Diarrhées infectieuses aiguës. Diarrhée : définitions. Variété des agents pathogènes. Épidémiologie. Courbe épidémique des cas Djibouti

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1 Diarrhées infectieuses aiguës Épidémiologie, diagnostic, traitement et prévention Nb Courbe épidémique des cas Djibouti 1997 Vibrio cholerae O:1 Autres Vibrionacae Semaine Diarrhées infectieuses aiguës = Problème majeur de santé publique dans les PVD Diarrhée : définitions Émission trop fréquente de selles trop liquides décès d enfants / an Enfants < 5 ans : 39 épisodes diarrhéiques / an Péril fécal +++ Nb selles habituelles quotidiennes x 2 (NIH) 3 selles non moulées / jour + fièvre ou autres signes digestifs 2 selles non moulées / 8 h + fièvre ou autres signes digestifs Épidémiologie Variété des agents pathogènes Agents pathogènes Réservoir Transmission Sujet réceptif Prépondérance des bactéries Causes virales sousestimées Causes parasitaires Aspects épidémiologiques 1

2 enterica ( Typhi) Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni Klebsiella oxytoca Clostridium perfringens Clostridium difficile Bacillus cereus Staphylococcus aureus Causes bactériennes Vibrio cholerae O:1 ou O:139 Vibrio parahaemolyticus Autres Vibrio Escherichia coli Entérotoxinogènes ETEC Entéropathogènes EPEC Entéroinvasifs EIEC Entérohémorragiques EHEC Entéroadhérents EAEC Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Causes virales Caliciviridae Astrovirus Norovirus Coronavirus Sapovirus Enterovirus Rotavirus Adenovirus Causes parasitaires Diarrhées infectieuses : mécanismes Entamoeba histolytica Giardia intestinalis Balantidium coli Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidium sp. Cyclospora cayetanensis Strongyloïdes stercoralis Trichinella spiralis Schistosoma mansoni Schistosoma intercalatum Schistosoma japonicum Agent Rotavirus V. Cholerae Sécrétoire Invasif inflam Invasif non inflam. +++ Osmotique ++ Cryptosporidium Bactéries Entérotoxinogénèse Sécrétion Syndrome Mécanisme Syndrome Sécrétoire Invasif inflammatoire Invasif non inflammatoire Cholériforme V. cholerae Dysentérique Gastroentéritique Rotavirus 2

3 Syndrome cholériforme Syndrome dysentérique SIGNES CLINIQUES Selles aqueuses Apyrexie AGENTS PATHOGENES Vibrio cholerae O1 ou O139 ETEC Campylobacter Yersinia EPEC, EHEC Virus SIGNES CLINIQUES Selles glairosanglantes ou purulentes Douleurs abdominales intenses Épreintes et ténesme Fièvre (sauf amibiase) AGENTS PATHOGENES ECEI Schistosoma mansoni Schistosoma intercalatum Entamoeba histolytica Syndrome gastroentéritique Autres caractéristiques des entéropathogènes SIGNES CLINIQUES Selles liquides fétides Fièvre d intensité variable AGENTS PATHOGENES Agents responsables de syndrome dysentérique Campylobacter Yersinia EPEC, EHEC Virus Conditions de multiplication Seuil infectieux Résistance dans l environnement Sensibilité aux antiinfectieux Seuils infectieux De nombreuses bactéries ont une capacité de multiplication à température ambiante + 10 C X + 63 C Exemple : salmonelles Agent Virus E. histolytica Cryptosporidium Campylobacter ETEC V. cholerae Seuil infectieux (sujet sain) 3

4 Résistance dans l environnement Agent Survie (eau) Mois Campylobacter Mois Virus Mois Cryptosporidium Mois V. cholerae Mois E. coli Semaines Jours E. histolytica Jours Sensibilité aux antiinfectieux ANTISEPTIQUES : DÉRIVÉS CHLORÉS Eau de Javel Chlorure de chaux DCCNa Crésyl 16 % BACTÉRIES ANTIBIOTIQUES Ciprofloxacine : CIFLOX Azithromycine : ZITHROMAX Nifuroxazide : ERCEFURYL Cyclines : DOXY Résistance des virus à la décontamination. Ex. : les Norovirus Résistance à Alcool à 70 Détergents anioniques à 1 % Sensible à glutaraldéhyde 0,5 % Eau de Javel ppm 1 h à 56 C 1 min à 100 C Réservoir Humain Animal Hydrique Réservoir humain Réservoir animal ECET Virus E. histolytica V. cholerae (+ réservoir environnemental) Malades Convalescents Porteurs Campylobacter ECEH Cryptosporidium Élimination dans les selles (parfois prolongée) Élimination dans les selles 4

5 Réservoir hydrique Transmission Aeromonas Plesiomonas shigelloides Différentes espèces de Vibrio sp. Directe Indirecte Transmission directe par les mains sales Transmission indirecte alimentaire FECES MAINS FECES MAINS Virus Parasites Shigelles ALIMENT (X ) Virus Salmonelles Parasites ECET Shigelles Entérotoxine staphylococcique Transmission indirecte alimentaire Transmission indirecte alimentaire FECES Mouches Virus Parasites Shigelles ALIMENT (X ) Salmonelles ECET ALIMENT (X ) Salmonelles Campylobacter ECEH Clostridium perfringens Vibrio parahaemolyticus Bacillus cereus 5

6 Transmission indirecte : objets, surfaces Transmission indirecte par l eau FECES MAINS FECES OBJETS SURFACES EAU Agents transmis par l eau Transmission indirecte par l eau Agent Virus E. histolytica Seuil infectieux Durée de survie Mois Jours Vibrio sp. Aeromonas hydrophila Cryptosporidium 10 2 Mois Plesiomonas shigelloides 10 2 Jours Campylobacter Mois Mois EAU ETEC 10 8 Semaines Transmission des agents responsables de diarrhées OBJETS SURFACES Exemple : Transmission des shigelloses OBJETS SURFACES FECES MAINS FECES MAINS Mouches ALIMENTS Mouches ALIMENTS EAU EAU 6

7 Sujet réceptif : barrières naturelles Acidité gastrique Flore digestive Facteurs de virulence Franchissement des barrières Pathogénicité Immunité acquise AGENT Virus E. histolytica Cryptosporidium Campylobacter ETEC V. cholerae MALADIE IMMUNISANTE Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Facteurs de risque Qui fait des diarrhées aiguës infectieuses en zone tropicale? Tout le monde, mais tout particulièrement : Enfants Immunodéprimés Voyageurs Sujets prenant des antibiotiques Sujets achlorhydriques Facteurs augmentant la transmission d agents infectieux responsables de diarrhée Défaut d hygiène individuelle Lavage des mains insuffisant Défaut d hygiène collective Infrastructure sanitaire insuffisante Hydrique : manque d eau potable Absence de cloisonnement fécal Alimentaire, utilisation d engrais humains Autres facteurs Promiscuité Pullulation des mouches Inondations 7

8 Principales causes de DIA Données épidémiologiques Grande variabilité de la fréquence des DIA et des causes selon l âge, la zone géographique ou la période Alain S., Archives de pédiatrie, 2007 Agent Rotavirus Adenovirus EPEC ETEC E. Histolytica Giardia lamblia Causes de DIA* Diarrhées + (n=470) 111 (24 %) 30 (6 %) 44 (9 %) 29 (6 %) 24 (5 %) 21 (4 %) 10 (2 %) 6 (1 %) Nombre (%) de selles positives Diarrhées (n=407) 41 (10 %) 7 (2 %) 9 (2 %) 8 (2 %) 1 (0,2 %) 14 (3 %) 1 (0,2 %) 4 (1 %) p <0, ,002 0, ,002 0,00001 NS 0,01 NS Distribution des DIA selon l âge * Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006 Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006 Épidémies de diarrhées infectieuses : un exemple : 250 Courbe de pluviométrie Djibouti Temps tembre 1997 Lieu Djibouti Population Multiethnique P. falciparum clinical malaria cases Jan 1997 Jan 1998 Jan 1999 Jan 2000 Jan prolifération des mouches Jan Rainfall (mm) 8

9 Cas groupés de diarrhées sanglantes SIGNES DIGESTIFS Selles glairosanglantes voire purulentes Douleurs abdominales intenses Épreintes et ténesme SIGNES GÉNÉRAUX Fièvre à 3940 C Syndrome dysentérique Nb Exemple : Djibouti, Semaine Conduite à tenir devant une diarrhée Évaluer le degré de déshydratation Évaluer le degré de déshydratation Critère Perte de poids Bénigne < 5 % Modérée 510 % Sévère > 10 % Peau Pas de pli Pli paresseux Pli persistant Signes de gravité hospitalisation Muqueuses Fontanelle Sèches +/ Normotendue Sèches + Déprimée Sèches ++ Très déprimée Réhydrater Yeux Respiration Normaux Normale Enfoncés Rapide Très enfoncés Très rapide Faire le diagnostic Soif Diurèse Un peu Conservée Diminuée Intense Quasi absente Traitement antibiotique parfois Conscience Fq cardiaque Normal Normale Agitation Rapide Très agité/léthargie Rapide TA Normale Normale Basse Solutés de réhydratation (SRO) SRO standard de l OMS (1965) SRO à osmolarité réduite (2002) volume des selles et de la durée de la diarrhée vomissements besoins en perfusion IV Utilisation des SRO en cas de DIA chez l enfant Début immédiat : 5 ml / 1 à 2 minutes Prise régulière, selon la soif de l'enfant Pas de boissons sucrées ou d'eau pure Pas de médicaments antidiarrhéiques Poursuite de l'alimentation au sein Reprise précoce de l'alimentation Surveillance de la déshydratation 9

10 Diagnostic d une diarrhée infectieuse aiguë Orientation clinique Quel syndrome? Gravité? Signes associés? Orientation épidémiologique Cas groupés? Origine géographique? Facteurs de risque? Diagnostic de confirmation microbiologique Diagnostic différentiel d une DIA chez l enfant Méningite ou septicémie : infection à méningocoque Paludisme Fièvre hémorragique virale (diarrhée sanglante) Infection pulmonaire : pneumonie Infection ORL : otite, angine Infection cutanée ou des parties molles : furoncle Points importants Diagnostic étiologique : bactériologique, parasitologique Attention à Diarrhée sévère Diarrhée invasive Diarrhée persistant plus de 3 jours Cas groupés Suspicion de choléra Prélèvements Si fièvre : prélèvement sanguin systématique (recherche du paludisme) Selles Prélever avant TTT antibiotique si possible Examen direct d un frottis de selles Coproculture Détection d antigènes (Amplification génique) Examen direct d un frottis de selles État frais Parasites : larves, œufs, formes végétatives ou kystiques Mobilité de certaines bactéries Coloration au bleu de méthylène ou de MGG Globules rouges Leucocytes Coproculture Objectif : Rechercher une aiguille dans une botte de foin Coloration de Gram Flore bactérienne 10

11 Étapes de la coproculture J0 : Ensemencement Milieux sélectifs et non sélectifs J1 : Sélection des colonies suspectes Tests d identification biochimique J2 : Identification (lecture des tests et sérogroupage) Réalisation de l antibiogramme J3 : Lecture de l antibiogramme + Étape d enrichissement pour les salmonelles Traitement antibiotique MODALITES Probabiliste (adaptation secondaire) Non systématique INDICATIONS Diarrhées sévères, invasives ou prolongées MOLÉCULES Ciprofloxacine Azithromycine Nitrofuranes : plutôt en préventif Doxycycline : résistances fréquentes Protocoles de traitement antibiotique CIFLOX 500 mg matin et soir / 3 jours ZITHROMAX 500 mg / J / 3 jours Traitement antiparasitaire MÉTRONIDAZOLE E. histolytica, G. intestinalis PRAZIQUANTEL S. mansoni, S. intercalatum PAROMOMYCINE Cryptosporidium sp. COTRIMOXAZOLE Cyclospora cayetanensis, Isospora belli ALBENDAZOLE Strongyloides stercoralis HYGIÈNE +++ Individuelle Lavage des mains «Peler, bouillir ou cuire» Collective Cloisonnement fécal Eau potable Prévention Hygiène alimentaire Lutte contre les mouches VACCINATIONS +++ CHIMIOPROPHYLAXIE +/ SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES DIARRHÉES Priorités vaccinales de l OMS 1 virus Rotavirus 4 bactéries Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) Vibrio cholerae O:1 ou O:139 Typhi 11

12 Conclusion Diversité et complexité des agents en cause et des situations + manque de moyens Le choléra Plus de raisonnement et de compréhension de l épidémiologie des diarrhées infectieuses aiguës CAT pragmatiques et efficaces Diarrhée aiguë massive avec déshydratation, due à la toxine d une bactérie : Vibrio cholerae O1 ou O139 Antiquité : plaines du gange Avant 1817 t pandémies de choléra De 1817 à nos jours Avant 1817: 460 à 377 (Hippocrate) 129 à 216 (Galien) 1 ère pandémie : Diffusion autour de l Océan indien Asie MoyenOrient Afrique de l Est 2 ème pandémie : Extension plus large Europe Amérique du Nord 1832, France Mort du général Lamarque Animalcules observés par Limousin Lamothe 1854, Florence Pacini décrit «Bacillus comma» 12

13 3 ème pandémie : ème pandémie : Diffusion plus rapide : bateaux à vapeur Canal de Suez John Snow, Londres : Rôle de l eau 5 ème pandémie : ème pandémie : Tous continents sauf l Australie 1883 Tous continents sauf EuropeAmérique du Nord Amélioration du niveau d hygiène Robert Koch décrit le vibrion cholérique 7 ème pandémie : Apparition du Biotype El Tor 1905 : Gotchilch (lazaret d El Tor, Sinaï) 1931 : Célèbes 1961 : diffusion en Asie 1970 : diffusion en Afrique 1991 : diffusion en Amérique du Sud 1992 : Inde, Vibrio cholerae ème pandémie : la situation en Afrique 1994 Somalie, Djibouti, Rwanda 1995 Somalie 1996 Nigeria, Tchad, RDC 1997 Somalie, Djibouti 1998 Uganda, Mozambique, Comores 1999 Madagascar, Ghana, Guinée 2000 Madagascar, Afrique du Sud 2001 Tchad, Afrique du Sud 2002 Malawi, Mozambique, RDC Afrique de l Ouest 2006 Libéria, Nigeria, Angola, Zambie, Soudan, Ethiopie 2007 Libéria, Soudan, Somalie, Namibie 13

14 Vibrio cholerae : caractères bactériologiques généraux Bacille gram en virgule Halophile Mobilité polaire Aéroanaérobies facultatifs Croissance optimale : 2030 C Fragile (acidité) Inoculum infectieux : 10 3 à10 9 > 150 sérogroupes Seuls deux sont responsables du choléra : O1 2 biovars : «Classique» et El Tor 3 sérovars : Inaba, Ogawa et Hikojima 0139 Facteurs de virulence Toxine cholérique Zona occludens toxin (Zot) Accessory Cholera Enterotoxin (Ace) Toxin Coregulated Pilus (TCP) Réservoirs de V. cholerae 1. Environnement 2. Homme Ecosystème marin Sous différentes formes Libre Symbiote du phytoplancton Commensale du zooplancton Viable mais non cultivable Biofilm Concerne V. cholerae O1 et non O1, Vibrio sp. Delta du Gange Zones de delta et ports africains Djibouti Guinée Conakry 14

15 Réservoir humain Transmission Convalescents et porteurs asymptomatiques (> malades) Disséminateurs: Exemple: pèlerins guinéens en 1970 FECES Mouches MAINS ALIMENTS Concerne V. cholerae O1 toxinogène EAU Sujet réceptif Facteurs favorisants Acidité gastrique Facteurs favorisant l infection : Fautes d hygiène générale, alimentaire Immunité naturelle Collective épidémies Inoculum infectieux Facteurs favorisant la transmission : Rassemblements : marchés pèlerinages Promiscuité : réfugiés urbanisation Désorganisation Facteurs favorisants Facteurs favorisant la morbidité : Malnutrition Affections digestives Infections intercurrentes Aspects épidémiologiques Phytoplancton Milieu marin Zooplancton Formes viables non cultivables Facteurs favorisant la létalité : Retard au diagnostic Retard de prise en charge Réhydratation insuffisante Excréta Contamination interhumaine Remerciements au Pr c Morillon CHOLERA ENDEMIQUE delta du Gange, côtes africaines 15

16 Aspects épidémiologiques Aspects épidémiologiques Morbidité : de quelques centaines à plus de cent mille cas Transmission hydrique ou manuportée Létalité : variable et reflet de la qualité de la prise en charge élevée en début d épidémie (250 pour 1000) diminue ensuite (< 10 pour 1000) Porteur asymptomatique Population non immune CHOLERA EPIDEMIQUE Épidémies environ tous les 8 ans si les conditions persistent Importance des variations antigéniques O1 O139 Vaccins anticholériques Épidémies Vaccins anticholériques Vaccin inactivé injectable Vaccins oraux Vaccin oral inactivé : WC/rBS OMS : populations à risque d épidémie dans les 6 mois Vaccin oral vivant atténué O1 Dukoral Vaccin non vivant, sousunitaire, recombinant Sousunité B et bactéries tuées par la chaleur et le formaldéhyde (rôle d adjuvant) Voie orale Immunité locale (muqueuse intestinale) Produit en Suède par SBL Adultes et enfants de plus de 2 ans Posologie et voie d administration : 2 doses per os espacées de 2 semaines (3 doses avant 6 ans) 85% d efficacité contre le choléra 73% d efficacité contre Escherichia coli entérotoxinogène Revaccination après 2 ans 16

17 Berna Orochol Vaccin atténué (délétion du gène codant la toxine cholérique) Conclusion Essai clinique au États Unis: Une seule dose par voie orale et une administration par voie orale 3 mois après de 105 V. cholerae 91% d efficacité contre les diarrhées modérées et sévères 80% d efficacité contre toutes formes cliniques Maladie sévère favorisée par la pauvreté et par les conditions d hygiène insuffisantes Actions de santé publique: contrôle de l alimentation en eau et des excrétas Hygiène Lutte contre la pauvreté Essai clinique en Indonésie : 60 % d efficacité Place du vaccin discutée 250 Courbe de pluviométrie Djibouti Le 6 novembre 1997, 20h00 Appel téléphonique du chef du service de médecine P. falciparum clinical malaria cases Rainfall (mm) de l hôpital Peltier Personne âgée de 60 ans (quartier Arribha) Diarrhée profuse, selles très liquides Déshydratation importante 0 Jan 1997 Jan 1998 Jan 1999 Jan 2000 Jan prolifération des mouches Jan Absence de fièvre Syndrome cholériforme Agents infectieux responsables du syndrome cholériforme? Vibrio cholerae O1 ou O139 Autres Vibrionaceae Escherichia coli entérotoxinogènes Clostridium perfringens Syndrome cholériforme Bactérie entérotoxinogène Bacillus cereus 17

18 Diagnostic du choléra Immunochromatographie sur bandelette Faciès du cholérique, cyanose Selles «eau de riz» Frottis de selles : État frais : bacilles à mobilité polaire Développée par l'institut Pasteur de Paris, l'institut Pasteur de Madagascar et l'international Centre for Diarrhoeal Diseases Research, Bangladesh Un geste, lecture en 2 à 15 minutes Bleu de méthylène : pas de leucocytes, pas de GR Coloration de Gram : bacille Gram très fins incurvés Culture : milieux d enrichissement + sélectifs Sérogroupage : antio1 ou antio139 Antibiogramme Courbe épidémique des cas Caractéristiques des patients atteints de choléra Nb Vibrio cholerae O:1 Autres Vibrionacae Tous les sujets atteints étaient des sujets autochtones Répartition selon l âge (n = 176) Adultes Enfants Semaine Pourcentage 10 % 90 % Moyenne d âge 37 ans 4 ans Conduite à tenir devant une épidémie de choléra Pourquoi une épidémie de choléra? Réservoir? Transmission? Réceptivité? Facteurs de risque? Organisation : centre de traitement du choléra Prise en charge des cas +++ Organisation : centre de traitement du choléra Réhydratation :orale ou parentérale selon gravité Recueil et désinfection des excréta Renforcement des mesures d hygiène +++ Approvisionnement en eau potable Hygiène des excrétas Vaccination anticholérique : +/ 18

19 Lutte contre le choléra par l application de mesures d hygiène C.f. la prévention des maladies du péril fécal Pr M Morillon et Pr E Garnotel, le choléra, EMC 19