coronal strict est le plan de choix pour l étude de l oreille moyenne et externe

51 DEFILEMENT CORONAL D UNE TDM DU ROCHER DROIT D AVANT EN ARRIERE

52 Fosse Mandibulaire Trompe d Eustache Condyle Mandibulaire

53 Epitympan Tegmen Tympani VII 2: Tympanique Ganglion Géniculé Muscle du marteau Cochlée

54 Epitympan Mur de la Logette CAE Tegmen Tympani VII 2: Tympanique Aspect de «snake eyes» (yeux de serpent) Les deux segments du facial en coupe et le limaçon cochléaire VII 1 labyrinthique Tête du marteau Cochlée Aspect de limaçon cochléaire Manche du Marteau Tour Basal Muscle du marteau Modiolus Mésotympan Promontoire

55 Mur de la logette Poche de Prussak (récessus épitympanique) Lieu de prédilection des cholestéatomes VII 2: Tympanique VII 1 labyrinthique Tête du marteau Tour basal de la cochlée Promontoire

56 CAE VII 2: Tympanique Canal semicirculaire supérieur CAI Crête falciforme Corps de l enclume Longue apophyse de l enclume Tour basal de la cochlée Articulation incudo stapedienne Bouton de l étrier Branche de l étrier Vestibule Fenêtre OVALE

57 VII 2: Tympanique Canal semicirculaire supérieur CSCS Angle de 90 entre CSCS et CSCL Additus Ad Antrum Canal semicirculaire latéral CSCL Vestibule CAE Aqueduc de la cochlée Fenêtre OVALE Fenêtre RONDE

58 VII 3: Mastoïdienne Canal semicirculaire latéral Canal semicirculaire supérieur Aqueduc du Vestibule Canal semicirculaire postérieur Muscle Stapédien

59 RADIOANATOMIE TDM LECTURE PLAN PAR PLAN ETUDE DU ROCHER DANS LES PLANS OBLIQUES

60 1- LE PLAN PERPENDICULAIRE À LA PLATINE Il s agit du Plan du «V ossiculaire» = Plan coronal oblique, perpendiculaire à la platine de l étrier dans l axe de la longue apophyse de l enclume «V ossiculaire» Coupe Axiale Stricte passant par la platine Oblique perpendiculaire à la platine.

61 1- LE PLAN PERPENDICULAIRE À LA PLATINE α β α: angle formé par la tangente au CSC Latéral et le plan du stapès 44 β: angle formé par la longue apophyse de l enclume et le plan du stapès 90

62 1- LE PLAN PERPENDICULAIRE À LA PLATINE Tête du marteau Manche du marteau Corps de l enclume Longue apophyse de l enclume Bouton de l étrier Plan du V ossiculaire avec un MIP de 3 mm: montre l articulation incudomalléaire

63 1- LE PLAN PERPENDICULAIRE À LA PLATINE Tête du marteau Courte apophyse de l enclume Corps de l enclume Manche du marteau Longue Apophyse de l enclume Reconstruction dans l axe de l articulaion incudomalléaire sur le plan du «V ossiculaire» avec un MIP de 3 mm Aspect de «pseudo molaire» de l articulation incudomalléaire avec un MIP de 3 mm

64 2- LE PLAN PARALLELE A LA PLATINE: STAPEDIEN Coupe coronale oblique passant par la fenêtre ovale et l étrier au sein de celle-ci. 2 ème obliquité sur le plan de l étrier Coupe Axiale Stricte passant par la platine. 1 ère obliquité perpendiculaire à la platine.

65 2- LE PLAN STAPÉDIEN Processus lenticulaire Platine Etrier bouton et branches Articulation incudo-stapédienne Plan Stapédien: étude de la platine, de l étrier (bouton et branches) et de l articulation incudo-stapédienne.

66 6- LE PLAN DU MARTEAU Tête du marteau Manche du marteau Coupe axiale avec «le cornet de glace» Reconstruction oblique dans le grand axe du marteau

67 4- LE PLAN DU CANAL SEMI-CIRCULAIRE SUPÉRIEUR Cette reconstruction est utile en cas d aspect aminci de la paroi du CSC supérieur sur le défilement axial (par un cholestéatome attical par exemple) afin de s assurer de son intégrité.

68 5- LE PLAN DU CANAL DU NERF FACIAL 1 ère portion: labyrinthique 2 ème portion tympanique 3 ème portion mastoïdienne Dans le plan axial, on se positionne sur la 2 ème portion du nerf facial (tympanique) Le canal du nerf facial dans ses 3 portions

69 LES IMAGES PIEGES DE L OS TEMPORAL

70 IMAGES PIÈGES L OS TEMPORAL ET SES SUTURES 1. Suture sphéno squameuse 2. Suture sphéno pétreuse 3. Fissure pétro occipitale 4. Suture occipito mastoïdienne 5. Suture tympano squameuse 6. Fissure pétro tympanique 7. Suture tympano-mastoïdienne Parmi les principales indications de la TDM du rocher figurent les traumatismes, il est donc important de connaître certaines images pièges représentées essentiellement par les sutures qui, méconnues, pourraient être prises pour des fractures.

71 1/ SUTURE SPHÉNO SQUAMEUSE 2 sutures symétriques Grande aile du sphénoïde et écaille temporale En dehors du foramen épineux (passage de l artère méningée moyenne)

72 2/ SUTURE SPHÉNO PETREUSE 2 sutures symétriques Entre le Foramen ovale et le canal carotidien Fusionne après 30 ans

73 3/ FISSURE PETRO OCCIPITALE 2 sutures symétriques Entre le Clivus et l Apex Pétreux Contient le sinus pétreux inférieur

74 4/ SUTURE OCCIPITO MASTOÏDIENNE Assez souvent asymétrique

75 5/ SUTURE TYMPANO SQUAMEUSE Fine et régulière, non sinueuse La différencier d une fracture peut être problématique

76 6/ FISSURE PETRO TYMPANIQUE Continue la précédente

77 7/ SUTURE TYMPANO MASTOÏDIENNE

78 VARIANTES DE LA NORMALE Certains aspects particuliers vus en TDM représentent de simples variantes de la normale qu il convient toutefois de préciser: 1. Sclérose pétreuse 2. Hyperpneumatisation des cellules mastoïdiennes 3. Déhiscence de la paroi osseuse du foramen jugulaire 4. Déhiscence de la paroi du sinus carotidien 5. Déhiscence du tegmen tympani

79 VARIANTES DE LA NORMALE 1. Sclérose pétreuse: Absence de visualisation des cellules mastoïdiennes

80 VARIANTES DE LA NORMALE 2. Hyperpneumatisation des cellules mastoïdiennes

81 VARIANTES DE LA NORMALE Golfe de la jugulaire 3. Déhiscence de la paroi osseuse du foramen jugulaire avec un golfe dilaté

82 VARIANTES DE LA NORMALE Canal Carotidien 4. Déhiscence de la paroi osseuse du canal carotidien : Le canal carotidien est entouré de toute part par les cellules mastoïdiennes

83 VARIANTES DE LA NORMALE 5. Déhiscence du Tegmen Tympani au niveau de la suture pétro squameuse supérieure

84 APPLICATION À L INTERPRETATION & METHODE DE COMPTE-RENDU

85 INTERPRÉTATION L interprétation de la TDM du rocher varie selon l indication mais elle suit globalement un schéma structuré centripète: Segment squameux: conduit auditif externe et membrane tympanique Segment mastoïdien: cellules mastoïdiennes et antre Rocher : Cavité tympanique et ses parois Osselets et leurs articulations Labyrinthe osseux Canal du nerf facial

86 1/ L OREILLE EXTERNE A/ Les parois et le contenu du conduit auditif externe: Plans coronal et axial B/ La membrane tympanique: Visible (élargir la fenêtre) Continue Épaissie Calcifiée (myringosclérose) Il est difficile de se prononcer sur un tympan perforé (otoscopie) Membrane tympanique CAE CAE Membrane tympanique Pan coronal Pan axial

87 2/ LA MASTOÏDE A/ Les cellules mastoïdiennes: Dans les plans axial et coronal stricts. B/ L antre mastoïdien: Mieux étudié dans le plan coronal Antre Antre

88 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: A/Les étages de la cavité tympanique: Plan axial Epitympan Mesotympan Hypotympan «Cornet de Glace» Tête du marteau VII 2: Manche du marteau Muscle du marteau Corps de l enclume Longue apophyse de l enclume Courte apophyse de l enclume Fenêtre Ovale Foramen Jugulaire

89 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: A/Les étages de la cavité tympanique: Tegmen tympani VII 2: Tympanique Epitympan Plan coronal Mur de la logette Tête du Marteau Manche du marteau Modiolus Mésotympan Hypotympan Promontoire

90 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: B/Les parois et le contenu de la cavité tympanique: Supérieure: tegmen tympani ++ (dans le plan coronal) Externe: mur de la Logette ++ (dans le plan coronal) Postérieure: sinus tympani ++ (dans le plan axial) Tegmen Tympani Mur de la logette Sinus tympani

91 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: C/La chaîne ossiculaire: Le marteau (En coupe axiale et reconstruction oblique) L enclume (en coupe axiale er reconstruction dans le plan du «V ossiculaire») L étrier (En coupes obliques dans le plan stapédien et dans le plan du «V ossiculaire») Tête du marteau Tête du marteau Longue apophyse de l enclume Bouton Corps de l enclume Courte apophyse de l enclume Manche du marteau Bouton Branches Le «cornet de glace»: Articulation incudo-malléaire dans le plan axial Le marteau en reconstruction oblique L enclume et l étrier dans le plan du «V ossiculaire» Le stapès dans le plan oblique du stapès

92 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: D/Les fenêtres ronde et ovale: Fenêtre Ovale : Platine (épaisseur < 0,6 mm mesurée dans le plan oblique parallèle à la platine, structure régulière) Fosse ovale bien ventilée Plan axial oblique platine Plan du V ossiculaire Fosse ovale

93 3/ LA CAVITÉ TYMPANIQUE: D/Les fenêtres ronde et ovale: Fenêtre Ronde : Le récessus doit être ventilé et son diamètre axial > 1,5 mm. Plan axial Plan Coronal Fenêtre ronde Fenêtre ronde

94 4/ LE LABYRINTHE OSSEUX: A/Le labyrinthe antérieur: Structure intraluminale hypodense et osseuse hyperdense Modiolus Forme : aspect de limaçon de 2 tours de spire et ½ sur les coupes coronales Forme de trèfle sur les coupes axiales Aspect de trèfle sur la coupe axiale Présence d un modiolus Absence de déhiscence de la fossette cochléaire Aspect de limaçon sur la reconstruction coronale

95 4/ LE LABYRINTHE OSSEUX: B/Le labyrinthe postérieur: CSC Lat. Forme et taille du canal semi-circulaire latéral: 1 ampoule et non 2, diamètre moyen normal = 1,5 mm Le canal semi-circulaire supérieur doit toujours présenter une couverture osseuse Plan axial Le diamètre de l aqueduc vestibulaire étudié dans le plan axial ne doit pas dépasser 1,5 mm à sa première moitié, globalement le même diamètre que le CSC post (si dilaté= signe sentinelle des malformations du labyrinthe membraneux) Plan axial CSC post. Aqueduc du vestibulaire

96 5/ LE CANAL DU NERF FACIAL Doit être continu, visualisé dans ses 3 portions, couvert d une coque osseuse ayant une épaisseur d au moins 1 mm sur toute sa longueur Etudié dans les plans, axial, coronal et oblique Reconstruction oblique

97 LE COMPTE-RENDU: Le CAE est perméable, normalement aéré / comblé Les cellules mastoïdiennes sont normalement pneumatisées/ comblées (en précisant le comblement antral) / lysées Intégrité ou non du tegmen tympani. Intégrité/ émoussement/ lyse du mur de la logette. La cavité tympanique est normalement aérée / siège d un comblement épitympanique, mésotympanique, total Intégrité/ lyse / fixation/ dislocation de la chaîne ossiculaire. Les fenêtres ronde et ovale sont perméables / comblées. Intégrité ou non de l os labyrinthique. Intégrité / dénudation / déhiscence du canal du nerf facial.

98 CONCLUSION Le rocher est une structure cruciale et complexe contenant plus de 120 éléments anatomiques différents visibles en imagerie. Les TDM multicoupes ont révolutionné l exploration de l'oreille externe et moyenne et du labyrinthe osseux. La connaissance précise de certains repères anatomiques de l os temporal permet d éviter les images pièges. La connaissance de l'anatomie normale du rocher est un prérequis indispensable à l'étude de la pathologie de l'oreille.

99 BIBLIOGRAPHIE 1. Phillips GS, LoGerfo SE, Richardson ML, Anzai Y. Interactive Web-based Learning Module on CT of the Temporal Bone: Anatomy and Pathology. RadioGraphics 2012 ; 32, E85-E Ahuja AT, Yuen HY, Wong KT, Yue V, Van Hasselt AC. Computed tomography imaging of the temporal bone: Normal anatomy. Clinical Radiology 2003;58: Sick H, Veillon F. Atlas de coupes sériées de l os temporal normal et de sa région. Bergmann-Springer Verlag; 1988: 170 pages. 4. Klingebiel R, Bauknecht HC, Rogalla P, Bockmuhl U, Kaschke O, Werbs M, 5. Lehmann R. High-resolution petrous bone imaging using multi-slice computerized tomography. Acta Otolaryngol. 2001; 121(5): Husstedt HW, Prokop M, Dietrich B, Becker H. Low-dose high-resolution CT of the petrous bone. J Neuroradiol. 2000; 27(2): Fatterpekar GM, Doshi AH, Dugar M, Delman BN, Naidich TP, Som PM. Role of 3D CT in the Evaluation of Temporal Bone. RadioGraphics 2006 ; 26, S117-S Swartz JD, Harnsberger HR. Trauma. In: Swartz JD, Harnsberger HR. Imaging of the Temporal Bone. New York: Thieme; 1998: Manolidis S, Williamson B, Chan LL, et al. Use of reconstructed, non-orthogonal plane, high-resolution computed tomography of the temporal bone in the planning temporal bone surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003; 65: Sites : Radiologyassistant.com et Terarecon.com

100 QCM 1 Le stapès : A. S'articule avec l'incus au niveau de sa courte apophyse B. Est l'osselet le plus médial C. Sa platine s'articule au niveau de la fenêtre ronde D. N est pas visible en TDM E. Est idéalment exploré dans le plan axial oblique parallèle à la platine

101 QCM 1 Le stapès : A. S'articule avec l'incus au niveau de sa courte apophyse B. Est l'osselet le plus médial C. Sa platine s'articule au niveau de la fenêtre ronde D. N est pas visible en TDM E. Est idéalment exploré dans le plan axial oblique parallèle à la platine

102 QCM 2 Concernant le rocher quelles sont les propositions exactes: A. La membrane tympanique ne peut être vue en TDM B. L articulation incudo-malléaire a un aspect en «cornet de glace» en coupe axiale stricte C. Le plan axial de référence est celui où le canal semicirculaire latéral est complet et continu D. Le canal du nerf facial ne peut être suivi en TDM au niveau du ganglion géniculé. E. La capsule otique est mal explorée par TDM

103 QCM 2 Concernant le rocher quelles sont les propositions exactes: A. La membrane tympanique ne peut être vue en TDM B. L articulation incudo-malléaire a un aspect en «cornet de glace» en coupe axiale stricte C. Le plan axial de référence est celui où le canal semicirculaire latéral est complet et continu D. Le canal du nerf facial ne peut être suivi en TDM au niveau du ganglion géniculé. E. La capsule otique est mal explorée par TDM

104 QCM 3 Les reconstructions nécessaires pour une bonne étude du rocher sont: A. La coupe oblique dans le plan stapédien B. La coupe coronale C. La coupe sagittale D. Le plan du «V ossiculaire» E. Les reconstructions en rendu volumétrique

105 QCM 3 Les reconstructions nécessaires pour une bonne étude du rocher sont: A. La coupe oblique dans le plan stapédien B. La coupe coronale C. La coupe sagittale D. Le plan du «V ossiculaire» E. Les reconstructions en rendu volumétrique